universite paris val-de-marne faculte de medecine de creteil

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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*******************
ANNEE : 2006
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
-------------Présentée et soutenue publiquement le
à CRETEIL (PARIS XII)
-------------Par
BROU – PARIS Akoua
Née le 14 mars 1972 à Abengourou (Cote d’Ivoire)
--------------Titre : RECRUDESCENCE DE LA SYPHILIS : CAS DU CENTRE
HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE VILLENEUVE-SAINTGEORGES DANS LE VAL DE MARNE
DIRECTRICE DE THESE :
Docteur Sophie DELLION
UNIVERSITAIRE
LECONSERVATEUR DE LA
BILIOTHEQUE
Signature du
Directeur de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
REMERCIEMENTS
Merci à tous ceux qui ont contribué à la réalisation de ce travail et plus particulièrement :
Au Docteur Sophie DELLION Praticien hospitalier au centre hospitalier intercommunal de
Villeneuve-Saint-Georges, qui m’a fait l’honneur de diriger ce travail pour sa disponibilité et
ses conseils avisés ;
Au Docteur Olivier PATEY chef de service du service de maladie infectieuse de VilleneuveSaint-Georges qui a permis ma rencontre avec ma directrice de thèse ;
Au service de bactériologie de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges et plus
particulièrement au chef de service Docteur A. DUBLANCHET, au Docteur. J-P. EMONT
pour le temps qu’ils m’ont consacré ;
Au services d’archive de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ;
A Mme Dominique MUTTI, bibliothécaire de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ;
Au service financier de l’hôpital de Villeneuve –Saint –Georges ;
A Bruno PARIS mon époux qui m’a permis de réaliser mon rêve et me supporte au
quotidien ;
A mon père qui a toujours cru à moi ;
A toute ma nombreuse famille, en espérant que ce doctorat ne sera que le premier de la
fratrie ;
A ma belle-famille pour sa gentillesse.
Je remercie également toutes les personnes qui ont participé à ma formation sur les
différents sites de stage.
3
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS……………………………………………………… 2
SOMMAIRE……………………………………………………………… 3
1. INTRODUCTION………………………….…. 6
2. GENERALITES…………………………….… 8
2.1. TAXONOMIE……………………………………………...…. 8
2.2. HISTORIQUE…………………………………………...……. 9
2.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE……………………………...……. 10
2.4. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE..... 13
2.4.1. DIAGNOSTIC DIRECT………………………………….…… . 13
2.4.2. DIAGNOSTIC INDIRECT…………………………………........ 13
2.4.2.1. Les tests non tréponémiques…………………………...14
2.4.2.2. Les tests tréponémiques………………………….……15
2.5. TRAITEMENT……………………………………………….. 19
3. METHODE………………………………….…22
4. RESULTATS………………………………..…24
4.1. Analyse des données des 63 patients remis par le laboratoire…….... 24
4.2. Analyse des nouveaux-nés………………………………………….. 25
4.3. Analyse des 44 dossiers de patients adultes………………………… 26
4.3.1. Données sociodémographiques………………………….… 26
4
4.3.2. Antécédents d’infection sexuellement transmissible (IST) des
patients………………………………………………………….……. 28
4.3.3. Circonstances du dépistage sérologique………………..…….. 28
4.3.4. Situations clinique en faveur d’une syphilis……………..…. 29
4.3.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués……...…30
4.3.6. Diagnostic………………………………………………….….. 32
4.3.7. Traitement…………………………………………………..… 33
4.3.8. Evolution……………………………………………………… 35
4.4. Analyse des patients avec une syphilis précoce……………………….. 36
4.5. Analyse des patients avec une sérologie VIH positive……………….... 39
5. DISCUSSION………………………………..…. 41
5.1. Données sociodémographiques ………………………………… 41
5.2. Les nouveaux-nés………………………….………….……...…. 42
5.3. Antécédents IST des patients ………………………………..…. 43
5.4. Circonstances du dépistage …...………………………………… 44
5.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués ……...…..44
5.6. Diagnostic ……………………………………………………..... 45
5.7. Syphilis et VIH …………………………………………….……. 47
5.8. Traitement …………………………………………………..……47
5.9. Evolution ………………………………………………….……. 48
5
6. CONCLUSION …………………………………49
7. BIBLIOGRAPHIE ……………………………. 50
8. ANNEXES ………………………………………54
6
1. INTRODUCTION
La syphilis est encore une maladie d'actualité qui évolue de part le monde par vagues de
recrudescence plus ou moins influencées par les données socioculturelles telles que les
modifications du tabou de la sexualité, l'usage des contraceptifs, l'homosexualité, le
développement du tourisme et l'apparition du SIDA (Syndrome ImmunoDéficitaire Acquis).
Dans les années 50, la généralisation du traitement antibiotique de la syphilis a permis une
nette diminution de l’épidémie dans les pays Européens. Un premier pic épidémique lié à la
« révolution sexuelle » est survenu dans les années 60 puis un deuxième pic dans les
années 80 lié aux pratiques homosexuelles [14]. Voilà qu’on reparle d’elle en ce début de
vingt et unième siècle malgré les leçons des décennies passées. D’où les interrogations sur
les raisons de cette recrudescence.
L’incidence de la syphilis peut être analysée en France à partir de plusieurs sources dont la
moins fiable est la déclaration obligatoire car elle n’est pratiquement pas réalisée dans les
cabinets des médecins libéraux. Malgré le manque de données nationales fiables, la
séroprévalence de la syphilis chez l'adulte était faible et est restée stable depuis le début des
années 90, jusqu'en 2000. Ce constat est confirmé par une première étude faite à Strasbourg
dans les centres de consultation des maladies infectieuses et génitales de 1973 à 1992 [13] et
par une seconde étude parmi les assurés sociaux de 7 centres d’examen de santé de l’ouest
de la France (0,28% de séroprévalence en 1993) [6].
Les analyses des dons de sang et le réseau RENSYPH [35] montraient aussi une faible
séroprévalence de 0,038% en 1997 à 0,023% en 1990 pour les dons de sang [33].
En 2000, après la suppression de la déclaration obligatoire de la syphilis en raison du faible
nombre de cas et de la sous déclaration (ordonnance 2000-548 du 15 juin 2000), plusieurs
DAV (Dispensaire Antivénérien) et des cliniciens signalent spontanément une résurgence de
la forme précoce de la syphilis dans la population homosexuelle et lancent l’alerte dans le
milieu médical par un rapport préliminaire en février 2001[9, 17]. Cette recrudescence est
également confirmée dans une étude rétrospective des cas de syphilis précoce traités en
1999, 2000 et 2001 dans les DAV des trois départements français d’Amérique [30] et dans
d’autres grandes villes d’Europe comme Berlin, Londres, et Bruxelles dans des rapports
préliminaires.
7
L’Institut de Veille Sanitaire (InVS) organise en 2001 une enquête épidémiologique, en
coordination avec certains DAV d’Ile de France et des cliniciens de cette même région, qui
confirme cette augmentation préoccupante du nombre de cas de syphilis précoce [17, 40].
Cette investigation a permis de caractériser l’épidémie qui touche principalement des
hommes homosexuels.
Face à ce constat, plusieurs DAV d’Ile de France dont ceux de Cochin –Tarnier et de SaintLouis ont mis en place des études pour permettre de suivre les tendances évolutives, de
décrire la diffusion de cette infection ré-émergente dans les années à venir et de contribuer à
évaluer les mesures de prévention.
Ce travail de thèse s’intéresse à un centre hospitalier intercommunal d’Ile de France : le
centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges. Il analysera
rétrospectivement les dossiers des patients avec une sérologie TPHA et /ou VDRL positive
en 2000, 2001 et 2002, effectuée dans le laboratoire de bactériologie de ce centre
hospitalier. Cette étude caractérisera les formes cliniques de la syphilis, recherchera à
confirmer la réapparition des formes précoces, analysera les caractéristiques
sociodémographiques des patients concernés par la syphilis, ainsi que leurs prises en charge
et leurs suivis.
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2. GENERALITES
2.1. TAXONOMIE [1]
Genre : Treponema
Ordre : Spirochaetaceae
Espèce : pallidum
La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible, due à un spirochète
"Treponema pallidum" (bactérie hélicoïdale mobile en vrille) et ses trois sous-espèces
pallidum agent de la syphilis, pertenue agent du pian, et endemicum à l’origine de la
syphilis non vénérienne le Béjel [1]. Treponema carateum, agent de la pinta ou caraté, reste
une sous-espèce à part [1].
Les principales caractéristiques des tréponématoses humaines sont dans le tableau 1.
Tableau 1: Caractéristiques des tréponématoses humaines [1]
Caractéristiques
Syphilis
vénérienne
Pian
Béjel ou
Syphilis
endémique
Pinta ou
Caraté
Localisation
monde entier
zones tropicales
chaudes et
humides
zones
désertiques
chaudes
Transmission
Infection
congénitale
Contagiosité
sexuelle
peau
muqueuses
zones chaudes
et humides
d’Amérique
centrale et du
sud
peau
oui
non
exceptionnelle
non
élevée
tous
intermédiaire
muqueuses,
muscles, os
faible
Tissus atteints
intermédiaire
peau, os, tissus
mous
Evolution
spontanée
syphilis tertiaire
pouvant être
mortelle
guérison
guérison
guérison
peau
9
2.2. HISTORIQUE
Connue en Europe depuis la fin du XVème siècle sous des dénominations diverses : la
"grande vérole", le "mal de Naples", le "mal des Francs", la "vérole française" ou la "vérole
espagnole" (selon qu’on se situe d'un coté ou de l'autre des frontières), la syphilis a été
responsable de grandes épidémies surtout pendant les guerres [18].
L'origine de la syphilis fait l'objet de vives controverses depuis plus d'un siècle. L’idée d’une
provenance américaine, et d'un transfert au retour du voyage de Christophe Colomb a
longtemps été admise [1, 2,]. Ce dogme est désormais remis en cause : l'Europe pourrait
avoir connu la maladie bien avant 1493.
Les découvertes récentes de la paléo-pathologie tendent à démontrer la présence de lésions
osseuses caractéristiques sur des squelettes retrouvés en Italie, en France dans le Calvados et
en Angleterre, datant d’avant 1493 [1, 2,18]. Une troisième théorie unitaire soutient que le
Treponema pallidum se présente sous différentes formes cliniques selon les conditions
locales, environnementales et socioculturelles [18].
Dans l’histoire, plusieurs célébrités auraient croisé cette bactérie dans leur existence dont
François 1er [23], Guy de Maupassant et Jobert le médecin qui fut mandaté par Napoléon III
pour accoucher l’impératrice Eugénie [31].
10
2.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE
La syphilis est une pathologie bactérienne chronique évoluant lentement sans traitement par
succession de phases symptomatiques courtes et de phases asymptomatiques prolongées.
Elle se caractérise également par sa très grande contagiosité, son polymorphisme clinique,
des difficultés parfois rencontrées dans l'interprétation de ses réactions sérologiques et sa
longue évolution.
Mode de contamination de la syphilis
Cette maladie se transmet presque toujours par voie transcutanée sexuelle,
exceptionnellement par contact avec du sang contaminé. Il existe également une
contamination trans-placentaire avec un risque majeur après le 4 ème mois. Ce mode de
contamination est rare en France grâce au dépistage systématique pendant la grossesse [1].
Tous les types de rapports sont contaminants (vaginaux, buccaux, anaux ou simplement
cutanés).
L’incubation cliniquement muette dure en moyenne 20 jours et se termine par l’apparition
du chancre au point d’inoculation qui est une des manifestations de la syphilis primaire [1].
Syphilis primaire
Le chancre est la première manifestation clinique de la syphilis. Elle se présente sous forme
d’ulcération arrondie, suintante, à base indurée, indolore souvent unique avec des
adénopathies satellites non inflammatoires [19, 21, 26]. La topographie du chancre varie
selon le point d’inoculation. Cette phase dure de 1 à 2 mois et guérit spontanément même en
l’absence de traitement.
11
Syphilis secondaire
La syphilis secondaire qui dure environ 2 ans, se manifeste par des lésions cutanées telles
des roséoles (Figure 1), des syphilides, des atteintes psoriasiformes, des condylomes plats et
une alopécie en petites touffes diffuses [1, 26]. Cette phase se manifeste également par des
lésions muqueuses (plaques fauchées de la langue, des joues, du voile du palais ou des
gencives) très polymorphes et contagieuses [1, 26]. Les signes primaires ont le plus souvent
disparu mais peuvent encore être présents. Ces signes cliniques disparaissent spontanément
même sans traitement. Au cours de cette phase, les sérologies sont souvent positives mais
d’interprétation difficile. La syphilis secondaire peut être complètement asymptomatique
avec seulement une syphilis sérologique.
DCSF0008
DCSF0008
Figure 1 : lésions roséoliformes de syphilis secondaire (photos d’archive du service
d’infectiologie de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges)
12
Syphilis tertiaire
Quant à la syphilis tertiaire, elle est sous diagnostiquée dans la population générale. Les
acteurs de santé ne pensent à cette forme de la maladie pratiquement que dans le contexte
d'une infection par le VIH alors que 10% des syphilis non traitées évoluent vers ce stade
[26].
Les manifestations cliniques de la syphilis tertiaire sont dominées par les manifestations
cutanées (gommes, ulcérations chroniques, tubercules…), les symptômes neurologiques
(tabès, paralysie générale, démence …) et les manifestations cardio-vasculaires (aortite
syphilitique, anévrysmes, artérite et micro anévrysmes …) [1, 26].
Le tabès se définit comme l’association de troubles de l’équilibre (ataxie statique et
cinétique) et l’abolition des réflexes ostéo-tendineux rotuliens mais sans abolition des
réflexes cutanés plantaires. Il peut également y avoir des douleurs multiples.
Syphilis congénitale
Bien qu'en France, elle soit devenue exceptionnelle, il ne faut pas sous-estimer le risque de
voir réapparaître des cas de syphilis congénitale dans le contexte épidémique actuel. Elle
résulte de l'infection fœtale, lorsque la syphilis active de la mère, n'est pas reconnue ou
insuffisamment, ou trop tardivement traitée. L'infection massive peut être responsable de
mort in utero ou d'avortements avec expulsion de fœtus mort-nés [1,19].
Syphilis néo-natale
Les manifestations cliniques de la syphilis néo-natale surviennent après quelques semaines
de vie, associant des manifestations cutanéo-muqueuses (lésions bulleuses palmo-plantaires,
rhagades des commissures et des lèvres, éruption papuleuse du tronc, coryza purulent,
érosions buccales…) et des manifestations viscérales avec une hépato-splénomégalie. Une
fièvre, des lésions osseuses à type d'ostéite, des arthrites notamment de la hanche et des
atteintes rénales à type de néphrite peuvent également survenir [19].
13
2.4. DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE
Le diagnostic microbiologique de la syphilis est difficile car la bactérie n’est pas cultivable
in vitro.
2.4.1. DIAGNOSTIC DIRECT [1]
Ce diagnostic peut se faire par un examen au microscope à fond noir après prélèvement des
lésions et visualisation entre lame et lamelle. Le microscope à fond noir ne permet pas de
différencier les tréponèmes pathogènes des tréponèmes saprophytes [1, 4]. Sa sensibilité est
évaluée à 80% et est opérateur dépendant [4]. C’est un microscope qui donne une image
agrandie sombre ou parfois colorée sur un fond clair. Il utilise des radiations du domaine du
visible pour former l’image. Il est basé sur la variation des indices de réfraction.
Il existe également l’immunofluorescence, la méthode de PCR [1, 4] qui est un test
génomique et le test d’infectivité du lapin [4].
L’immunofluorescence peut être directe ou indirecte [1, 4]. La méthode directe consiste à
recouvrir un frottis d’un anticorps anti-Treponema pallidum marqué par une substance
fluorescente. Dans la méthode indirecte, des anticorps anti-Treponema pallidum non
marqués se fixent sur les tréponèmes et sont révélés par une antiglobuline fluorescente.
Le test d’infectivité qui est le test direct le plus ancien, est fastidieux et coûteux avec des
problèmes éthiques et de gestion des animaux. Il consiste à inoculer par voie cutanée la
maladie par transfert d’un inoculum provenant d’une lésion suspecte.
Le lapin développe une lésion locale au site d’inoculation si le test est positif [4].
Le diagnostic direct pose le problème de coût, de sensibilité, de distinction entre tréponèmes
morts et vivants.
2.4.2. DIAGNOSTIC INDIRECT OU SEROLOGIQUE
L’interprétation sérologique de la maladie est fastidieuse surtout si le patient est
asymptomatique (Tableau 2) [5]. Depuis les années 60, les sérologies TPHA (Treponema
pallidum hemagglutination Assay) et VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ont
permis le dépistage des infections tréponémiques (Annexe 3) [1].
14
2.4.2.1. Les tests non tréponémiques
VDRL ( Venereal Disease Research Laboratory) ou réactions avec antigène lipidique
C’est le test non tréponémique de référence. Il est un bon marqueur de suivi de l’efficacité
thérapeutique [4].
Il détecte le cardiolipide ou le phosphatidylglycérol, un haptène présent chez T. Pallidum et
dans d’autres tréponèmes. Cet haptène est également présent dans des cellules bactériennes,
animales ou végétales. Cela explique la présence de faux positifs, dans d’autres
tréponématoses humaines ainsi que dans d’autres infections et circonstances telles que la
grossesse, les dysprotéinémies, les cirrhoses hépatiques, le lupus érythémateux disséminé, la
lèpre et la toxicomanie[1].
Les faux négatifs s’observent également dans les grossesses et les co-infections aux VIH [1].
Le test peut être qualitatif (positif, légèrement positif, douteux ou négatif) ou quantitatif par
analyse de dilutions du sérum en progression géométrique de raison 1/2 (pur, ½, ¼ …). Ces
anticorps apparaissent 8 à 20 jours après le chancre [1], augmentent rapidement, se
maintiennent en plateau en l’absence de traitement avant de diminuer et de se négativer.
C’est un anticorps précoce non spécifique. Il peut subsister une positivité résiduelle même
après traitement et guérison. Sa lecture est opérateur dépendant.
RPR (Rapid Plasma Reagin)
C’est le test rapide de la réagine plasmatique. Il est peu spécifique, mais assez sensible. Il se
positive 15 à 20 jours après le début du chancre. Ce test utilise un antigène cardiolipidique
fixé sur des particules de charbon. Il consiste à déposer 50 µl de sérum et 50 µl de
suspension antigénique sur une carte blanche, à agiter manuellement pendant 8 minutes et à
observer ou non l'apparition d'une agglutination.
Ce test est davantage utilisé dans les pays anglo-saxons.
15
2.4.2.2. Les tests tréponémiques
TPHA (Treponema pallidum hemagglutination Assay)
Ce test met en évidence une agglutination entre les hématies sensibilisées de Treponema
pallidum et le sérum à examiner.
Ces anticorps sont présents dès l’apparition du chancre et persistent à tous les stades. Leur
disparition est exceptionnelle même si les patients sont traités. Les faux positifs sont rares et
se rencontrent dans les maladies auto-immunes, dans la lèpre ou en présence de taux élevé
d’immunoglobulines M, A ou G non spécifiques [1]. Les faux négatifs se rencontrent dans la
syphilis très précoce.
Ce test est plus sensible et plus spécifique. C’est un bon test de dépistage des
tréponématoses et de loin le plus utilisé.
FTA (Fluorescent Treponemal Antibody test) [4]
C’est une réaction d’immunofluorescence sur le sérum du patient déposé sur une lame
recouverte de tréponèmes fixés. La présence des anticorps est révélée par l’addition d’une
antiglobuline marquée avec un fluorochrome. Le sérum des patients est dilué au 1/200 d’où
la dénomination de FTA 200. Le FTA est actuellement utilisé comme une technique de
confirmation en cas de dépistage positif. Son titre est exprimé par l’inverse de la dernière
dilution donnant une réaction fluorescente à 2 croix. Les dilutions du sérum se font en
progression géométrique de raison 2 (50, 100, 200,…).
Pour éliminer les réactions faussement positives dues aux antigènes de groupe, on peut
pratiquer un FTA absorbé (FTA Abs) où les sérums sont préalablement absorbés par une
suspension de tréponèmes saprophytes non pathogènes (souche Reiter).
Sa cinétique est superposable à celle du TPHA avant traitement. En revanche, il se négative
après traitement dans la majorité des cas.
16
Test immuno-enzymatique ou ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) [4]
Ces tests utilisent soient des antigènes purifiés à partir de T. pallidum, soient des protéines
recombinantes. Le nombre de ces tests a augmenté considérablement ces dernières années,
mais leur place par rapport aux méthodes classiques (VDRL, TPHA, FTA) reste à définir.
L’ELISA constitue l’un des tests de dépistage les plus précoces.
Il peut permettre de rechercher des IgM spécifiques anti-tréponémiques [1, 4]. Les IgM sont
les premiers anticorps à apparaître dès la deuxième semaine de l'infection, suivis rapidement
par les IgG. Chez les patients non traités, les IgM sont aussi retrouvés au cours de la phase
secondaire. Chez les patients traités correctement, les IgM diminuent rapidement et
disparaissent généralement dans les premiers mois qui suivent le traitement.
L'indication majeure est la syphilis congénitale, mais cette recherche peut être utile en cas de
contage récent, de réinfection et en cas de syphilis neurologique.
Sa lecture est automatisée.
Test d’immobilisation des tréponèmes (TPI) ou test de Nelson et Mayer [4]
Dès 1949, ce test permettait de confirmer la sérologie de dépistage de la syphilis en routine
mais, depuis la fin des années 90, l’évolution des techniques a entraîné sa suppression
progressive au profit de tests plus fiables et plus précis tels les immunoblots [32].
La présence des anticorps spécifiques est mise en évidence par l’immobilisation de
tréponèmes vivants, après addition de complément et en comparaison avec un tube témoin.
Les résultats qualitatifs sont exprimés en pourcentage d’immobilisation spécifique.
Les immobilisines sont décelées en moyenne un mois après l’apparition du chancre. Un
traitement efficace entraîne la négativation de ce test chez la plupart des malades.
17
Test d’immunotransfert (Western blot) [4]
Les protéines de T. pallidum, séparées par électrophorèse, sont transférées sur une
membrane de nitrocellulose que l’on incube avec le sérum. Les bandes les plus importantes
pour affirmer la spécificité des anticorps détectés se situent au niveau des antigènes de poids
moléculaire 15.5, 17 et 47 kilo Dalton.
L’apparition des bandes en fonction de l’évolution de la maladie est encore peu documentée.
La place de ce test qui est de plus en plus utilisé reste à définir.
Les tests sérologiques de routine demeurent le TPHA et le VDRL suivi du FTA. L’ELISA et
le western blot sont l’apanage des structures spécialisées. Le Nelson lui est actuellement
abandonné. Le TPHA et le VDRL sont les tests de dépistage, leur interprétation est résumée
dans le tableau 2 et l’annexe 3.
Tableau 2: Interprétation des sérologies de la syphilis de dépistage [5, 26, 27]
TPHA VDRL
Interprétation
négative négative
•
•
•
•
Absence de tréponématose
Tréponématose très récente
Tréponématose en incubation
Tréponématose guérie traitée précocement
positive
positive
•
•
•
•
Tréponématose traitée et guérie
Tréponématose traitée et non guérie
Tréponématose non traitée et guérie
Présence de tréponématose
négative positive
•
Faux positif
positive
•
•
•
Tréponématose guérie
Tréponématose très récente
Syphilis tertiaire très ancienne
négative
La tréponématose peut être vénérienne ou non selon la zone géographique.
L’évolution des principaux anticorps syphilitiques en absence de traitement est représentée
dans la figure 2.
18
Figure 2 : Dynamique des principaux anticorps dans la syphilis non traitée [27]
S. = Syphilis
19
2.5. TRAITEMENT DE LA SYPHILIS
La syphilis est une maladie connue en Europe depuis le quinzième siècle. Diverses
thérapeutiques et méthodes ont été proposées pour son traitement. Il existait des traitements
non médicamenteux comme les régimes alimentaires, les saignées, les cures thermales, les
prières et les purges. Parmi les traitements médicamenteux, l’or, le mercure, le gaïac (une
plante originaire du Brésil), l’arsenic (et ses dérivés) et le bismuth ont successivement été
employés. Le mercure et l’arsenic furent les plus utilisés malgré leurs effets secondaires.
Puis vint l’ère de la pénicilline qui fit croire à l’éradication de la maladie [23].
Actuellement, le traitement de la syphilis repose en théorie sur les pénicillines G
(extencilline) quelles que soient les formes cliniques de la maladie [1, 3, 19, 26] mais il
existe quelques alternatives.
Le but du traitement de la syphilis a toujours été d’éviter les complications chez le patient
mais aussi d’éviter la transmission. Pour obtenir une bonne efficacité thérapeutique, la
molécule doit assurer une activité tréponémicide de 10 jours dans les syphilis précoces
(temps de division de 33 heures) et de 30 jours dans les syphilis tardives [27].
Treponema pallidum ne peut être cultivé. Les molécules sont donc testées chez le lapin
avant les essais cliniques sur l’homme. L’efficacité est évaluée par la séroconversion et
l’absence de rechute. Les modalités de traitement dépendent de la situation clinique surtout
en cas d’allergie à la pénicilline. Cette allergie est présente chez 6,6% des patients [27].
Les syphilis précoces
La benzathine-pénicilline G en injection unique intramusculaire de 2,4 millions d’unités est
recommandée pas l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et le CDC d’Atlanta (Center
of Desease Control) [27]. En cas d’allergie à la pénicilline, les cyclines sont préconisées :
doxycycline 200mg/J ou tétracycline 2g/j pendant 15 jours.
Une contre indication aux cyclines et une allergie à la pénicilline, doit faire désensibiliser le
patient à la pénicilline.
20
Les syphilis latentes tardives ou tertiaires en dehors des neurosyphilis
L’OMS et le CDC préconisent trois injections de benzathine-pénicilline G à une semaine
d’intervalle. Une allergie à la pénicilline incite à une ponction lombaire. Si le LCR (Liquide
Céphalo-rachidien) est normal, le traitement se fait par les cyclines : doxycycline 200mg/J
ou tétracycline 2g/j pendant un mois. Si le LCR est anormal, il s’agit d’une neurosyphilis.
Les neurosyphilis
La CDC recommande plusieurs modalités thérapeutiques :
•
3 à 4 millions d’unités de pénicilline G aqueuse intraveineuse (IV) toutes les 4
heures pendant 14 jours [7,27],
•
2 à 4 millions d’unités de pénicilline-procaïne intramusculaire (IM) avec 2g (0,5g x
4/j) de probénécide oral pendant 14 jours,
•
l’amoxicilline à 6g /j associée à 1g /j de probénécide oral pendant 14 jours [25],
•
2,4 million d’unités en une injection unique IM associée à 0,5g x 4 / j de probénécide
pendant 14 jours en cas de problème d’observance [7].
D’autres traitements par l’amoxicilline à 2g x 3 / j associé à 0,5g x 2 / j de probénécide
pendant 14 jours ont été testés avec des concentrations tréponémicides dans le LCR [25].
Mais les prises multiples ne favorisent pas l’observance.
En cas d’allergie à la pénicilline, une désensibilisation doit être proposée car il n’y a pas
d’alternative idéale. La ceftriaxone à 2g / j en IM ou IV pendant 10 à 14 jours [7] pourrait
être une alternative.
Les syphilis de la femme enceinte
Le traitement repose sur la pénicilline quelles que soient les formes cliniques de la maladie
[28]. Les cyclines sont contre-indiquées. L’érythromycine manque d’efficacité mais reste
recommandé par l’OMS. S’il existe une allergie à la pénicilline, l’azytromycine peut être
une alternative mais la désensibilisation à la pénicilline est plus prudente.
21
Les syphilis congénitales
Le traitement repose sur la benzylpénicilline cristallisée aqueuse de 100 à 150.000UI/kg/j en
deux ou trois perfusions quotidiennes ou la procaïne-pénicilline IM 50.000UI/kg/j pendant
10 à 14 jours selon le CDC [27].
Pour l’OMS, le traitement dépend du résultat de la ponction lombaire. Si le LCR est
anormal, les recommandations sont conformes à celles du CDC. Si le LCR est normal, une
injection unique intramusculaire à 50.000UI/kg de benzylpénicilline suffit.
Une ponction lombaire est donc préconisée par l’OMS. Une désensibilisation est
recommandée en cas d’allergie à la pénicilline.
Les syphilis de l’enfant
Le traitement repose sur la benzylpénicilline cristallisée aqueuse de 200 à 300.000UI/kg/j en
quatre à six perfusions quotidiennes pendant 10 à 14 jours en cas d’atteinte neurologique.
Dans le cas contraire, une injection unique intramusculaire à 50.000UI/kg de
benzylpénicilline suffit. La désensibilisation est préférable en cas d’allergie à la pénicilline.
Les syphilis du patient séropositif pour le VIH
La question de la ponction lombaire est controversée. Elle est recommandée par le CDC en
cas de syphilis tardive ou de réponse inhabituelle. Il existe plusieurs schémas thérapeutiques:
•
2,4 millions d’unités de pénicilline-procaïne intramusculaire (IM) avec 1,5g (0,5g x
3/j) de probénécide oral pendant 14 jours ;
•
l’amoxicilline à 6g /j associée à 1,5g /j de probénécide oral pendant 14 jours [27] ;
•
2,4 millions d’unités de benzathine-pénicilline G intramusculaire à une semaine
d’intervalle en absence de syphilis neurologique.
En cas d’allergie à la pénicilline, la doxycycline peut s’utiliser à 200mg x /j per os pendant
21 jours. La ceftriaxone peut également être proposée même si l’efficacité de cette molécule
est à démontrer par des études cliniques.
Au cours du traitement de la syphilis, il peut survenir une réaction de Jarisch-Herxheimer
qui est une réaction fébrile dans les 8 à 12 heures suivant le traitement anti-syphilitique
[26,27]. Elle est plus fréquente dans la syphilis précoce. Cette réaction s'accompagne
souvent d'un malaise et n'a rien à voir avec une allergie médicamenteuse. Elle dure
habituellement quelques heures et peut être traitée au moyen d'antipyrétiques.
22
3. METHODE
Cette thèse consiste en une enquête rétrospective sur des dossiers des cas de syphilis sérodiagnostiqués par le laboratoire de bactériologie du centre hospitalier intercommunal de
Villeneuve-Saint-Georges en 2000, 2001 et 2002.
La thèse part des résultats des sérologies syphilitiques (TPHA et/ou VDRL) positives durant
les trois années concernées au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-SaintGeorges. Le laboratoire d’analyse de cet hôpital étant informatisé depuis 1997,
il a fourni la liste des patients. Une fois cette liste obtenue, plusieurs étapes ont suivi :
Elaboration du questionnaire
Un questionnaire a été établi en se basant sur l’auto-questionnaire clinique mis en place par
l’institut de veille sanitaire pour investiguer les cas de syphilis récente en 2000 [10, 40].
Ce questionnaire a été adapté et complété. Un test de faisabilité a été pratiqué en
remplissant anonymement le questionnaire pour trois patients. Puis il y a eu un affinage pour
obtenir le questionnaire définitif joint en annexe 1.
Localisation des dossiers
La liste a ensuite été transmise aux archives pour localiser les dossiers des patients dans les
différents services. Il y a eu une volonté de retrouver et localiser tous les dossiers identifiés
sur la liste du laboratoire afin de minimiser le nombre de dossiers non exploités.
Remplissage du questionnaire
Le questionnaire a été rempli anonymement pour chacun des patients adultes. A un numéro
correspond un dossier de patient.
Les dossiers d’enfants ont fait l’objet d’une analyse différente par l’élaboration d’un tableau
récapitulant les informations les concernant de manière anonyme (Tableau 4).
23
Définition des différentes phases de la syphilis
Syphilis précoce = syphilis primaire, secondaire ou latente précoce [8,9,19].
La distinction entre une syphilis latente précoce et une syphilis latente tardive s’est fait en se
basant sur les titres d’anticorps et les antécédents connus des patients.
Syphilis clinique précoce = syphilis primaire ou secondaire [8,9]. C'est-à-dire qu’il existe
des manifestations cliniques au moment du diagnostic. Les syphilis tertiaires ne font pas
partie de ce groupe.
Syphilis latente = syphilis asymptomatique
Syphilis tardive = syphilis de plus d’un an ou 2 ans selon les auteurs [8,9]
Ces définitions sont celles données par l’InVs [8,9].
L’apport de l’informatique
Une base de données informatiques a été faite pour faciliter l’exploitation des résultats.
Le nombre important de patients et la possibilité de faire évoluer ce nombre, implique une
nécessité d’automatiser les nombreux tableaux.
Cette automatisation est réalisée par :
-
l’utilisation d’une base de données (MySQL, disponible sur Internet) pour entrer
chaque patient et les nombreux paramètres associés ;
-
l’utilisation du langage informatique PHP, pour générer automatiquement des pages
HTML contenant des tableaux, à partir des données issues de la base MySQL ;
Cette partie informatique a été élaborée avec l’aide d’un informaticien.
24
4. RESULTATS
4.1. Analyse des dossiers des 63 patients de la liste du laboratoire
Durant les trois années prises en compte, le laboratoire a diagnostiqué 63 patients avec des
sérologies VDRL et / ou TPHA positives dont 9 nouveaux-nés soit 14,2% des patients.
L’âge moyen est de 37 ans et la médiane de 33 ans avec pour extrêmes 0 jour et 95 ans. Sur
les 63 patients étudiés, 4 patients étaient d’âge inconnu.
Les nouveaux-nés étant dépistés à la naissance, leur âge a été considéré comme étant zéro.
En excluant les nouveaux-nés, l’âge moyen passe à 43 ans et la médiane à 36 ans.
La répartition selon les classes d’âge est représentée dans le tableau 3.
Tableau 3 : Représentation de la population étudiée par classe d’âge
(9 nouveaux-nés, et 4 dossiers avec des âges inconnus)
0 – 19 ans
20 – 24 ans
25 – 29 ans
30 – 39 ans
40 – 49 ans
50 – 59 ans
60 – 69 ans
> 70 ans
59 patients dont les nouveaux-nés
Effectif
%
10
17
11
19
3
5
12
21
8
14
3
5
3
3
9
16
Seule une famille a pu être entièrement analysée. La plupart du temps, on a retrouvé la mère
et le nouveau-né. Aucun cas de syphilis congénitale n’a été identifié. Mention n’a pas été
faite de lésions bulleuses palmo-plantaires, de rhagades, d’éruptions papuleuses du tronc, de
coryza purulents, d’érosions buccales, ni de manifestations viscérales avec des hépatosplénomégalies, ni de fièvre, ni de lésions osseuses à type d'ostéite, ni d’arthrites notamment
de la hanche, ni d’atteintes rénales à type de néphrite à l’examen clinique des nouveaux-nés.
25
Ces nouveaux-nés ont été prélevés à la naissance lorsque la mère avait une sérologie VDRL
et / ou TPHA positives à l’accouchement ou au cours de la grossesse. Sauf chez un des
nouveaux-nés où c’est la sérologie TPHA et VDRL positive du père qui a motivé le
dépistage.
Une des mères a reçu un traitement antibiotique pendant l’accouchement.
Les dossiers des nouveaux-nés ont fait l’objet d’une analyse différente (Tableau 4).
Sur les 54 dossiers de patients adultes, 44 ont été retrouvés soit 81,48%. Parmi les 10
dossiers non exploités, deux étaient enregistrés sous X (2/54) et un provenait d’un
dispensaire.
Parmi les 10 sérologies dont on n’a pas retrouvé le dossier, 4 seraient au moins des syphilis
sérologiques car ils avaient des taux élevés d’anticorps (Annexe 5).
4.2. Analyse des données des nouveaux-nés
Le récapitulatif des informations concernant les nouveaux-nés est regroupé dans le
tableau 4.
Tableau 4 : Environnement et état clinique des 9 nouveaux-nés
N° d’enfant
Terme de la
grossesse au
moment du
diagnostic
Enfant 1
9 mois
Enfant 2
Enfant 3
inconnu
6 mois
Enfant 4
9 mois
Enfant 5
Enfant 8
9 mois
6 mois (traitement
avant
l’accouchement
inconnu
pas de dossier de la
mère
Enfant 9
8 mois
Enfant 6
Enfant 7
Origine des
parents
Etat clinique à
la naissance
Suivi
normal
aucun
inconnu
normal
aucun
aucun
normal
aucun
normal
aucun
Afrique noire
normal
aucun
inconnue
inconnu
aucun
Afrique noire
normal
aucun
Europe de
l’Est
normal
aucun
Europe de
l’Est
inconnue
Afrique noire
Europe de
l’Est
inconnue
26
4.3. Analyse des 44 dossiers de patients adultes
4.3.1. Données sociodémographiques
L’âge moyen des 43 patients est de 43 ans allant de 20 à 86 ans. Un dossier était d’âge
inconnu. La médiane est de 36 ans.
Les femmes représentent 61% de l’effectif soit 27.
La répartition de cette population selon l’âge est représentée à la figure 3.
NOMBRE DE CAS
14
13
11
12
10
8
8
6
6
3
4
2
2
0
20 - 29
ans
30 - 39
ans
40 - 49
ans
50 - 59
ans
60 - 69
ans
> 70 ans
AGE
Figure 3: Représentation de la population des 43
patients étudiés par classe d'âge
La figure 4 montre la répartition des patients selon leurs origines. 29 patients ont déjà fait
un séjour à l’extérieur de la France métropolitaine soit 65,9%.
5
1
13
3
France
Antilles
Afrique noire
Afrique du nord
Autres
Europe de l'est
5
17
Figure 4: Répartition selon les origines
27
La répartition selon le département de résidence est la suivante : 20 pour le Val de Marne, 18
pour l’Essonne, 3 pour la Seine et Marne, 2 pour Paris et 1 pour les Hauts-de-Seine (Figure
5).
5% 2%
Val-de marne
7%
Essonne
Seine et marne
45%
Paris
Hauts-de-Seine
41%
Figure 5: Répartition selon le département de
résidence
Les réponses concernant la couverture sociale ne sont pas exploitables car ces données ne
sont pas mentionnées dans tous les dossiers. La seule certitude est la présence de 2 patients
avec une couverture médicale universelle. Les professions des patients sont plus parlantes. Il
y a 4 patients de profession inconnue, 5 retraité (es) et 21 sans emploi soit 47,72 %.
Pour les orientations sexuelles, on observe 39 hétérosexuel (les), 1 homosexuel homme et 4
bisexuels hommes (Figure 6). Tous les homosexuels (4) et bisexuel (1) avaient une syphilis
précoce (primaire ou secondaire) sachant que seuls 9 des 44 patients avaient une syphilis
précoce. Les homosexuels et bisexuel représentent donc 20,45% des syphilis précoces.
(Syphilis précoce = syphilis primaire + syphilis secondaire + syphilis latente précoce)
La figure 5 montre l’orientation sexuelle des 44 patients adultes.
2% 9%
Homosexuel(les)
Bisexuel(les)
Hétérosexuel(les)
89%
Figure 6: Orientation sexuelle des 44 patients
adultes
28
4.3.2. Antécédents IST des patients adultes
9 patients étaient infectés par le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) soit 20,45%
avec un dépistage concomitant à deux mois près du VIH et de la syphilis pour 8 d’entre eux.
Seul un connaissait sa séropositivité face au VIH, un an avant la suspicion de la syphilis.
10 patients avaient des anticorps contre l’hépatite B dont 2 avec la présence de l’antigène.
Ces deux patients étaient donc porteurs d’une hépatite B active au moment de la sérologie
syphilitique.
Parmi les 8 patients avec des anticorps anti-hépatite B, seul un a fait l’objet d’une
sérologique complète permettant de distinguer les patients vaccinés de ceux ayant réellement
contracté la maladie et étant guéris.
Il y avait 2 patients avec une hépatite C chronique et un toxicomane intraveineux. La notion
de gonococcie et d’herpès était absente dans les antécédents des patients.
Parallèlement aux sérologies syphilitiques, un herpès et une chlamydia sérologique furent
retrouvés.
Les antécédents de tréponématose et de leur traitement éventuel n’ont pas pu être exploités
car cela n’était souvent pas mentionné dans les dossiers.
14 patients avaient une IST au moment du dépistage syphilitique soit 31,8%.
4.3.3. Circonstances du dépistage sérologique
15 des sérologies ont été faites dans le cadre du dépistage systématique pendant la grossesse,
une après une mort fœtale in utero et une autre suite à une fausse couche spontanée à 27
semaines d’aménorrhée sans qu’il ne soit question de syphilis congénitale dans aucun des
dossiers.
6 sérologies ont été faites au cours du suivi de patients séropositifs pour le VIH.
10 sérologies ont été prélevées chez des patients avec des signes cliniques d’infection
sexuellement transmissible : une hépatite C, une orchy-épididymite, une adénopathie,
une adénopathie associée à une éruption cutanée, une éruption cutanée associée à des aphtes,
une érosion muqueuse associée à des desquamations plantaires, une éruption plantaire et 3
éruptions cutanées.
Parmi les 10 patients avec des signes cliniques d’infection sexuellement transmissible, une
syphilis primaire, 5 syphilis secondaires, 2 séquelles (faux positifs), une syphilis latente
tardive et une syphilis tertiaire furent diagnostiquées (Figure 7).
29
10%
10%
10%
Syphilis primaire
Syphilis secondaire
Faux positifs
Syphilis latente tardive
20%
50%
Syphilis tertiaire
Figure 7: Diagnostic final des patients
présentant des signes IST au moment du
dépistage
D’autres circonstances ont motivé le dépistage sérologique dont une insuffisance cardiaque
globale, une cataracte associée à des palpitations et une plastie tubaire pour stérilité.
Les autres circonstances de découverte sont un abcès scrotal, un paludisme, une hernie
inguinale, un syndrome fébrile et 10 signes neurologiques dont une céphalée, trois
démences, un ralentissement psychomoteur, deux paralysies faciales, une hémiplégie, deux
confusions et un trouble de la marche avec ataxie.
Les résultats sont donnés sachant qu’une circonstance n’exclut pas une autre.
9 patients étaient adressés par un médecin de ville sans que le motif de la consultation ou du
prélèvement ne soit forcément le dépistage de la syphilis.
4.3.4. Situations cliniques en faveur d’une syphilis
16 patients présentaient un signe clinique pouvant évoquer une syphilis dont deux chancres
syphilitiques, 3 éruptions cutanées, 2 adénopathies, et 12 autres types de lésions dominés par
10 symptômes neurologiques (une céphalée, trois démences, un ralentissement
psychomoteur, deux paralysies faciales, une hémiplégie, deux confusions et un trouble de la
marche avec ataxie). Il y avait également une notion d’érosion muqueuse et de desquamation
plantaire. Certains patients présentaient plusieurs types de lésions.
30
4.3.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués (Annexe 3)
Aucun patient n’a bénéficié d’examen de dépistage direct donc aucun test au microscope à
fond noir. Cet examen biologique se fait à l’extérieur de l’hôpital.
Tous les patients ont bénéficié d’une double sérologie TPHA et VDRL, réalisée par le
laboratoire de bactériologie de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges.
Le tableau 5 récapitule les résultats de cette double sérologie.
Tableau 5 : Résumé des sérologies de dépistage
TPHA+
TPHA-
Total
VDRL+
18
11
29
VDRL-
15
0
15
Total
33
11
44
Les 15 patients avec une TPHA positive et une VDRL négative (Tableau 5) sont :
soient des patients avec une tréponématose mal guéris (tréponématose séquellaire),
soit une tréponématose très récente, soit une syphilis très ancienne.
Seize sérologies FTA (IgM ou Abs) dont 10 positives et 6 négatives ont été retrouvées. Les
trois patients avec une sérologie FTA IgM positive avaient soit une syphilis primaire, soit
une syphilis secondaire. Un seul patient avait des sérologies FTA IgM et FTA Abs positives.
Le diagnostic des 7 patients avec une sérologie FTA Abs positive, quelles que soient les
autres sérologies, était plus varié : une séquelle, une syphilis tertiaire, une syphilis
secondaire, deux syphilis latentes précoces et deux syphilis latentes tardives.
Neuf tests de Nelson étaient positifs. Tous les patients ayant bénéficié d’une sérologie FTA
n’ont pas eu le test de Nelson et vice versa. Le diagnostic des patients avec une sérologie
Nelson positive, quelles que soient les autres sérologies, était tout aussi divers que ceux avec
une sérologie FTA Abs positive.
Les tests de Nelson et les FTA sont faits à l’extérieur de l’hôpital (les tests de Nelson sont
fait à l’Institut Alfred Fournier et les FTA par le laboratoire Pasteur).
Aucun test de Western blots n’a été fait.
Les caractéristiques des patients avec une double sérologie TPHA et VDRL positives sont
dans le tableau 6.
31
Tableau 6 : Profil des patients avec TPHA et VDRL positives
N° de
cas
TPHA
VDRL
FTA
Nelson
Diagnostic
traitement
1
1/160
1/2
négative
non fait
S. tertiaire
2
3
4
1/2
1/2
1/5120
1/80
1/160
1/16
non fait
non fait
Abs : 6400
non fait
positive
non fait
S. tertiaire
SLP
SLP
amoxi-acide
clavulanique
puis
amoxicilline
ceftriaxone
amoxicilline
amoxicilline
6
1/320
1/2
non fait
non fait
S. tertiaire
amoxicilline
8
10
1/640
1/16
1/4
1/640
non fait
Abs : 1600
non fait
50
SLT
SLP
11
1/80
1/4
négative
non fait
SLT
13
1/160
1/4
non fait
23
26
1/160
1/640
pur
1/32
28
1/320
1/128
34
37
39
40
42
1/1280
1/320
1/320
1/1280
1/1280
1/8
1/80
1/64
1/64
1/4
44
1/5120
1/32
non fait
non fait
IgM
positive
Abs : 800
non fait
non fait
IgM+++
Abs : 80
IgM et
Abs +++
pénicilline G
pénicilline G
oui mais
inconnu
amoxi-acide
clavulanique
aucun
ceftriaxone
cotrimoxazole +
amoxicilline
aucun
ceftriaxone
amoxicilline
amoxicilline
amoxicilline
amoxicilline +
pénicilline G
positive
(faible)
non fait
non fait
S. tertiaire
S. secondaire
non fait
S. primaire
non fait
10
non fait
non fait
100
SLT
S. tertiaire
S. secondaire
S. secondaire
S. secondaire
non fait
S. secondaire
SLT
SLP = Syphilis latente précoce
S. secondaire = Syphilis secondaire
SLT = Syphilis latente tardive
S. tertiaire = Syphilis tertiaire
S. primaire = Syphilis primaire
amoxi
= amoxicilline
32
4.3.6. Diagnostic
L’analyse des dossiers permet de retrouver 21 syphilis séquellaires (les séquelles vraies et
les faux positifs) soit 48 %, 7 syphilis tertiaires (16%), 7 syphilis latentes tardives (16%),
une syphilis primaire (2 %), 5 syphilis secondaires (11 %) et 3 syphilis latentes précoces
(7%). Ils sont regroupés par année de diagnostic dans la figure 8.
Syphilis
séquellaires
16
Syphilis
tertiaires
14
7
12
10
Nombre de cas
8
6
2
Syphilis
primaires
8
2
4
4
2
4
Syphilis
latentes
tardives
Syphilis
latentes
précoces
Syphilis
secondaires
6
2
1
1
1
1
1
1
3
0
2000
2001
2002
Année
Figure 6: Répartition des patients selon le diagnostic
Le diagnostic de syphilis précoce est porté chez 9 patients soit 20,45 % de la population
étudiée. Il y eu 3 syphilis précoces chaque année.
33
4.3.7. Traitements
24 patients ont eu un traitement antibiotique dans le contexte entourant le dépistage de la
syphilis dont 5 pour d’autres infections bactériennes (un abcès scrotal, un épididymite, une
diarrhée bactérienne dans le cadre d’une primo-infection au VIH, une infection urinaire
multi-résistante, et pour une infection opportuniste dans le cadre d’une infection au VIH).
Les 9 cas de syphilis précoces ont été traités soit par de l’amoxicilline, soit par de la
pénicilline G. La ceftriaxone fut le traitement pour les patients immunodéprimés et les
patients atteints d’une syphilis neurologique.
5 partenaires ont été dépisté (es) dont 4 traité (es). Les caractéristiques des patients traités
pour une suspicion de syphilis sont reportées dans le tableau 7.
34
Tableau 7 : Données cliniques des patients traités pour la syphilis
N°
de
cas
Diagnostic
1
S. tertiaire
2
S. tertiaire
amoxi-acide
clavulanique
puis amoxi
ceftriaxone
3
SLP
4
Traitement
Identification Examen Traitement
du
du
du
partenaire
partenaire partenaire
Evolution
non
non
non
pas de suivi
non
non
non
amoxicilline
oui
oui
oui
SLP
amoxicilline
non
non
non
6
8
10
11
12
S. tertiaire
SLT
SLP
SLT
SLT
non
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
non
13
SLT
amoxicilline
pénicilline G
pénicilline G
inconnu
pénicilline G
amoxi-acide
clavulanique
pas de suivi
régression
biologique
régression
biologique
régression
pas de suivi
pas de suivi
pas de suivi
pas de suivi
oui
oui
non
pas de suivi
20
S. tertiaire
ceftriaxone
non
non
non
24
SLT
extencilline
oui
oui
oui
26
S.
secondaire
ceftiaxone
non
non
non
28
S. primaire
cotrimoxazol
+ amoxi
non
non
non
37
S. tertiaire
ceftrixone
non
non
non
39
S.
secondaire
amoxicilline
oui
non
non
amoxicilline
oui
non
non
amoxicilline
non
non
non
amoxi +
pénicilline G
non
non
non
40
42
44
S.
secondaire
S.
secondaire
S.
secondaire
SLP = Syphilis latente précoce
SLT = Syphilis latente tardive
S. primaire = Syphilis primaire
S. secondaire = Syphilis secondaire
S. tertiaire = Syphilis tertiaire
amoxi = amoxicilline
régression
biologique
décès à 1
mois
régression
clinique
guérison
clinique
guérison et
régression
biologique
régression
clinique
guérison et
régression
biologique
guérison
régression
clinique
guérison et
régression
biologique
35
4.3.8. Evolution
17 patients ont été suivis cliniquement et / ou biologiquement. Leurs principales
caractéristiques sont résumées dans le tableau 8.
Seul un patient avec une syphilis précoce n’a pas été suivi, ni cliniquement, ni
biologiquement. Aucune notion de suivi biologique des nouveaux-nés ne fut retrouvée.
Tableau 8 : profil des patients ayant bénéficié d’un suivi
N°
du
cas
TPHA
VDRL
3
1/2
1/160
4
1/5120
1/16
6
1/320
1/2
16
négative
pur
19
négative
1/80
20
1/640
négative
26
1/640
1/32
28
1/320
1/128
29
1/160
négative
31
1/80
négative
32
1/160
négative
39
1/320
1/64
40
1/1280
1/64
41
1/1280
négative
42
1/1280
1/4
44
1/5120
1/32
Diagnostic
Evolution
clinique
Syphilis latente
pas de
précoce
suivi
Syphilis latente
pas de
précoce
suivi
Syphilis
régression
tertiaire
Syphilis
pas de
séquellaire
suivi
Syphilis
pas de
séquellaire
suivi
Syphilis
décès à 1
tertiaire
mois
Syphilis
guérison
secondaire
Syphilis
guérison
primaire
Syphilis latente
guérison
tardive
Syphilis
pas de
séquellaire
suivi
Syphilis
pas de
séquellaire
suivi
Syphilis
guérison
secondaire
Syphilis
guérison
secondaire
Syphilis
pas de
séquellaire
suivi
Syphilis
régression
secondaire
Syphilis
guérison
secondaire
Evolution biologique
VDRLTPHA=1/160 à 1 mois
VDRL=1/4
TPHA=1/640 à 1 mois
VDRL=1/2
TPHA=1/160 : à 1 mois
VDRLTPHA- à 6 mois
VDRLTPHA- à 1 mois
VDRLTPHA- :à 1 mois
pas de suivi
VDRL=1/32
TPHA=1/320 à 1 mois
VDRL + pur
TPHA+limite à 12 mois
VDRL TPHA = 1/80 à 3 mois
VDRL TPHA+faible à 12 mois
VDRL= 1/2
TPHA - à 12 mois
VDRL TPHA- à 12 mois
VDRL TPHA = 1280 à 2 mois
pas de suivi
VDRL=1/4
TPHA =1/640 à 9 mois
36
4.4. Etude des patients avec une syphilis précoce
Parmi les patients avec une syphilis précoce, le sexe ratio est de 4 femmes pour 5 hommes.
La moyenne d’âge est de 35 ans et la médiane de 33 ans. Les autres caractéristiques sont
dans les tableaux 9 et 10.
Tableau 9 : Profil clinique des patients avec une syphilis précoce
Cas
Sexe
origine
VIH
Orient.
sexuelle
Atcd
IST
IST
conco.
Prost.
Diag.
TTT
3
F
non
hétéro
VHB
herpès
non
SLP
amoxi
4
F
non
hétéro
non
non
non
SLP
amoxi
10
F
Af. Nord
Europe
de l’Est
Europe
de l’Est
non
hétéro
VHB
VHB
non
SLP
Péni G
26
M
France
oui
homo
VIH
VIH
oui
28
M
Antilles
oui
bi
VIH
VIH
oui
39
M
France
oui
bi
non
VIH
oui
40
M
Antilles
oui
bi
non
VIH
oui
42
F
Af.
Noire
oui
hétéro
non
VIH
non
44
M
non
bi
VHB
non
oui
France
Af. Noire = Afrique Noire
Af. Nord = Afrique du Nord
Orient. Sexuelle = orientation sexuelle
homo = Homosexuelle
hétéro = Hétérosexuelle
bi
= Bisexuelle
SLP = Syphilis latente précoce
S. primaire = Syphilis primaire
S. secondaire = Syphilis secondaire
IST
= infection Sexuellement Transmissible
S.
ceftria
secondaire
S.
Cotrimo
primaire
+ amoxi
S.
amoxi
secondaire
S.
amoxi
secondaire
S.
amoxi
secondaire
S.
amoxi +
secondaire
péni G
TTT = Traitement
Diag. = Diagnostic
IST conco = IST concomittant
amoxi
= amoxicilline
péni G = pénicilline G
ceftria
= ceftiaxone
cotrimo = cotrimoxazole
Prost
= Prostitué (es)
37
Tableau 10 : profil biologique des patients avec une syphilis précoce
Cas TPHA VDRL
Nelson
FTA
3
1/2
1/160
positive non fait
4
1/5120
1/16
non fait
10
1/640
1/16
50
26
1/640
1/32
28
1/320
1/128
39
1/320
1/64
40
1/1280
1/64
42
1/1280
1/4
44
1/5120
1/32
Abs :
6400
Abs:
1600
IgM -
non fait non fait
Diagnostic Traitement
amoxi
SLP
amoxi
SLP
Péni G
pas de
suivi
pas de suivi
S.
secondaire
ceftria
guérison
pas de suivi
cotrimo
+ amoxi
guérison
amoxi
guérison
amoxi
guérison
VDRTPHA-
S.
secondaire
amoxi
régression
pas de suivi
S.
secondaire
amoxi +
péni G
guérison
VDRL=1/4
TPHA=1/640
IgM
S. primaire
positive
S.
non fait non fait
secondaire
IgM
S.
non fait
+++
secondaire
non fait
S. primaire = Syphilis primaire
S. secondaire = Syphilis secondaire
SLP = Syphilis latente précoce
cotrimo = cotrimoxazole
Abs :80
IgM et
Abs
+++
Evolution
biologique
VDRL –
TPHA=1/160
VDRL=1/4
TPHA=1/640
SLP
non fait
100
Evolution
clinique
pas de
suivi
pas de
suivi
VDRL=1/32
TPHA=1/320
VDRL=1/2
TPHA-
amoxi = amoxicilline
péni G = pénicilline G
ceftria = ceftiaxone
La moyenne d’âge est de 35 ans dans cette population allant de 21 à 61 ans avec une
médiane de 33 ans. Les femmes représentent 44,4 % (4 / 9).
6 ont déjà fait un séjour en dehors de la France métropolitaine. La répartition selon la région
d’origine est la suivante : 2 en Europe de l’est, 1 en Afrique noire, 1 en Afrique du nord,
deux aux Antilles et 3 en France.
Parmi les patients avec une syphilis précoce, 3 étaient sans emploi, 2 de profession
inconnue. Il y avait également 1 cuisinier, 1 agent SNCF, 1 ouvrier et une vendeuse.
Tous ont été traités.
38
4
4
3
2
NOMBRE DE
2
CAS
1
1
1
1
0
20 - 29
ans
30 - 39
ans
40 - 49
ans
50 - 59
ans
60 - 69
ans
AGE
Figure 9 : Répartition selon la classe d’âge des patients
avec une syphilis précoce
Les deux tiers des patients avec une syphilis précoce ont entre 20 et 39 ans (Figure 9).
La dynamique des cas de syphilis cliniques précoces est mise en évidence dans la figure 10.
La répartition des patients avec une syphilis précoce selon leurs orientations sexuelles est
représentée dans la figure 11.
Nombre de cas
4
3
Syphilis cliniques
précoces
2
Syphilis précoces
1
0
2000
2001
2002
Année
Figure 10: Evolution des cas de syphilis cliniques précoces
dans les syphilis précoces au cours des trois ans
39
11%
Homosexuel(les)
44%
Bisexuel(les)
45%
Hétérosexuel(les)
Figure 11: Orientation sexuelle des patients avec une
syphilis précoce
Presque tous les patients (8/9) avec une syphilis précoce ont eu au moins une infection
sexuellement transmissible dans leur vie (VIH, VHB, VHC, chlamydia et herpès).
7 d’entre eux avaient une infection sexuellement transmissible au moment de la découverte
de la syphilis dont 5 VIH, une hépatite B et une notion d’herpès sérologique (Tableau 9).
6 d’entre eux ont eu un suivi clinique soit 66 % et 5 un suivi biologique (55,56 %).
4.5. Analyse des patients avec une sérologie VIH positive
Tableau 11 : Profil du sous groupe des patients séropositifs pour le VIH
N° du
cas
Ecart entre
découverte du VIH et
dépistage de le syphilis
Orientation
sexuelle
Autres IST
Diagnostic
25
concomitant
hétérosexuel (les)
VHB guéri,
VHC, EBV
26
antérieur d’1 an
homosexuel (les)
non
27
concomitant
hétérosexuel (les)
VHB guéri
28
concomitant
bisexuel (les)
non
29
concomitant
hétérosexuel (les)
non
30
concomitant
hétérosexuel (les)
non
39
antérieur de 2 mois
bisexuel (les)
non
40
antérieur de 1 mois
bisexuel (les)
non
42
concomitant
hétérosexuel (les)
non
syphilis
séquellaire
syphilis
secondaire
syphilis
séquellaire
syphilis
primaire
syphilis
latente
tardive
syphilis
séquellaire
syphilis
secondaire
syphilis
secondaire
syphilis
secondaire
40
5 patients séropositifs pour le VIH avaient une syphilis précoce soit 55,6 % des patients avec
une syphilis précoce alors que les patients séropositifs pour le VIH ne représentent que
20,45 % de la population étudiée. Sur les 6 patients avec une syphilis clinique, 5 avaient une
sérologie positive pour le VIH soit 83,3%.
La plupart des dépistages de la syphilis étaient concomitants à la découverte de la
séropositivité (Tableau 11). Aucun des patients avec une syphilis précoce n’avait de manière
concomitante de signes de primo-infection du VIH.
41
5. DISCUSSION
L’absence d’informatisation des dossiers des patients et le morcellement de ces mêmes
dossiers a rendu difficile la phase de recueil des données et justifie pour une part, le grand
nombre de dossiers non exploités (10 /53 soit 18,8 %). Un projet d’informatisation des
dossiers des patients est en cours d’étude à l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges avec
l’espoir que cette informatisation facilitera les études ultérieures.
5.1. Données sociodémographiques
La répartition de la population étudiée en fonction de leur lieu de résidence est comparable à
celle de la population consultant à l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges selon le rapport
d’activité de 2002. La plupart des patients résident dans le Val-de-marne et l’Essonne (86%
dans la population étudiée contre 90% dans le rapport d’activité de 2002). Par contre, il y a
une sur-représentation des femmes dans la population étudiée due au dépistage obligatoire
de la syphilis pendant la grossesse (61% contre les 54% du rapport d’activité de 2002).
La répartition de la population étudiée selon l’âge est moins homogène. Elle se concentre
entre 20 et 39 ans (47% contre 27% dans le rapport d’activité de 2002).
La couverture sociale des patients est inconnue mais on constate une forte proportion de sans
emploi (47,72%). L’examen des emplois et la couverture sociale de la population consultant
à l’hôpital de Villeneuve-Saint-georges n’étaient pas disponibles pour la comparaison. Les
sans emploi sont probablement sur-représentés dans cette population (47,7%) car la syphilis
n’est pas endémique en France mais l’est dans les pays d’Europe de l’est et d’Afrique d’où
sont originaires certains patients. De plus, dans cette population, il existe une grande
proportion de femmes sans-emploi originaires d’Afrique. Or l’Afrique est une zone où
sévissent d’autres tréponématoses non syphilitiques [1, 27].
42
5.2. Les nouveaux-nés
Aucun cas de syphilis congénitale n’a été diagnostiqué au cours des trois années même s’il
y a eu une notion de fausse couche et de mort fœtale in utero. Pourtant en Allemagne, 23
cas ont été rapportés entre 2001 et 2003 [29] et en Grande Bretagne, quelques cas ont été
signalés [34]. Le fait que presque tous les nouveaux-nés avaient des parents originaires de
zones endémiques de la syphilis vénérienne ou d’autres tréponématoses n’a pas permis de
démasquer des cas de syphilis congénitale (Tableau 2).
Il s’agissait pour tous ces nouveaux-nés de passage d’anticorps maternels même si la
disparition de ces anticorps n’a pas été confirmée par des sérologies.
Aucun cas de syphilis congénitale n’a été rapporté dans l’étude mise en place par l’Institut
de Veille sanitaire en France de 2000 à 2002 [9,10].
La raison de cette absence de cas congénital est probablement due d’une part au fait que les
déclarations ne soient pas exhaustives et d’autre part à l’absence de syphilis clinique chez les
mères. Une analyse nationale serait nécessaire avant toute déduction.
La possibilité de syphilis congénitale et néo-natale doit rester en mémoire de tous les
acteurs de santé et justifie à elle seule le maintien du dépistage systématique au cours de la
grossesse de la syphilis.
43
5.3. Les antécédents d’infection sexuellement transmissible (IST) et
les comportements sexuels des patients
Les antécédents de sérologies syphilitiques, de signes cliniques de syphilis et de leur
traitement éventuel manquaient dans des dossiers. Les comportements sexuels ne furent pas
exploitables en dehors des 4 bisexuels hommes et d’un homosexuel homme (Figure 6) car
en général, la question n’était pas posée aux patients. L’utilisation du préservatif, le nombre
de partenaires dans l’année, le mode de pratique sexuelle ou la fréquentation des prostitués
(es) ne sont jamais mentionnés clairement dans les dossiers.
Beaucoup de questions dans ce domaine sont restées sans réponse. C’est une des limites des
études rétrospectives.
Un questionnaire identique à celui de la thèse pourrait être mis à la disposition des médecins
de l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges à partir du laboratoire de microbiologie pour une
meilleure investigation en temps réel des cas à venir.
Les 11% d’homosexuels et bisexuels sont probablement sous-estimés en raison du fait que la
question ne fut pas directement posée à chaque patient et que seuls les patients assumant leur
pratique sexuelle autre que l’hétérosexualité l’ont mentionné. Ce taux atteint plus de 50% si
l’on ne considère que les syphilis précoces (symptomatiques ou non), ce qui se rapproche
des chiffres d’Ile de France pour la même période [10,11]. Cependant, plus de la moitié des
cas de syphilis sont survenus chez des hétérosexuels, ce qui doit étendre la politique de
prévention à la population hétérosexuelle à partenaires multiples.
Le pourcentage de patients séropositifs pour le VIH dans la population étudiée est plus élevé
que dans la population générale (20,45% contre 0,14%) [16] du fait que VIH et syphilis sont
des IST dont les modes de contamination se rejoignent. Plus de 50% des syphilis précoces
sont survenus chez des patients atteints par le VIH dont la plupart ne savaient pas leur
séropositivité.
La proportion de patients ayant réellement contracté l’hépatite B n’est pas définissable car il
manque le dosage des anticorps anti HBc (cet anticorps est absent chez les patients vaccinés
contre l’hépatite B et n’ayant jamais contracté l’hépatite B).
La plupart des patients (8/9) avec une syphilis précoce ont eu ou ont une infection
sexuellement transmissible au moment du diagnostic (Tableau 6). On peut donc supposer
que ce groupe de patient a un comportement à risque vis-à-vis des IST. Les comportements à
risque concernent les populations sous informées vivant dans la précarité et les hommes
homosexuels.
44
5.4. Circonstances du dépistage
La présence de signes cliniques d’IST est un bon argument pour proposer un dépistage
syphilitique car il se révèle positif dans la plupart des cas (Figure 7). Tout patient avec une
IST devrait se voir proposer un dépistage de la syphilis.
Ce dépistage doit également être proposé aux patients présentant des signes d’atteinte du
système nerveux central dont les démences et les paralysies sans causes évidentes car il a
permis de diagnostiquer quelques cas de syphilis tertiaires et de les traiter (Figure 8).
5.5. Analyse des différents examens biologiques pratiqués
En France, le schéma de dépistage proposé pour la syphilis par l’Institut de Veille sanitaire
repose sur les sérologies VDRL et TPHA (Annexe 3). Si l’un des tests ou les deux sont
positifs, leurs titrages, la clinique et l’interrogatoire permettent d’émettre un diagnostic
(Tableau 2, Annexe 3).
Les tests FTA permettent d’affiner le diagnostic même si aucun test n’est spécifique à la
syphilis (Annexe 3).
Actuellement les tests à ELISA tendent à supplanter les FTA mais leur coût doit inciter à
plus de réflexion avant leur prescription.
L’interprétation sérologique de la syphilis demeure complexe malgré les progrès
scientifiques. Cette maladie étant peu présente dans les pays développés et probablement
peu rentable, l’espoir de voir se développer un test de dépistage spécifique demeure mince.
45
5.6. Diagnostic
La distinction entre syphilis latente précoce et latente tardive s’est faite sur le taux
d’anticorps. Un patient était considéré comme porteur d’une syphilis latente précoce s’il
avait un TPHA positif et un VDRL positif à plus 1/8 éme de dilution. Cette ségrégation n’a
pas été possible sur les datations des contaminations comme il est recommandé par l’InVs
[8,9] car les dates des contaminations ne figuraient pas dans les dossiers des patients.
A l’hôpital de Villeneuve-Saint-Georges, on note une recrudescence des cas de syphilis
précoce (9 sur les 3 ans soit une moyenne de 3 par an) même si cela ne constitue pas une
épidémie de grande ampleur et que les données antérieures sont manquantes.
Ce constat est confirmé par la courbe évolutive de la syphilis en France et en Ile de France
durant la même période (Figure 12).
450
400
Nombre de cas
350
Ile de France
300
Autres
régions
France
250
200
150
100
50
0
2000
2001
2002
2003
Année
Figure 12: Evolution des cas de syphilis précoce en France
de 2000 à 2003 [11]
On remarque également, une augmentation des cas cliniques précoces c'est-à-dire des cas
précoces avec des signes cliniques sur les trois années malgré le faible nombre de cas
(Figure 10). Les patients avec une syphilis précoce se divisent en deux groupes : 4 femmes
hétérosexuelles avec une syphilis latente précoce principalement et 5 hommes bi ou
homosexuels avec des syphilis cliniques (Figure 11) et des comportements à risques.
46
La sur-représentation des hommes homosexuels et bisexuels dans le groupe de patients
présentant une syphilis précoce se retrouve dans l’étude de l’InVs [8] et dans les
investigations des autres pays d’Europe telle que la Grande Bretagne [34], l’Allemagne [29],
l’Irlande [15], le Danemark [12] et la Belgique [36].
Toutes les femmes avec une syphilis précoce sont originaires soit de l’Afrique noire où
sévissent d’autres tréponématoses, soit de l’Europe de l’est qui est une zone endémique de la
syphilis vénérienne. Contrairement aux femmes, les hommes sont des français de souche
métropolitaine ou antillaise (Tableau 7).Les patients avec une syphilis précoce ont une
moyenne d’âge de 35 ans et 66% d’entre eux ont entre 20 et 39 ans.
La syphilis précoce concerne avant tout les hommes jeunes homosexuels ou bisexuels
originaire de la France métropolitaine ou des Antilles à risque élevé de co-infection au VIH.
L’autre groupe de patients concernés comprend des hommes ou des femmes hétérosexuel
(les) venant d’Afrique noire ou d’Europe de l’est, qui pourraient être à l’origine de syphilis
congénitales.
Les campagnes de sensibilisation doivent donc cibler toutes les populations à risque qui
sont bien sûr les homosexuels mais aussi les populations originaires des zones endémiques
de tréponématoses et vivant dans des conditions défavorisées.
Il ne faut pas non plus oublier les autres formes de syphilis dont la syphilis tertiaire qui
représente une proportion non négligeable (7/44). On devrait penser à la syphilis devant des
signes de paralysie générale ou faciale et de démence car la syphilis est une cause curable
de toutes ses pathologies.
47
5.7. Syphilis et VIH
5 patients avaient une co-infection VIH et une syphilis précoce. Dans cette population
séropositive pour le VIH, contrairement à d’autres études [3, 29, 34, 36], la plupart
connaissaient leur séropositivité depuis peu de temps (Tableau 9). Il y eut 6 découvertes
concomitantes des deux infections. On ne peut donc pas dire dans cette étude que ces
patients se sont sciemment exposés en toute connaissance des risques pour eux et leurs
partenaires. Ces contaminations ne sont probablement pas dues à la baisse de la vigilance
des seuls patients séropositifs pour le VIH mais, à une baisse de la vigilance de la part de
toute la population influencée par l’espoir, il est vrai, formidable qu’offrent les trithérapies.
Tout le monde est concerné mais il existe des populations à risque qui sont les hommes
homosexuels et les populations n’ayant pas accès à l’information. Ces populations doivent
bénéficier de campagne de sensibilisation renforcée.
En plus de la syphilis, d’autres IST comme le gonocoque, la lymphogranulomatose
vénérienne et le chlamydia sont également en progression dans les pays d’Europe de l’Est et
aux Etats unis [25, 37, 39].
Cette recrudescence pourrait faire craindre une reprise de l’épidémie du VIH.
Beaucoup d’espoirs sont placés dans les dernières médiatisations et les campagnes de
sensibilisation en France pour briser ce processus.
5.8. Traitements
Depuis la découverte des antibiotiques, le traitement de la syphilis repose en théorie sur les
pénicillines G (extencilline) avec peu d’alternatives.
Dans mon analyse, la pénicilline G a été utilisée pour presque exclusivement le traitement
des syphilis latentes. Seul un patient avec une syphilis secondaire a bénéficié d’une prise en
charge par de l’amoxicilline puis par de la pénicilline G (Tableau 4). Les traitements de la
syphilis ont toujours été testés cliniquement sur les patients car Treponema pallidum n’est
pas cultivable en laboratoire. Le schéma thérapeutique utilisé dans la population étudiée est
l’amoxicilline dans les formes non neurologiques de la syphilis et de la ceftriaxone dans les
formes neurologiques. L’injection unique de pénicilline G est privilégiée chez les patients
risquant d’être perdus de vue.
L’écart entre la pratique et la théorie est probablement dû au fait que la pénicilline G
s’administre par voie intramusculaire moins confortable et à l’expérience sur le terrain des
équipes soignantes qui constatent l’efficacité de ces molécules (amoxicilline et ceftriaxone)
même si les études cliniques randomisées manquaient.
48
5.9. Evolution
Le suivi clinique et biologique des patients n’a pas toujours été possible. La plupart des
syphilis cliniques précoces ont été suivies (Tableau 7 et 8). Pour les autres, l’absence de
manifestations cliniques peut justifier l’absence de suivi. Car pour des patients à priori en
bonne santé, il est souvent difficile de leur imposer un prélèvement sanguin et /ou une
consultation à l’hôpital. Le suivi de certains patients avec une syphilis a pu être fait par leur
médecin généraliste mais le secret médical rend compliqué la vérification de ces
informations.
49
6. CONCLUSION
Au cours de cette analyse rétrospective sur trois ans, il est ressorti une persistance, voire une
augmentation du nombre de nouveaux cas de syphilis malgré l’absence d’étude ultérieure et
le faible effectif.
Cette recrudescence concerne dans ses formes précoces, préférentiellement des jeunes
adultes hommes homosexuels et les hommes et femmes originaires des zones de
tréponématoses comme le montrent la plupart des études récentes [8, 9, 10, 11, 15, 17, 29,
34, 36, 37]. Ces popupations à risque devraient bénéficier de plus d’attention lors des
campagnes de sensibilisation.
Mais, il ne faut pas oublier que cette maladie est une grande simulatrice et peut concerner
toutes les couches de la population en particulier les sujets âgés avec des troubles
neuropsychiques tels des méningo-encéphalites et des paralysies des nerfs crâniens.
Penser à la syphilis devant toute éruption cutanée (maculeuse, maculo-papuleux et papulosquameuse surtout si elle touche la paume et la plante des pieds), à toute IST, une uvéite,
une rétinite, ou des signes neurologiques permettrait d’éviter des errements diagnostics
coûteux et pénibles pour des patients déjà fragiles.
L’étude rétrospective portant sur tous les cas de syphilis dans une population générale fait
également ressortir que les cas précoces chez les hétérosexuels ne sont pas négligeables. Le
risque de syphilis congénitale et néo-natale viendra de cette population hétérosexuelle.
Cette étude renforce l’importance du dépistage systématique chez la femme enceinte qui
permet de résoudre le problème en amont et d’éviter des cas de syphilis congénitale et néonatale.
50
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25. Girvois J-P., Caumes E. Neurosyphilis : quand faut-il y penser ? Rev. Prat.
2004 ;54:396-399.
26. Janier M. Le point sur les maladies sexuellement transmissibles (MST). La lettre de
l’infectiologue. Sep-Oct. 2002; tome XVII,7:211-215.
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2004 ;54:376-382.
28. Janier M., Caumes E. Syphilis. Encycl Méd chir (elsevier SAS, paris, tous droits
réservés), Maladies infectieuses, 8-039-A-10,2003,17p
29. Mandelbrot L., Marcollet A. Syphilis au cours de la grossesse. Rev. Prat.
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31. Muller Ph., Colombani F., Azi M., Belleoud A., Perino C., Chaud P. et al. Epidémie
de la syphilis en Guadeloupe en 2001 : lien avec la précarité sociale et la
consommation de crack. B.E.H. 2002;48:241-242.
32. Murat L. La maison du docteur Blanche;Paris:Hachette Littérature,2002:424.
33. Paris-Hamelin A. Syphilis : la disparition du test de Nelson et la reconnaissance des
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53
34. Pillonel J. et al. Le dépistage du VIH et de la syphilis dans les établissements de
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epidemiology in the United Kingdom. Euro Surveill. 2004;9:21-25.
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d’analyse médicale. Réseau RENASYPH 1991-1992-1993 B.E.H. 1994; 30
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enhancement of STI surveillance systems. Euro Suveill. 2004;9: 6-8.
38. Zakoucka, Polanecky V., Kastankova V. Syphilis and gonorrhoea in the Czech
Republic. Euro Surveill. 2004;9:18-20.
39. http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/041202.asp
40. http://www.cdc.gov
41. http://www.invs.sante.fr
54
8. ANNNEXES
Annexes 1 : Questionnaire
Caractéristiques des patients
Numéro de cas :……..
Date de la consultation :…………….
Donnés socio-démographiques
Age:…………
Sexe: M
F
Profession :……………………….
Pays/région d’origine :……………
Département de résidence :………
Séjour à l’étranger : Oui
Accès aux soins :
Sécu
Orientation sexuelle :
Hétérosexuelle
Non
Mutuelle
CMU
aide médicale d’état
Homosexuelle
Bisexuelle
Antécédents
Non
ATCD de syphilis : Oui
ATCD d’autres MST :
VIH
gonocoque
Autres :…………………..
Hépatite B
Hépatite C
Sérologie VIH :
négatif
positif
Date : ………….
CD4 : ………….
TTT: Oui
Non
Dernière charge virale (copies/ml): …………..
Toxicomanie IV
Partenaire VIH
Partenaire d’un ou plusieurs cas syphilis : Oui (cas n° ……
Chlamydiae
) Non
Circonstances de découverte
Adressé par un médecin de ville : Oui
Non
Signe évocateur de MST : Oui
Non
Lesquels……………….
Dépistage car partenaire avec MST : Oui
Non
Circonstance de contamination:…………………………………
Inconnu
Suivi de l’infection à VIH : Oui
Non
55
Dépistage systématique pendant la grossesse : Oui
Dépistage systématique prénuptial : Oui
Non
Autres :………………………
Examen clinique et biologique
Présence de signes cliniques :
Oui
Chancre syphilitique
Autres
Fond noir : Oui
Si Oui, positif
Non
Non
Eruption
ADP
Non
Négatif
Sérologie :
Négatif
Positif
Titre
TPHA
VDRL
FTA
Diagnostic final et Traitement
Syphilis primaire 
Syphilis secondaire 
Syphilis latente précoce 
Syphilis latente tardive 
Syphilis tertiaire 
Séquelles 
Traitement du cas: ……………………………..
Identification du ou des partenaires Oui 
Examen du ou des partenaires : Oui  Non 
Traitement du ou des partenaires : Oui 
Non 
MST concomitant au diagnostic: VIH 
gonocoque
Hépatite C 
Non 
Chlamydiae
Hépatite B
Herpès 
Autres :…………..
Comportement sexuel
Utilisation du préservatif :
jamais 
Mode du rapport contaminant :vaginal 
occasionnellement 
anal 
Nombres de partenaires dans l’année écoulée :0-1 
>20 
Prostitué(e)s : Oui 
Non 
toujours 
fellation 
1-5  5-10 
10-20 
56
Evolution
Clinique à 3M: Régression 
guérison  séquelles 
Retraitement 
Clinique à 6M: Régression 
guérison  séquelles 
Retraitement 
Si grossesse, syphilis néonatale: Oui 
Non 
Biologique :
Titre à 3M
VDRL
TPHA
Titre à 6M
rechute 
rechute 
57
Annexes 2 : Récapitulatif clinique des 44 patients
Présence
Orientation
Sérologie ATCD Autres MST
Numéro
Sexe
Diagnostic
de signes
sexuelle
VIH
de cas
MST concomitants
cliniques
1
F
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Oui
Non
Oui
2
M
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Non
Non
Oui
3
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
précoce
Négative
Oui
Oui (herpès)
Non
4
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
précoce
Négative
Non
Non
Non
5
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Non
6
F
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Oui
Non
Oui
7
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Non
8
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Négative
Oui
Oui
Non
9
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Non
10
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
précoce
Négative
Oui
Oui
Non
11
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Négative
Oui
Non
Non
12
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Négative
Oui
Non
Non
13
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Négative
Oui
Non
Non
14
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Non
15
F
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
non fait
Oui
Non
Oui
16
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Non
17
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Non
18
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Oui
58
Présence
Numéro
Orientation
Sérologie ATCD Autres MST
Sexe
Diagnostic
de signes
de cas
sexuelle
VIH
MST concomitants
cliniques
19
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Oui
20
M
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Oui
Non
Oui
21
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Oui
22
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Oui
23
F
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Non
Non
Oui
24
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Négative
Non
Non
Non
25
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Positive
Oui
Oui
Non
26
M
Homosexuelle
Syphilis
secondaire
Positive
Non
Non
Oui
27
M
Hétérosexuelle
Séquelles
Positive
Oui
Non
Non
28
M
Bisexuelle
Syphilis
primaire
Positive
Non
Non
Oui
29
F
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
Positive
Oui
Non
Oui
30
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Positive
Non
Non
Non
31
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Non
32
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
Non
Non
33
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
non fait
Non
Non
Non
34
M
Hétérosexuelle
Syphilis
latente
tardive
non fait
Non
Non
Non
35
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
non
Oui
36
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Oui
oui
Oui
37
M
Hétérosexuelle
Syphilis
tertiaire
Négative
Non
Oui (chlamydia)
Oui
38
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négative
Non
Non
Non
39
M
Bisexuelle
Syphilis
secondaire
Positive
Non
Non
Oui
40
M
Bisexuelle
Syphilis
secondaire
Positif
Non
Non
Oui
59
Présence
Numéro
Orientation
Sérologie Autres
MST
Sexe
Diagnostic
de signes
de cas
sexuelle
VIH
MST concomitants
cliniques
41
F
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
non fait
Non
Non
Oui
42
F
Hétérosexuelle
Syphilis
secondaire
Positif
Non
Non
Oui
43
M
Hétérosexuelle
Syphilis
séquellaire
Négatif
Non
Non
Oui
44
M
Bisexuelle
Syphilis
secondaire
Négatif
Oui
Non
Oui
60
ANNEXE 3 :
Numéro
Age
de cas
TPHA
VDRL
FTA
NELSON
Diagnostic
1
86
1/160
1/2
IgM-
non fait
Syphilis tertiaire
2
58
1/2
1/80
non fait
non fait
Syphilis tertiaire
3
33
1/2
1/160
non fait
Positif
Syphilis latente
précoce
4
21
1/5120
1/16
Abs=6400
non fait
Syphilis latente
précoce
5
81
1/80
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
6
35
1/320
1/2
non fait
non fait
Syphilis tertiaire
7
38
1/80
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
8
23
1/640
1/4
non fait
non fait
Syphilis latente
tardive
9
40
1/160
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
10
26
1/640
1/16
IgM-
non fait
Syphilis latente
précoce
11
23
1/80
1/4
IgM-
non fait
Syphilis latente
tardive
12
34
1/320
Négatif
IgMAbs=400
10
Syphilis latente
tardive
13
28
1/160
1/4
non fait
+ faible
Syphilis latente
tardive
14
33
Négatif
1/4
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
15
84
1/320
Négatif
non fait
non fait
Syphilis tertiaire
16
32
Négatif
+ pur
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
17
40
1/4
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
18
84
Négatif
+ pur
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
19
23
Négatif
1/80
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
20
49
1/640
Négatif
IgM-
non fait
Syphilis tertiaire
21
80
Négatif
1/2
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
22
21
Négatif
1/2
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
23
65
1/160
+ pur
non fait
non fait
Syphilis tertiaire
24
24
1/320
Négatif
IgM-
+
Syphilis latente
tardive
25
36
Négatif
+ pur
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
26
27
1/640
1/32
non fait
non fait
Syphilis secondaire
27
42
Négatif
1/2
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
28
37
1/320
1/128
IgM+
non fait
Syphilis primaire
29
31
1/160
Négatif
IgM-
+
Syphilis latente
tardive
30
55
1/80
Négatif
IgM-
non fait
Syphilis séquellaire
61
Numéro
Age
de cas
TPHA
VDRL
FTA
NELSON
Diagnostic
31
24
1/80
Négatif
IgMAbs=100
non fait
Syphilis séquellaire
32
30
1/160
Négatif
IgM-
non fait
Syphilis séquellaire
33
?
1/160
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
34
24
1/1280
1/8
IgMAbs=800
non fait
Syphilis latente
tardive
35
36
négatif
+ pur
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
36
43
négatif
+ pur
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
37
70
1/320
1/80
non fait
non fait
Syphilis tertiaire
38
20
négatif
1/2
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
39
51
1/320
1/64
non fait
non fait
Syphilis secondaire
40
43
1/1280
1/64
+++
non fait
Syphilis secondaire
41
75
1/1280
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
42
22
1/1280
1/4
IgMAbs=80
non fait
Syphilis secondaire
43
76
1/80
Négatif
non fait
non fait
Syphilis séquellaire
44
61
1/32
IgM+
Abs+++
non fait
Syphilis secondaire
1/5120
62
ANNEXE 4 : Algorithme pour le diagnostique de la syphilis,
d’après la législation et la pratique en France [4]
63
ANNEXE 5 : Caractéristiques des patients perdu de vu
Cas
P1
P2
P3
P4
P5
P6
P7
P8
P9
P10
Date
Age
Sexe
TPHA
VDRL
FTA
Nelson
08/2002
12/2001
01/2000
05/2000
08/2000
10/2001
07/2000
02/2002
12/2000
11/2000
inconnu
inconnu
42
48
inconnu
17
33
65
22
95
inconnu
inconnu
M
M
M
F
F
F
F
F
1/5120
1/10240
1/160
limite
1/1280
limite
1/80
1/160
1/1280
limite
1/32
1/128
négative
+ pur
1/8
négative
+ pur
+ pur
1/4
1/2
non fait
non fait
non fait
non fait
fait
non fait
fait
non fait
non fait
non fait
non fait
non fait
fait
non fait
non fait
non fait
fait
fait
non fait
non fait
P = patient perdu de vue
64
ANNEE : 2006
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : Mme BROU - PARIS Akoua
DIRECTEUR DE THESE : Dr DELLION Sophie
TITRE DE LA THESE :
Recrudescence de la syphilis : cas du centre hospitalier intercommunal de
Villeneuve-Saint-Georges dans le Val de Marne
RESUME :
En 2000, après la suppression de la déclaration obligatoire de la syphilis, plusieurs cliniciens des Dispensaires
Antivénériens de l’Ile de France et d’autres capitales européennes signalent une recrudescence des formes
précoces de la maladie dans la population homosexuelle. Ce constat a entraîné la réalisation de cette étude
épidémiologique rétrospective des particularités des cas de syphilis rapportés au centre hospitalier
intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges de 2000 à 2002.
L’analyse a porté sur les dossiers médicaux des patients pour lesquels une sérologie syphilitique (VDRL et / ou
TPHA) était positive lors d’un séjour au centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges.
Soixante et trois patients avaient une sérologie VDRL et / ou TPHA positive durant les trois
années 2000, 2001 et 2002 dont 9 nouveaux-nés et 10 dossiers non exploitables.
Aucun cas de syphilis congénitale n’a été identifié.
L’étude des 44 dossiers des patients adultes a permis de diagnostiquer 21 syphilis séquellaires, 7 syphilis
tertiaires, 7 syphilis latentes tardives et 9 syphilis précoce. Parmi les 9 syphilis précoces, 5 sont des jeunes
hommes homosexuels et 5 ont une sérologie VIH positive. 9 des 44 patients avaient une sérologie VIH positive
soit 20,9 %. Les patientes hétérosexuelles porteuses d’une syphilis précoce sont originaires soit de l’Afrique
noire, soit de l’Europe de l’Est. Il y a eu une augmentation des cas de syphilis clinique précoce. A VilleneuveSaint-Georges, cette recrudescence de la syphilis concerne dans ses phases précoces, les jeunes hommes
homosexuels mais aussi les hétérosexuel (les) originaires d’Afrique noire et de l’Europe de l’Est. Les
campagnes de sensibilisation doivent être renforcées pour ces populations à risque.
Ce travail permet de situer relativement à un bassin de vie d’Ile de France, l’importance de l’épidémie d’une
maladie qu’on croyait en disparition.
MOTS CLES :
- Syphilis
- Maladies sexuellement transmissibles
- Villeneuve-Saint-Georges, Val de Marne
ADRESSE DE L’U.F.R :
8, Rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX
65
Title: Syphilis outbreak : cases of Villeneuves-Saint-Georges hospital in Val de Marne
Sum-up
In 2000, after the suppression of the mandatory syphilis report, some clinicians of anti venereal community
clinic of Ile de France, point out renewed disease precocious forms in the homosexual population.
This observation entailed the making of this epidemiological study in retrospect of syphilis cases
characteristics reported in Villeneuves-Saint-Georges hospital from 2000 to 2002.
This analysis dealt with patients medical files when a syphilitic serology (VDRL and/or TPHA) was positive
during a stay in Villeneuves-Saint-Georges hospital.
Sixty three patients had a positive serology (VDRL and/or TPHA) from 2000 to 2002, including nine newborn
children and ten unworkable files.
No congenital syphilis case has been identified.
The study of 44 adult patients’ files allowed diagnosing 21 “residual”syphilis or false-positive, 7 tertiary
syphilis, 7 late latent syphilis and 9 early syphilis. Among the 9 early syphilis cases, 5 are young homosexual
men and 5 have a positive VIH serology (20.9 %).
The early syphilis carrier heterosexual patient women came from either black Africa or Eastern Europe. There
was increase of early clinical syphilis cases. In Villeneuves-Saint-Georges hospital, this renewed syphilis
affects in its early steps, the young homosexual men and, heterosexual men and women coming from black
Africa and Eastern Europe too. The campaigns to heighten syphilis must be reinforced for these risky
populations.
This works allows to appreciate, relatively to the Ile de France, the importance of a disease we thought in
disappearance.