Fiche d`inscription

AIKIDO CLUB BEAUNOIS
21200 BEAUNE
FICHE D’INSCRIPTION
(Remplir une fiche d’inscription par adhérent)
NOM (de l’adhérent) : ............................................
Prénom : .........................................................................................
NOM des parents si mineur :…………………………………………………………………………………..
ADRESSE : .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Mail : ....................................................................
: ..................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ...........................................................................................................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT .................................................................................
 :..............................................................................................................................................................
DATE D’INSCRIPTION : .....................................
GRADE ACTUEL : ........................................................................
COTISATION :
ENFANT
ADULTE
DIRIGEANT
MONTANT DU REGLEMENT : ...............................................................................................................
MODE DE REGLEMENT :
CCP
BANQUE
AUTRE
N° LICENCE
Date de paiement
RESTE A PAYER :
Cadre réservé à l’association
....................................................................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................
AUTORISATION PARENTALE
Monsieur ou Madame…………………………………..autorise ou n’autorise pas les dirigeants à laisser sortir
mon enfant …………………de la salle d’entraînement dès le cours terminé.
SIGNATURE précédée de : « LU ET APPROUVE »
Règlement intérieur et Information assurance : je soussigné ……………………… avoir reçu l’attestation
d’assurance et ses clauses et le règlement intérieur de l’Association.
Date et signature
Droit à l’image : Je soussigné :…………………………………….autorise ou n’autorise pas
l’Aïkido Club Beaunois à utiliser mon image, ou celle du mineur licencié, sur tout support destiné à la promotion
des activités du Club, à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.
Date et signature
.........................................................................................................................................................................................................
 Découper suivant pointillé
A GARDER
AIKIDO CLUB BEAUNOIS
21200 BEAUNE
[email protected]
site : www.aikido-beaune.fr
Président : 03 80 22 19 37
Professeurs : 03 80 24 08 05
Portable Dominique: 0780310158
En raison des responsabilités de plus en plus importantes des dirigeants, nous demandons aux parents de
vérifier la présence du professeur dans la salle d’entraînement en début de séance et de venir chercher leur enfant
dans la salle en fin de séance sauf autorisation signée.
En effet la salle étant municipale et ouverte à tous, le club n’est pas responsable d’accidents survenant
hors des cours.
Merci de votre compréhension.
Le bureau