Groupe de travail

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Groupe de travail

Requête primaire – Nausées et/ou vomissements chez une femme enceinte
Ne
en collaboration avec le
avec le soutien du laboratoire
RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE OFFICINALE
REQUETE PRIMAIRE
Plainte de nausées et/ou vomissements
chez une femme enceinte
ARGUMENTAIRE
Novembre 2010
23, rue de Paris – 92 110 Clichy
Correspondance : Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal
JenWin
23, rue de Paris
92 110 Clichy
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incorporées.
Ce document a été finalisé en novembre 2010 ; le protocole et la fiche de comptoir
correspondants destinés à la pratique officinale peuvent être demandés auprès du
laboratoire ratiopharm.
-223, rue de Paris – 92 110 Clichy
Sommaire
Rationnel de la recommandation…………………………………………………..……….……4
Conclusions du Groupe de travail
Contexte pathologique et pharmacologique de la requête …………………….……………….5
Les nausées et vomissements de la femme enceinte
Thérapeutique
Eléments d’orientation concernant la requête……...….…………………..………………..….9
Enjeux sanitaires de la requête
La place du pharmacien dans la gestion des nausées et vomissement de la femme enceinte
Principes de la recommandation……………………………………..…………….…..………..12
Objectifs sanitaires
Critères de qualité de la dispensation et moyens de les remplir
Indicateurs de pratique
Chronologie des actions
Critères d’autoévaluation
Recommandation « Plainte de nausées et/ou vomissements chez une femme enceinte »…….19
Avant la dispensation
La dispensation
Les suites de la dispensation
Les outils complémentaires visant à améliorer la démarche
Bibliographie……………………………………………………………………………………..26
Groupe de travail…………………………..…………………………...…………………………28
Rationnel de la recommandation
Les plaintes de nausées et de vomissements chez une femme enceinte sont courantes,
concernant 85 % des femmes au cours du premier trimestre de grossesse, cependant les
symptômes sont très généralement sans gravité.
Le stress, l’anxiété et les difficultés socioprofessionnelles et/ou personnelles majorent la
survenue et l’intensité des nausées et des vomissements.
Le pharmacien a un rôle important à jouer face à toute plainte d’une femme enceinte
pour nausées et/ou vomissements. Il doit être conscient que les médicaments sont à
proscrire, sauf en cas de nécessité. Son rôle d’acteur de soins est de rassurer, si
possible en soulageant, et en informant de manière adéquate, tout en orientant vers
le médecin en cas de nécessité. Il peut aussi être un interlocuteur privilégié du suivi
de la grossesse, tout en favorisant la mise en place d’un suivi médical adapté.
Contexte pathologique et pharmacologique de la requête
Les nausées et vomissement de la femme enceinte
Les nausées et les vomissements du début de grossesse disparaissent spontanément
entre 16 et 20 semaines d’aménorrhée. Ces symptômes ne sont pas les signes
précurseurs de complications. En revanche, l’apparition ou la réapparition de nausées et de
vomissements plus tardivement dans le cours de la grossesse nécessite une consultation
médicale1.
La cause des nausées et vomissements pendant la grossesse n’est pas connue ;
l’élévation de l’hormone gonadotrophine chorionique est une des hypothèses retenues1.
Dans leurs formes habituelles, les nausées et vomissements gravidiques sont des
symptômes isolés avec conservation de l’état général dans la majorité des cas et résolution
spontanée2.Ils atteignent un pic vers la 9e semaine de grossesse et dépassent rarement la
14e semaine de grossesse. Dans 13 % des cas, on signale un prolongement jusqu’à la 20e
semaine de grossesse3, et dans de très rares cas, jusqu’au terme.
Le rapport du NICE relate les résultats d’une revue de la littérature portant sur des études
observationnelles montrant une relation inverse entre le risque d’avortement et l’existence
de nausées et vomissements (OR : 0,36 ; IC à 95 % : 0,32 à 0,42), sans association avec
le risque de tératogénicité.
Les nausées et vomissements gravidiques sont le plus fréquemment matinaux, et soulagés
par le premier repas, bien que, lorsqu’il s’agit de nausées modérées liées à la grossesse,
les symptômes ne se limitent en général pas au matin. En effet, jusqu’à 80 % des cas, la
nausée s’étend sur toute la journée4.
Les nausées et vomissements sont souvent déclenchés à l’occasion des repas par des
odeurs ou la prise d’aliments comme la viande ou le poisson, ou de certaines boissons
comme le thé, le café, ou encore par les odeurs de tabac. Ils surviennent immédiatement
après l’absorption des aliments, la femme ne vomissant qu’une partie du repas. Ils sont
fréquemment précédés de sialorrhée, palpitations, malaises, spasmes digestifs, voire
tachycardie.
Hyperemesis gravidarum
Les vomissements incoercibles de la grossesse touchent 1 à 2 %5 des femmes enceintes.
L’hyperémèse de la grossesse est un véritable état pathologique, dans lequel les
vomissements sont plus fréquents et incontrôlés que la normale, atteignant leur maximum
entre 7 et 9 semaines d’aménorrhée. Ils s’accompagnent d’un amaigrissement supérieur à
5 % du poids de la future mère, avec épuisement, déshydratation, déséquilibre
électrolytique et cétonurie6.
Thérapeutique
La HAS1 et l’AFSSAPS7 déconseillent l’automédication sans avis médical.
La HAS, dans sa recommandation à destination des prescripteurs1 sur l’information des
femmes enceintes, constate que l'efficacité et l’innocuité des thérapies complémentaires ou
alternatives, comme la médecine par les plantes, l’hypnose et l’aromathérapie, ont été
insuffisamment évaluées pendant la grossesse. Seuls le gingembre et l’acupuncture sont
efficaces contre les nausées.
Le Gingembre8
Les auteurs d’une synthèse systématique publiée en 2005 ont scruté six études (675 sujets
en tout) et ont conclu que le gingembre peut réduire les nausées et les vomissements
causés par la grossesse9. De plus, au cours de trois essais comparatifs portant en tout sur
555 sujets, le gingembre (entre 0,650 g et 1,5 g par jour) a été au moins aussi efficace que
la vitamine B6 (entre 25 mg et 75 mg)10,11, un traitement reconnu par la communauté
médicale12. Au cours d’un essai auprès de 170 femmes enceintes, il a également été aussi
efficace que le dimenhydrinate, un médicament antiémétique, tout en provoquant moins
d’effets indésirables13.
L’Association of American Family Physicians et l’American College of Obstetricians and
Gynecologists considèrent que le gingembre est un traitement non médicamenteux efficace
pour les nausées de grossesse12,14.
Les antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 ayant en outre une activité atropinique, comme la
diphenhydramine et le dimenhydrinate, sont utilisés dans le traitement préventif et curatif du
mal des transports ; ils n’ont pas l’AMM pour les nausées et vomissements.
En France15, la doxylamine n’a pas l’AMM dans cette indication, mais au Canada, il s’agit
de l’antiémétique de référence chez la femme enceinte.
Les antiémétiques prescrits
Les antiémétiques prescrits lors des nausées-vomissements de la grossesse sont des
antagonistes des récepteurs dopaminergiques, comme les neuroleptiques. Ils se
différencient de ces derniers par leur action uniquement périphérique (absence de passage
de la barrière hémato-méningée)16, au niveau des récepteurs dopaminergiques de la zone
chémoréceptrice responsable des vomissements.
Selon le CRAT15 (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) :
•
on préférera si possible la doxylamine (Donormyl®), antihistaminique H1 très bien
évalué en cours de grossesse (…) ;
•
si la doxylamine se montre peu efficace ou mal tolérée, le métoclopramide
(Primpéran®) pourra être utilisé, quel que soit le terme de la grossesse ;
•
en cas d’inefficacité de ces options, on pourra avoir recours à la métopimazine
(Vogalène®) ou la dompéridone (Motilium®), quel que soit le terme de la
grossesse ;
•
en cas de vomissements incoercibles, on pourra avoir recours à la chlorpromazine
(Largactil®) ou au sulpiride (Dogmatil®) ;
•
si ces molécules s’avèrent également inefficaces, on pourra si nécessaire avoir
recours à l’ondansétron (Zophren®), quel que soit le terme de la grossesse.
Conclusions du groupe de travail
Le pharmacien doit prendre en compte les informations suivantes
•
Les nausées vomissements sont des symptômes normaux et fréquents du
premier trimestre de la grossesse, et n’ont pas de caractère de gravité tant
qu’ils n’ont pas de répercussions sur l’état général.
•
Si les symptômes se produisent au-delà des 14 premières semaines
d’aménorrhée, un avis médical est souhaitable.
•
La survenue de facteurs de risque tels que :
o vomissements jusqu’à 5 à 10 fois par jour
o perte de poids de plus de 5 %
o soif persistante
o fatigue et troubles du sommeil
o fièvre
o douleur
doit orienter dans les meilleurs délais vers la consultation.
•
La prise de médicaments sans avis médical doit être déconseillée.
•
Les antihistaminiques H1 n’ont pas l’indication de nausées et vomissements.
•
La prescription de métopimazine est seulement conseillée en troisième
intention.
•
Le gingembre est reconnu comme un traitement efficace.
Eléments d’orientation concernant la requête
Enjeux sanitaires de la requête
Automédication
La HAS, dans sa recommandation à destination des prescripteurs1 sur l’information des
femmes enceintes, insiste sur les points suivants :
• Souligner les risques de l’automédication et expliquer à la patiente qu’elle ne
doit pas prendre de médicaments sans prescription médicale.
• Limiter la prescription de médicaments pendant cette période aux seuls cas où le
bénéfice du traitement est supérieur au risque pour le fœtus.
Pour information, la HAS précise également dans sa recommandation :
• Pour le traitement d’une affection aiguë ou chronique chez une femme enceinte,
utiliser le traitement le mieux évalué au cours de la grossesse. Programmer les
éléments de surveillance chez la mère et l’enfant.
• Si un traitement est nécessaire, expliquer à la femme enceinte le choix de la
thérapeutique maternelle envisagée : bénéfices attendus, nocivité moindre pour
l’enfant, conséquences éventuelles sur le fœtus.
Le suivi médical de la grossesse
•
Consultations médicales1
Première consultation : avant la fin du 3e mois, et nouvelle consultation si besoin
(avant 15 SA révolues)
Deuxième consultation : 4e mois
Troisième consultation : 5e mois
Quatrième consultation : 6e mois
Cinquième consultation : 7e mois ; préconisée sur le lieu prévu d’accouchement
Seizième consultation : 8e mois
Septième consultation : 9e mois
A chaque consultation, le médecin vérifie la pression artérielle, le poids, et prescrit
une glycosurie et une albuminurie.
Le dépistage de la glycosurie, de la protéinurie et des infections urinaires latentes
doit se faire par la réalisation d’une bandelette urinaire.
•
Poids
À chaque visite de contrôle, la patiente doit être pesée. Son IMC est calculé en
début de grossesse. Si la mère présente un faible poids corporel, le médecin sera
attentif à son comportement par rapport au tabac, à ses habitudes alimentaires et à
une dilatation cervicale précoce en fin de grossesse. En cas de surpoids de la mère,
il existe un risque accru de diabète gestationnel, d’hypertension et de complications
à l’accouchement (dystocie et césarienne). Il n’existe aucun consensus sur la prise
de poids idéale durant la grossesse17.
•
Hypertension
Chez la femme enceinte, on parle d’hypertension artérielle lorsque la pression
systolique est égale à 140 mm Hg et/ou la pression diastolique est égale à 90 mm
Hg18. L’hypertension artérielle est la complication médicale la plus fréquente durant
la grossesse, survenant dans 6 à 8 % des grossesses19.
•
Diabète
Le diabète gestationnel ou gravidique correspond à un trouble de la tolérance au
glucose de sévérité variable, qui survient durant la grossesse. La prévalence du
diabète gestationnel est comprise entre 1 et 14 % de la totalité des grossesses, en
fonction de la population étudiée et du type de test diagnostique utilisé. Le risque de
diabète gestationnel doit être évalué durant la première consultation17.
•
Anxiété1
L’anxiété est un processus de blocage cognitif avec manifestations somatiques. Elle
se différencie de la peur (de l’accouchement par exemple) que la femme enceinte
peut exprimer : il convient d’encourager la femme enceinte à formaliser ses craintes,
et de nommer les soucis d’une façon non disqualifiante. Le recours au psychologue
ou au psychiatre peut être proposé en lien étroit avec les acteurs du suivi obstétrical.
La qualité de ce lien et de la continuité des soins constituent un élément
thérapeutique essentiel.
•
Stress et/ou fatigue
Une étude longitudinale20 montre que la fatigue augmente avec les
nausées/vomissements du premier trimestre. Cette même étude montre une
corrélation entre stress perçu et nausées/vomissements.
•
Situation psychosociale
Une étude allemande21 montre que le risque de survenue de nausées/vomissements
est accru chez les femmes enceintes vivant seules et/ou travaillant. Une étude
américaine22 montre également une corrélation entre le faible niveau social et la
survenue plus fréquente d’un diabète gestationnel, d’une Hyperemesis gravidarum
ou simplement de nausées et vomissements, qui vont entraîner une augmentation
du nombre des consultations, ces femmes présentant en outre plus de stress, une
fréquente mésestime de soi, et se posant des questions sur leur grossesse.
•
Statistiques de suivi
Selon une étude de la CNAM23 service Médical Auvergne, parmi les femmes qui ont
accouché au cours du 4ème trimestre 2007 :
- 6 % n’ont eu aucun des examens biologiques obligatoires remboursés au
cours de la grossesse (ce qui représente 5 % des femmes ne bénéficiant pas
de la CMU et 12 % des femmes qui en bénéficient),
- 28 % n’ont eu aucune prise en charge par un médecin gynécologue médical
ou obstétricien, dans le secteur libéral,
- 6 % ont eu, dans les trois mois qui ont précédé l’accouchement, au moins
une prescription remboursée d’un AINS ou d’une aspirine dosée à 500 mg ou
plus.
La place du pharmacien dans la gestion des nausées et vomissements
de la femme enceinte
Le pharmacien, de par sa situation de premier recours au sein du système de soins, se
doit de prendre en compte une plainte de nausée/vomissements d’une femme enceinte en
- 10 23, rue de Paris – 92 110 Clichy
répondant à la demande de sa cliente, mais aussi en prenant en compte l’environnement
de cette dernière. Il doit saisir l’opportunité de cette plainte pour s’assurer et/ou favoriser un
suivi médicalisé rationnel de la grossesse.
Le pharmacien déconseillera l’automédication sans avis médical et s’inscrira comme un
interlocuteur du suivi de la grossesse.
La grossesse constitue pour certaines femmes une période d’insécurité potentielle.
La survenue de nausées et vomissements, bien que connue, peut être
déstabilisante, entraîner une surinterprétation des désagréments, et favoriser une
dégradation de la qualité de vie et un rejet psychologique de la grossesse. La
recherche d’une solution rapide et médicamenteuse se heurte à la règle d’une
limitation la plus stricte possible de l’automédication.
Le pharmacien peut ainsi se trouver en conflit entre une demande de thérapeutique
dans un environnement de malaise physique, et son devoir de garant de la
sécurisation de son acte vis-à-vis d’une situation à risque.
La gestion de cette demande particulière peut en revanche représenter une
opportunité à saisir de devenir un interlocuteur compétent, démontrant sa fonction
soignante essentielle tout au long de la grossesse.
Le groupe de travail estime que la résolution de cette problématique passe
obligatoirement par une connaissance la plus approfondie possible :
•
de la situation de la grossesse (terme, …) et de l’état de santé de la patiente
(poids, sommeil, alimentation, …),
•
du ressenti des symptômes et de leurs conséquences sur la qualité de vie
personnelle, professionnelle et familiale de la personne,
afin de rassurer, tout en informant et en proposant des réponses concrètes,
adaptées à l’environnement socioprofessionnel et familial de la femme enceinte.
Il est ainsi nécessaire, pour résoudre la problématique de cette requête, d’établir les
conditions d’un dialogue et d’une écoute active de la personne, dialogue également
utile à la prise de recul de la cliente vis-à-vis de ses symptômes, et donc à son
rassurement.
Principes de la recommandation
La réflexion du Groupe de travail s’est articulée en quatre phases :
1. définir les objectifs sanitaires du traitement d’une plainte de nausées et
vomissements chez la femme enceinte ;
2. identifier les critères de qualité auxquels doit satisfaire la procédure de
dispensation pour atteindre les objectifs et éviter les erreurs, et les moyens de
remplir ces critères ;
3. formuler une liste d’indicateurs de pratique, qui témoignent concrètement de la
réalisation de la procédure ci-dessus, et fixer la chronologie des actions ;
4. déterminer des critères d’autoévaluation permettant à l’officinal de fiabiliser sa
procédure
Objectifs sanitaires
Ils concernent le rôle spécifique de l’équipe officinale et la finalité de son action dans la
prise en charge des patients concernés.
Objectifs de sécurisation de la délivrance
- Orienter vers la consultation toute situation à risque
- Améliorer le vécu (physique et psychologique) des nausées et vomissements
Objectifs de sensibilisation aux enjeux sanitaires
- Saisir l’occasion pour inciter les femmes peu observantes à un suivi médical
régulier
Objectifs d’amélioration de l’autonomie du patient
- Donner les moyens d’une mise en place et d’une persistance des mesures
hygiénodiététiques appropriées
Les critères de qualité de la dispensation et les moyens de les remplir
Sécuriser
la
délivrance
Critères de qualité
Moyens
- Détecter toute situation à risque
o Connaître les indicateurs de risque
(perte de poids > 5 %, fréquence des
vomissements >5/jour, perte du
sommeil, difficultés d’alimentation et
d’hydratation, anxiété et
dévalorisation, fièvre, douleurs)
o Aborder la plainte et son
environnement social, professionnel,
familial et rechercher les facteurs de
risque
o Définir le niveau d’urgence (faible si
les nausées et vomissements se
poursuivent au-delà la 14e semaine,
important si l’état de santé est
dégradé et/ou si les symptômes
réapparaissent sans raison
identifiable)
- Favoriser la consultation
médicale en cas de risque ou de
doute
o Affirmer et expliquer l’importance de
la consultation médicale dans
certains cas (état de santé dégradé,
symptômes de plus de 14 semaines,
grande anxiété ou dévalorisation)
- Evaluer la réalité des
désagréments ressentis et leur
répercussion sur la santé et la
qualité de vie
o Donner le temps et les moyens
nécessaires à l’expression (ouvrir le
dialogue par des questions directes,
relancer le dialogue si nécessaire,
faire montre d’empathie, se placer
de trois quart dans une relation
d’aide)
o Aborder la plainte en recherchant les
conséquences sociales,
professionnelles, familiales de la
plainte (perte du lien social,
isolement, déconsidération ;
absences, incompréhension de la
hiérarchie, dévalorisation, etc. ;
Incompréhension de la part des
proches, sentiment de dépassement,
fatigue à exécuter des tâches
quotidiennes, etc.)
- Rassurer la patiente en donnant
une information adéquate
o Assurer de la normalité des
symptômes (donner une information
écrite officielle -AFSSAPS, HAS…-)
et favoriser la prise de conscience
de cette normalité par la patiente
(notamment en lui faisant se
remémorer des expériences
similaires dans son entourage)
o Définir avec la patiente les
conditions justifiant une consultation
médicale (difficultés à s’alimenter et
à boire, vomissements fréquents,
perte de poids, fatigue intense,
troubles du sommeil, fièvre,
douleurs)
o Mettre à disposition de la patiente et
de son entourage une information
adaptée aux attentes (craintes pour
le bébé, recherche de solutions pour
se soulager, difficultés vis-à-vis de
l’entourage familial et/ou
professionnel, etc.)
Sensibiliser - Sensibiliser à l’importance d’un
suivi médical régulier de la
aux enjeux
sanitaires
grossesse
o Connaître et expliquer les mesures
de suivi d’une grossesse (suivi du
poids, prise régulière de la pression
artérielle, pratique régulièrement
d’un test de glycosurie et de
protéinurie, agenda du suivi de la
grossesse) et les indicateurs de
risque
- Favoriser le suivi médical de la
grossesse
o Rappeler et/ou mettre à disposition
une information écrite
Améliorer
l’autonomie
du patient
Promouvoir des conduites
appropriées
o Déterminer le niveau de
connaissance et d’action de la
patiente (Définir ce qu’elle sait, fait et
croit)
o Infirmer les erreurs et conforter les
actions positives (s’appuyer sur les
recommandations officielles,
notamment HAS et AFSSAPS)
o Déconseiller l’automédication
- En cas de prise d’un antiémétique
(prescrit ou non), valider son bon
usage
- Proposer des gélules de
gingembre
o Proposer des solutions concrètes
Indicateurs de pratique
Il s’agit d’une liste de repères concrets, par objectif sanitaire et dans l’ordre chronologique
- principales questions à poser et/ou à se poser
- principales choses à dire et/ou à faire
qui témoignent des étapes clés de la procédure recommandée
- avant de délivrer le médicament
- au moment de la délivrance
- après la délivrance.
Pour sécuriser la délivrance
Questions à se
poser
Comment m’assurer que la personne
est bien enceinte ?
Chronologie
Avant la délivrance
Comment dater la grossesse ?
Quel est le risque potentiel de cette
patiente ?
Questions à poser
Quelles informations proposer à la
patiente pour la rassurer ?
Comment les personnaliser ?
Pendant la délivrance
Êtes-vous enceinte ?
Depuis combien de semaines êtesvous enceinte ?
Avez-vous des douleurs, de la fièvre,
ou d’autres symptômes ?
Parvenez-vous à boire et à manger
normalement ? Avez-vous perdu du
poids ? Etes-vous très perturbée dans
vos activités ou dans votre sommeil ?
En quoi vos symptômes gênent-ils
votre vie quotidienne ? Comment cela
se traduit-il plus particulièrement ?
A dire
(Si nécessaire) Je vous engage à
consulter votre médecin
Rappeler la normalité des symptômes
et l'absence de risque pour le bébé
Se reporter au tableau du protocole
A faire
Adopter un comportement d’écoute en
se plaçant de trois quart, du même
côté du comptoir
Proposer, si nécessaire, de continuer
le dialogue dans un lieu plus discret
Adresser si nécessaire au médecin
traitant, ou à un service hospitalier en
cas d’urgence
Donner une information écrite
personnalisée
Pour sensibiliser aux enjeux sanitaires
Questions à se
poser
Comment m’assurer que la patiente
sait, et est convaincue de, l’importance
d’un suivi médical régulier de la
grossesse ?
Après la délivrance
Chronologie
Comment m’assurer qu’elle met ou va
mettre en œuvre les actions adéquates
à un bon suivi de sa grossesse ?
Questions à poser
Quand avez-vous vu votre
gynécologue ou votre médecin traitant
la dernière fois le suivi de votre
grossesse ?
Connaissez-vous les étapes d’un suivi
médical normal de la grossesse ?
A faire
Proposer la prise de la pression
artérielle
Donner une information écrite sur les
différentes étapes du suivi médical de
la grossesse
Rappeler l’utilité des tests urinaires et
leur mode d’emploi
Pour améliorer l’autonomie du patient
Questions à se
poser
Comment savoir si la patiente prend
un antiémétique ?
Chronologie
Comment s’assurer en cas de prise
qu’elle fait un bon usage de
l’antiémétique ?
Comment savoir ce que fait la patiente
pour se soulager ?
Est-ce que je sais ce qu’il est
recommandé de faire ?
La patiente souhaite-t-elle un suivi
officinal ?
Question à poser
Que faites-vous pour vous soulager ?
A faire
Conforter les actions adéquates
Corriger les erreurs
Déconseiller l’automédication
Valider le bon usage de l’antiémétique,
le cas échéant
Se proposer comme un interlocuteur
pour le suivi de la grossesse
La chronologie des actions
Ce protocole doit respecter une chronologie déterminée.
1. S’assurer de la normalité des symptômes
2. S’assurer du bon usage d’un antiémétique potentiel
3. Laisser s ‘exprimer la cliente sur ses symptômes et leurs conséquences
4. Laisser s ‘exprimer la cliente sur ce qu’elle fait pour se soulager
5. Conforter, infirmer ce qui est fait et proposer les solutions concrètes adaptées
6. Vérifier la connaissance des actions de suivi de la grossesse
7. Proposer un suivi officinal
Critères d’autoévaluation
Ces critères permettent à l’officinal de faire le point a posteriori sur la pertinence et
l’efficacité de son action quant à la réalisation des objectifs sanitaires. Ils s’entendent
comme un moyen d’améliorer sa pratique.
Sécurisation de la
délivrance
• Ai-je identifié les facteurs de risque ?
• La patiente a-t-elle pu exprimer la réalité de son inconfort et
ses conséquences ?
• La patiente se dit-elle rassurée ?
Sensibilisation aux • Lui ai-je rappelé l’importance du suivi médical de sa
enjeux sanitaires
grossesse ?
Amélioration de
l’autonomie du
patient
• Lui ai-je indiqué des moyens concrets pour se soulager ?
Septembre 2010
Requête primaire
Plainte de nausées
et/ou vomissements
chez une femme enceinte
Préambule
Champ d’application de la recommandation
Ce protocole s’applique à toute plainte de nausées et/ou vomissements chez une femme enceinte.
Contexte
La prévalence des nausées et vomissements chez les femmes enceintes est de plus de 85 %. Ces
symptômes disparaissent normalement avant la 14e semaine de grossesse.
Ils n’entraînent que très rarement des risques pour la mère et le fœtus, mais sont sources d’anxiété et
d’inconfort et peuvent avoir des répercussions sur la qualité de vie de la mère.
Le stress favorise l’apparition et la persistance des nausées et vomissements.
La prise de médicament n’est pas souhaitable lors de la grossesse, sauf nécessité.
Il est nécessaire de rappeler l’importance d’un suivi médical régulier de la grossesse, comportant une
surveillance au moins mensuelle du poids, de la pression artérielle et des urines (glycosurie et
protéinurie à la bandelette), à laquelle le pharmacien pourrait participer.
Principaux enjeux sanitaires de la procédure officinale
•
•
•
•
•
Favoriser l’expression détaillée des désagréments ressentis, afin de pouvoir évaluer leur
réalité et leur répercussion sur la santé et la qualité de vie.
Orienter vers la consultation toute situation à risque.
Rassurer la patiente en donnant une information adéquate.
Promouvoir des conduites appropriées en proposant des solutions concrètes.
Saisir l’occasion pour inciter les femmes peu observantes à un suivi médical régulier.
Avant la délivrance
1. Connaître
•
•
•
Les conditions habituelles d’apparition et de disparition des nausées et vomissements chez la
femme enceinte
Les risques liés aux nausées et vomissements chez la femme enceinte (et savoir identifier les
indicateurs d’un risque potentiel)
Les mesures hygiéno-diététiques et les traitements non médicamenteux utiles pour limiter les
répercussions sur la qualité de vie de la patiente
Ces savoirs doivent être acquis par l’équipe officinale sous la responsabilité du pharmacien
responsable de l’assurance qualité, via des formations adaptées et de la documentation
interne.
2. Avoir à disposition
•
Une fiche de conseils personnalisable (voir argumentaire)
Ex : Brochure AFSSAPS « Bien vous soigner avec des médicaments disponibles sans
ordonnance. Nausées et vomissements » Juin 2009
Disponible sur : www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Catalogue
3. Caractériser la requête
•
Interroger toute femme en âge de procréer qui présente des nausées ou vomissements
« Êtes-vous enceinte ? »
• Rechercher d’autres symptômes
« Avez-vous des douleurs, de la fièvre, ou d’autres symptômes ? »
• Vérifier la banalité de la plainte
« Depuis combien de semaines êtes-vous enceinte ?»
Avant la 14e semaine d’aménorrhée, la plainte est de l’ordre de la banalité ; au-delà de ce
délai, la patiente doit être orientée vers la consultation médicale.
•
« Parvenez-vous à boire et à manger normalement ? Avez-vous perdu du poids ? Etes-vous
très perturbée dans vos activités ou dans votre sommeil ? »
Une perte de poids ou une anxiété sévère sont des indicateurs de risque qui doivent orienter
vers la consultation médicale.
La délivrance
1. Rechercher si un antiémétique est déjà utilisé par la patiente
•
Le cas échéant, valider son bon usage
Déconseiller l'automédication sans avis médical.
2. Apprécier les répercussions des nausées et vomissements
•
« En quoi vos symptômes gênent-ils votre vie quotidienne ? »
Cette question doit permettre à la cliente de relativiser sa gêne effective (inquiétude,
inconfort, difficultés domestiques ou professionnelles)
Synthétiser les problèmes évoqués et rappeler qu’il est normal d’avoir des nausées et
vomissements en début de grossesse, sans retentissement général ni autre symptôme.
3. Promouvoir des conduites appropriées chez la patiente
•
« Que faites-vous pour vous soulager ? »
La description des actions entreprises par la patiente doit permettre (cf. tableau infra) :
- D’identifier d’éventuels comportements inadéquats (surconsommation de
médicament, erreurs diététiques)
- D’encourager les conduites appropriées
Remettre et commenter une fiche de conseils personnalisés
•
•
Vérifier que la patiente bénéficie d’un suivi médical régulier
Proposer la prise de gélules de gingembre
1. Récapituler les actions à entreprendre pour limiter gêne et inconfort
2. Rappeler les indicateurs de risque devant orienter vers la consultation
médicale
•
•
Vomissements importants
- entraînant une perte de poids
- ou persistant au-delà du premier trimestre
Apparition d’autres symptômes tels que fièvre ou douleurs
3. Proposer un suivi officinal de la grossesse
•
« Les conseils ou le produit que je vous ai donnés doivent vous apporter un soulagement.
N’hésitez pas à revenir me voir pour me dire comment se déroule votre grossesse. »
En bref
Pour évaluer la qualité de votre pratique au comptoir
• Ai-je recherché les facteurs de risque ?
• La cliente a-t-elle pu exprimer la réalité de son inconfort et ses conséquences ? Se dit-elle
rassurée ?
• Lui ai-je indiqué des moyens concrets pour se soulager ?
Bibliographie
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Groupe de travail
Experts du Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal (CVAO), membres de la
commission requête primaire :
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François Balazard (pharmacien)
Agnès Ferraud (médecin gynécologue)
Line François (médecin)
François Pibarot (pharmacien)
Philippe Minighetti (pharmacien)
Cécile Sanchez (préparatrice)
Expert qualitique :
-
Pierre Rimbaud (médecin méthodologiste, JenWin SAS)
Animateur du groupe d’experts :
-
Jean Michel Mrozovski (pharmacien, JenWin SAS)
Rédacteurs :
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Jean-Michel Mrozovski (pharmacien, JenWin SAS)
Pierre Rimbaud (médecin, méthodologiste, JenWin SAS)
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Le Comité pour la Valorisation de l’Acte Officinal (CVAO) est seul responsable de l’élaboration des
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