interet de l`irm dans la prise en charge du cancer du sein chez la

Transcription

UNIVERSITE PARIS VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
ANNEE 2007
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
Présentée et soutenue publiquement le 26 octobre 2007
A Paris VI- Saint Antoine
Par Célyne DUFOUR
née le 07 Novembre 1978
INTERET DE L’IRM DANS LA PRISE EN CHARGE DU
CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME JEUNE
PRESIDENT DU JURY: Monsieur le Professeur Emile DARAI
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Docteur Roman ROUZIER
Le conservateur de la bibliothèque universitaire
Signature du Président de thèse:
Cachet de la bibliothèque universitaire
1
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Emile Daraï,
Notre maître et président de jury,
Vous nous avez fait l'honneur de présider ce jury. L'étendue de vos connaissances,
votre rigueur et votre force de travail, votre passion de la chirurgie resteront pour moi
exemplaires.
A Monsieur le Docteur Roman Rouzier,
Mon directeur de thèse, véritable oasis de science, ta présence inflexible et ta
vivacité d'esprit sont reconnues par nous tous et ont été pour moi une ligne de
conduite et un soutien sans faille. Ta disponibilité, ta patience, tes qualités
exceptionnelles tant humaines que d'enseignant m'ont transmis un enthousiasme
quotidien.
"L'apprentissage est basé sur la répétition…"
A Monsieur le Professeur Emmanuel Barranger,
Tu nous fais l'honneur d'accepter d'être membre de ce jury. Je te remercie de la
confiance que tu nous accordes et de nous avoir fait partager ton savoir-faire, même
trop brièvement.
A Monsieur le Professeur Gérard Feldmann
Nous vous faites l'honneur de participer à ce jury et nous vous en sommes
reconnaissants.
2
A mes maîtres d'internat,
Professeurs et Docteurs Alexandre Bech, Michel Camus, Dominique Cabrol,
Stéphanie Deis, François Goffinet, Jean Michel Muray, Bernard Jean Paniel, Y Ville,
Vasilis Tsatsaris, Michèle Uzan, Catherine Uzan,
Vos connaissances, votre enseignement, votre appétence au travail sont pour moi
des modèles, et veuillez trouver dans ce travail, le témoignage de ma gratitude et de
mon profond respect.
A mes parents,
Pour m'avoir inculqué le goût du travail bien fait, le goût du bienfait du travail, et pour
m'avoir accompagnée …
A ma grand-mère,
Pour sa vitalité et sa force à toute épreuve…
A Anne-Aymone,
Mon amie, mon rayon de soleil, mon énergie, avec qui je partage cet amour de la
médecine et en qui je puise l'intelligence du cœur et la joie de vivre. Pour ta
présence sans faille à mes côtés, ton soutien et tes encouragements.
A Farida et la famille du bonheur,
Pour avoir accompagné ma vie, ses "boires et ses déboires".
A Dusty et Aynora,
Mes deux petits concentrés d'enfance, que votre candeur et votre émerveillement me
ravissent toujours et que sécurité et insouciance soient les guides de votre
épanouissement.
A Cédric, Jean-Marie, Vincent,
Qui ont su m'épauler, me rasséréner et surtout me supporter dans les moments les
plus difficiles…
3
Au Docteur Charles COUTANT,
Pour qui je cherche encore des mots nouveaux et assez puissants, afin de lui faire
part de ma profonde et sincère reconnaissance, pour m'avoir tant aidée…
A tous mes collègues Internes et Chefs de Clinique,
Avec qui la route fut un beau voyage, mélange de découvertes, de complicité, de
détente et d'épanouissement.
A tous mes amis "non internes",
Qui sont une éternelle bouffée d'air vivifiant et qui m'assurent une vie pétillante loin,
loin de l'hôpital !
4
"L'avenir est quelque chose qui se surmonte. On ne vit pas l'avenir, on le
fait"
Georges Bernanos
"Que ta vision à chaque instant soit nouvelle. Le sage est celui qui
s'étonne de tout"
André Gide
"Il n'y a pas de cancer humain dont l'expression clinique soit aussi
variable et l'évolution aussi imprévisible que celles des cancers du sein"
E Cabarrot
5
SOMMAIRE
RESUME
INTRODUCTION
GENERALITES
1. Epidémiologie du cancer
Données générales actuelles
Mécanismes de l’oncogenèse
2. A propos du cancer du sein chez la femme jeune
Définition et caractéristiques cliniques du cancer chez la femme jeune : existe-t-il
une définition qui fait l’unanimité ?
Epidémiologie du cancer du sein chez la femme jeune : le poids de l’hérédité
Caractéristiques histologiques du cancer du sein chez la femme jeune : les
cancers du sein de la femme jeune sont-ils des cancers particuliers ?
Prise en charge thérapeutique chez les femmes jeunes : les femmes jeunes
doivent-elles avoir un traitement différent ?
3. A propos de la multifocalité
L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE DU SEIN
1.
Historique : l’IRM mammaire est-elle une investigation récente ?
2.
Techniques et critères d’interprétation en IRM
Techniques
Traitement de l’image :
Critères morphologiques, dynamiques et classification BI-RADS-IRM
3.
Quels sont les points forts de l’IRM ?
4.
Indications actuelles de l’IRM
Recherche d’un cancer primitif mammaire
Patientes à risque génétique prouvé
Patientes à risque de cancer du sein sans mutation prouvée
5.
Intérêt de l'IRM dans le bilan initial d'extension d'un cancer local :
quelles sont les indications reconnues de l’IRM ?
6
6.
Quelles sont les autres indications plus répandues de l’IRM ?
7.
Quelles sont les limites de l'IRM ? Quelles en sont les perspectives ?
ETUDE: APPORT DE L’IRM MAMMAIRE DANS LA PRISE EN CHARGE DES
PATIENTES JEUNES AYANT UN CANCER DU SEIN : EXPERIENCE DE
L’HOPITAL TENON
1. Patientes et méthodes :
2. Caractéristiques cliniques des patientes:
2.1. Examen clinique:
2.2. Bilan d'imagerie initial:
2.2.1. Mammographie de ville :
2.2.2. Echographie de ville :
2.2.3. Mammographie à l’hôpital Tenon
2.2.4. Echographie à l’hôpital Tenon
2.2.5. IRM à l’hôpital Tenon
3. Caractéristiques histologiques :
4. Facteurs histo-pronostiques
4.1. Grade histopronostique SBR
4.2. Statut des récepteurs pour les tumeurs invasives traitées par chirurgie
première:
4.2.1. Récepteurs aux oestrogènes:
4.2.2. Récepteurs à la progestérone
4.3. Surexpression du gène C-erbB-2 (Her2-neu)
4.4. Autres marqueurs de prolifération
5. Corrélation entre la taille à l’imagerie et la taille histologique
6. Histologie des foyers additionnels suspects
6.1. Résultats histologiques
6.2. Performances des différentes techniques d’imagerie pour le diagnostic
de multifocalité.
6.3. Synthèse selon la chronologie des examens complémentaires
7. Traitement local
DISCUSSION
1. Apport de l’IRM dans l’évaluation de la taille de la tumeur
7
2. La multifocalité : un problème majeur chez les femmes jeunes
3. Apport de l’IRM dans le diagnostic de multifocalité
4. Imagerie et cancer du sein chez la femme jeune : faut-il proposer un
schéma radiologique différent ?
4.1. Pertinence de la mammographie
4.2. Pertinence de l’échographie
4.3. Pertinence de l’IRM
5. Faut-il imposer de nouvelles limites d’indications à l’IRM en
préopératoire ?
CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
8
RESUME
Objectif: Evaluer la performance de l'imagerie par résonance magnétique (IRM)
mammaire dans le bilan d'extension locale du cancer du sein chez la jeune femme
de moins de 42 ans.
Matériel et méthodes: Entre 2004 et 2006, 105 patientes, âgées de moins de 42
ans, ayant un cancer du sein ont été prises en charge dans le service de gynécologie
de l'hôpital Tenon et incluses dans cette étude. Chacune d'entre-elles avait bénéficié
d'un examen clinique et du bilan radiologique standard (mammographie et
échographie). La plupart ont eu un nouveau contrôle de ces examens et une IRM
mammaire avant toute prise en charge thérapeutique. Nous avons corrélé la taille en
imagerie par rapport à l’histologie et étudié l’apport de l’IRM pour diagnostiquer la
multifocalité.
Résultats: L’IRM mammaire a été réalisée dans 64,8 % des cas. La taille moyenne
de la lésion principale était de 35,5 mm et l’IRM fournissait la meilleure évaluation par
rapport aux autres techniques d’imagerie. Chez 6 patientes, soit dans 9 % des cas,
nous avons retrouvé un deuxième foyer non diagnostiqué par les autres examens et
dont la taille était évaluée en moyenne à 14,7 mm et qui s’est révélé être un
deuxième foyer tumoral dans 3 cas. La multifocalité était diagnostiquée dans 32,8 %
par le contrôle échographique réalisé à l’hôpital Tenon. La sensibilité, la spécificité,
et les valeurs prédictives positive et négative de l’IRM étaient de 76 %, 74 %, 59 %,
et 86 %.
9
Conclusion: Nous rapportons dans cette étude que la taille tumorale est évaluée de
façon plus précise par l’IRM que par les autres méthodes d’imagerie. En ce qui
concerne le diagnostic de multifocalité, l’apport de l’IRM est plus modéré car celle-ci
a été réalisée en complément d’une échographie réalisée par des opérateurs
surspécialisés en imagerie mammaire.
Mots-clés : cancer du sein, IRM, femme jeune, prise en charge thérapeutique
multidisciplinaire.
10
INTRODUCTION
Avec 42 000 nouveaux cas par an en France, le cancer du sein est le plus
fréquent des cancers de la femme [15]. En 2000, dans le monde, les cancers du sein
ont représenté environ 22 % de tous les nouveaux cancers des femmes constituant
le premier cancer féminin, y compris dans les pays en voie de développement [113].
L'incidence des cancers du sein est en constante augmentation. En France, les taux
d’incidence, après standardisation sur la structure par âge de la population mondiale,
varient de 60 à 80 pour 100 000 femmes et par an [21]. On estime qu’une femme a
10 % de probabilité d’être atteinte d’un cancer du sein jusqu’à l’âge de 75 ans [21].
Durant cette décennie, la sénologie a connu des avancées technologiques et un
essor majeur avec le dépistage organisé. La mammographie entre dans l'ère du
numérique, mais manque encore 5 à 15 % des cancers palpables. En échographie,
les progrès techniques ont permis une amélioration de la détection des tumeurs. Les
prélèvements percutanés sont devenus plus pertinents, car réalisés de façon ciblée
grâce à l'apparition d'outils performants permettant ainsi une chirurgie en un temps.
Dix pour cent des cancers du sein surviennent chez des femmes de moins de 40 ans
et 3 % chez des femmes de moins de 35 ans. Ces taux semblent stables depuis
plusieurs années. Ce diagnostic à cet âge est souvent inattendu et malheureusement
retardé. La détection clinique et mammographique est plus difficile chez ces
patientes. La densité des seins, plus élevée dans cette tranche d'âge, est
responsable de faux-négatifs à la mammographie, et induit ainsi une difficulté
diagnostique iconographique des lésions néoplasiques à cet âge. La sensibilité et la
valeur prédictive positive de la mammographie chez les femmes de moins de 40 ans
sont donc plus faibles [55, 102].
Trop de jeunes patientes nécessitent une reprise chirurgicale en raison d’une taille
tumorale mal évaluée avec des berges envahies ou d’une multifocalité non
diagnostiquée. Certaines lésions de grandes tailles, supérieure à 30 mm, pourraient
bénéficier d’une réduction tumorale par chimiothérapie néoadjuvante et permettraient
ainsi une chirurgie conservatrice.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire est en passe de devenir
l'examen le plus sensible pour désamorcer les situations difficiles. Sa grande
sensibilité à détecter le cancer trouve surtout son intérêt chez les femmes porteuses
11
d'une mutation génétique et dans le bilan d'extension locale du cancer du sein
(multifocalité et /ou multicentricité). C'est pourquoi, l'IRM offre l'avantage d'être une
méthode non irradiante, non-opérateur dépendant, standardisée et reproductible,
pouvant permettre, dans certains cas, le bilan d'extension local du cancer du sein.
L'objectif de ce travail est d'évaluer l'apport de l'IRM mammaire dans la
caractérisation et la prise en charge du cancer du sein chez la femme jeune.
L'objectif, à terme, serait de remplacer le couple de référence constitué par la
mammographie et l'échographie par le couple IRM et échographie afin de mieux
discriminer les cancers (qui vont nécessiter une thérapeutique multidisciplinaire
adaptée mais lourde) des lésions bénignes.
12
GENERALITES
1. Epidémiologie du cancer
1.1.
Données générales actuelles
Avec 42 000 nouveaux cas par an en France, le cancer du sein est le plus
fréquent des cancers de la femme [15]. En 2000, dans le monde, les cancers du sein
ont représenté environ 22 % de tous les nouveaux cancers des femmes constituant
le premier cancer féminin, y compris dans les pays en voie de développement [113].
Aux Etats-Unis, chaque année, 50 000 femmes décèdent de cette maladie parmi
plus de 180 000 nouveaux cas. Le nombre de cancer du sein a doublé, en France,
entre 1980 et 2000 et son incidence est croissante, notamment dans les pays
développés [25]. En France, les taux d’incidence, après standardisation sur la
structure par âge de la population mondiale, varient de
60 à 80 pour 100 000
femmes et par an [21]. On estime qu’une femme a 10 % de probabilité d’être atteinte
d’un cancer du sein jusqu’à l’âge de 75 ans [21].
Durant la même période, l’augmentation de la mortalité a été beaucoup plus
modérée (+8 %). Cette amélioration du pronostic est liée en grande partie à un
diagnostic plus précoce ainsi qu’à l’évolution des moyens diagnostiques et
thérapeutiques. Cependant, en terme de mortalité, le cancer du sein est la première
cause de mortalité par cancer chez la femme avec 10 à 11 000 décès par an soit
environ 35 pour 100 000 femmes. Ce taux de mortalité augmente avec l’âge : s’il
n’est que de 10 pour 100 000 femmes entre 35 et 40 ans, il atteint 80 pour 100 000
femmes vers 65 ans et 150 pour 100 000 femmes de plus de 80 ans [21]. Tous
stades confondus au moment du diagnostic, le taux de survie des cancers du sein
est de 73 % à 5 ans et de 59 % à 10 ans (survie observée / survie attendue).
1.2. Mécanismes de l’oncogenèse
Les mécanismes de la cancérogenèse restent similaires selon l'âge de survenue
de la maladie. On décrit habituellement deux phases :
-
l'initiation ou l'ensemble des mécanismes qui aboutissent à la transformation
d'une cellule normale en une cellule cancéreuse,
13
-
la promotion, regroupant les mécanismes qui permettent le développement des
cellules cancéreuses.
Il s'agit donc toujours d’anomalies génétiques, mais deux cas se présentent :
-
dans le cas des femmes jeunes, il peut exister une mutation sur un gène de
prédisposition. Les cellules mammaires présentent déjà une anomalie. Il suffit
alors qu'une autre mutation ou délétion surviennent sur l’autre allèle pour que le
cancer apparaisse (la fréquence des mutations est estimée à une mutation par
106 /mitose et par gène). Ceci explique la survenue plus précoce et le risque
cumulé au cours de la vie très élevé (70 % environ).
-
chez les femmes plus âgées, les deux gènes hérités des parents sont normaux. Il
faut alors deux altérations successives pour faire apparaître le cancer. Celui-ci
survient plus tardivement et le risque est donc moins important : le risque cumulé
au cours de la vie est de 7 à 8 %.
2. A propos du cancer du sein chez la femme jeune
2.1.
Définition et caractéristiques cliniques du cancer chez la femme
jeune : existe-t-il une définition qui fait l’unanimité ?
La définition du cancer du sein chez la femme jeune n'est pas univoque. Selon les
différentes études, une femme "jeune" correspond à une femme de moins de 30, 35,
40, 45 ans voire non ménopausée [4,22,30,58].
Dans la littérature, l'âge moyen est de 31-32 ans, avec moins de 20-30 % des cas
avant 30 ans et une limite inférieure entre 19 et 23 ans. L'âge le plus bas rapporté
dans la littérature est de 14 ans [32,33,58]. Il est reconnu que le jeune âge au
diagnostic est associé à un pronostic plus défavorable et constitue un facteur de
risque indépendant [32,37]. A l'extrême, une étude parue dans la revue Cancer en
2002, sur le cancer du sein chez les jeunes de moins de 25 ans, montre que la
majorité présentait une forme d'emblée invasive, que 53 % d'entre elles ont eu une
mastectomie d'emblée, et que 69 % des formes invasives ont rechuté ou sont
décédées des suites de l'évolution de la maladie. La médiane de survie sans maladie
était de 86 mois, sans différence significative sur la survie sans récidive entre les
femmes de moins de 25 ans et celles âgées de 26 à 35 ans. Par ailleurs, les femmes
14
de moins de 35 ans, avaient un pronostic plus défavorable du fait de tumeur de plus
haut grade et récepteurs hormonaux négatifs [37,75,85].
Figure 1 : Survie globale en fonction des décades de vie [60] :
temps (années)
Figure 2 :Taux de survie globale des différentes tranches d’âge appariées sur le
grade, la taille tumorale et le statut ganglionnaire [60] :
temps (années)
Concernant les facteurs de risque, on retrouve dans la population des femmes
jeunes, plus d'antécédents familiaux de cancer du sein, plus de facteurs génétiques
15
(mutation des gènes BRCA 1, BRCA2 ou p53), une fréquence plus élevée de
ménarche précoce, et de nulliparité.
La taille tumorale est plus volumineuse chez les jeunes et la lésion est le plus
souvent palpable [4,14,58,76,89]. Par ailleurs, on retrouve chez ces jeunes patientes,
souvent associée aux formes invasives d'emblée, des ganglions axillaires positifs
dans 30 à 60 % des cas [60,85].
2.2.
Epidémiologie du cancer du sein chez la femme jeune : le poids de
l’hérédité
Le maximum d’incidence de survenue du cancer du sein se situe entre 50 et 70
ans. Sa fréquence chez les femmes jeunes, âgées de moins de 35 ans varie de 2 à
24 % [22,58,60,68]. Pour la majorité des auteurs, l’âge jeune au moment du
diagnostic
représente
un
facteur
pronostic
péjoratif
influençant
l'attitude
thérapeutique [12,14,32,33,54,62].
Il est actuellement reconnu qu'une histoire familiale de cancer du sein représente un
facteur majeur avec un risque relatif de 1,5 à 3,6 selon le nombre de sujets atteints,
leur degré de parenté et leur âge au moment du diagnostic [69]. Si une majorité de
cas de cancer du sein est sporadique, survenant en l'absence de tout contexte
héréditaire, une agrégation familiale est retrouvée dans environ 20 à 30 % des cas
[16,69]. La preuve d'une composante héréditaire liée à la transmission d'un gène
majeur de prédisposition de fréquence allélique rare et de forte pénétrance a été
apportée au début des années 90. On estime que 5 à 10 % des cancers du sein
survenaient dans un tel contexte [65,69,101]. Selon les populations, une personne
sur 100 à 2500 serait porteuse d'un gène de prédisposition au cancer du sein muté,
avec une probabilité de transmission de 50 % à chaque enfant [69].
Les deux gènes les plus souvent incriminés sont BRCA 1 situé sur le chromosome
17 et BRCA2 situé sur le chromosome 13. Ces gènes BRCA interviennent dans
certains mécanismes de réparation de l'ADN en agissant comme des gènes
suppresseurs de tumeurs. L'un des deux allèles est inactivé au niveau constitutionnel
et l'autre au niveau de la cellule, avec comme conséquence une perte totale de la
fonction du gène conduisant à la transformation maligne.
16
Chez la femme, le risque de développer un cancer du sein, dénommé pénétrance,
est estimé selon les séries entre 60 et 85 % avant 70 ans pour BRCA1 et BRCA2
contre 10 % dans la population générale. Le risque de cancer controlatéral est
également majoré de près de 60 % avant 70 ans.
Il est important de comprendre que ces niveaux de risque élevés sont ceux d’une
femme âgée de 30 ans et reconnue porteuse d’un gène BRCA muté. Par contre,
pour une femme plus âgée et indemne de tumeur, ils sont estimés moindres.
Cela implique alors une prise en charge particulière :
-
mammographie annuelle à partir de 30 ans et parfois avant selon l'âge de
survenue du cas index dans l'histoire familiale (on débutera alors la surveillance 5
ans avant) ;
-
du fait que ce dépistage s'adresse à une population jeune avec un pourcentage
accru de seins denses en mammographie, l'échographie est souvent réalisée en
même temps que la mammographie [65,101].
Depuis les années 2000, l'IRM mammaire a fait l'objet de plusieurs essais cliniques
pour évaluer son intérêt dans le dépistage du cancer du sein, et notamment dans
cette population de femmes jeunes et à haut à risque de cancer du sein.
2.3.
Caractéristiques histologiques du cancer du sein chez la femme
jeune : les cancers du sein de la femme jeune sont-ils des cancers
particuliers ?
Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est le type histologique le plus fréquent.
Néanmoins, plusieurs auteurs ont signalé une composante intracanalaire diffuse
associée chez les femmes jeunes, ce qui reflète une forme de croissance tumorale
locale dépendante des hauts niveaux d'œstrogènes circulants [12,42,58,104]. Il est
noté une plus grande fréquence des formes indifférenciées de hauts grades (SBR II
et III) dans le groupe des femmes jeunes [12,14,22,33,37,104].
Le taux d'envahissement ganglionnaire est de 50 % dans la littérature, mais n’est pas
constamment supérieur à celui des femmes plus âgées [104,114].
La proportion de tumeurs sans récepteurs hormonaux est plus importante chez les
femmes jeunes.
17
Les formes métastatiques se voient dans 2,4 à 30 % des cas [22,58104,114].
Les femmes à risque héréditaire de cancer du sein peuvent être atteintes jeunes (un
cancer sur 2 va survenir avant 50 ans) et toute procédure de surveillance doit
débuter tôt, entre 20 et 30 ans, à un âge où la proportion de seins denses est la plus
élevée [16,39,61,65,67,69].
De plus, beaucoup de travaux étudiant la biologie des tumeurs du sein " héréditaires"
tendent à démontrer leur agressivité plus importante (grade histologique plus élevé,
notamment quand BRCA1 est impliqué) [69,101,102].
2.4.
Prise en charge thérapeutique chez les femmes jeunes : les femmes
jeunes doivent-elles avoir un traitement différent ?
Les indications des traitements chirurgicaux chez la femme jeune ne diffèrent pas
de celles chez la femme plus âgée. Dans plusieurs études, un taux de récidive locale
supérieur a été observé chez la femme jeune après traitement conservateur
[22,32,58]. Mais il semblerait que le risque de rechute locale chez la femme jeune
soit d’avantage lié aux caractéristiques histologiques de la tumeur: proportion plus
élevée de carcinome intracanalaire (CIC), plus haut grade, et plus grande fréquence
de mutations génétiques.
Il a été annoncé au Congrès de l'American Society Oncology de 2005 que même si
l’âge jeune était associé à un risque plus grand de récidive locale après traitement
conservateur, cela ne doit pas conduire à exclure ce type de chirurgie dans cette
population car la mastectomie n’a pas montré de bénéfice significatif sur la survie
globale [12,33,58,85].
La radiothérapie a les mêmes indications et les mêmes bénéfices chez les femmes
jeunes que chez les femmes plus âgées. L'impact de l'irradiation locorégionale a été
aussi bien démontrée en terme de contrôle local (diminution du risque de rechute de
70 %) qu 'en terme de taux de survie globale, avec un bénéfice d'environ 10 % à 10
ans [58].
La chimiothérapie adjuvante apporte un bénéfice certain chez les femmes non
ménopausées, quelque soit le statut ganglionnaire (diminution du risque de décès)
[4,58]. Dans l'étude du MD Anderson Cancer Center, en 2000, les patientes de
18
moins de 30 ans, atteintes d’un cancer à un stade précoce et de pronostic favorable,
mais n'ayant pas eu de chimiothérapie adjuvante, avaient un taux de survie sans
récidive nettement inférieur [62,114]. D'après le consensus de Saint Gallen, en 2005,
en raison de l'âge seul, les cancers qui surviennent chez les femmes jeunes sont
classées dans un groupe de haut à moyen risque et nécessitent un traitement
adjuvant par chimiothérapie et ou hormonothérapie [31,58,60].
L'association des taxanes et des anthracyclines semble supérieure pour les formes
avec atteinte axillaire quelque soit l’âge [35]. L'association d'une castration à la
chimiothérapie chez les patientes ayant un cancer porteur des récepteurs à
oestrogènes reste encore une question débattue. Pour certains, elle n'apporte rien à
la chimiothérapie seule; et pour d'autres une chimiothérapie associée à une
hormonothérapie par castration et tamoxifène est probablement la meilleure
séquence thérapeutique.
L'efficacité du trastuzamab (Herceptin®) en situation adjuvante chez les patientes
surexprimant Her-2 a été démontrée avec des résultats hautement significatifs en
faveur du bras trastuzamab, quel que soit l'âge [58,103].
Les récidives locales et les métastases surviennent plus fréquemment chez les
femmes jeunes avec une médiane de survie qui est inférieure [32,58,114].
Malgré les conclusions divergentes de plusieurs études, la grande majorité des
auteurs ont rapporté un taux de survie globale significativement plus bas chez les
femmes de moins de 30-35 ans, atteintes d’un cancer respectant les ganglions; cette
différence s'effacerait en cas d'envahissement ganglionnaire et cela quel que soit le
nombre de ganglions envahis [31]. La synthèse des publications suggère néanmoins
que l'âge est donc un facteur de mauvais pronostic indépendant, quelle que soit la
taille tumorale.
3. A propos de la multifocalité
La multifocalité est définie par la présence d’au moins deux foyers tumoraux dans
le même quadrant. La multicentricité est la présence d’au moins deux foyers
tumoraux dans au moins deux quadrants différents. Si la prise en charge des
19
tumeurs du sein unifocales est désormais bien protocolée, la première difficulté
réside dans l’identification de la multifocalité clinique et radiologique lors du
diagnostic initial. Celle-ci peut être relativement aisée, dans le cas de tumeurs
palpables ou radiologiquement bien différenciées, mais la situation peut être plus
délicate, en cas de tumeurs non palpables ou lorsque l’imagerie est d’interprétation
difficile [8]. Les cancers mammaires dérivent habituellement d‘un même clone malin,
mais de nombreuses études ont montré qu’il existe des cancers multiples pour 19 %
des CCI, 81 % des CIC et 50% des cancers lobulaires (CLI) [84,112].
Depuis les travaux de Holland et al., la multifocalité et la multicentricité des cancers
du sein est un fait bien établi, avec des implications thérapeutiques spécifiques [48],.
Le taux varie de 30 à 70 % en histologie selon les séries [17]. Weinreb et al., sur une
série de 47 cancers, ont détecté plus d'un tiers de lésions additionnelles en IRM qui
n’était pas visibles en mammographie [111]. Orel et al., retrouvaient un deuxième
foyer dans 47 % des cas [81]. Pour Deutsch et al., l'IRM modifiait dans 50 % des cas
la thérapeutique ou l'approche chirurgicale car elle apporte de nouvelles informations
sur la taille, la multifocalité, la multicentricité et l'invasion pariétale [19]. En revanche,
l'impact de cette amélioration du staging pré thérapeutique sur la survie reste encore
mal évalué [99]. Pour Dao et al., des lésions additionnelles ont été retrouvées dans
23 % des cas du côté ipsilatéral, dans 16 % des cas dans le sein controlatéral. De
plus, 10 % des patientes avaient plus d’une lésion identifiée et ces informations ont
modifié la prise en charge chirurgicale dans 19,7 % des cas [26]. Enfin, pour de
nombreux auteurs, l’IRM, effectuée systématiquement dans le bilan préopératoire,
modifiait la thérapeutique dans 15 à 20 % des cas [17,29].
L'extension intracanalaire associée est détectée dans 50 % des cas. La détection de
foyers multiples est capitale, car ils influent sur le risque de récidive locale, hormis
lorsqu'ils sont microscopiques. Les patientes ont alors un pronostic moins favorable
avec un taux d’envahissement ganglionnaire aussi plus important [3,17,87]. La
plupart des cliniciens se reportent à l’American Joint Comittee on Cancer (AJCC)
[3,17]. Plusieurs études avancent l’hypothèse que la propension à métastaser d’une
tumeur tient plutôt au fait de la taille totale des différents foyers qu’à la taille de la
plus grande lésion [3]. L'extension intracanalaire associée est détectée dans 50 %
des cas.
20
L’IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
DU SEIN
L’IRM est la technique la plus sensible pour la détection d’un cancer du sein et
ce, quelle que soit la densité mammaire. Plusieurs études multicentriques récentes
ayant analysé l’IRM retrouvent une sensibilité (cancers in situ et infiltrants) et une
valeur prédictive négative (VPN) de 88% [95,96]. Si l’on ne considère que les
cancers infiltrants, la sensibilité de l’IRM est de 91% et la VPN de 94%. Concernant
les cancers canalaires in situ, une étude multicentrique récente centrée sur les
calcifications a retrouvé une sensibilité de détection de 79 %. Cependant, la
spécificité et la valeur prédictive positive (VPP) de cet examen ne diffèrent pas
significativement de celles de l’imagerie conventionnelle : en d’autres termes, l’IRM
génère un taux non négligeable de faux-positifs.
1. Historique : l’IRM mammaire est-elle une investigation récente ?
Au début des années 80, les premières images par résonance magnétique
n'avaient aucun intérêt dans la détection ni le diagnostic du cancer du sein [34,72]. A
partir de 1985, l’utilisation conjointe d’une antenne de surface et d’une substance
paramagnétique a permis d’utiliser l'IRM comme méthode diagnostique dans le sein.
En 1985, dans une des premières séries publiées, Heywang et al. rapportaient une
prise de contraste après injection de gadolinium dans plus de 99 % des lésions
malignes. Cependant, dès cette époque, on note également un rehaussement après
injection de gadolinium de certains fibroadénomes et mastoses proliférantes
significatives [40,46,72].
Kaiser et Zeitler démontraient en 1989 que les variations d'intensité des images par
résonance magnétique pouvaient servir au diagnostic de cancer du sein [57]. Alors
que Heywang et al. effectuaient une acquisition avant et deux après injection de
gadolinium sur un seul sein à la fois, permettant une haute résolution spatiale avec
un gradient tridimensionnel, Kaiser et Zeitler ont obtenu une image avant et plusieurs
séquences après injection du produit de contraste, et cela, concernant les deux seins
simultanément permettant alors une acquisition temporelle de haute résolution
21
[45,46,57]. Cette étude de Heywang et Kaiser dans les années 80, a montré que le
rehaussement des images en IRM pouvait discriminer les lésions mammaires
bénignes ou malignes.
2. Techniques et critères d’interprétation en IRM
2.1.
Techniques
L’IRM est une technique non traumatisante et non ionisante permettant une
approche physiopathologique tissulaire des tumeurs du sein [53]. Elle permet l’étude
de la vascularisation tumorale, avec la mise en évidence d’une néoangiogénèse
anormale (hyperdensité vasculaire focale, néovaisseaux hyperperméables, espace
interstitiel accru dans les lésions malignes expliquant le rehaussement rapide et
intense après injection de sels de gadolinium) [112].
L’IRM a une excellente sensibilité dans le diagnostic de cancer du sein, supérieure à
90 % pour les cancers invasifs. En revanche, la spécificité est médiocre, avec des
chiffres variant de 40 à 80 % : 51 % pour les microcalcifications à 87 % pour les
masses avec de nombreux faux positifs. Les faux positifs sont représentés par le
tissu normal, les fibroadénomes, la cicatrice radiaire [47].
Les examens peuvent être réalisés sur des machines dont le champ magnétique
varie entre 0,5 et 1,5 Tesla. Les seules contre-indications étant la présence d’un
stimulateur cardiaque ou de corps étrangers ferromagnétiques. La patiente est
placée en procubitus, les seins sans compression dans une antenne ronde de
surface, afin d’éviter les différents artéfacts dus aux mouvements et à la respiration.
Après repérage par des séquences axiales rapides, l’exploration peut être unilatérale
(plan sagittal favorisant la résolution spatiale) ou bilatérale (plan axial). L ‘examen
comporte une séquence dynamique unique (écho de gradient 3D en pondération
T1). Elle consiste à répéter la même séquence une fois avant, puis plusieurs fois
après injection du produit de contraste en bolus (dose 0,1 mmol/kg). La deuxième
acquisition débute 2 minutes après l’injection, la séquence tardive est effectuée à 6
minutes. Une même série de coupes est répétée toutes les 30 à 50 secondes
pendant 3 à 5 minutes. Elle comporte une série de coupes fines de 3 à 6 mm
d'épaisseur.
22
2.2.
Traitement de l’image
Pour toutes les équipes, l’étude dynamique comportant des séquences pondérées
en T1 acquises toutes les minutes avant, puis après injection d’une substance
paramagnétique apporte toutes les informations diagnostiques. La présence ou
l’absence de prise de contraste sur l’analyse comparative des images obtenues au
cours de l’étude dynamique est un des principaux critères diagnostiques utilisés. La
détection de la prise de contraste peut être facilitée par des techniques telles que la
saturation en graisse ou la soustraction d’images. Afin d’augmenter au maximum le
contraste, et de permettre la visualisation des zones hypervascularisées, la
soustraction électronique est utilisée. Il s’agit de soustraire par informatique le signal
de séquence sans injection aux différentes phases injectées. Après soustraction
n’apparaîtront en hypersignal que les structures rehaussées par le produit de
contraste, sous réserve que la patiente n’ait pas bougé [52,53].
L’analyse cinétique de cette prise de contraste permet d’améliorer la spécificité de
l’IRM du sein. La réalisation complète de l’examen n’excède pas habituellement 30
minutes [13].
Les progrès technologiques de l'IRM (technique d'écho de gradient, acquisition 3 D)
font qu'il est désormais possible d'obtenir dans un temps d'acquisition raisonnable (2
minutes après injection) des images de résolution spatiale élevée (résolution
inférieure à 1 mm dans le sens du codage de phase et de fréquence, épaisseur de
coupes jointives ou égales à 2 mm). Ce protocole d'acquisition améliore
significativement la performance diagnostique de l'examen (analyse du contour d'une
masse, distribution spatiale des prises de contraste micronodulaires) tout en
conservant l'information sur la cinétique du rehaussement dans le temps [66,95]. Le
déroulement de l’examen est rapide et les critères diagnostiques rendent son
interprétation simple et reproductible.
2.3.
Critères morphologiques, dynamiques et classification BI-RADS-IRM
L'American College of Radiology (ACR) BI-RADS-MRI a bien détaillé le
vocabulaire descriptif concernant les caractéristiques morphologiques et cinétiques
des lésions [1]. Toutes les zones de rehaussement doivent être décrites comme des
foyers ou des masses. Les foyers mesurent moins de 5 mm de diamètre, tandis que
les nodules sont définis par des marges convexes. La description des zones
hyperdenses doivent inclurent la forme, l’aspect des berges et du rehaussement
23
interne. Les signes associés doivent être mentionnés comme l'œdème périphérique,
les adénopathies, l’envahissement cutané ou musculaire. La courbe cinétique de
rehaussement doit inclure les analyses du pic initial (rapide, moyen ou lent) et la
phase successive (maximum persistant, plateau ou washout) [51].
Comme pour la mammographie et l'échographie, un lexique BI-RADS-IRM a été
élaboré (1ère édition française en 2004) développant une terminologie qui permet de :
-
décrire les rehaussements anormaux;
-
avoir un compte-rendu structuré;
-
classer l'anomalie en catégories de valeur prédictive positive (VPP) croissantes
de malignité associées à une conduite à tenir.
Les signes IRM de VPP élevée de cancer sont pour les masses le contour irrégulier
ou spiculé [95,96].
-
un rehaussement hétérogène en cocarde (la prise de contraste étant plus intense
en périphérie)
-
une cinétique de lavage (après un pic de rehaussement, on observe une
diminution de l'intensité du rehaussement sur les temps tardifs après injection)
et pour les rehaussements sans masse :
-
la distribution spatiale canalaire ou segmentaire,
-
un rehaussement micronodulaire et confluent dans le temps,
-
et l'intensité du rehaussement.
La cinétique de rehaussement comporte plusieurs aspects de signification différente :
-
l’aspect « wash-out » est indicateur d’un processus suspect ;
-
l’aspect progressif est indicateur d’un processus bénin ;
-
l’aspect en « plateau » est indéterminé.
La classification BI-RADS-IRM et un protocole d'acquisition optimale sont
primordiaux à une interprétation la plus pertinente possible.
Au niveau dynamique, 94 % des courbes de type I sont en rapport avec un nodule
bénin alors que 64 % des courbes de type II et 94 % des courbes de type III
correspondent à un nodule malin [108].
24
Le développement de l’IRM est actuellement limité par son coût ainsi que sa faible
disponibilité.
3. Quels sont les points forts de l’IRM ?
L’un des points forts de l’IRM est son excellente sensibilité confirmée par toutes
les séries publiées, et ce, quelle que soit la machine ou la séquence utilisée. Ainsi,
l’absence de prise de contraste à une ou deux minutes après injection de gadolinium
permet d’exclure une lésion invasive avec un taux de faux négatif inférieur à 5 %
Cependant, dans le diagnostic des CIC, l’IRM a une sensibilité inférieure, comprise
entre 60 et 85 % selon le type histologique, mais qui reste supérieure aux autres
techniques [20,48,71,78,80]. L’extension anatomique est souvent mieux évaluée par
l’IRM que par la mammographie : 98 % versus 55 % pour Esserman et al. [23]. La
mammographie et l’échographie sous estiment la taille de 14 % et 18 %
respectivement. L’IRM est plus sensible pour détecter les petits cancers du sein de
taille inférieure à 1 cm.
La concordance entre les images radiologiques et les résultats anapathologiques est
meilleure avec l’IRM qu’avec la mammographie. Esserman et al., retrouvaient 100 %
de concordance entre l’IRM et les résultats anatomopathologiques versus 71 % de
concordance entre la mammographie et les résultats anatomopathologiques en cas
lésion unifocale. Ces résultats étaient respectivement de 100 % versus 44 %, 88 %
versus 50 % et 100 % versus 43 % en cas de lésions multifocales ou multicentriques,
de CIC étendu associé à un CCI et en cas de CCI [23].
Dans les cas de maladie multifocale, l’apport de l’IRM est clairement plus informatif
en mettant en évidence un autre foyer dans 100 % des cas versus 31 % et 38 %
avec la mammographie et l’échographie [10,23].
En revanche, l’IRM possède une spécificité médiocre, et pour cela ne doit être
utilisée que pour des indications précises. L’indication princeps étant le bilan
lésionnel pré-opératoire en cas du cancer du sein local et avéré [28]. A l’inverse,
certaines lésions bénignes (fibroadénomes, seins mastosiques) prennent le contraste
une à deux minutes après injection (spécificité 60-80 %). Donc, toute prise de
contraste précoce n’est donc pas synonyme de lésion maligne : entre 20 à 40 % de
25
faux positifs. Ce signe n’a de valeur sure chez les patientes ayant eu un cancer du
sein traité par radiothérapie externe (spécificité >95 %).
4. Indications actuelles de l’IRM : dépistage et détection
4.1.
Recherche d’un cancer primitif mammaire
Chez des patientes présentant des métastases ganglionnaires ou des métastases
évocatrices d’un primitif du sein, l’IRM permet dans 50 % des cas de détecter un
cancer du sein lorsque la mammographie est normale [10,11].
4.2.
Patientes à risque génétique prouvé
Il s’agit de patientes porteuses de mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2.
[39,67,97]. Ces cancers surviennent le plus souvent avant 50 ans et les stratégies
actuelles sont peu efficaces, puisque la moitié des cancers présentés par ces
patientes sont des cancers d’intervalle et que la moitié présente un envahissement
ganglionnaire axillaire lorsque le cancer est invasif. Kriege et al. incluaient 1909
patientes dont 358 avaient une mutation génétique prouvée et Warner et al.
dénombraient 236 mutations [67,110]. La sensibilité de l’IRM n’était que de 77 % et
71 % en particulier du fait de la présence de CIC dans la population. Cependant, 50
% des cancers détectés ne l’était que par l’IRM, la spécificité de l’IRM était
supérieure à 90 %. Ces cancers étaient de bon pronostic avec respectivement 9 % et
21 % d’envahissement ganglionnaire axillaire.
4.3.
Patientes à risque de cancer du sein sans mutation prouvée
L’étude de Kriege et al. présentait des critères très larges d’inclusion puisqu’il
suffisait d’avoir un risque relatif de cancer du sein supérieur à 15 % selon les critères
de Claus [17,67]. Le taux de cancer annuel chez ces patientes était de 6 pour 1000
contre 26 pour 1000 chez les patientes porteuses d’une mutation prouvée. Le risque
non prouvé n’est pas et ne doit pas être une indication reconnue de l’IRM.
Cependant, au cas par cas, chez des patientes inquiètes et présentant des facteurs
de risque, il est difficile de refuser cette indication, d’autant plus que les seins sont
denses en mammographie.
26
5. Intérêt de l'IRM dans le bilan initial d'extension d'un cancer local:
quelles sont les indications reconnues de l’IRM ?
Un autre intérêt de l’IRM réside dans la détection d’un cancer controlatéral,
occulte en imagerie standard, survenant chez 4 à 6 % des patientes [74].
Les VPP rapportées de ces prises de contraste controlatérales varient entre 20 et
50%. Pour Lehman et al., en 2005, 4,6 % des 269 patientes ayant eu une
mastectomie avaient un cancer dans le sein controlatéral au stade initial du
diagnostic et mis en évidence par l’IRM [72,73].
Schnall et al., en 2005, ont analysé les lésions suspectes détectées à plus de 2 cm
de la lésion index dans une étude prospective multicentrique de 400 patientes ayant
un cancer du sein visible en mammographie et en IRM [95]. Cette distance de 2 cm a
été retenue du fait qu’elle se situe habituellement au-delà de la marge d’exérèse
chirurgicale du cancer diagnostiqué. Chez 24 % des patientes, ce type de lésion
additionnelles a été repérée par l’IRM seule, et s’est avéré malin dans 10 % des cas
avec un cancer index mesurant 24 mm (taille médiane). Ces lésions malignes étaient
invasives dans 78 % des cas, de haut grade dans 84 % et 50 % mesuraient plus de
10 mm. En prenant l’hypothèse que la radiothérapie adjuvante serait capable
d’éradiquer des foyers infiltrants résiduels de 10 mm au maximum, ces auteurs
concluaient que l’ajout de l’IRM permettrait de diminuer le nombre de reprises
chirurgicales et le taux de récidive locale de 5 %. Cette conclusion soulève des
questions importantes d’un point de vue oncologique sur l’impact de l’IRM dans le
bilan initial d’un cancer du sein en terme de récidive locale et de survie globale. Peu
d’études prospectives sont actuellement disponibles.
La découverte d'un cancer du sein doit faire préciser le nombre de lésions visibles,
leur topographie, leur taille, leur accessibilité à un prélèvement percutané et le statut
ganglionnaire. Il est important de détecter la multifocalité et/ou la multicentricité
surtout que ces critères sont indépendants de la taille du cancer index. Il y a déjà
plus de 20 ans, l'équipe de Holland et al. retrouvait 14 % de lésions infiltrantes à plus
de 2 cm du cancer diagnostiqué et ce quelle qu’en soit sa taille (inférieure à 2 ou 4
cm) [48].
27
L'IRM est l'examen le plus sensible pour détecter des lésions additionnelles en
comparaison avec la mammographie et l'échographie [20] mais cela sous-entend
des pré requis en terme de personnel et d'équipement. Ainsi le National Cancer
Network (NCCN) a émis cette année des recommandations concernant le bilan
d'extension locale des cancers du sein, c'est-à-dire prise en charge par une équipe
de radiologues experts en imagerie du sein et travaillant conjointement avec une
équipe de thérapeutes multidisciplinaire (chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes,
oncogénéticiens), des protocoles IRM conformes aux critères de qualité BI-RADS et
un centre d'imagerie capable de réaliser des gestes interventionnels (repérages
préopératoires, biopsies) sous guidage IRM [80].
La valeur ajoutée de l'IRM est évidente chez 5 groupes de patients :
-
le cancer n'est pas détecté en imagerie standard
-
la taille tumorale est difficilement évaluable
-
une atteint plurifocale ou pariétale est suspectée
-
il existe une contre-indication à un traitement local complet
-
il existe une indication à une chimiothérapie néoadjuvante.
Un cancer n'est pas toujours visible en imagerie standard alors que la patiente
présente soit des adénopathies axillaires métastatiques, soit un cancer palpable
évident à l'examen clinique. Dans ces situations particulières, l'IRM permet de
détecter un primitif mammaire chez environ 75 % des patientes ayant un
envahissement ganglionnaire axillaire et d'effectuer le bilan d'extension locale des
cancers palpables occultes en imagerie standard [71,78,97].
De même, l'IRM est utile pour la détection d 'une composante in situ intramammaire
dans la maladie de Paget du mamelon [31].
Parfois, la représentation radiologique de certaines lésions (sein dense, distorsion
architecturale ou asymétrie de densité) rend difficile l'évaluation précise de la taille
tumorale en imagerie standard ou bien est source de résultats discordants entre
l'examen clinique et l'imagerie ou entre la mammographie et l'échographie. L'IRM
trouve son intérêt dans ces situations où la taille lésionnelle reste imprécise et où la
chirurgie conservatrice peut alors être remise en question. De même, la suspicion
clinique ou radiologique d'une atteinte profonde, soit des muscles pectoraux, soit de
28
la paroi thoracique peut être confirmée de façon fiable par l'IRM en montrant une
prise de contraste intramusculaire anormale.
Enfin, lorsqu'un traitement néoadjuvant doit être entrepris, l'IRM reste la technique
d'imagerie la plus pertinente pour évaluer la taille du résidu tumoral avant la chirurgie
[6].
6. Quelles sont les autres indications plus répandues de l’IRM ?
Actuellement, l’IRM est un examen réservé aux situations diagnostiques difficiles.
En raison de son excellente sensibilité, elle suffit à exclure avec une grande fiabilité
toute suspicion de cancer du sein soulevée par la clinique ou l’imagerie. Ses
indications, encore relativement restreintes, concernent essentiellement des
patientes ayant un carcinome mammaire déjà prouvé.
Par exemple, dans le cas de récidives locales après traitement conservateur, les
modifications induites par la chirurgie et la radiothérapie rendent difficiles
l’interprétation des examens cliniques et radiologiques standard au cours de la
surveillance post thérapeutique. Quand la reprise évolutive est confirmée, celle-ci est
cliniquement latente, chez 30 % des patientes. Chez 30 % des patientes également,
il n’existe pas de signe radiologique de récidive ou de seconde localisation. L’IRM
s’est avérée d’excellente sensibilité et sensibilité dans le diagnostic des récidives
locales, passé un délai de 12 à 18 mois.
De même, dans le cadre de la chimiothérapie néoadjuvante pour de grosses
tumeurs, le but est d’évaluer leur sensibilité à ce traitement et de rendre possible un
traitement conservateur. Malgré l’importance pronostique de la tumeur résiduelle
après chimiothérapie, celle-ci ne peut être quantifiée par les méthodes d’imagerie
classiques. Ainsi, l’absence de tumeur résiduelle lors des examens cliniques,
mammographiques et échographiques est associée à la présence d’une tumeur
résiduelle à l‘ examen histologique dans 60 % des cas [78]. Inversement, plus de 30
% des patientes sans aucune maladie résiduelle histologique présenteront des
anomalies cliniques, mammographiques et/ou échographiques. L’IRM permet donc
29
d’évaluer la réponse du cancer à la chimiothérapie et donc de mieux déterminer la
nature du traitement local.
L’IRM permet d’éliminer avec fiabilité l’hypothèse d’une lésion maligne lorsque
l’imagerie standard est mise en défaut devant une masse palpable.
7. Quelles sont les limites de l'IRM ? Quelles en sont les
perspectives?
L'IRM n'est pas recommandée dans les cas de microcalcifications en raison des
taux élevés de faux positifs liés aux lésions bénignes proliférantes ou à l'hyperplasie
et à de faux négatifs liés aux lésions in situ. Cet examen peut donc conduire dans
certaines situations à des traitements abusifs.
Selon les recommandations de l'ANAES, l'IRM n'est pas indiquée dans les cancers
infracliniques [2],.
Dans certaines situations cliniques, l’IRM offre des possibilités intéressantes, comme
pour le bilan pré opératoire des cancers du sein et dans le dépistage des femmes à
haut risque de développer un cancer mammaire. Les patientes ayant une mutation
des gènes BRCA1 ont une probabilité de 85 % de développer un cancer du sein à un
âge plus précoce auquel la mammographie est peu sensible du fait de la densité du
tissu mammaire. Une grande étude de 2004 a évalué la sensibilité de l’examen
clinique, de la mammographie et de l’IRM dans le diagnostic du cancer du sein à 18
%, 33 %, et 80 % respectivement [39,61].
L’index de concordance de l’IRM est significativement meilleur que celui de la
mammographie (aire sous la courbe ROC était de 0,83 pour l’IRM versus 0,69 pour
la mammographie).
Sa place est actuellement discutée et reste à évaluer dans le cadre de protocoles, en
raison du nombre élevé de faux positifs induits par l'imprégnation hormonale et les
mastopathies bénignes à cet âge. Fischer et al., sur une série de 167 biopsies
d'anomalies IRM isolées, retrouvaient un taux de 52 % de lésions bénignes et de 48
% de lésions malignes. Kulh et al. obtenaient des proportions similaires : 55 %
d'anomalies bénignes, 45 % d'anomalies malignes sur 95 biopsies. Ces résultats
confirment bien la spécificité relativement faible de cette technique d'imagerie si elle
30
est utilisée de façon non ciblée et l'apport de l'IRM doit être évalué non par rapport
aux techniques d'imagerie conventionnelles, mais en terme de gain diagnostique en
association avec elles [63].
Il est évident qu'une IRM négative de référence pourrait présenter un intérêt. De
même tous les centres de prise en charge du cancer du sein ne possèdent pas une
IRM. Tous les radiologues n'ont pas l'expérience requise pour pouvoir interpréter ce
genre d'imagerie en routine. Et cet examen reste cher, peu accessible à la fois en
terme de coût pour le patient mais aussi peu accessible en fonction du paysage
médical (les zones loin des centres de référence seront ainsi moins enclins à avoir
recours à l'IRM)
Ses résultats doivent donc être confirmés et les répercussions économiques
précisées.
31
ETUDE : APPORT DE L’IRM MAMMAIRE DANS LA
PRISE EN CHARGE DES PATIENTES JEUNES
AYANT UN CANCER DU SEIN :
EXPERIENCE DE L’HOPITAL TENON
1. Patientes et méthodes
Notre étude est basée sur le recueil des données de patientes prises en charge
pour un cancer du sein à l'hôpital Tenon, en gynécologie, sur une période de 2 ans,
de 2004 à 2006. Il s'agit d'une étude rétrospective, sur dossiers. Nous avons inclus
105 patientes âgées de 24 à 42 ans (par définition).
Les critères d'inclusion requis ont été les suivants:
-
un âge inférieur ou égal à 42 ans lors du diagnostic,
-
un début de prise en charge en ville avec une imagerie initiale,
-
une poursuite de la prise en charge à Tenon, avec un éventuel complément
d'imagerie par mammographie, échographie et/ou IRM,
-
une prise en charge thérapeutique effectuée dans le service de gynécologie de
Tenon, après approbation du comité multidisciplinaire, en rapport avec un
diagnostic histologique de malignité définitif.
L'examen clinique initial comportait un interrogatoire détaillé avec l’âge des
premières règles, le nombre et le sexe des enfants ainsi que leur date de naissance,
les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein et/ou de l'ovaire, suivi de
la palpation des seins et des aires ganglionnaires, précisant la taille de la tumeur, sa
localisation, l'envahissement des annexes (peau, mamelon, muscle pectoral) afin de
définir la maladie selon la classification TNM.
Le bilan d'imagerie initial comportait une mammographie de ville avec au moins 2
incidences (face et profil, le plus souvent complétées par une incidence oblique)
complétée dans la plupart des cas d'une échographie mammaire.
32
Ensuite la prise en charge s’est effectuée sur Tenon, avec un complément d’imagerie
traditionnelle (mammographie, échographie) et/ou d’une IRM mammaire. Toutes les
patientes n'ont pas bénéficié d'une IRM.
Certaines ont eu une chimiothérapie néoadjuvante avant un traitement chirurgical
conservateur ou radical.
Pour chaque dossier, nous avons tenu compte des résultats : de l’examen clinique,
de la mammographie de ville et de Tenon, des échographies de ville et de Tenon, de
l’IRM de Tenon, de l’examen histologique définitif et de la décision thérapeutique
multidisciplinaire.
2. Caractéristiques cliniques des patientes
L’âge moyen de nos patientes était de 37,5 ans (24-42). La parité moyenne est
de 1,6 enfants, avec une médiane de 2 enfants.
Figure 3 : Parité des femmes de notre série.
Parité, n, %
5 enfants; 3; 3%
4 enfants; 3; 3%
Nullipare; 27; 26%
3 enfants; 17; 16%
1 enfant; 20; 19%
2 enfants; 35; 33%
L’âge moyen de la ménarche était de 13 ans. Parmi les 105 patientes étudiées, 28
ont été prises en charge en consultation d’oncogénétique afin de rechercher une
mutation des gènes BRCA 1 et/ou BRCA 2 ou de p53. Nous avons obtenu les
résultats pour 19 d’entre elles : 3 avaient une mutation de BRCA1, 3 autres avaient
BRCA2 muté, et 1 seule mutation de p53 a été identifiée. Au total, environ 47 % des
33
patientes explorées étaient porteuses d’une mutation oncogène pour le cancer du
sein.
2.1.
Examen clinique
Quatre-vingt-huit (84 %) des 105 patientes avaient une lésion palpable à
l’examen clinique. Trois d’entre elles avaient une lésion inflammatoire. Aucune lésion
n’a pu être identifiée à l'examen clinique chez 17 d’entre elles. Pour 3 d’entre elles, il
s’agissait d’un dépistage individuel en raison d'un antécédent familial de cancer du
sein et d'un suivi de microcalcifications.
La taille clinique de la tumeur principale était de 27 mm en moyenne, avec une valeur
médiane de 20 mm.
Les patientes avaient un cancer de stade T0 à T2 dans 83 % des cas (87 patientes);
17 % avaient un cancer classé T3 ou T4.
La classification TNM permet de distinguer 64 cas de N0, 35 cas de N1 et 6 cas de
N2.
Tableau 1 : Répartition des patientes selon la classification TNM :
Caractéristiques
Nombre de
patientes (n=105)
%
12
28
47
10
8
11,4%
26,7%
44,8%
9,5%
7,6%
64
35
6
61%
33,3%
5,7%
Taille tumorale
T0
T1
T2
T3
T4
Statut ganglionnaire axillaire
N0
N1
N2
Statut ganglionnaire axillaire
Taille
tumorale
T0
T1
T2
T3
T4
Total
N0
12
22
25
3
3
65
N1
5
19
6
4
35
Total
N2
1
3
1
1
6
34
12
28
47
10
8
105
La répartition des lésions cancéreuses est reportée dans le tableau 2.
Tableau 2: Répartition des tumeurs selon la localisation mammaire :
Nombre de
patientes (n=105)
%
Quadrant supéro externe
25
32,1%
Quadrant supéro interne
4
5,1%
Quadrant inféro externe
6
7,7%
Quadrant inféro interne
5
6,4%
Union des quadrants supérieurs
14
18%
Union des quadrants inférieurs
4
5,1%
Union des quadrants externes
8
10%
Union des quadrants internes
5
6,4%
Rétroaréolaire
7
8,9%
Tumeur non visible
8
Données non disponibles
19
Localisation
Nous avons constaté que la localisation prédominante des foyers se situait, de façon
classique, dans le quadrant supéro-externe ou à l'union des quadrants supérieurs.
2.2.
Bilan d'imagerie initial:
2.2.1. Mammographie de ville :
Nous avons relevé 100 cancers unilatéraux (54 du côté droit, 46 du côté gauche) et 5
cancers bilatéraux et 12 cas de multifocalité, soit 11,6 %.
Nous avons retrouvé les clichés de mammographie réalisés en ville pour 103 des
patientes incluses.
La lésion n’était mesurée sur le compte-rendu initial que pour 54 d’entre elles, soit
dans 52,4 % des cas. La taille moyenne de la lésion principale était de 25 mm, avec
une médiane de 25 mm.
Les lésions retrouvées étaient classées ACR 4 ou ACR 5 dans 94% des cas
(97/103).
La lésion principale était à la mammographie un nodule dans 49 % des cas (50/103)
soit dans 20,5 % des microcalcifications (41/103).
35
Dans 22 cas, soit dans 20,5 % des cas, la lésion n’était pas caractérisée sur les
clichés de mammographie de ville.
Nous avons retrouvé 10 patientes (10 % des mammographies) ayant l’association
d’un nodule et de microcalcifications comme lésion principale.
Concernant un éventuel deuxième foyer suspect, 12 cas, soit 11,6 % des patientes,
ont été identifiés sur les mammographies de ville, au stade initial de la prise en
charge. Dans 6 cas, il s’agissait d’un nodule simple, dans 5 cas de microcalcifications
isolées, dans 1 cas de l’association des deux. Seulement trois de ces seconds foyers
ont été mesurés (5, 10 et 15 mm).
2.2.2. Echographie de ville :
L’échographie mammaire a été réalisée dans 92 cas, soit pour 88 % des patientes.
La taille moyenne de la lésion principale était de 24 mm, avec une médiane de 20
mm.
Chez 9 patientes, soit dans 10 % des cas, il a été retrouvé un deuxième foyer
suspect dont la taille était évaluée en moyenne à 12 mm, pour une médiane à 10
mm.
La distance mesurée entre les lésions 1 et 2 était de 30 mm en moyenne, pour une
médiane de 30 mm.
2.2.3. Mammographie à l’hôpital Tenon
Seulement 18 patientes ont eu des clichés de mammographie supplémentaires.
Nous avons remarqué leur caractère peu informatif. Il s’agissait le plus souvent d’un
agrandissement controlatéral.
2.2.4. Echographie à l’hôpital Tenon
L’échographie mammaire a été réalisée ou contrôlée (essentiellement pour la
réalisation de microbiopsies) à l’hôpital Tenon dans 58 cas, soit pour 55 % des
patientes.
mm.
Chez 19 patientes, soit dans 33 % des cas, nous avons retrouvé un deuxième foyer
suspect dont la taille était évaluée en moyenne à 12 mm, pour une médiane à 10 mm
(taille moyenne similaire aux foyers détectés en ville).
36
La distance mesurée entre les lésions 1 et 2 était de 30 mm en moyenne, pour une
médiane de 30 mm.
Les lésions multifocales découvertes à Tenon sont très similaires dans leurs
caractéristiques aux lésions suspectes diagnostiquées en ville par échographie
2.2.5. IRM à l’hôpital Tenon
L’IRM mammaire a été réalisée dans 68 cas, soit pour 65 % des patientes.
mm.
Chez 6 patientes, soit dans près de 9 % des cas, il a été retrouvé un deuxième foyer
dont la taille était évaluée en moyenne à 15 mm, pour une médiane à 14 mm (taille
moyenne plus grande qu’en échographie).
La distance calculée entre les lésions 1 et 2 était de 21 mm en moyenne, pour une
médiane de 20 mm.
Nous avons constaté que les seins des jeunes patientes étaient majoritairement
denses avec une densité mammaire de III dans 42 % des cas, de IV dans 24 %.
Tableau 3 : répartition de la densité mammaire des patientes de moins de 42 ans à
l'IRM :
Densité
I
II
III
IV
% de patientes
2
32
42
24
La figure suivante récapitule les suspicions de plurifocalité en fonction de chaque
examen d’imagerie additionnel.
37
Figure 4 : Hiérarchisation et répartition de la découverte des cancers multifocaux en
fonction des examens réalisés :
105 patientes
12 +
Mammographie
en ville (n=103)
93 patientes
9+
Echographie
en ville (n=92)
84 patientes
Echographie
à l’hôpital (n=58)
19 +
65 patientes
IRM
à l’hôpital (n=68)
6+
59 patientes
38
3. Caractéristiques histologiques
Parmi les 80 femmes n’ayant pas eu de chimiothérapie néoadjuvante, 66
patientes présentaient une lésion infiltrante (carcinome canalaire ou lobulaire
infiltrant) dont la taille moyenne était de 25 mm, avec un minimum de 2 mm et un
maximum de 105 mm. L’écart-type était de 20 mm.
Quatorze patientes ont présenté un CIC dont la taille moyenne était de 34 mm. La
taille minimum était de 1 mm et de 80 mm pour la taille maximum. L’écart-type était
de 25 mm.
Vingt-cinq patientes, soit 24 %, ont reçu une chimiothérapie néoadjuvante. Au terme
de la chimiothérapie néoadjuvante, il a été retrouvé pour 16 d’entre elles (64 %) un
carcinome invasif, deux d’entre elles un carcinome intracanalaire étendu uniquement
(8%) et l’absence de maladie résiduelle pour 7 d’entre elle (28%). La taille résiduelle
était en moyenne de 30 mm (2 – 120) avec un écart-type de 17 mm.
4. Facteurs histo-pronostiques
4.1.
Grade histopronostique SBR
Le rôle du grade histopronostique est maintenant largement admis pour les
tumeurs carcinomateuses infiltrantes, utilisant principalement le grade de Scarff
Bloom Richardson (SBR) qui consiste à évaluer trois paramètres morphologiques : la
formation de tubules, le pléomorphisme nucléaire et la fréquence des mitoses.
Un score allant de 1 à 3 est attribué à chacun de ces paramètres. Le grade
histologique résulte de l'addition de ces scores. Concernant la formation de tubules
(ou de glandes), celle-ci est considérée comme majeure (plus de 75 % de la surface
tumorale), modérée (10-75 %), faible ou absente (- de 10 %).
Pour le pléomorphisme nucléaire, il existe des petits noyaux avec peu de variation de
taille, à contours réguliers, des noyaux plus grands que la normale à nucléoles bien
visibles avec des variations modérées de taille et de forme ou bien des noyaux
vésiculeux (nucléoles souvent proéminents avec des variations importantes en taille
et en forme), parfois monstrueux.
En ce qui concerne les mitoses, on dénombre soit une mitose pour quelques champs
au fort grossissement, soit deux à trois mitoses dans la majorité des champs au fort
39
grossissement ou bien plus de 2 à 3 mitoses dans la majorité des champs au fort
grossissement.
Les différents scores sont additionnés pour obtenir le grade histologique global :
-
Grade I = score 3 – 5
-
Grade II = score 6 – 7
-
Grade III = score 8 - 9
Dans notre série, environ la moitié des cancers sont classées SBR III, chiffre qui
concorde avec les données de la littérature.
Figure 5 : Répartition du statut SBR :
Grade SBR
n
4.2.
Statut des récepteurs pour les tumeurs invasives traitées par
chirurgie première
Ce sont essentiellement des facteurs prédictifs, les patientes récepteurs-positives
peuvent bénéficier des traitements hormonaux. La présence de récepteurs à
œstrogènes
(RO+)
témoigne
d’une
tumeur
bien
différenciée
présentant
habituellement peu d’atypies, peu de mitoses. Les tumeurs sans récepteurs
oestrogéniques (RO-) ont un index mitotique plus élevé. La présence de récepteurs à
la progestérone est induite par les œstrogènes. Elle indique que la voie d’action des
récepteurs œstrogènes n’est pas altérée
40
4.2.1. Récepteurs aux oestrogènes:
Tableau 4 : répartition des patientes en pourcentage en fonction du taux
d'expression des récepteurs à oestrogènes de la tumeur :
% de cellules tumorales exprimant les
récepteurs aux œstrogènes
0
20
30
40
50
60
70
75
80
90
95
100
Total
% de cas
35%
1,3%
1,3%
1,3%
2,5%
6,2%
2,5%
3,7%
8,7%
6,2%
2,5%
28,7%
100%
Nous avons observé que plus d'un tiers des tumeurs n'exprimaient aucun récepteur
aux œstrogènes, et qu'à l'inverse presque un tiers d'entre elles les exprimaient à un
taux maximal.
Figure 6 : Diagramme de la répartition des taux de récepteurs aux œstrogènes
exprimés par la tumeur :
40 %
35 %
%
de
cas
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5%
0
20
30
40
50
60
70
75
% de cellules exprimant des
récepteurs aux œstrogènes
41
80
90
95
100
4.2.2. Récepteurs à la progestérone
Tableau 5 : répartition des patientes en pourcentage en fonction du taux
d'expression des récepteurs à progestérone de la tumeur :
% de cellules tumorales
exprimant les récepteurs aux
œstrogènes
0
8
10
20
30
40
50
60
70
75
80
90
95
100
Total
% de cas
48,8%
1,3%
1,3%
1,3%
2,5%
1,3%
5%
5%
5%
6,3%
6,3%
1,3%
2,5%
12,5%
100%
Figure 7 : Diagramme de la répartition des taux de récepteurs à la progestérone
exprimés par la tumeur :
60%
50%
40%
%
de 30%
cas
20%
10%
0
8
10
20
30
40
50
60
70
75
% de cellules exprimant des
récepteurs à la progestérone
42
80
90
95
100
4.3.
Surexpression du gène C-erbB-2 (Her2-neu)
Lorsque l'expression de ce gène (localisé sur le chromosome 17 (17q21)) est
augmentée, le pronostic est plus défavorable. Cependant ces tumeurs sont
accessibles à une thérapie ciblée : l'herceptine®. Il est surexprimé dans 20-30 % des
cancers invasifs et son activation est signe de mauvais pronostic.
Actuellement, pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du
statut c-erb-B2 de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la
patiente.
Dans notre série, plus de la moitié des patientes ne surexprimaient pas l'oncogène
her2-neu.
Tableau 6 : répartition des patientes en fonction du statut de Her2-neu.
Nombre de
patientes (n=80)
%
0
53
66,2%
1
9
11,3%
2
2
2,5%
3
16
20%
Her2-neu
4.4.
Autres marqueurs de prolifération :
Le dosage du Ki67, l'étude de la proportion de cellules en phase S (cytométrie de
flux), la mesure de la quantité d'ADN dans les cellules tumorales (reflet de la ploidie)
deviennent des outils supplémentaires pour caractériser la tumeur et en évaluer son
pronostic.
La recherche de mutation de p53 ou l'étude de la néoangiogénèse tumorale ne sont
pas encore utilisées en routine.
Une tumeur ayant plus de 25 % de ses cellules exprimant un taux de Ki67 est
considérée comme plus agressive et de plus mauvais pronostic. Nous avons
constaté que la plupart des tumeurs de nos patientes avaient un taux de Ki67
supérieur à 25 %, évoquant l’agressivité tumorale supérieure chez les femmes
jeunes.
43
Figure 8 : Répartition du pourcentage de cellules :
Nb 20
de 15
cas 10
5
0
% de cellules exprimant le KI67
5. Corrélation entre la taille à l’imagerie et la taille histologique
Il est capital d’évaluer au plus précis la taille tumorale initiale afin d’optimiser le
traitement premier. Nous avons donc étudié la corrélation entre la taille en imagerie
et la taille histologique. Les patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante ont
été exclues de cette analyse. Par contre nous avons tenu compte du contingent
intra-canalaire pour la mesure histologique lorsque celui-ci dépassait le carcinome
invasif car c’est bien la taille globale qui permet de prendre les décisions
thérapeutiques.
Dans une relation de concordance, plus la courbe de corrélation est une droite à 45°,
plus la corrélation est correcte.
44
Figure 9 : Corrélation entre taille imagerie et taille histologique :
12
Taille en imagerie
10
80
Echo Ville
60
Echo Hôpital
40
IRM
20
0
0
2
4
6
80
100
120
Taille en histologie
Chaque patiente est représentée par un point, les lignes correspondent aux
régressions linéaires pour chaque technique d’imagerie.
Les corrélations sont les suivantes :
-
Corrélation échographie de ville : r = 0,1
-
Corrélation échographie surspécialisée (Tenon) : r = 0,2
-
Corrélation IRM : r = 0,48
Ces résultats montrent que l’IRM est l’examen le plus précis pour apprécier la taille
réelle de la tumeur. La corrélation n’est cependant pas parfaite.
6. Histologie des foyers additionnels suspects
6.1.
Résultats histologiques
La suspicion de multifocalité n’était pas systématiquement confirmée. En effet,
certaines lésions suspectes se sont avérées être bénignes en définitif. Au total, 28
lésions suspectes d’être un deuxième foyer se sont révélées positives. Le taux de
mutifocalité retrouvé par l’imagerie est donc de 27 %.
45
Parmi les 12 lésions suspectes en mammographie, 10 se sont révélées être un
cancer.
Parmi les 9 lésions suspectes d’après l’échographie réalisée en ville, 5 se sont
révélées être un cancer.
Parmi les 19 lésions suspectes d’après l’échographie réalisée à Tenon, 10 se sont
révélées être un cancer.
Parmi les 6 lésions suspectes en IRM, 3 se sont révélées être un cancer.
Sur les pièces histologiques, une tumeur multifocale a été retrouvée dans 40 cas
(soit 38 % des cas). Chez 12 patientes, la multifocalité n’avait pas été diagnostiquée
par l’imagerie pré-opératoire. Il est à noter que ces patientes n’avaient pas toutes eu
tous les examens d’imagerie.
6.2.
Performances
des
différentes
techniques
d’imagerie
pour
le
diagnostic de multifocalité
Pour chaque technique d’imagerie, la sensibilité, la specificité, les valeurs
prédictives positive et négative peuvent être calculées pour le diagnostic de
multifocalité. Etant donné que certaines patientes n’ont pas eu tous les examens
d’imagerie (en particulier : échographie à Tenon et IRM), les dénominateurs sont
différents pour chaque examen.
Tableau 7 : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de la
mammographie pour le diagnostic de multifocalité :
Sensibilité
26 %
Spécificité
97 %
Valeur prédictive positive
83 %
Valeur prédictive négative
67 %
46
Tableau 8 : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de
l’échographie réalisée en ville pour le diagnostic de multifocalité :
Sensibilité
36 %
Spécificité
88 %
63 %
71 %
Tableau 9 : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de
l’échographie surspécialisée réalisée à l’hôpital Tenon pour le diagnostic de
multifocalité :
Sensibilité
72 %
Spécificité
68 %
64 %
75 %
Tableau 10 : sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative de l’IRM
pour le diagnostic de multifocalité :
Sensibilité
76 %
Spécificité
74 %
59 %
86 %
Les performances sont récapitulées dans le tableau suivant et comparées dans la
figure 9.
47
Tableau 11 : Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive (VPP) et négative
(VPN) des différentes techniques d'imagerie pour le diagnostic de multifocalité :
Sensibilité
Spécificité
Mammographie
27%
97%
83%
67%
Echographie en ville
36%
88%
63%
71%
Echographie à Tenon 72%
68%
64%
75%
IRM
74%
59%
86%
76%
VPP
VPN
Figure 10 : représentation graphique de la sensibilité, spécificité, valeurs prédictives
positive (VPP) et négative (VPN) des différentes techniques d'imagerie pour le
diagnostic de multifocalité :
1
0.8
%
Se
0.6
sp
0.4
VP
P
VP
0.2
N
0
mamm
o
Echo
ville
Echo
hop
IRM
Ces résultats montrent bien que sensibilité de la mammographie est très médiocre :
27 %, celle de l’IRM est la meilleure : 76 %.
48
6.3.
Synthèse selon la chronologie des examens complémentaires
Les examens d’imagerie ont été réalisés par ordre chronologique et chaque
examen a forcément été influencé par les examens réalisés au préalable.
Nous rapportons dans la figure suivante les histologies définitives des images
suspectes diagnostiquées par chaque examen d’imagerie complémentaire.
Ainsi, la valeur ajoutée de l’IRM peut sembler faible car elle ne diagnostique « que »
3 cancers supplémentaires. L’échographie réalisée à l’hôpital Tenon est plus
performantes car elle permet le diagnostic de 10 cancers soit autant que la
mammographie initiale.
49
Figure 11 : Histologie des foyers suspects associés :
105 patientes
10 cancers
12 +
Mammographie en
ville (n=103)
2 lésions
bénignes
93 patientes
5 cancers
9+
Echographie en
ville (n=92)
4 lésions
bénignes
84 patientes
10 cancers
Echographie à
l’hôpital (n=58)
19 +
9 lésions
bénignes
65 patientes
3 cancers
IRM à l’hôpital (n=68)
6+
59 patientes
50
3 lésions
bénignes
7. Traitement local
Dans le tableau suivant, nous avons repris les données des tumeurs multifocales
ainsi que les traitements réalisés.
Tableau 12 : Détails des bifocaux prouvés (les tumeurs contiguës ont été
considérées comme des tumeurs uniques) :
Bifocalité
Traitement
er
Taille du 1
foyer
type
Taille du
ème
2
foyer
type
MAMMO VILLE
conservateur
18*
invasif
22*
in situ
MAMMO VILLE
mastectomie
20
invasif
8
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
4
invasif
60
in situ
MAMMO VILLE
mastectomie
15
invasif
8
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
35
invasif
30
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
12
invasif
15
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
35
invasif
10
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
40
in situ
11
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
13
invasif
16
invasif
MAMMO VILLE
mastectomie
25
invasif
18
invasif
ECHO VILLE
mastectomie
12
invasif
10
invasif
ECHO VILLE
mastectomie
25
invasif
12
invasif
ECHO VILLE
mastectomie
23
invasif
8
invasif
ECHO TENON
conservateur
12*
in situ
2*
invasif
ECHO TENON
mastectomie
15
invasif
6
invasif
ECHO TENON
mastectomie
35
invasif
55
invasif
ECHO TENON
mastectomie
30
invasif
3
invasif
ECHO TENON
mastectomie
65
in situ
4
invasif
ECHO TENON
mastectomie
30
in situ
18
invasif
ECHO TENON
mastectomie
1
invasif
18
in situ
ECHO TENON
mastectomie
2
invasif
50
in situ
ECHO TENON
mastectomie
9
invasif
60
invasif
ECHO TENON
mastectomie
22
invasif
10
invasif
IRM
mastectomie
12
invasif
7
invasif
IRM
mastectomie
10
invasif
8
invasif
42
invasif
12
invasif
IRM
mastectomie
* après chimiothérapie néoadjuvante
Sur les 28 tumeurs bifocales diagnostiquées par l’imagerie, 26 mastectomies ont été
réalisées. Les traitements conservateurs ont concerné des patientes ayant eu une
chimiothérapie néoadjuvante avec une réduction tumorale efficace (lésion résiduelle
51
de 2 et 18 mm). La décision de traitement conservateur et ses implications avaient
été discutés avec la patiente (refus de mastectomie).
Les 12 tumeurs bifocales non retrouvées en imagerie sont reprises dans le
tableau suivant:
Tableau 13 : caractéristiques des 12 tumeurs bifocales non retrouvées en imagerie :
Taille du
2ème foyer (mm)
10
28
10
5
10
40
5
23
2
2
1
45
Type
in situ
infiltrant
in situ
in situ
infiltrant
in situ
in situ
in situ
in situ
infiltrant
in situ
in situ
mammo
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
Imagerie réalisée
échographie
échographie
en ville
à Tenon
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
IRM
oui
oui
oui
oui
Elles ont entraîné une mastectomie dans 10 cas : 3 patientes ont eu une
mastectomie d’emblée et 7 patientes une reprise chirurgicale.
52
DISCUSSION
1. Apport de l’IRM dans l’ évaluation de la taille de la tumeur :
Le taille tumorale est un des facteurs pronostiques les plus importants dans la
prise en charge des cancers du sein et conditionne en premier lieu toute la prise en
charge thérapeutique : chimiothérapie néoadjuvante, tumorectomie ou mastectomie,
procédure du ganglion sentinelle ou curage axillaire.
Dans notre série, tous types histologiques confondus, sur les 105 patientes, la taille
tumorale moyenne était de 27 mm à l’examen clinique, de 25 mm à la
mammographie, de 24 mm en échographie alors qu'elle était de 35,5 mm en IRM.
Globalement, l'examen clinique, la mammographie et l'échographie ont tendance à
sous-estimer la taille lésionnelle qui est au mieux approchée par l'IRM.
Nos résultats sont comparables avec ceux de la littérature qui concluent que c’est
l’IRM qui apprécie au mieux la taille tumorale.
Pour Boetes et al., la taille de la lésion est estimée correctement à l’IRM dans 75 %
des cas, surestimée dans 11 % et sous-estimée dans 14 % des cas [11].
Une étude récente du M. D. Anderson Cancer Center sur 300 patientes de moins de
35 ans ne retrouvait finalement pas de différence significative quant à la survie
globale à 5 ans (69,7% en cas de lésion unifocale versus 67,3 % s'il existe une
multifocalité; p=0,70) et quant à la survie sans récidive à 5 ans (44,4 % versus 57,1
%; p=0,36) [75]. La multifocalité était mise en évidence dans 19 % des cas, mais
c'est le grade tumoral qui apparaissait comme facteur pronostic indépendant de
mauvais pronostic à cet âge.
Afin d’apprécier au mieux la valeur de l’IRM dans l’évaluation de la tumorale,
nous avons étudié la corrélation entre la taille en imagerie (échographie de ville,
échographie surspécialisée et IRM) et la taille histologique. Cette analyse a concerné
80 patientes (les patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante ayant été
exclues de cette analyse). Par contre nous avons tenu compte du contingent intracanalaire pour la mesure histologique lorsque celui-ci dépassait le carcinome invasif
car c’est bien la taille globale qui permet de prendre les décisions thérapeutiques.
54
Le coefficient de corrélation est de 0,1 pour l’échographie réalisée en ville, 0,2 pour
l’échographie surspécialisée réalisée à l’hôpital Tenon et 0,48 pour l’IRM. Ces
résultats suggèrent que l’IRM est l’examen le plus précis pour apprécier la taille
réelle de la tumeur.
Nous rapportons dans le tableau suivant les coefficient de corrélation rapportés dans
la littérature.
Tableau 14 : revue de la littérature sur les coefficients de corrélation entre la taille en
imagerie et la taille histologique.
Nombre de
patientes
Boetes []
36
Munot []
20
Skaane []
95
Weatherall []
20
Notre série
105
* = échographie surspécialisée
Auteurs
Clinique
Mammographie
Echographie
IRM
0,24
0,67
0,69
0,81
0,96
0,63
0,27/0,34
0,66
0,59
0,72
0,1 / 0,2*
0,93
0,48
Nos résultats sont moins bons que ceux rapportés dans la littérature et nous
l’expliquons par les 3 raisons suivantes :
-
nous avons considéré comme taille histologique à la fois le contingent infiltrant et
le contingent intracanalaire lorsque celui dépassait l’infiltrant. La taille histologique
que nous avons considérée correspond à celle dont il faut tenir compte pour la
prise en charge chirurgicale. Dans les études de la littérature, les patientes
incluses avaient un carcinome infiltrant pur,
-
la population de notre étude est constituée de patientes jeunes dont la densité
mammaire est importante et rend plus difficile l’appréciation de la taille tumorale
par l’imagerie y compris par l’IRM. Les 2/3 des patientes avaient une densité
mammaire classée 3 ou 4 à l’IRM.
-
l’IRM n’a été réalisée qu’en toute fin de stratégie diagnostique et les tumeurs les
plus facilement caractérisables ont potentiellement été exclues de l’analyse.
2. La multifocalité : un problème majeur chez les femmes jeunes
Dans notre série, 40 des 105 patientes (38,1 %) avaient une multifocalité
histologique.
55
La méconnaissance de la multifocalité confère, en cas de traitement conservateur,
un risque accru de récidive locale. En effet, les récidives locales précoces dans le
cancer du sein sont relativement fréquentes et surviennent dans la majorité des cas
dans le lit de tumorectomie initiale, même lorsque les marges d’exérèse étaient
saines. La raison la plus probable est la multifocalité méconnue des tumeurs. Holland
et al. ont étudié la fréquence de la multifocalité des tumeurs dans une analyse
portant sur 282 pièces de mastectomie analysées par sections multiples [48]. Les
mastectomies avaient été réalisées pour des patientes ayant des tumeurs unifocales
cliniquement et mesurant moins de 5 cm, c’est à dire des lésions accessibles à un
traitement conservateur. Le cancer était unifocal à l’examen anatomo-pathologique
dans seulement 37 % de cas et d’autres lésions tumorales étaient retrouvées dans
63 % des cas. La présence d’autres foyers n’était pas corrélée à la taille de la
tumeur. Pour les tumeurs de moins de 2 cm, un ou plusieurs autres foyers tumoraux
étaient retrouvés à moins de 2 cm de la tumeur principale dans 42 % des cas (28 %
de CIC, 14 % de CCI) dans 10 % des cas pour les tumeurs entre 2 et 4 cm (5 % de
CIC, 5 % de CCI). Pour les tumeurs de moins de 4 cm, un ou plusieurs autres foyers
tumoraux étaient retrouvés à moins de 2 cm de la tumeur principale dans 41 % des
cas (27 % de CIC, 14 % de CCI) et entre 2 et 4 cm dans 11 % des cas (4 % de CIC,
7% de CCI). Une étude de Vaidya et al. retrouvait des résultats similaires : un ou des
foyers secondaires étaient identifiés dans 63 % des cas. Les auteurs ont retrouvé
ces foyers à moins de 2 cm du foyer principal dans 53 % des cas et moins de 5 cm
dans 90 % des cas [105]. Cette étude montre une corrélation statistiquement
significative entre la taille tumorale et la multifocalité : pour les tumeurs de moins de
3 cm, une multifocalité était retrouvée dans 4 cas sur 12 et dans 12 cas sur 15 pour
les tumeurs de plus de 3 cm. Il est cependant important de noter que la marge
théorique requise pour l’exérèse de l’ensemble des foyers tumoraux n'était pas
corrélée avec la taille de tumeur.
Une autre approche pour connaître la multifocalité des tumeurs consiste à faire des
recoupes systématiques autour de la pièce principale de tumorectomie et les
analyser à la recherche de multifocalité. Dans une étude de Macmillan et al., une
évaluation histologique minutieuse des recoupes a été réalisées chez 300 patientes
[116]. La marge d’exérèse macroscopique était de 1 à 2 cm. Des foyers tumoraux
résiduels étaient retrouvés dans les recoupes chez 118 patientes (39,3 %), 55 (18,3
%) ayant une maladie résiduelle invasive et 63 (21 %) ayant une maladie résiduelle
56
in situ. Il n’y avait aucune relation entre la taille tumorale et la présence de tumeur
résiduelle dans les recoupes.
Ces résultats montrent l’importance de la multifocalité de la pathologie mammaire en
terme de fréquence et le risque de méconnaissance d’un processus évolutif si celuici n’est pas clairement identifié au départ de la prise en charge.
3. Apport de l’IRM dans le diagnostic de multifocalité
Depuis les travaux de Holland et al., la multifocalité et la multicentricité des
cancers du sein est un fait bien établi, avec des implications thérapeutiques
différentes [48]. Il s’agit d’une situation clinique fréquente avec des taux qui varient
de 30 à 70 % en histologie selon les séries [17]. La proportion de tumeurs multiples
varie selon le type histologique : 81 % pour les carcinomes canalaires invasifs, 50 %
pour les carcinomes lobulaires invasifs et 19 % pour les carcinomes intra canalaires
[84,112].
Dans notre étude, 1 seule des 88 patientes ayant une tumeur palpable avaient une
tumeur multifocale et/ou multicentrique et 1 patiente avait une tumeur bilatérale. Les
4 examens d’imagerie additionnelle : mammographie de ville, puis échographie de
ville, puis échographie surspécialisée réalisées à l’hôpital Tenon puis l’IRM
mammaire ont permis de suspecter une multifocalité dans 46 des 105 patientes (44
%). La mammographie de ville a permis de diagnostiquer une multifocalité chez 12
des 105 patientes (11 %). Neuf des 93 patientes (10 %) restantes avaient une
suspicion de multifocalité à l’échographie réalisée en ville. L’imagerie de ville a ainsi
permis de mettre en évidence une multifocalité chez 21 patientes (20 %).
Parmi les 84 patientes restantes, l’imagerie additionnelle réalisée à Tenon a
diagnostiqué une multifocalité chez 25 patientes (30%) : 19 l’ont été échographies
puis 6 en IRM.
Weinreb et al., sur une série de 47 cancers ont détecté plus d'un tiers de lésions
additionnelles en IRM et non perçus en mammographie [111]. Orel et al. retrouvaient
un deuxième foyer dans 47 % des cas [83]. Pour Deutsch et al., l'IRM modifiait dans
50 % des cas la thérapeutique ou l'approche chirurgicale, car elle apportait de
57
nouvelles informations sur la taille, la multifocalité, la multicentricité et l'invasion
pariétale [19]. En revanche, l'impact de cette amélioration du staging préthérapeutique sur la survie reste encore mal évalué [26].
Pour Dao et al, des lésions additionnelles ont été retrouvées dans 23 % des cas du
côté ipsilatéral et dans 16 % dans le sein controlatéral. De plus, 10 % des patientes
avait plus d’une lésion identifiée et ces informations ont modifié la prise en charge
chirurgicale dans 19,7 % des cas.
Dans notre étude, l’apport de l’IRM est plus modéré puisqu’elle n’a permis de
suspecter une multifocalité additionnelle que dans 6 cas. Cependant, cet examen est
réalisé en toute fin de stratégie diagnostique après une échographie mammaire
surspécialisée. Si cette échographie n’avait pas été pratiquée, l’IRM aurait
probablement permis de rattraper le diagnostic de ville chez ces 25 patientes.
Cette approche séquentielle a été peu rapportée dans la littérature. Hlawatsch et al.,
ont montré sur une série de 104 patientes que la multifocalité identifiée chez 27
patientes avait été correctement identifiée dans 48 % des cas à la mammographie,
63 % par la combinaison mammographie et échographie et enfin 81 % lorsque IRM
était réalisée en plus de ces 2 examens [44]. Nos résultats sont comparables surtout
si l’on met en perspective l’âge jeune de notre population.
4. Imagerie et cancer du sein chez la femme jeune : faut-il proposer
un schéma radiologique différent ?
Les cancers du sein de la femme jeune comportent certaines particularités
(tumeurs plus agressives, souvent de diagnostic plus tardif, envahissement
ganglionnaire plus fréquent, taux de survie indépendamment moins bon) qui obligent
à une optimisation maximale des moyens diagnostiques. L’imagerie conventionnelle
est souvent mise en défaut en raison de la densité mammaire à cet âge pourvoyeur
de faux négatifs [100].
4.1. Pertinence de la mammographie
La sensibilité de la mammographie varie entre 68 et 83 % selon les séries
indépendant de l'âge des patientes [49,108].
58
La sensibilité de la mammographie diminue significativement avec l'augmentation la
densité mammaire : selon l'étude de Kolb et al., la sensibilité mammographique était
de 98 % pour une densité mammaire de type 1, de 83 % pour le type 2, de 64 %
pour le type 3 et seulement de 48 % pour le type 4 [59]. La densité mammaire étant
fonction de l’âge, une moins bonne sensibilité de la mammographie fait discuter
l’utilisation d’autre examen d’imagerie en complément de son utilisation.
4.2. Pertinence de l'échographie
La sensibilité de l’échographie mammaire est meilleure et moins dépendante de
la densité mammaire. Kolb et al. ont rapporté une sensibilité de 66 % pour le type 2,
de 81 % pour le type 3, et de 76 % pour le type 4. Nos résultats sont comparables
avec une sensibilité de 72 % pour l'échographie surspécialisée.
Si la combinaison de la mammographie et de l’échographie augmente la sensibilité
dans la détection des tumeurs mammaires chez la femme jeune, celle ci semble
encore insuffisante. Plusieurs auteurs ont ainsi proposé en complément de ces 2
examens la réalisation systématique d’une IRM mammaire.
4.3. Intérêt de l'IRM
Si l’on dispose de peu de données dans la littérature chez la femme jeune, la
pertinence de l’IRM en fonction de la densité des seins a été largement étudiée.
En cas de seins clairs (densité de type I et II du BI-RADS) il n'y a pas de différence
significative en terme de sensibilité entre l'IRM et la mammographie [79]. Chez ces
patientes le plus souvent âgées, l'IRM n'est pas indiquée en routine. Cependant,
sachant que la multifocalité n’est pas liée à la taille tumorale, quand un cancer est
détecté, il faudrait systématiquement s’astreindre à en rechercher un second homo
ou controlatéral [74,79].
Par contre, en cas de seins denses, la sensibilité de la mammographie diminue
significativement. D’autres examens d’imagerie apparaissent alors indispensables.
L’échographie est un outil incontournable pour la détection de foyers additionnels
retrouvés chez 15 à 20 % des patientes [8,59,79]. Combiné à l’échographie, l’IRM
augmente significativement la sensibilité de diagnostique à la fois en terme de taille
tumorale, de multifocalité et de bilatéralité [73,94]. Ainsi, Schnall et al. ont montré que
l’IRM avait permis de diagnostiquer des tumeurs plus étendues chez 37 % des
patientes et ainsi modifier leur prise en charge thérapeutique dans 23 % des cas
59
[95]. Environ 15 % de lésions malignes additionnelles sont repérées par l’IRM,
modifiant la prise en charge thérapeutique (chirurgie conservatrice versus
mastectomie) chez 8 à 30 % des patientes [8,28,56,92,94,95,109].
5. Faut-il imposer de nouvelles limites d'indications à l'IRM en
préopératoire ?
Il existe néanmoins un frein économique et d’accessibilité à cette nouvelle
technique d’imagerie. En effet, le coût moyen d’une IRM mammaire s’élève à environ
350 euros. Il ne peut donc être réalisé en routine ni pour chaque patiente. La
principale indication reste le cancer symptomatique, la mammographie demeurant
l’examen de dépistage de référence [91].
Il serait intéressant d’évaluer l’impact économique de l’IRM mammaire en
préopératoire. Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique proposer afin de
minimiser les reprises chirurgicales de la tumeur initiale, d’éviter les écueils des
lésions synchrones (multifocales, multicentriques ou controlatérales), de réduire la
lourdeur
des
procédures
(répétition
des
clichés,
prélèvements
percutanés
successifs…) et de permettre un traitement optimal concernant la survie globale et
sans récidive ?
Se pose aussi le problème de l’accessibilité à ce type d’imagerie. Toutes les
structures hospitalières ne sont pas encore dotées d’une IRM. Tous les radiologues
ne maîtrisent pas encore cet examen. Il apparaît donc prématuré d’établir un
protocole d’imagerie préopératoire incluant l’IRM mammaire comme outil de lance
décisionnel.
Avant d’avaliser l’IRM mammaire comme un examen diagnostique systématique
dans la prise en charge initiale du cancer du sein, il est nécessaire d’organiser des
essais prospectifs, randomisés, afin d’en évaluer le coût et la faisabilité. Mais, nous
pensons que l’IRM mammaire doit devenir systématique dans la prise en charge des
femmes jeunes présentant une masse clinique. Le débat reste ouvert quant au suivi
des femmes mutées pour BRCA 1 ou 2 et l’indication de l’IRM comme examen
négatif de référence.
60
CONCLUSION
L'IRM est un outil très efficace dans le diagnostic des cancers du sein. C'est
une méthode d'imagerie extrêmement sensible, et son intérêt majeur est sa valeur
prédictive négative. Sa spécificité initialement médiocre est améliorée par l'utilisation
de séquences rapides, la prise en considération de critères morphologiques stricts et
par les prélèvements tissulaires guidés.
Chez les femmes jeunes, l'IRM présente deux avantages: la mesure au plus précis
de la taille tumorale et la détection d'une éventuelle multifocalité- qui demeurent les
facteurs pronostics majeurs en terme de récidive et de survie et les maîtres mots des
directives thérapeutiques.
Dans notre série, nous avons confirmé que la taille tumorale est évaluée de façon
plus précise par l’IRM par rapport aux autres méthodes d’imagerie. En ce qui
concerne le diagnostic de multifocalité dans notre étude, l’apport de l’IRM est plus
modéré car celle-ci a été réalisée en complément d’une nouvelle échographie
réalisée par des opérateurs surspécialisés en imagerie mammaire. La grande
spécificité de l'échographie est donc à pondérer par le fait que cette technique
demeure très opérateur dépendant.
L'IRM offre donc l'avantage d'être une méthode non irradiante, non opérateur
dépendant, standardisée et reproductible, pouvant permettre, chez la jeune femme,
le bilan d'extension locale du cancer du sein.
61
ANNEXES
Figure 12 : Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
A: CLI : masse unique à contours irréguliers. B : lésion multiple avec rehaussement.
Le CLI représente 5 à 15 % des cancers mammaires et a une propension à être
multifocal dans 14 à 31 % des cas. L'IRM trouve alors son indication dans le bilan
d'extension et la recherche des foyers synchrones.
Figure 13 : Sémiologie IRM classique d’une néoplasie mammaire. Lésion de
CLI détecté lors d’une mammographie (noyau du QSE droit).
a. Image bi-sein de soustraction à 3 minutes mettant en évidence un noyau
suspect externe droit en corrélation avec le noyau détécté.
62
b. Positionnement des zones d’intérêt pour la réalisation des courbes de prise de
contraste (1 = matrice mammaire pathologique, 2 = matrice mammaire non
rehaussante, 3 = graisse).
c. Courbe de rehaussement typique de malignité
Figure 14 : Extension controlatérale.
Examen clinique et mammographique normaux. En raison des seins denses,
contrôle échographique mettant en évidence un noyau suspect interne droit
correspondant à un CLI.
a. Coupe axiale bi-sein T1 en soustraction à 3 minutes mettant en évidence un
noyau interne droit correspondant à la lésion suspecte en échographie.
b. Coupe axiale bi-sein T1 en soustraction à 3 minutes mettant en évidence un
rehaussement suspect controlatéral à la lésion initiale.
Figure 15 : Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
63
Le CLIS est rare, représente 0,8 à 6 % des cancers du sein. Il est difficilement mis en
évidence à l'examen clinique, ou à a mammographie ou même à l'échographie ( on
ne le distingue pas du tissu mammaire normal).( ref 10.11). Il peut exister des
microcalcifications non spécifiques en regard. A l' IRM, il peut exister un
rehaussement localisé diffus sans effet de masse
Figure 16 : Cancer inflammatoire
Le cancer inflammatoire est rare, de 1 à 56 %, mais grevé d'une forte mortalité et de
morbidité. Le diagnostic anatomopathologique repose sur la présence d'emboles
lymphatiques
dans le
derme.
Les
signes
cliniques
sont bruyants.
A
la
mammographie, on retrouve une rétraction cutanée, une hyperdensité diffuse du
parenchyme ainsi que des distorsions architecturales, une rétraction du mamelon
avec ou sans tumeur primitive. A l'IRM, les signes sont la rétraction cutanée en
regard de la zone plus dense, et une hyperdensité diffuse du parenchyme.
64
Figure 17 : Fibroadénome mammaire
Le fibroadénome est la tumeur la plus répandue chez la femme jeune, et se
caractérise par une prolifération, à la fois du tissu épithélial et du tissu conjonctif.
L’intensité du signal est donc plus ou moins égale au tissu glandulaire sous-jacent.
Les contours sont bien circonscrits, la tumeur prend le contraste de
façon
inhomogène et est hypodense en T et hyperdense en T2
Figure 18 : Avant/après chimiothérapie
Patiente de 42 ans ayant eu une chimiothérapie néoadjuvante pour une tumeur
unifocale. A et B : IRM initiales avant et après injection de produit de contraste
mettant en évidence une tumeur unique bien circonscrite.
C : IRM post chimiothérapie, régression nette du volume tumoral permettant un
traitement conservateur.
65
Figure 19 : Carcinome canalaire infiltrant (CCI) de petite taille, uniquement
visible en IRM.
Patiente ayant un CCI de 5 mm du sein gauche, visible uniquement en IRM.
a. Cliché de mammographie en oblique médiolatéral.
b. Agrandissement montrant une distorsion architecturale suspecte du sein droit
(hyperplasie atypique en histologie définitive).
c. En IRM, lésion rehaussée dans le QSI gauche, sans lésion objectivée à droite.
d. Echographie du sein gauche retrouvant la lésion gauche hypoéchogène,
irrégulière. Les biopsies écho-guidées ont mis en évidence un CCI.
66
Figure 20 : CCI bilatéral
Patiente de 33 ans présentant un CCI bilatéral synchrone avec une tumeur palpable
du sein droit et dépistée uniquement en «échographie et en IRM à gauche.
a. Mammographies bilatérales en incidence oblique : seins très denses avec une
asymétrie douteuse dans le sein droit, correspondant à la masse palpée.
b. Echographie du sein droit montrant une masse hétérogène avec renforcement
postérieur correspondant à la masse palpée
c. Echographie du sein gauche montrant une masse anéchogène avec
renforcement postérieur
d.
IRM après injection prouvant le caractère bilatéral. A la biopsie sous
échographie : CCI grade III
67
Figure 21 : Cancer non visible en mammographie
Images IRM pré et post injection de produit de contraste d’une patiente dont la
mammographie était négative en raison de la densité des seins, montrant une masse
irrégulière rehaussée de 1,3 cm. Une biopsie écho-guidée de la lésion montre un
CCI.
68
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. ACR BI-RADS–IRM. Première édition française basée sur la première édition
américaine, 2004. American College of Radiology (ACR). ACR-BI-RADS-Magnetic
Resonance Imaging In : ACR Breast Imaging reporting and data system, Breast
imaging atlas. Reston, Va: American College of Radiology; 2003.
2. ANAES. Synthèse des recommandations. » Cancer du sein » 1998.
3. Andea AA, Wallis T, Newman LA et al. Pathologic analysis of tumor size and
lymph node status in multifocal/multicentric breast carcinoma. Cancer 2002; 94:
1383-90.
4. Bakkali H, Marchal C, Lesur-Schwander A et al. Le cancer du sein chez la femme
de 30 ans et moins. Cancer Radiother 2003; 7: 153-9.
5. Balleyguier C. Indications de l’IRM du sein en 2006. Revue du praticien
gynécologie obstétrique juillet 2007.
6. Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A et al. Imaging evaluation of response to
neoadjuvant breast cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer Res Treat 2002;
72: 145-52.
7. Berg WA, Gilbreath PL. Multicentric and multifocal cancer: whole breast
preoperative evaluation. Radiology 2000; 214: 59-66.
8. Berg WA et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US,
and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004; 233:
830-49
69
9. Bilimoria KY, Cambic A, Hansen MA et al. Evaluating the impact of preoperative
breast magnetic resonance imaging on the surgical management of newly diagnosed
breast cancers. Arch surg 2007; 142: 441-47.
10. Boetes C, Mus R, Holland R et al. Breast tumors: comparative accuracy of MRI
imaging relative to mammography and US for demlonstration extent. Radiology 1995;
193: 771-81.
11. Boetes C, Strijk SP, Holland R et al. False-negatives MR imaging of malignant
breast tumors. Eur radiol 1997; 7: 1231-34.
12. Bollet MA, Sigal-Zafrani B, Mazeau V et al. Age remains the first prognostic factor
for loco-regional breast cancer recurrence in young (<40 years) women treated with
breast conserving surgery first. Radiother Oncol 2007; 82: 272-80.
13. Bone B, Wiberg MK, Parrado C et al. Mechanism of contrast enhancement in
breast lesion at MR imaging. Acta Radiol 1998; 39: 494-500.
14.Chan A, Pintilie M, Vallis K et al. Breast cancer in women <35 ans years: review
of 1002 cases from a single institution. Ann Oncol 2000; 11: 1255-62.
15.Chaplain G, Grosclaude P, Arveux P et al. Les cancers génitaux et mammaires
féminins en France : répartition géographique et estimation de l’incidence. Bull
cancer 1997; 84: 935-40.
16. Claus EB, Risch N, Thomson WD et al. Autosomal dominant inheritance of earlyonset breast cancer: implication for risk prediction. Cancer 1994; 73: 643-51.
17. Coombs NJ, Boyages J. Multifocal and multicentric breast cancer: does each
focus matter ? JCO 2005; 23: 7497-501.
18. Cox CE, Salaud CJ, Harrinton MA et al. The role of selective lymph node
dissection in breast cancer. Surg clin north Am 2000; 80: 1759-77.
70
19. Deutsch BM, Merchant TE, Schwartz LH et al. Local staging of breast cancer by
using MR imaging. Radiology 1993; 189: 301.
20. Drew P, et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of the
breast is superior to triple assessment for the pre-operative detection of multifocal
breast cancer. Ann Surg Oncol 1999; 5: 599-603.
21. Espié M, Tournant B, Cuvier C et al. Epidémiologie des lésions malignes du sein.
Encycl Méd Chir, gynécologie, 840-A-15, 2001,10p.
22. Espié M,Cottu PH. Cancer du sein chez la jeune femme : problèmes et
questions. Pathol Biol 2003; 51: 391-2.
23. Esserman L, Hylton N, Yassa L et al. Utility of magnetic resonance imaging in the
management of breast cancer: evidence for improved preoperative staging. Journal
of Clinical oncology 1999; 17: 110-9.
24. Estève J, Press Med 2007, 36: 315-21 et internet : http//cepidc.vesinet.inserm.fr
25. Estève J. Incidence of breast cancer in France and other industrialized countries.
Press Med 2007; 36: 315-21.
26. Dao TN, Lamont JP, Knox SM. Clinical utility of breast magnetic resonance
imaging in patients presenting with primary breast cancer. Proc (Bayl Univ Med
Center) 2007; 20: 227-30.
27.Fischer U, Vosshenrich R, Doler W et al . MR imaging-guided breast intervention:
experience with two systems. Radiology 1995; 195: 533-8.
28. Fischer U, Kopka L,Grabbe E et al. Breast carcinoma: effect of preoperative
contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999; 213:
881-8.
71
29. Fischer U, Zachariae O, Baum F et al : The influence of preoperative MRI of the
breasts on recurrence rate in patients with breast cancer. Eur Radiol 2004; 14: 172531.
30. Foxcroft LM, Evans LB, Porter AJ. The diagnosis of breast cancer in women
younger than 40 years. Breast 2004; 13: 297-306
31. Frei KA, Bonel HM, Pelte MF, et al. Paget disease of the breast: findings at
magnetic resonance imaging and histopathologic correlation. Invest radiol 2005; 40:
363-7.
32. Gadjos C, Tartter PI, Bleiweiss IJ et al. Stade 0 to stade III breast cancer in
young women. J Am Coll Surg 2000; 190: 523-9.
33. Gelman K, Partridge AH, Manow M et al. Breast cancer in young women. ASCO
2005 congress. Educational book pp61-7.
34. Gilles R. Imagerie par résonance magnétique et PET du sein. FMC J Radiol
2002; 83: 567-74.
35.Gligorov J, Beuzeboc P. De San Antonio à Saint Gallen : reflexions de Saint-PaulDe-Vence ou comment ne plus savoir à quel sein se vouer? Bulletin du cancer; 90:
278-83.
36. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al. Meeting highlights: international expert
consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16:
1569-83.
37. Gonzales-Angulo AM, Brolio K, Kau SW et al. Woman age less than 35 years
with primary breast carcinoma: disease features and presentation. Cancer 2005; 103:
2466-72.
38. Grenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics 2000; Cancer J Clin
2000; 50: 7-33.
72
39. Hagen AI, Kvistad A, Maehle L et al. Sensitivity of MRI versus conventional
screening in the diagnosis of BRCA-associed breast cancer in a national prospective
series. The breast 2007; 16: 367-74.
40. Harms SE, Flaming DP. MR imaging of the breast : technical approach and
clinical experience. Radiographics 1993; 13: 905-912.
41. Harris JR, Lippman ME, Veronesi U et al. Breast cancer (1,2,3). N Eng J Med
1992; 327: 319-98.
42. Hartley MC, McKinley BP, Rogers EA et al. Differential expression of prognosis
factors and effects on survival in young (<40) breast cancer patients: a case-control
study. Am Surg 2006; 72: 1189-94.
43. Hata T, Takahashi H, Watanabe K, et al. Magnetic resonance imaging for
preoperative of breast cancer: a comparative study with mammography and
ultrasonography. J Am Coll Surg 2004; 198: 190-7.
44. Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M. Preoperative Assessment of Breast Cancer:
Sonography Versus MR Imaging. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 1493-501.
45. Heywang S, Fenzl G, Hahn D et al. MR imaging of the breast : comparison with
mammography and ultrasound. J Comput Assist Tomogr 1986; 10: 615-20.
46. Heywang SH, Basserman R, Fenzl G et al. MRI of the breast-histopathologic
correlation. Eur J Radiol 1987; 7: 175-82.
47. Heywang-Krobrunner SH, Viehweg P, Heinig A, Kuchler C. Contrast-enhanced
MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997; 24:
94-108.
48. Holland R, Veling SH, Mravunac M et al. Histologic multifocality of T1-2 breast
carcinomas: implications for clinical trials of beast-conservating surgery. Cancer
1985; 36: 979-90.
73
49. Houssami N, Irwig L, Simpson JM et al. Sydney breast imaging accuracy study:
comparative sensibility and specificity of mammography and sonography in young
women with symptoms. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 935-40.
50. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ et al. Magnetic resonance imaging in patients
diagnosed with ductal carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease,
occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol 2003; 10: 381-8.
51. Ikeda DM, Hylton NM, Kinkel K et al. Development, standardization, and testing
of a lexicon for reporting contrastenhanced breast magnetic resonance imaging
studies. J Magn Reson Imaging 2001; 16: 889-95.
52. Hirose M, Hashizume T, Nobutaka S. Atlas of breast magnetic resonance
imaging. Curr Probl Diagn Radiol 2007; 36: 51-65.
53. Hylton NM, Kinkel. Technical aspects of breast magnetic resonance imaging. Top
Magn Reson Imaging 1998; 9: 3-16.
54. Host H, Lund E. Age as a prognostic factor in breast cancer. Cancer 1986; 57:
2217-21.
55. Johnson ET et al. Breast cancer racial differences before-implications for
screening. J Natl Med Assoc 2002; 94: 149-56.
56. Julius T, Kemp PJ, Kneeshaw PJ et al. MRI and conservatrive treatment of locally
advanced breast cancer. EJSO 2005; 31: 1129-34.
57. Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and
without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology 1989; 170: 681-6.
58. Khanfir A, Frikha M,Kallel F et al. Le cancer du sein chez la femme jeune dans le
sud tunisien. Cancer Radiothérapie 2006; 10: 565-7.
74
59. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH et al. Comparison of the performance of
screening mammography, physical examination and breast US and evaluation of
factors that influence them : an analysis of 27825 patients evaluations. Radiology
2002; 225: 165.
60. Kothary AS. Breast carcinoma in women aged 25 years or less. Cancer 2000; 94:
606-14.
61. Kriege M, Brekelans C, Boetes C, et al. Efficacity of MRI and mammography for
breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl j
Med 2004; 351: 427-37.
62. Kroman N, Jensen MB, Wolhfahrt J et al. Factors influencing the effect of age on
prognosis in breast cancer : population based study. BMJ 2000; 320: 474-8.
63. Kulh CK, Elevelt A, Leutner CC et al. Interventional breast MR imaging: clinical
use of stereotactic localization and biopsy device. Radiology 1997; 204: 667-75.
64. Kuhl CK. MRI of breast tumors. Eur Radiol 2000; 10: 46-58.
65. Kuhl CK. High-risk screening : multimodality surveillance of women at high-risk
for breast cancer (proven or suspected carriers of a breast cancer susceptibility
gene). Cancer Res 2002; 21: 130-6.
66. Kuhl CK, Schild HH, Morakkabati C et al. Dynamic bilateral imaging of the breast:
trade-off between spatial and temporal resolution 2005; 236: 209-13.
67. Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC et al. Mammography, breast ultrasound, and
magnetic resonance imaging for surveillance of women at high familial risk for breast
cancer. Journal of Clinical Oncol 2005; 23: 8469-76.
68. Lannin DR, Harris RP, Swanson FH et al. Difficulties in diagnosis of carcinoma of
the breast in patients less than fifty years of age. Surg Gyneco Obstet 1993; 177:
457-62.
75
69. Lasset C, Bonadona V. Cancers du sein familiaux. in Brémont A, Maladies du
sein. Paris. Masson, 2000 : p.45-56.
70. Leach MO, Boggis CR, Dixon AK et al. MARIBS study group. Screening with
magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high risk of
breast cancer: a prospective multicentre cohort study ( MARIBS). Lancet 2005; 365:
1769-78.
71. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2004;
42: 919-34.
72. Lehman CD, Schnall MD. Imaging in breast cancer : magnetic resonance
imaging. Breast Cancer Research 2005; 7: 215-9.
73. Lehman CD, Blume JD, Thickman D et al. Added cancer yield of MRI in
screening the controlateral breast of women recently diagnosed with breast cancer:
results from the international breast magnetic resonance consortium (IBMC) trial. J
Surg Oncol 2005; 92: 9-15.
74. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK et al. ACRIN Trial 6667 Investigators group.
MRI evaluation of the controlateral breast in women with recently diagnosed breast
cancer. N Eng J med 2007; 356: 1295-303
75. Litton JK, Eralp Y, Gonzales-Angulo A et al. Multifocal breast cancer in
women<35 years old. Cancer 2007; 110: 1445-50.
76. Maggard MA, O’Connell JB, Lane KE et al. Do young breast cancer patients have
more outcomes? J Surg Res 2003; 113: 109-13.
77. Mansfield P, Morris P, Ordidge R et al. Carcinoma of the breast imaging by
nuclear magnetic resonance (NMR). Br J Radiol 1979; 52: 242-3.
76
78. Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD et al. MR imaging of the breast in patients
with occult primary breast carcinoma. Radiology 1997; 205: 437-40.
79. Moon WK, Noh DY, Im JG. Multifocal, multicentric, and controlateral breast
cancers: bilateral whole-breast US in the preoperative evaluation of patients.
Radiology 2002; 224: 569-76.
80. National Comprehensive cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice
Guidelines in oncology. Breast Cancer 2007. www.nccnn.org
81. Namer M, Gliogorov J, Luporsi E et al .Recommandations pour la pratique
clinique de Saint-Paul-De-Vence 2005. Oncol 2005; 7: 342-79.
82. Orel SG, Schnall MD, Powell CM et al. Staging of suspected breast cancer: effect
of MR imaging and MR-guided biopsy. Radiology 1995; 196: 115-22.
83. Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for the detection, diagnosis, and
staging of breast cancer. Radiology 2001; 220: 13-30.
84. Ottinetti A, Sapino A. Morphometric evaluation of microvessels surronding
hyperplastic and neoplastic mammary lesions. Breast Cancer Res 1988; 11: 241-8.
85. Paillocher N, Abadie Lacourtoisie S, Fondrinier E et al. Cancer du sein infiltrant
chez les femmes de moins de 25 ans. Press med 2006 35; 1618-24.
86. Patridge SC, Gibbs JE, Lu Y et al. Accuracy of MR imaging for revealing residual
breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR Am
J Roentgenol 2002; 179: 1193-9.
87. Pedersen L, Gunnarsdottir KA, Rasmussen BB et al. The prognostic influence of
multifocality in breast cancer patients. Breast 2004; 13:188-93.
88. Pigné A. Breast cancer: reasons for the continuous increase in incidence. Press
Med 2007; 36: 312-4.
77
89. Rochefordière A, Asselain B, Campana F at al. Age as prognostic factor in
premenopausal breast carcinoma. Lancet 1993; 341: 1039-43.
90. Rosen EL et al. Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after
neoadjuvant chemotherapy. AJR Am J Roentgenol 2003; 181: 1275-52.
91. Safir J, Zito JL, Gerschwing ME et al. Contrast-enhanced breast MRI for cancer
detection using a commercially available system- A perspective. Clin Imag 1998; 22:
162-79.
92. Sardanelli F et al. Sensitivity of IRM versus mammography for detecting foci of
multifocality, multicentric breast cancer in fatty abd dense breasts using the wholebreast pathologic examination as a gold standard. Am Roentgenol 2004; 183: 114957.
93. Saslow D, Boetes C, Burke WB et al. American cancer society guidelines for
breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA cancer Journal for
Clinicians 2007; 57: 75-89.
94. Schnall MD, Blume J, Bluemke D et al. International breast MRI consortium. MRI
detection of multi focal breast carcinoma: report from the international breast MRI
consortium. J Clin Oncol 2004; 22: 14 S.
95. Schnall MD et al. MRI detection of distinct incidental cancer in women with
primary breast cancer studied in IBMC 6883. J Surg Oncol 2005; 92: 32-8.
96. Schnall MD et al. Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR
imaging: multicentric study. Radiology 2006; 238: 42-53.
97. Schorn C, Fischer U, Luftner-Nagel S at al. MRI of the breast in patients with
metastatic disease of unknown primary. Eur Radiol 1999; 9: 470-3.
98. Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ of the breast. Williams et Wilkins, USA;
1997.
78
99. Stelling CB. Breast cancer staging with contrast material-enhanced MR imaging :
should it change patient treatment. Radiology 1995; 196: 16-8.
100. Smith RA. The evolving role of MRI in the detection and evaluation of breast
cancer. N Engl J Med 2007; 356: 1362-4.
101. Tardivon A, Meunier F, Thibault F et al. IRM mammaire de dépistage chez les
femmes à haut risque de cancer du sein. J le sein 2003; 13: 247-50.
102. Tilanus-Linthorst MM, Obdeijn IM, Bartels KC et al. First experiences in
screening women at high risk for breast cancer with MR imaging. Breast Cancer Res
Treat 2000; 63: 60.
103. Tuma RS. Trastuzumab trials steal show at ASCO meeting. J Natl Cancer Inst
2003; 12: 247-50.
104. Sidoni A, Cavaliere A, Bellezza G et al. Breast cancer in young women: clinical
features and biological specificity. Breast 2003; 12: 247-50.
105. Vaidya JS, Vyas JJ, Chinoy RF et al. Multicentricity of breast cancer: wholeorgan analysis and clinical implications. Br J Cancer 1996; 74: 820-4.
106. Van Goethem M, Schelfout K, Dijckams L et al. MR mammography in the
preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue:
comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol 2004; 14: 809-16.
107. Van Goethem M, Schelfout K, Kersshot E et al. MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison
with mammography and ultrasound. Eur Radiol 2004; 14: 809-16.
108. Van Goethem M, Schelfout K, Kersshot E et al. Preoperative breast MRI in
patients with invasive lobular breast cancer. Eur Radiol. 2004; 14: 1209-16.
79
109. Van Goethem M, Tjalma W, Schelfout K et al. Magnetic resonance imaging in
breast cancer. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 901-10.
110. Warner E, Plewes DB, Hill KA et al. Surveillance of BRCA1 and BRCA2
mutation carriers with magnetic resonance imaging, ultrasound, mammography, and
clinical breast examination. JAMA 2004; 292: 1317-25.
111. Weiber JC, Newstead G. MR imaging of the breast. Radiology 1995; 196: 593610.
112. Weidner N, Semple JP, Welch et al. Tumor angiogenesis and metastasis,
correlation in invasive breast carcinoma. New England J Med 1991; 324: 1-8.
113. World health organization, International Agency for Research on cancer.
Editions IARC Press, Lyon 2002:1-24.
114. Xiong Q, Valero V, Kau SW et al. Female patients with breast carcinoma age 30
years and younger have poor prognosis. The MD Anderson cancer center
experience. Cancer 2001; 92: 2523-8.
115. Yeh E, Slanetz P, Kopans DB et al. Prospective comparison of mammography,
sonography,a nd MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable
breast cancer. AJR 2005; 184; 868-77.
116. MacMillan RD, Purushotham AD, Mallon E et al. Tumour bed positivity predicts
outcome after breast-conserving surgery. Br J Surg 1997; 84: 1559-62.
80
SERMENT D'HIPPOCRATE
En présence des maîtres d'école, de mes condisciples et devant l'effigie
d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité
dans l'exercice de la Médecine.
Je dispenserai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire audessus de mon travail. Je ne participerai jamais au partage clandestin d'honoraires.
Admise à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe. Ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre
les mœurs ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti
ou de classe sociale viennent s'interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine.
Même sous la menace, je n'admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l'humanité.
Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l'instruction que j'ai reçu de leur père.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je
sois couverte d'opprobres et méprisée de mes confrères si j'y manque.
81

interet de l`irm dans la prise en charge du cancer du sein chez la

Transcription

Documents pareils

Découvrir l`étude PACThe

Un centre d`imagerie médicale dédié à la femme

IRM

Suivi en ville des femmes ayant eu un cancer du sein de pronostic

L`IRM - EndoFrance

Diplôme interuniversitaire européen d`I.R.M.

T94-4-2226 - Société de Pathologie Exotique