Infections urinaires chez l`enfant

Infections urinaires
chez
l’enfant
Mise à Jour
Septembre 2013
Imagerie Médicale -Polyclinique BORDEAUX-TONDU
Etablir un diag. Précis IU
Bandelette / Examen Direct : Diag. Présumé
ECBU : Diag. Etabli
IU +
IU –
Prise en charge Optimale
Ne pas traiter Inutilement
Autres Diag.
Traiter l’IU
Identifier patients avec un Risque de Cicatrice Rénale
- Pathologie Obstructive
- RVU de haut grade (> 3)
Qui fait des Infections Urinaires ?
< 6 mois : Garçon > Fille (st non circoncis (x10))
> 6 mois : 9 Filles / 1 Garçon
< 24 mois : Fièvre Inexpliquée = 7% Infections Urinaires
Germes
- Escherichia Coli : 70-80 %
- Protéus…
Symptômes variables suivant l’âge
* Nouveau Né :
- syndrome Septique
- Refus alimentaire/ Vomissements
- Ictère
* Nourrisson :
- Fièvre inexpliquée
- Troubles digestifs, diarrhée
- Mauvaise croissance staturo-pondérale.
* Grand Enfant :
- Fièvre isolée
- Signes d’infection basse (Cystite):
- Dysurie, Pollakiurie
-Troubles mictionnels, Douleurs pelviennes
- Signes d’infection Urinaire Haute (Pyélonéphrite) :
- F > 38°
- Douleurs lombaire/abdo
Diagnostics Différentiels
* Pyélonéphrite :
- Gastro-entérite
- Pancréatite
- Cholécystite
- Appendicite
- MICI
- Colite Néphrétique
* Petite Fille + pas d’infection U. : Vulvo-vaginite, corps étranger
* Adolescente :
- Vaginite (Candida, Trichomonas Vaginalis)
- Vaginose Bactérienne
- Gonorrhée
- Chlamidia Trachomatis, Herpes Simplex, Salpagite
* Adolescent :
- Infection sexuellement transmissible.
Technique Rigoureuse (désinfection Dakin/Chlorexidine + rinçage eau)
Technique de Prélèvement
- Ponction Sus Pubienne (Sp 99%)
- Cathétérisme Vésical : (Sp moindre, 15% contamination)
- Per-mictionnel : Enfant continent, > 2 ans
- Collecteur d’Urine (poche) : < 2-3 ans
Contamination (Se 70%)
laisser au max 30’
Ensemencement
- Idéal : < 20’
- Sinon : 4°, < 24h
BANDELETTES REACTIVES DE DEPISTAGE :
Diagnostic Présumé
* Dosage Leucocytes Estérases : Détection des leucocytes.
* Détection des Nitrites : Transformation Nitrates en Nitrites par une
Bactérie présentant une Nitrate Réductase.
// Faux Négatif négatif : Infection
: - streptocoque
- entérocoques
- S. saprophyticus.
// faux négatifs pour le test nitrite :
*bactériurie faible
* chez les patients avec un régime restreint en nitrites
- nourrissons sous alimentation lactée exclusive
- sous diurétiques,
*délai est long entre l’émission des urines et la réalisation du test.
une bandelette négative en leucocytes et nitrites : VPN : 97%
nourrisson fébrile < 3 mois : VPN insuffisante
Examen Direct
dépistage / diagnostic rapide
Bactéries à la coloration de gram :
> 105 UFC (unités formant colonies) /ml
Leucocyturie :
> 104 UFC /ml
Se 80-90%, Sp : 90-95%
NRS :
si Négatif : VPN = 97 %
si seule : VPP : 50%
SI Négative :
- Recueil trop précoce
- Neutropénie
- Lyse cellulaire (examen tardif)
Bactérieurie Positive / Leucocyturie Négative
1er Prélèvement
2ème Prélèvement J+1
Bact +, Leuc -
Bact , Leuc -
Bact +, Leuc -
Bact +, Leuc
Bact +, Leuc -
Bact +, Leuc+
-
-
Résultats
Souillure
Colonisation Urinaire
Vrai Infection
Bactériurie Négative / Leucocyturie Positive
-Vulvo-vaginite
-Maladie Inflammatoire (Kawasaki)
-Urétrite, Postite
-Tuberculose
-INFECTION URINAIRE DECAPITE
Bactériurie Négative / Leucocyturie Négative
VPN = 100%
ECBU Diagnostic Etabli
-préciser l’espèce bactérienne
-quantifier la bactériurie
-effectuer un antibiogramme
L’interprétation dépend :
- nombre d’UFC/ml
- nombre d’espèces bactériennes isolées
- type de bactérie
- le sexe, âge du patient
- méthode de prélèvement
- dilution des urines (boissons abondantes)
- prise d’antibiotiques,
- données des autres examens (CRP, imagerie...)
*Kass (1960)
> 105 UFC /ml (milieu jet urinaire)
*Hellerstein (1982)
UFC/ml
Méthode de prélèvement
Ponction sus-pubienne
Cathétérisme
Prélèvement mictionnel
Poche
-
Bacille à Gram négatif : pas de seuil
Cocci à –
-
-Gram positif :
> 103
> 103
> 105
Si > 104 refaire le prél.
Le nombre d’espèces bactériennes isolées : 1
espèce
- F+ : mauvais recueil, mauvaise conservation
- F - : - Antibiothérapie
- Hyperhydratation
- Stase Urinaire insuffisante
PNA :
- cicatrice : 12 – 33% cas
- Atteinte rénale extensive -> Diminution Taille rein
Cicatrices :
- Primaires (congénitales) : Garçon, découverte précoce.
Dysplasie ou hypoplasie par anomalie de l’embryogénèse.
- Secondaires (acquises), découverte plus tardive.
Traditionnellement….
Étaient considérés comme facteurs de risques majeurs
d’IU et de lésions rénales
Séquelles
HTA
IRC
Traditionnellement….
Étaient considérés comme facteurs de risques majeurs
de d’IU
et de lésions rénales
Séquelles
HTA
IRC
Il a été démontré que …
Des IU et des Cicatrices rénales :
sans RVU
Les IU chez les patients avec un RVU :
Pas de lésions rénales et de Cicatrices.
50 % des patients avec cicatrices rénales :
n’ont pas ou n’ont jamais eu de reflux.
Il n’a pas été démontré clairement que …
…les RVU prédisposent à l’IU
Mais …
L’incidence des atteintes rénales et des cicatrices
après IU est plus important chez les patients ayant
un reflux Grade III à V
Autres Facteurs déterminants dans le risque d’atteinte Rénale
- Date du Diagnostic et TT / début symptômes
- Virulence Bactérie
- Résistance aux ABT
- Pression Intra vésicale
- Prédisposition Génétique et Anatomique
Paramètres Influençant le risque de Cicatrice :
- RVU grade > 3
- Etendue Lésions à la phase aigue
- ATCD familiaux
- Délai IU / Tt
- Bactérie en cause : E. Coli : 57%, autre germe : 86%
- Age première PNA.
Altération Fonction Rénale :
- Proportionnel aux Cicatrices Rénales
- Atteinte Bilatérale
- Hypoplasie / Dysplasie rénale associée+++
Devant une suspicion d’Infection Urinaire
Afin d’éviter les Risques de Cicatrices Rénales
Etablir un diag. Précoce et Précis IU
Bandelette / Examen Direct : Diag. Présumé
ECBU : Diag. Etabli
DEPISTER les Facteurs de Risques
TT précoce et adéquat
de l’IU
-
RVU Grade III à V
Pathologie Malformatives
Complications Précoces
Dysfonctionnement Vésicaux
DEPISTER
-
RVU Grade III à V
Pathologie Malformatives
Complications Précoces
Dysfonctionnement Vésicaux
- Echographie, DC
- Cystographie Radiologique, Isotopique
- UIV
- IRM
- Scintigraphie DMSA, MAG 3, Uro-IRM fonct.
Echo-Doppler vésico-rénale
Vessie :
Morphologie
Paroi
Col vésical
Espace rétro vésical
Pelvis…
Vessie Post Mictionnelle :
- Résidu.
- Paroi Vésicale.
- Cavités Pyélo calicielles
Echo-Doppler vésico-rénale
Reins :
- Dimension (L x l x E = volume)
Echo-Doppler vésico-rénale
Reins :
- Cavités Pyélocalicielles
HydroNéphrose
Fernbach SK et col. Pediatr Radiol 1993; 23:478– 480)
HN 0……………………………………………….
HN I : < 5-7 mm………………………………
HN II : 5/7 - < 10 mm……………………..
HN III : > 10 mm calices Concaves….
HN IV : > 10 mm calices Convexes…
HN V : Parenchyme rénal fin…………
Normal
Normal
Patho.
Patho.
Patho
Patho.
Echo-Doppler vésico-rénale
Reins :
- Cavités Pyélocalicielles
Reins :
- Parenchyme :
- Echotructure
- Différentiation C. Médullaire
- Cavité Abdominale.
Echo-Doppler vésico-rénale
- Le plus svt NORMAL
- Patho Obstructive qui nécessite Tt < 1%
JPU
Reflux / Méga Uretère
Echo-Doppler vésico-rénale
- Normal : n’élimine pas un RVU
(Reflux G I, II voir III)
- Cicatrices : Se : Echo < Scinti DMSA.
- Visibilité des tiges calicielles
est considérée comme anormale.
SIGNES DE PYELONEPHRITE :
- Epaississement paroi du bassinet (infection urinaire).
- Plage hypoéchogène
- Plage Hyperéchogène (saignement)
- Fin écho dans les urines.
- Collection
Cystographie Rétrograde
Suite à 1ere IU :
- 60-79% Normale
- RVU grade 1 à 3 : 13-35%
- RVU grade 4-5 : 1,7-8,5%
Cystographie Radiologique
- Grade le Reflux précis
- Morphologie de la Vessie et Urètre
- Irradiation : O,O6mSv
(scopie pulsée, dédiée Pédiatrie)
Dépistage RVU et Valves UP
Cystographie Isotopique
- Grade le Reflux moins précis
- Pas d’info. Morphologique
- Plus sensible au dépistage,
Reflux intermittents
- Suivie de Reflux
- Irradiation : 1 mSv
INDICATIONS
- Infections Fébriles, Récurrentes (St Suspicion PN+++).
- Malformation App. Urinaire.
- HN > II
TECHNIQUE :
Scopie Pulsée,
- ECBU Normal
- Cathétérisme Sus Pubien, Urétral
- A faire à distance d’une infection Urinaire
- Faire plusieurs remplissages.
- Pf faussement négatif.
- Méconnait les reflux fugaces
Pas de Reflux = Pas de Reflux / Reflux non mis en évidence…
-
Vessie vide
Remplissage 30-40 cm hauteur.
Clichés début Remplissage
Réplétion F, P, 2 ¾
Mictionnel, 3/4 ou Face
Post Miction Face
Clichés sur Fosse Lombaire -> Urètre
UIV
En deuxième intention :
- Pathologie Urinaire Complexe
- Reflux > Grade 3
- Bilan Pré opératoire
Uro-IRM
- Pathologie Complexe / Pré Op.
- Cicatrices Rénales
Scintigraphie DMSA marqué
(acide dimercaptosucccinique)
Phase Aigue :
- Gold Standard Détection PNA (Se 95%)
- Détection des Infections rénales à la phase aigue (Diaf;Diff. IU basse)
- Pas de PNA, peu de chance de RVU de haut grade (3 à 5) : « Top Down Approach »
Phase Tardive (6-12 mois (moins d’anomalie visible à 12mois)) :
- Recherche de Cicatrices importantes.
- Si Tt doit être influencé par la présence de cicatrices.
Christopher S. Cooper
Pediatric Urology, The University of Iowa
Iowa City, Iowa
Scintigraphie au MAG 3
(Mercaptoacetyltriglycine)
Détection des Obstruction Rénales Dynamiques.
Evaluation de la fonction de chaque rein.
Diag. Diff. HN obstructive ou non.
Uro-IRM fonctionnelle
-
Temps d’examen (30 mn)
Post Traitement complexe non standardisé
Ph Vivier J Radiol. 2011
- Fréquence pop. Générale < 1%
Grade de 1 à 5
Facteurs Héréditaires :
80 % dans les ATCD familiaux
40 - 100% chez un jumeau mono/dizygote.
1
2
3
4
5
RVU :
- Primaire : anomalie abouchement vésico-urétéral.
- Secondaire : Hyper pression intra vésicale
- Valves Urètre Postérieur.
- Obstruction Urètrale
- Vessie neurologique.
- Dysfonctionnement vésicale +++
Gravité du reflux :
Plus le grade est haut, plus le risque de cicatrice est grand.
Facteurs influençant le risque de reflux persistant :
- Âge
- sexe
- volume vésical où apparaît le reflux
- Pression intra vésical
- reflux en réplétion ou à la vidange
- RVU primaire / secondaire
Evolution :
En période Néo-nat : 80 % RVU disparaissent ou diminuent
(même grade élevé)
- < 1an : 35 % guérison qq soit reflux
- > 1 an : 40 % RVU G < III
0 % > IV
Disparition suivant de stade :
- G I et II : 80%
- G III : 50%
- G IV : 30%
La CAT devant un reflux dépend de facteurs variables
- Variables anatomiques et physiologiques
- Contexte :
- personnel et famillial
- Compliance au Tt
- Situation sociale.
Le traitement antibiotique prophylactique
- à un coût,
- à un risque de résistance des germes aux ABT
- Mauvais suivi de la prophylaxie (40%)
Intervention
- IU malgré l’ABThérapie.
- Atteinte fonction rénale
Injection Deflex
Intervention de Cohen
Hyperactivité Réflexe du Détrusor = Conflit Vésico- Sphinctérien
- Augmentation brutale Pression intra vésicale
- Augmentation Contraction Sphincter Strié
Risque : Résidu Post mictionnel, Infection Urinaire
Le DIANOSTIC est CLINIQUE
-
Urgence Mictionnelle, Compression Urétrale
Fuites Urinaires
Enurésie
Constipation Associée.
G Roussey-Kesler CHU Nantes
Examens Complémentaires :
-Débimétrie Urinaire
-Cystographie Rétrograde et Mictionnelle
G Roussey-Kesler CHU Nantes
G Roussey-Kesler CHU Nantes
Traitements :
Anticholinergiques (Ditropan)
TT constipation
Rééducation Vésicale
1- Etablir un DIAG. Précoce et Précis
2- TT précoce et adéquat
Inf. Urinaire
3- Dépister les facteurs de Risques de Cicatrices Rénales
Variables d’un pays à l’autre.
Tendance à la baise du nombre d’examens
Britanniques : Pas de recherche de RVU en imagerie de routine
(Mori et col. BMJ 2007)
USA :
Echo dès la 1ere IU, cysto …
Europe :
(Clinical Practice Guideline Pediatrics 2011 ; )
- Echo : 1ere IU
- cysto :
- Suspicion de RVU de haut grade.
- Syndrome Obstructif.
INFECTON URINAIRE
ECHO
ECHO. NLE
+
CYSTITE
STOP
ECHO NLE
+
SUSPICION PN
Pyelonéphrite
Pyonéphrose
Synd Obstructif
HN > II
Rein Unique, Ectopique
Normale
Scinti DMSA
IRM ?
Anormale
-Cysto Retro. Mict.
-Scinti DMSA à 6-12 mois
-UIV, IRM
-Débimétrie Urinaire