conservatoire municipal de musique et de danse

CONSERVATOIRE MUNICIPAL DE MUSIQUE ET DE DANSE
ANNÉE SCOLAIRE 2013/2014
Dossier complet à remettre avant le VENDREDI 12 JUILLET 2013 (Réinscriptions)
VENDREDI 30 AOÛT 2013 (Inscriptions)
 INSCRIPTION
 CURSUS DIPLOMANT
 RÉINSCRIPTION
 FORMATION CONTINUÉE (cf. modalités page jointe)

Responsable légal 1
Responsable légal 2
 Madame
 Madame
.
 Monsieur
 Monsieur
NOM :……………………………………………….
NOM :……………………………………………….
Prénom : …………………………………………….
Prénom : …………………………………………….
Adresse :………………………………………..…….
…………………………………………….…………
……………………………………………………….
Adresse (si différente du responsable légal n°1):
…………….…………………………………………
……………………………………………………….
Code Postal – Ville :…………………………………
……………………………………………………….
Code Postal – Ville :…………………………………
……………………………………………………….
Tél. domicile :………………………………………..
Tél. domicile :………………………………………..
Portable (mère) :……………………………………..
Portable (mère) :……………………………………..
Portable (père) :………………………………………
Portable (père) :………………………………………
Tél. professionnel :…………………………………..
Tél. professionnel :…………………………………..
Je souhaite être contacté par courriel (en lettres majuscules)
: ………………………………………………………
………………………………………………………..
Je souhaite être contacté par courriel (en lettres majuscules)
: ………………………………………………………
………………………………………………………..

APEC (Association des Parents d’Élèves du Conservatoire)

 J’accepte que mon adresse courriel soit communiquée à l’APEC et aux représentants des parents d’élèves afin qu’ils puissent me
contacter dans le cadre de leur mission au sein du conseil d’établissement.
Je souhaite être contacté par courriel (en lettres majuscules)…………………………………………………………….
Élève
 Madame
 Monsieur
 Mademoiselle
NOM : …………………………………………………….
Année scolaire 2013/2014
Prénom :……………………………………………………
Date et lieu de naissance :……….………………………… Établissement scolaire :……………...........
Adresse : ………………………………………………….
……………………………………….........
…………………………………………….
C.P. et Ville : ……………………………………………..
Niveau scolaire : …………………….........
Portable (de l’élève majeur) :……………………………..
Courriel (de l’élève majeur) (en lettres majuscules) :…………………………………………………………..
L’élève sera-t-il également inscrit dans un autre établissement musical en 2013/2014 ? oui non
si, oui, lequel :…………………………………………………………………………………..............
Les informations recueillies font l’objet ld’un traitement informatique destiné à l’inscription, à la facturation et la gestion du compte des élèves. Les
destinataires des données sont les services administratifs et les professeurs du conservatoire. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier
1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service des inscriptions du conservatoire.
FORMATION MUSICALE (cf. tableau des emplois du temps ci-joint)

JARDIN MUSICAL
Jour et heure de cours :…………………………………………………………………………………..


ÉVEIL MUSICAL :
- niveau Grande Section
Jour : …………………………………………..
- niveau CP
Heure de cours : ………………………………
PARCOURS DECOUVERTE 5/6 ans: (cf. modalités page jointe)

FORMATION MUSICALE :
Cycle :……………
Année dans le cycle :…………….
Jour et heure du cours :…………………………………………………………………………………..

FORMATION MUSICALE ADO/ADULTES :
Jour et heure du cours :……………………………………………………………………………………



OPTION BAC :………………………………………………………………………………………….
FORMATION INSTRUMENTALE (Y COMPRIS CHANT LYRIQUE ET CHANT CHORAL)
COURS INDIVIDUELS (cf. Tableau des tests et des réunions de rentrée ci-joints) ;
 Instrument pratiqué 1 : ……………………… Cycle : ……..
 Instrument pratiqué 2 : ……………………… Cycle : ……..
Pour une première inscription :
Instrument souhaité :
Année dans le cycle : ........
Année dans le cycle :….....
Partie réservée à l’administration :
choix 1 :…………………….........
choix 2 : ………………...............
choix 3 : ………………………....
1 - Test le……….. à ….h…. Résultat : ……....
2 - Test le……….. à ….h…. Résultat : ……….
3 - Test le……….. à ….h…. Résultat : ……….
Instrument retenu :………………..
La convocation pour les tests d’orientation vous sera adressée par courriel ou téléphone (selon le cas), à réception de votre
dossier. Attention, l’inscription dans une discipline n’est définitive qu’après les résultats des tests et selon la
disponibilité des places dans la spécialité.
PRATIQUES COLLECTIVES (cf. Tableau des emplois du temps ci-joints)
La pratique d’ensembles et/ou orchestres est imposée pour tous les instrumentistes vents et cordes dès la deuxième
année de cycle 1. Sauf décision contraire du professeur d’instrument, l’inscription est obligatoire dans un ou des
ensembles et orchestres suivants :
 ENSEMBLE À CORDES junior
 ORCHESTRE D’HARMONIE junior
 ENSEMBLE À CORDES
 ORCHESTRE D’HARMONIE
 ORCHESTRE DE CHAMBRE
 ENSEMBLE DE GUITARES
 MUSIQUE ANCIENNE
 ATELIER LYRIQUE
 ICILABA (chœur d’enfants et d’adolescents)
FORMATION CHORÉGRAPHIQUE (cf.
Tableau des emplois du temps ci-joint)
La pratique simultanée de la danse classique et de la danse jazz est obligatoire dès la deuxième année de 1er cycle.
Pour rappel, le certificat médical est obligatoire.
 ÉVEIL DANSE (5 ans)
 INTIATION 1 (6 ans)

INITIATION 2 (7 ans)
 DANSE CLASSIQUE Cycle :………………
Année dans le cycle : ..............................
 DANSE JAZZ
Année dans le cycle :………………..
Cycle :………………
FICHE SANITAIRE
(POUR TOUS LES ÉLÈVES)
ANNÉE SCOLAIRE 2013/2014
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Nom :………………………………………………….. Tél :……………………………
Nom :……………………………………………………Tél : ……………………………
Nom et Téléphone du médecin traitant :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
ALLERGIES :
aux médicaments : (lesquels ?) …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
aux aliments : (lesquels ?)………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
autres : (insectes, pollen ?)… ………………………………………………………………………
AUTRES PROBLEMES PARTICULIERS OU RECOMMANDATIONS :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
ASTHME :
OUI
NON
Si oui, joindre le médicament utilisé et la prescription médicale.
AUTORISATION DE SOINS
Je soussigné(e) :……………………………………………, autorise les responsables du
Conservatoire, à prendre, après avis médical, toute mesure de soins qui s’imposerait pour mon (mes)
enfant(s), en cas d’urgence de soins importants, l’hospitalisation, l’anesthésie et l’intervention
chirurgicale.
Fait à : ………………………, le : …………………………..
Signature(s) :
---------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORISATION DE SORTIE (POUR LES ÉLÈVES MINEURS)
Merci de cocher la case votre choix :
N’autorisons pas son départ non accompagné de l’établissement * et nous engageons à assurer sa
récupération à la sortie du cours
Autorisons son départ non accompagné de l’établissement *
* établissement : locaux de l’Abbaye aux Dames, salles de danse, salle de percussion, cathédrale Saint -Pierre
Signatures des deux parents ou responsables légaux
Madame…………………………….
Monsieur……………………………
Le
/
/ 20
AUTORISATION D’ENREGISTREMENT AUDIOVISUEL
ET/OU PHOTOGRAPHIQUE ET DE DIFFUSION
(POUR TOUS LES ÉLÈVES)
ANNÉE SCOLAIRE 2013-2014
Élève mineur(e)
Mère, Père, Tuteur légal de : …………………………………………………………………………
Né(e) le : ……………………………………………………………………………………………. .
Elève pour l’année scolaire ………………………….. au conservatoire municipal de Saintes,
en classe de : …………………………………………………………………………………………
OU
Élève majeur(e)
Elève pour l’année scolaire ………………………….. au conservatoire municipal de Saintes,
en classe de : …………………………………………………………………………………………
□ Déclare accepter que la Commune de Saintes procède, à titre gracieux, à l’enregistrement photographique et/ou
audiovisuel des prestations que j’effectuerai du 1er septembre 2013 au 1er juillet 2014 dans le cadre de ses concerts,
spectacles, auditions, répétitions, cours ou examens organisés par le conservatoire municipal de musique et de danse.
Supports :
-
Photos pour la réalisation de maquettes papiers (plaquette, programmes…)
Photos pour la communication (presse, magazines de la ville…)
Vidéo pour la réalisation de films promotionnels mais non commerciaux
Photo et / ou vidéo pour le site internet de la ville de saintes
Expositions et/ou comptes rendus de la saison du conservatoire
Photos et / ou vidéos commerciales à destination des familles d’élèves (parents, grands-parents..) uniquement
o
J’autorise, à titre gracieux, la Commune de Saintes à procéder à la diffusion et à l’exploitation des enregistrements
audiovisuels et photographies visés ci-dessus, en tout ou partie dans le cadre de la promotion du Conservatoire
Municipal ou du projet pédagogique défini ci-dessus, par tout mode et procédé connu et inconnu à ce jour, sans aucune
limitation de durée.
o
Je déclare abandonner sans contrepartie à la Commune de Saintes, les droits d’exploitation susvisés ainsi que tout droit
à l’image s’y rapportant.
o
Je renonce à toute action à l’encontre de la Commune de Saintes, du fait des exploitations visées ci-dessus en tout ou
partie, quelle qu’en soit la date ou la forme.
□
Déclare ne pas accepter que la Commune de Saintes procède, à titre gracieux, à l’enregistrement
photographique et/ou audiovisuel des prestations que j’effectuerai du 1er septembre 2013 au 1er juillet 2014 dans le
cadre de ses concerts, spectacles, auditions, cours ou examens organisés par le conservatoire municipal de musique
et de danse. Si refus, un courrier doit être adressé à la direction.
Fait à :
Le :
Signature :
CONSERVATOIRE MUNICIPAL
DE MUSIQUE ET DE DANSE
PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION
Tarif : forfait 1
à la carte
forfait 2
forfait 3
formation continuée
DOSSIER COMPLET REÇU LE…………………
Adresse postale :
Adresse géographique :
Hôtel de ville
Square André Maudet
BP 319
17107 SAINTES Cedex
14 place de l’Abbaye
17100 SAINTES
(2e et 3e étage de
l’Abbaye aux Dames)
Tél. : 05 46 92 50 80
Fax : 05 46 92 08 28
Courriel : [email protected]