cas clinique AFVAC sud est 2010 hormones diagnostiques et
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cas clinique AFVAC sud est 2010 hormones diagnostiques et
Stérilisés ou non ? Hormones sexuelles : Intérêts et Limites Diagnostic et Thérapeutique 1 mâle et 1 femelle sont amenés « Mes chats sont ils castrés ? » ▪ Le chat n’a pas de testicule palpable dans le scrotum ▪ La chatte ne présente pas de comportement de chaleur depuis l’adoption (au mois d’octobre dernier) Xavier LEVY, DVM, ECAR dipl. CRECS Centre de Reproduction des Carnivores du Sud-Ouest www.vetreproduction.com Comment répondre ? Recherche cicatrice Echographie abdominale Dosage testostérone, Oestrogènes, ... CRECS Male Peau épaisse Spicules péniens Spicules péniens Testostérone Testostérone Femelle Femelle Witness LH® Witness LH® ▪ Taux bas ? ▪ Taux élevé ? ▪ Taux bas ? ▪ Taux élevé ? < 1 ng/ml > 1 ng/ml < 1 ng/ml Doser la testostérone, comment ? Mâle Peau épaisse Testosterone = 0.05 - 3 ng/ml Stimulation par hCG (250 UI IM) ou GnRH (25 µg IM) > 1 ng/ml Kitie, 3.5 ans Absence d’anoestrus hivernal ou très court Chaleurs « permanentes » Absence de gestation 3.1-9 ng/ml (1 h post-hCG) 5-12 ng/ml (4 h post-GnRH) Sécrétion saisonnière Entre printemps et automne Blottner S, Jewgenow K, (2007) Saillie à plusieurs reprises Saillie il y a 10 jours, toujours en chaleurs ? Cycle anovulatoire Kitie 40 35 60 30 50 30 50 60 10 70 5 20 Chaleurs 15 40 Chaleurs 10 40 ØQ ØQ 20 Chaleurs Chaleurs 0 Chaleurs Chaleurs 25 20 10 30 0 -10 Oestrus persistent 0 10 20 30 40 50 60 Dioestrus Progesterone en ng/mL 40 60 40 60 35 35 50 30 Que faites vous ? 50 30 40 25 40 25 30 15 15 10 10 30 Chaleurs Chaleurs 20 20 Intervalle Variable Dioestrus 20 20 10 10 0 5 5 www.vetreproduction.com 0 0 0 -10 0 -10 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 CRECS 80 80 Ovulation Examen complémentaire Progesterone = 12 ng/ml (36 nmol/l) Corps Jaunes ? Examen complémentaire Frottis vaginal 70 0 80 Examen complémentaire Diagnotic « Siska », berger belge, 5 ans Traitement Suspicion de kyste folliculaire en partie lutéinisé Ovariectomie unilatérale 7 chiots à 2 ans, puis depuis 3 saillies non fécondantes avec 2 mâles différents Chaleur tous les 4,5 mois Absence de suivi de chaleur 3 chatons aux chaleurs suivantes Suivi de chaleur Suivi de chaleur Progestérone J11 : 1 ng/ml J 14 : 1,5 ng/ml J 18 : 2,2 ng/ml J 22 : 19 ng/ml J 27 : 28 ng/ml Progestérone J11 : 1 ng/ml J 14 : 1,5 ng/ml J 18 : 2,2 ng/ml J 22 : 19 ng/ml J 27 : 28 ng/ml Oestradiol 80 pmol/l 116 pmol/l 304 pmol/l 226 pmol/l 75 pmol/l Evolution normale J11 : J13 : J14 : J16 : J18 : J20 : Oestradiol 70 pmol/l 90 pmol/l 105 pmol/l 60 pmol/l 40 pmol/l <20 pmol Hypothèses diagnostiques ? Progesterone 0.1 ng/ml 0.7 ng/ml 0.9 ng/ml 1.2 ng/ml 3.5 ng/ml 6.2 ng/ml Absence d’anomalie Kyste ovarien Idiopathique www.vetreproduction.com CRECS Limites du dosage de l’oestradiol 17β Que faire ? Frottis vaginal et échographie ovarienne Sécrétion pulsatile Interférence plasmatique : > 40 pg/ml (X 3.5=pmol/l) Dosage« free » www.vetreproduction.com CRECS Test de Stimulation : 50 UI/kg hCG ou 2.2 µg/kg GnRH ▪ Absence de réponse quand les follicules sont petits Kyste folliculaire partiellement lutéinisé Echographie ovarienne Traitement 01/03 : P4 = 10.3 ng/ml 26/02 : 4.2 ng/ml www.vetreproduction.com CRECS Kystectomie Chienne Doberman de 6 ans Ovariohystérectomie à 3 ans pour pyomètre Depuis 2 ans : montée de lait tous les 4 mois Traitement efficace à la cabergoline en 5-7 jours. Hypothèses diagnostiques ? Frottis anoestrus Echographie www.vetreproduction.com CRECS P4 = 0.8 ng/ml E2 < 20 pmol/l Rémanence ovarienne « Sissi » Bulldog anglais de 4.5 ans primipare Amenée aux urgences le 22/01 pour mise bas ? suite à une modification du comportement depuis 24 heures (tourne en rond, fait sa niche). La chienne présente une montée de lait depuis 7 à 10 jours. Commémoratifs Chienne inséminée le 29/11 (Pg = 16.83 ng/ml) et le 01/12. La chienne était à 3.26 ng/ml le 26/11. La chienne est connue pour des lactations de pseudo-gestations. Absence de pertes vulvaires Echo : FC fœtus > 210 bpm (les 6). Pg = 1.6 ng/mL Que faire ? A terme ? www.vetreproduction.com CRECS La chienne doit mettre bas au plus tôt le 29/01. Conduite à tenir ? Supplémentation en progestérone: Utrogestan® : 1 capsule à 100 mg 3X/j jusqu’au 27/01. Contrôle Pg 7 heures après dernière administration + écho dans 2 jours. www.vetreproduction.com CRECS Suivi 24/01 : Pg > 60 ng/ml La chienne a repris un comportement normal depuis le 23/01. Le 28/01 : une césarienne programmée est réalisée Chez la chatte ? www.vetreproduction.com CRECS « Roxane » chatte persane de 4 ans Saillie il y a 65 jours Absence de signe de mise bas ? Chatons vivants sans souffrance (FC >200 bpm) Que faire ? A terme ? www.vetreproduction.com CRECS P4 = 4.2 ng/ml ? La chatte est prête à mettre bas : P4 < 5 ng/ml Chez la chatte “Zahra” 60 40 50 “Zahra”, caniche de 7 ans Pertes de sang à la vulve depuis 3 mois Absence de chaleur depuis 1 an 60 35 40 30 Chaleurs 50 25 20 15 30 40 GESTATION 20 30 10 20 0 10 10 5-10 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 0 -10 Ovulation 80 - Mise-Bas Examen clinique “Cul de singe” Peau apparente Peau fine, comédons et télengectasie Hypothèses diagnostiques ? www.vetreproduction.com CRECS Syndrome de Cushing Kyste ovarien Tumeur ovarienne Tumeur vaginale ou utérine Métrorragie … Examens complémentaires www.vetreproduction.com CRECS Oestradiol Oestradiol 17β = 25 pg/ml (81 pmol/l) Frottis vaginal Coloration Harris-Schorr Coloration Diff-Quick Progestérone P4 = 0.137 ng/ml Echographie génitale Traitement Chatte de 1 an Premières chaleurs il y a 3 semaines Apparition d’une masse mammaire Hypothèses diagnostiques ? P4 = 48 ng/ml Que faire ? Comment traiter ? www.vetreproduction.com CRECS Epidémiologie JEUNE chatte, lors du premier oestrus : 3 mois à 2 ans, en moyenne. Au cours d’une gestation ou peudo-gestation (présence d’un CJ). Chats et chattes stérilisés ou non, traités avec des progestagènes : MPA ou MGA. Cas inexpliqués ? : chatte impubère, chat mâle castré. Régression spontanée en 1 à 3 mois après lutéolyse Ovariectomie Aglépristone (Alizine ND) : 20 mg/kg 1 fois par semaine jusqu’à disparition de la masse Etiopathogénie ? Incertaine Progestérone Progestagène “Naomie”, future maman ? GH IGF-1 IGFBPs (tissu mammaire) + + Chienne de 3 ans, saillie le 12 novembre PRL, … ? Est elle gestante ? Progestérone récepteur X Oestrogène + Croissances des c. épithéliales Croissance des acini mammaires Prolifération du système canaliculaire Et du stroma Quand et Comment ? Relaxine ELISA (ReproCHECKTM ) Absence de faux négatifs à partir de 25 jours post- ovulation Absence de faux positifs Chromatographie (Witness® Relaxin) Faux négatifs entre 20 et 33 jours post-ovulation Relaxine Naomie Historique de « Wolf » Test négatif Berger allemand Mais, … 8 ans Adopté à 3 ans Chien castré Absence d’antécédent pathologique Motif de consultation Abattement / dysorexie récente Examen clinique T = 39.8 °C Muqueuses pâles, TRC < 2 sec. Palpation abdominale caudale tendue Dépilation des flancs, encolure, postérieurs Dysurie / Strangurie / Pollakiurie Mictions difficiles Dépilation depuis quelques semaines Analyse urinaire Hypothèses ? Pyurie Microscopie Leucocyte +++, Nitrites ++ Examens ? Hématurie www.vetreproduction.com CRECS Diagnostic Hématologie Hématies : 4,9 millions/mm3 Hémoglobine: 9,5 g/100ml Hématocrite: 28,8 % VGM 66,36 - TGMH 21,8 - CCMH 32,9 Réticulocytes: 0% Thrombocytes: 158 000 Cellules nucléées: 7 200/ mm3 GB = 5600 Leucocyte 88% Lymphocytes 8% Monocytes 4% Echographie abdominale Prostate taille normale Hétérogène Liquide péri-capsulaire Présence d’une petite masse rétro-pyélique ? Dosages hormonaux Oestérogène basale Dosages hormonaux Oestérogène basale = 14 pg/ml Oestrogéne élevé dans 30% des cas Frottis prépucial Diagnostic www.vetreproduction.com CRECS Sertolinome Métaplasie squameuse Métaplasie malpighienne (dégénérescence épithéliale) Passage d’un épithélium unistratifié à un épithélium pluristratifié Kératinisation des cellules = cellules squameuses Kystes de rétention par obstruction des canaux Rencontrée dans le syndrome de féminisation lors de la présence d’une tumeur testiculaire sécrétante d’oestrogènes sertolinome > Leydigome > séminome? Symptômes + Syndrome prostatique : Testostérone, Thyroïde et LH ? Syndrome de féminisation : abdomen distendu, fourreau pendulaire, gynécomastie, attirance des mâles, alopécie bilatérale, symétrique hyper pigmentation cutanée. www.vetreproduction.com CRECS Intérêt du dosage de LH Limites de la LH Insuffisance ovarienne: LH doit être élevée (= FSH) Doit être dosé quasi-quotidiennement Ovulation: 48 h après le pic de LH (10-22 ng/ml) Ne garantie pas l’ovulation Pic pesiste environ 24-36 h Guérin et al., 1997 Witness® LH (Synbiotics) Evaluation de la Testosterone Incidence de l’hypothyroïdie sur l’infertilité Concentration testiculaire > 50-100 X concentration plasmatique Normogonadisme Chiens fertiles : [T] > 0.4 ng/ml Après hCG stimulation * ▪ [T] > 30 nmol / l (9 ng/ml) Hericher 2004 : 102 chiens hypofertiles ou infertiles de 5 races (dogue allemand, dogue de bordeaux, mastiffs, léonbergs, golden retriever Suspicion d’hypogonadisme [T] < 0.4 ng/ml Après hCG stimulation * ▪ [T] < 20 nmol / l (5.71 ng/ml): confirmation d’hypogonadisme * hCG stimulation en pratique : 30-50 UI/kg IM [T] 24h 30-50 UI/kg IV [T] 1h30 82% (84/102) ont : ▪ Total T4 concentration normale (> 15 nmol/L) ▪ TSH concentration normale : < 0.5 ng/mL Uniquement 3 chiens ont montré un faible taux de T4 et une concentration élevée en TSH GnRH peut aussi être utilisée: 0.1-1 g/kg IV [T] 1-2h Feldman EC, Nelson RW (2004) Canine and Feline Endocrinology and reproduction. Third ed. WB Saunders ed Philadelphia, 1089 Aucun animal ne présentait des lésions dermatologiques Interruption des chaleurs Melatonin implant Chatte de 3 ans destinée à la reproduction Melovine 18 mg (CEVA) En chaleur entre avril et octobre Prolonged interestrus interval « Yimi » en chaleurs en aout mais va être avec un mâle 2 to 4 months vs 6 d (control group) More efficient in interestrus implantation Gimenez F, Theriogenology 2009 Peut on empêcher ses chaleurs ? Urane, Dogue allemande 3 ans Anoestrus prolongé: 13 mois Statut hormonal OK: Thyroïde (T4/TSH): OK Induction des chaleurs progestérone: basale Que faites vous ? Quels risques ? www.vetreproduction.com CRECS Antagonistes prolactine Dopamine agonistes Cabergoline Bromocryptine Antisérotoninergiques Métergoline Stade de l’anoestrus Importance du stade Effet moins rapide si traitement en anoestrus précoce Moyenne de réponse selon stade : 27.4, 17.6 or 5 jours Verstegen et al. 1998, Gobello et al. 2004 En pratique Cabergoline 5 µg/kg un jour sur deux (Verstegen, personnal communication) 0.6 µg/kg/j (Dostinex®) (Cirit et al.2007) ▪ Q en 4 à 48 jours (moyenne 24.4 j) après ▪ chez 81.5 % chiennes traitées ▪ 78.6% (11/14) gestantes avant ▪ Pas de différence avec la posologie classique (5µg/kg/j) Gobello et al. 2003 Effets secondaires Changement de couleur du pelage Gobello et al. 2003 Hypothèse: ▪ Tonique suppression de la sécrétion de MSH ▪ SSI traitement > 2 semaines Vomissement 3-25 % chiennes Métoclopramide (0.5 mg/kg) n’altère pas efficacité du traitement GnRH agonistes Implantation pendant l’anoestrus ou quand P4 < 5 ng/ml Où ? « Teddy », yorkshire 2 ans Consultation il y a 7 mois pour saignement du pénis intermittent depuis 15 jours Traité au Tardak© Oestrus en 4-8 jours Trigg, 2001, Fontaine 2009 Vulve Ombilic Quand le retirer ? Arrêt des saignements Avant ovulation pendant 6 mois puis reprise Pendant ou après ovulation Fontaine, 2009 Effets secondaires ? Faut il suivre la gestation ? Reprise des saignements 7 mois après Echographie Prostate saine Hypothèses diagnostiques ? Vessie saine ? www.vetreproduction.com CRECS Yorkshire terrier, 2 ans Chienne du voisin en chaleur depuis 10 jours ! Kirsch et al. 2002 Quelques rappels Hormono-dépendant TESTOSTERONE plasmatique Réduction du volume prostatique Cellule de la prostate Rô le aromatase Récepteur Inactif E2 + Membrane plasmique 5-α α réductase DHT (DIHYDROTESTOSTERONE) Autres facteurs protéiques Rôle +++ Fixation au Récepteur Translocation du complexe dans le noyau de la cellule prostatique www.vetreproduction.com Cytosol CRECS Membrane nucléaire ADN Synthèse de matériel cellulaire: augmentation du volume de la prostate Castration chirurgicale Réduction du volume prostatique Castration chirurgicale Hormonothérapie Pendant longtemps, efficacité la plus rapide Réduction du volume : 50% en 3 semaines 75% en 9 semaines, ↓ [DHT] > 98% après la chirurgie Mais : Irréversible Risque de complications locales postopératoire Hormonothérapie « à éviter » Progestagènes : Acétate de mégestrol Acétate de médroxyprogestérone. Disparition symptômes 80% des cas en 15 jours Mais : Réduction marquée de la prostate que dans 50% des cas à 4 ou 6 semaines. Nombreux effets secondaires : diabète sucré transitoire, suppression partielle de l’axe corticotrope (25 à 30%), apathie, prise de poids, polyphagie et polyuro-polydipsie Hormonothérapie traditionnelle » Progestagènes à activité anti-androgénique : Acétate de delmadinone (Tardak ND) : 1-2 mg/kg SC, 2 injections à 1 mois d’intervalle Acétate de cyprotérone (Androcur ND) : 1,25-2,5 mg/kg/j pendant 15 jours Mais : Réduction du volume partielle (60%) Retour au volume initial dans 80% des cas dès 5 mois Effets indésirables des progestagènes Hormonothérapie traditionnelle » O CH3 CH3 O O CH3 CH3 H O H Inhibiteur de l’enzyme 5a-réductase H O Finastéride (Chibroproscar ND) 0.1-0.5 mg/kg/j PO Cl pendant au moins 2 mois, 4 mois préféré. Chien reproducteur, diabétique ou obèse Ypozane ® Mais : Délai d’au moins 4-5 semaines avant réel diminution du Acétate d’osatérone (21C) volume prostatique. 0.25 – 0.5 mg/kg/j pdt 7 jours Diminution de 20% du diamètre et de 53% du volume après 16 semaines de traitement. Retour au volume d’origine 12 semaines après l’arrêt du traitement. www.vetreproduction.com CRECS Ypozane® : acétate d’Osatérone Cellule de la prostate Ypozane ® : efficacité TESTOSTERONE plasmatique Volume prostatique 1- inhibe le transport de la testostérone plasmatique au sein de la cellule prostatique Réduction la plus rapide : ▪ J14 : 38% de réduction du volume / 27,6% Tardak ® p=0,002 ⇒ diminue la concentration en androgènes (testostérone et DHT) dans la cellule prostatique Membrane plasmique Récepteur Inactif Réduction + prolongée / Tardak 5-α α réductase ® à 6 mois (p=0,0078) DHT (DIHYDROTESTOSTERONE) 2- antagoniste compétitif qui se fixe facilement sur les récepteurs aux androgènes Autres facteurs protéiques Ypozane® ⇒ pas de translocation de la DHT dans le noyau de la cellule prostatique ⇒ pas de synthèse de matériel cellulaire ⇒ réduction du volume de la prostate Cytosol ADN Membrane nucléaire Takezawa Y. 1995 Tsutsui T 2000 et 2001 Murakoshi M. 1992 Albouy 2006 Ypozane ® : efficacité clinique Ypozane ® et Reproduction 0 -10 Volume et score clinique 12 00 J0 J14 J60 J120 J180 10 00 -20 8 00 Concentration du sperme (M/ml) -30 -40 -38,02 -50 -38,56 -45,13 -46,01 Ré duction du volume prostatique (%) Ré duction du score clinique (%) (m +/- SD) 6 00 4 00 2 00 0 -60 -1 5 0 15 30 45 60 75 T e m p s (J o u rs ) -70 -80 90 1 05 1 20 135 90 -76,72 80 -90 -85,81 -86,23 -90,05 -100 70 Mobilité immédiate du sperme (%) 60 50 40 30 20 (m +/- SD) 10 0 -15 0 Efficacité prolongée 15 30 45 60 75 90 10 5 1 20 135 T e m p s (jo u r s ) 70 60 50 Formes anormales dans le sperme (%) Albouy 2006 Mimouni 2006 (m +/- SD) 40 30 20 10 0 -15 0 15 30 45 60 75 Temps (jours) 90 105 120 135 Ypozane ® et effets 2dres Absence effet central sur l’axe hypothalamohypophysaire Pas de modification de la glycémie Effet progestagène minime Suprelorin® Acétate de desloreline Aucune contre-indication, mais précautions : 4,7 mg www.vetreproduction.com CRECS ▪ hypocorticisme, affections hépatiques Mode d’action Agoniste GnRH Effet antagoniste après quelques jours Efficacité Cerveau 50% réduction de volume à 6 semaines Maintien pendant 44 semaines : 11 mois Retour volume initial à 48 semaines : 1 an. Hypothalamus / Hypophyse Action du Suprelorin ® Implant / rétrocontrôle – Gobello 2006 Romagnoli 2006 Arrêt sécrétion Testostérone Junaidi 2003 Limites Avenir Testostérone basale après 4-6 semaines Diagnostique précoce et précis de l’HBP Pas un traitement d’urgence Standardisation d’un suivi thérapeutique Absence d’AMM pour cette indication A « conseiller » en traitement de fond si castration chirurgicale non souhaitée ? A quand un marqueur de l’HBP (CPSE, ...) ??? Le traitement médical De nos jours : Echographes et antiprogestérones sont disponibles Traitement du pyomètre Ovariohysterectomie: Perte de la capacité de reproduction Risque d’incontinence urinaire Prise de poids et modification du poil Anesthésie à risque www.vetreproduction.com CRECS Très important Traitement médical Vérifier que les ovaires sont normaux Absence de kyste ou tumeur ! Traitement inefficace seul : antibiotiques Molécules possibles : prostaglandines F2 alpha antiprogestérones: ▪ mifépristone ▪ aglépristone antiprolactines Protocoles Traitement associé A adapter à l‘état général et à la NFS : IV fluidothérapie (Ringer lactate / Glucose 5%) Nombreux protocoles existent : J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J8 * J15 * J22 * Si shocke : 60 à 90ml/kg colloïdes Maintenance : 2ml/kg Si IR : attention au potassium J28 * H2-antagoniste : métoclopramidé (si vomissement) AINS Héparine ? : 10UI/kg Aglépristone 10 mg/kg Cloprosténol (Estrumate®) 1µg/kg tous les jours IM ou SC / PGF2α naturelle Dinoprost (Dinolytic®): 20-50 µg/kg IM ou SC 2-3 fois par jour * : Suivi échographique Pour réduire le risque de CIVD Taux de guérison Fieni et al. 2004: association antiprogestins + prostaglandins F2α: Guérison : 84% en 90 jours contre 63% si aglépristone seule Gobello et al. 2003: Evaluation de la guérison ▪ Résultats : 100% www.vetreproduction.com Pendant le traitement Gobello C.et al. Theriogenology, Theriogenology, 2003. Romagnoli et al. 2006: Aglépristone + Misoprostol (PGE1):Misodex 200® Guérison : 75% à J 29 CRECS PGF2α α Alizine et PGF2α PGF2α toutes les 48 heures Récidive après traitement Trasch et al. 2003 18.9% (7 sur 37) après un an Gobello et al 2003 Fieni 2006 29% (3 sur 15) 19% (4 sur 21) après 24 mois Rôle de la gestation pour limiter les ré récidives (Johnston al. 2001) Fertilité Trasch et al. 2003 5 gestations sur 6 saillies Gobello et al 2003 1/1 gestation Fieni 2006 1 gestation sur 2 saillies Merci de votre attention !