Vaccinations et polyarthrite rhumatoïde Reflux vésico

Cher confrère,
Tourcoing, le 20 mai 2014
Vaccinations et polyarthrite rhumatoïde
Recommandations et règles pratiques
Les traitements actuels de la polyarthrite rhumatoïde (PR) entraînent pour la plupart une immunodépression qui accroît le
risque infectieux chez ces patients. Il faut donc les protéger et la vaccination est un aspect important de leur prise en charge
thérapeutique.
Les recommandations spécifiques des patients immunodéprimés publiées par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) en
2012 incluent dans la même catégorie les patients atteints d’une maladie auto-immune traités par corticothérapie (≥ 10 mg
par jour d’équivalent prednisone depuis plus de deux semaines) et/ou immunosuppresseurs (le méthotrexate est
immunosuppresseur si le taux de CD4 est inférieur à 250/mm3) et/ou biothérapie.
Quand vacciner ? Il faut agir si possible en amont de l’immunodépression induite par les traitements, les biothérapies, les
DMARDs, les corticoïdes. Il faut par ailleurs favoriser une bonne réponse vaccinale. Celle-ci a fait l’objet d’une métaanalyse dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) sous traitement. Elle montre que la réponse à la vaccination
antipneumococcique et antigrippale est altérée sous rituximab et méthotrexate, conservée sous anti-TNF.
Quels vaccins ? Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués sous traitement. Il faut donc les faire au moins deux, voire
quatre semaines avant le début du traitement. Si la vaccination est nécessaire sous anti-TNF, il faut l’arrêter trois mois avant
et trois semaines après la vaccination. Les vaccinations rougeole oreillons rubéole et varicelle zona sont recommandées si les
sérologies sont négatives ; elles sont à réaliser avant tout traitement. Il en est de même pour la vaccination contre la fièvre
jaune, si elle est nécessaire. Les vaccins inactivés peuvent être administrés sous traitement, mais avec un risque de moins
bonne réponse vaccinale. La mise à jour du vaccin diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être faite selon le calendrier
vaccinal. Le vaccin hépatite B est recommandé selon le calendrier, avant traitement anti-TNF, si la sérologie est négative.
Les vaccins contre le pneumocoque et la grippe saisonnière sont recommandés, si possible avant le début du traitement pour
améliorer la réponse vaccinale. Pour le pneumocoque il existe un nouveau schéma vaccinal : d’abord une injection de
Prevenar 13, puis une injection de Pneumo 23 deux mois après. On peut commencer le traitement entre les deux injections.
Chez les patients déjà vaccinés par Pneumo 23, il faut attendre trois ans pour vacciner avec une dose de Prevenar 13, puis
une dose de Pneumo 23. L’administration simultanée de plusieurs vaccins est possible.
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Reflux vésico-urétéral de l’enfant
L’étude RIVUR relance le débat sur l’antibioprophylaxie
Les positions concernant l’antibioprophylaxie dans le reflux vésico-urétéral de l’enfant ont connu plusieurs revirements
depuis les années 1970. Les recommandations américaines de 2011 se prononçaient contre. L’étude RIVUR pourrait
modifier une nouvelle fois la donne.
Une étude peut, au final, poser plus de questions qu’elle n’en résout. C’est le cas de RIVUR (acronyme anglais pour
Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) qui, en concluant à l’efficacité de l’antibioprophylaxie
dans le reflux vésico-urétéral (RVU) de l’enfant, ne répond pas à la question essentielle de savoir s’il est cliniquement
justifié de la proposer et, si oui, chez quels petits patients.
Ces résultats ébranlent sans doute davantage outre-atlantique, où les résultats viennent d’ailleurs d’être présentés à
Vancouver au congrès annuel des sociétés savantes Pediatric Academic Societies. Si les recommandations anglo-saxonnes de
2011 publiées dans « Pediatrics » concluaient à l’absence de preuve d’efficacité, les urologues français sont restés plus
nuancés, en fonction du grade du reflux et de l’âge de l’enfant.
Tous grades confondus Selon l’étude américaine, menée pendant 2 ans chez un peu plus de 600 enfants âgés de 2 mois à
6 ans qui avaient un RVU de grade I à IV, l’administration quotidienne de triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim) a
permis de diviser par 2 le nombre de récidives infectieuses, jusqu’à 60 % en cas d’infection index fébrile voire 80 % dans les
sous-groupes présentant une dysfonction vésicale ou une constipation. Pour autant, les résultats laissent perplexes. Les
cicatrices rénales n’étaient pas moins fréquentes dans le groupe traité par rapport au groupe placebo. Et la classique crainte
des infectiologues concernant l’émergence des résistances se trouve justifiée, puisque c’était le cas chez 63 % du groupe
traité versus 19 % dans le groupe placebo.
Des questions en suspens L’étude RIVUR fait le balancier par rapport au faisceau d’arguments de ces dernières années
défavorables à l’antibioprophylaxie. Le dogme des années 1970 prônant l’antibioprophylaxie et la cystographie rétrograde
systématiques après une première infection urinaire fébrile se trouve ébranlé depuis les années 2000. Mais la preuve
d’efficacité statistique apportée par RIVUR est-elle si forte que cela ? « Il faudrait traiter 9 enfants pendant 2 ans pour éviter
un épisode infectieux », commente le Dr Vincent Guigonis, néphro-pédiatre au CHU de Limoges. Est-ce acceptable pour les
médecins et les parents en terme de tolérance et d’observance ? Mais surtout est-ce raisonnable si l’on prend en considération
le risque de résistance et l’absence d’effet sur l’apparition de cicatrices rénales ? Autant de points que l’étude RIVUR appelle
à revoir et à approfondir, en particulier dans les sous-groupes à risque (âge, grade du reflux, dysfonction vésicale,
constipation) susceptibles d’en tirer les plus grands bénéfices.
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Prise en charge de l’ostéoporose
Vers des stratégies thérapeutiques plus pertinentes
Il existe actuellement un arsenal thérapeutique important dans le domaine de l’ostéoporose, dominé par les agents antiostéoclastiques dont l’efficacité a été largement démontrée. Mickaël Rousière et col ont recensé les données nouvelles
concernant les thérapeutiques actuelles et évoqué un certain nombre de molécules en voie de développement dont l’arrivée
sur le marché doit nous amener à définir des stratégies thérapeutiques pertinentes dans la prise en charge de l’ostéoporose :
recherche de séquences thérapeutiques optimales, combinaisons thérapeutiques pour les patients les plus sévères.
Actuellement, malgré des études d’observation de plus en plus nombreuses, il n’y a pas de preuve que les apports calciques
augmentent le risque cardiovasculaire. Les résultats de l’étude d’extension à six ans de l’étude Horizon concernant l’acide
zolédronique (ZOL) ont été publiés récemment. Au terme de six ans, le résultat n’est pas différent entre le groupe traité
pendant six ans par ZOL et celui traité pendant trois ans par ZOL puis pendant trois ans par placebo. Ceci témoigne de la
rémanence prolongée de ZOL et suggère la possibilité d’arrêter le traitement après trois perfusions.
Par ailleurs, une analyse post-hoc récente rapporte l’effet antifracturaire d’une perfusion unique de ZOL. Le résultat est
superposable à celui obtenu après trois perfusions, en ce qui concerne les fractures cliniques. Le nombre de perdus de vue
limite toutefois la portée de ces résultats.
En ce qui concerne le dénosumab (DMAb), on dispose actuellement des résultats de l’étude d’extension Freedom à 7 ans,
menée originellement durant trois ans. Ils montrent la poursuite du gain de densité osseuse et un maintien de l’efficacité
antifracturaire, associés à une bonne tolérance.
Tolérance des traitements
Concernant la tolérance des agents inhibiteurs de la résorption osseuse, la fréquence de l’ostéonécrose de la mâchoire est
extrêmement variable dans les différentes études, de 0,001 % à 0,1 %. Elle est augmentée chez les patients recevant des
corticoïdes et lorsque la durée de traitement dépasse quatre ans. Ce risque impose une bonne hygiène buccodentaire. Des
recommandations ont été publiées sur ce sujet en juillet 2013 par la Société française de stomatologie et chirurgie maxillofaciale.
Des fractures fémorales atypiques (FFA) ont été rapportées chez des patients recevant des bisphosphonates (BP) et du DMAb
mais elles restent rares. Une fracture de stress ou par insuffisance osseuse pourrait en être à l’origine. Le risque est augmenté
par la durée du traitement, il diminue après l’arrêt de celui-ci. L’utilisation du tériparatide pourrait accélérer la guérison des
FFA.
La tolérance rénale BP est un thème d’actualité. Une élévation transitoire de la créatinine : a en effet été observée sous BP
administrés par voie veineuse.
Faut-il combiner les traitements ?
Jusqu’à présent l’association d’un antirésorbeur (BP) à un ostéoformateur (tériparatide ou TP) s’est montrée décevante.
L’association DMAb-TP semble plus prometteuse, de même que l’association au TP après 9 mois de traitement d’un BP.
Les traitements à l’étude
Certains agents sont en voie de développement. L’odanacatib est un anti cathepsine K : il augmente la DMO et diminue les
marqueurs de la résorption sans inhibition importante des marqueurs de la formation. Il n’a pas d’effet rémanent important et
il reste efficace après un traitement par alendronate. Les données antifracturaires sont en cours d’analyse. Il est bien toléré.
Des études cliniques ont évalué de nouvelles formes de parathormone pour faciliter l’adhésion au traitement. Le TP en
injection sous-cutanée hebdomadaire paraît efficace et bien toléré. Deux études ont montré que le TP administré en patch
transdermique était aussi efficace que l’injection sous-cutanée habituelle. Une équipe américaine a par ailleurs récemment
rapporté les résultats d’une étude clinique où le TP est administré grâce à une micropuce implantée et programmable sans fil
par ordinateur.
Un nouvel analogue de la parathormone, administré par voie orale, est en cours de développement clinique.
La sclérostine est un inhibiteur naturel de la voie Wnt, voie essentielle de la formation osseuse. Deux anticorps monoclonaux
dirigés contre la sclérostine sont à l’étude. Le romosozumab administré à 5 posologies différentes augmente
considérablement la DMO au rachis lombaire, à la hanche et au col du fémur, de façon significativement supérieure à
l’alendronate et au TP, avec une bonne tolérance. Deux études de phase trois sont actuellement en cours pour juger de son
effet antifracturaire. Le blosozumab semble prometteur et bien toléré. On a détecté toutefois des anticorps antimédicament a
priori sans effet sur la réponse pharmacodynamique.
L’arrivée sur le marché de nouvelles molécules doit nous amener à définir des stratégies thérapeutiques pertinentes dans la
prise en charge de l’ostéoporose : recherche de séquences thérapeutiques optimales et combinaisons thérapeutiques pour les
patients les plus sévères
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