Attestation d`hébergement

Attestation d’hébergement
(à remplir pour une demande de CMUC/ACS)
Je soussigné (indiquer les nom, prénom, date de naissance et adresse de l’hébergeant) :
Nom :
Prénom :Date de naissance :
Adresse :
Certifie sur l’honneur héberger à mon domicile (indiquer les nom, prénom, date de naissance et
adresse de la personne hébergée) :
Nom :
Prénom :Date de naissance :
Depuis le:
Avez-vous un lien de parenté avec la personne que vous hébergez ?
oui
non
Si oui, précisez le lien de parenté :
IMPORTANT : Documents à joindre avec cette attestation d’hébergement :
pièce d’identité ou titre de séjour en cours de validité de l’hébergeant
justificatif de domicile de plus de 3 mois (quittance de loyer, fournisseur énergie, téléphone, bail)
Fait à :Le :
N° 688 Rpdf - 05/2016
Signature de l’hébergeant :
Art. 313-2-5 du Code pénal : est passible d’une amende de 750 000 € et d’une peine d’emprisonnement de 7 ans, quiconque se rend coupable de
fraude ou de fausse déclaration pour obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues. En vertu des articles L.114-19 et suivants du Code de la Sécurité sociale, toute information déclarée par l’assuré peut-être vérifiée par les agents des organismes de la Sécurité sociale.
Caisse primaire d’assurance maladie de la Côte-d’Or
BP 34548 - 21045 DIJON cedex
www.ameli.fr
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