TDAH deviendra grand [Compatibility Mode]
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2013-04-15 A. Fallu, MD, FRCPC Psychiatre et Directeur Clinique Woodward Centre de traitement et de recherche en santé mentale, Sherbrooke, Qc 2013 DIVULGATION DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ANIMATEUR y Recherche clinique: y Eli Lilly, Pfizer, Merck. y Comité Consultatif: y Astra Zeneca, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, BMS, Purdue, Sunovion. y FMC: y Astra Zeneca, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, Purdue, Valeant 1 2013-04-15 y En 60 ans, le nombre de troubles mentaux répertoriés est passé de 60 à plus de 400 alors que la consommation de psychotrope a augmenté de 4800% au cours des 25 dernières années. …Cette épidémie de ‘’maladies mentales’’ est très largement fabriquée…par l’influence démesurée de l’industrie pharmaceutique sur la psychiatrie…’’ Importance du contrôle symptomatique Loisirs Distraction Vie sociale Famille Travail Estime de soi / sentiment de performance Impulsivit é Études Anxiété Humeur 2 2013-04-15 Impact du TDAH Relations familiales difficiles Problèmes de comportement en classe Relations difficiles avec les pairs Dysfonction exécutive Piètre estime de soi TDAH Baisse du rendement scolaire Problèmes de comportement à la maison Difficulté à s’acquitter des tâches de tous les jours Buitelaar J, et coll. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; [cyberpublication le 13 octobre avant impression]. Pourquoi traiter le TDAH? Difficultés scolaires Classe spéciale (25‐50 %), répétition (25‐45 %), études collégiales (22 % TDAH v/s 77 % contrôle)1. Pauvre réalisation professionnelle SES Accidents de la route 2 Activités sexuelles Plus jeune, pluralisme, > grossesses adolescentes, > MTS. Comorbidités 2 Cox 1 Barkley R. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl 12). p.10-15 and coll. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Mar;43(3):269-75 3 2013-04-15 Histoire nosologique Réaction hyperkinétique de l’enfant (DSM-II) Trouble: déficit de l’attention Efficacité des (avec ou sans hyperactivité amphétamines (DSM-III) (Bradley) Minimal Brain Damage 1903 1930 1937 1950 1968 Minimal Brain Dysfunction Hyperactive Child Syndrome 1980 1987 1994 THADA (DSM-III-R) Still décrit TDAH Trouble: déficit d’attention / hyperactivité (DSM-IV) Biederman, APA 2001 Épidémiologie y 6–9% prévalence TDAH chez les enfants y 70% persistence à l’adolescence y 5060% persistence à l’âge adulte y 4.4% prévalence population adulte¹ (Wender et. al. 2001) 1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006 4 2013-04-15 Qu’est‐ce que le TDAH… y Trouble neurodéveloppemental affectant les fonctions exécutives, l’inhibition des pulsions et l’activité motrice. y Problème chronique. y Condition hétérogène dans sa présentation et ses troubles concomitants. y Processus neurophysiologiques sous‐jacents reconnus. Etiologie TDAH: condition neurobiologique héréditaire Facteurs environnementaux 3-5 Cathécolamines 1 (dopamine – norépinéphrine) SNC 5-6 ↓ volume cérébral, régions corticales (e.g., cortex préfrontal, cervelet), régions sous-corticales (e.g., corps calleux, thalamus) Études de jumeaux: héritabilité = 0.75 2-4 1. Swanson & al. Curr Opin Neurobiol 98. 2. Hauser & al. N Engl J Med 93. 3. Swanson, & al Mol Psychiatry 98. 4. Swanson, & al Lancet 98. 5. Milberger & al Biol Psychiatry 97. 6. Castellanos & alArch Gen Psychiatry 96. 5 2013-04-15 La circonvolution cingulaire antérieure (division cognitive) ne s’active pas en cas de TDAH Témoins normaux y = +21 mm 1 x 10-2 TDAH y = +21 mm 1 x 10-3 1 x 10-2 1 x 10-3 MGH-NMR Center and Harvard - MIT CITP Bush et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry juin 1999;45(12):1542-52. TDAH: Plaintes principales y Difficulté à se concentrer. y Manque d’organisation, difficulté à établir et maintenir les routines, manque de discipline. y Oublis fréquents, difficultés à clarifier ses pensées. y Instabilité dans les emplois. y Conflits conjugaux, instabilité. y Impulsivité. y Faible estime de soi. y Performance sous son potentiel. 6 2013-04-15 Comment se présente le TDAH adulte en clinique • Diagnostic connu dans l’enfance • Enfant ayant reçu le diagnostic • Consultation pour des conditions associées • Trouble anxieux • Trouble dépressif récidivant • Suite à des informations/commentaires provenant de: Collègues de travail À la maison • Réseau social • Lectures / internet • • TDAH DSM‐IV 1. Inattention (6) y Prête difficilement attention aux détails. y A du mal à soutenir son attention. y Ne semble pas écouter quand on lui parle. y Ne se conforme pas aux consignes, ne termine pas ses tâches. y Difficulté à planifier, organiser. y Évitement, fait à contre‐cœur, tâches avec effort mental soutenu. y Perd objets. (se chercher) y Distrait par des stimuli externes. y Oublis fréquents. 7 2013-04-15 Inattention : évolution des symptômes de l’enfance à l’âge adulte Symptômes à l’enfance selon le DSM-IV-TR®1 • A du mal à soutenir son attention; • N’écoute pas; • Ne se conforme pas aux consignes; • A du mal à s’organiser; • Perd les choses. Symptômes fréquents à l’âge adulte2 • A du mal à soutenir son attention pour la lecture ou la paperasse; • Se laisse facilement distraire / a des oublis fréquents; • A du mal à se concentrer; • Mauvaise gestion du temps; • A du mal à terminer ses tâches. 1American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201. 2Adler TDAH DSM‐IV 2. Hyperactivité‐Impulsivité (6) Hyperactivité y Remue souvent mains et pieds, bouge sur son siège. y Difficulté à rester assis. y Court‐grimpe (Adulte: bougeotte). y A difficulté à rester tranquille (travail, loisirs). y Est souvent « sur une patte », comme survolté. y Parle trop. Impulsivité y Répond aux questions avant qu'elles soient formulées. y Difficulté à attendre son tour. y Interrompt souvent ou s’impose. 8 2013-04-15 Hyperactivité‐Impulsivité : évolution des symptômes de l’enfance à l’âge adulte Symptômes à l’enfance selon le DSM-I-TR®1 • Remue mains ou pieds / se tortille; • Court ou grimpe partout; • A du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou au travail; • «Sur la brèche», «monté sur ressorts»; • Parle trop; • Laisse souvent échapper la réponse à une question pas encore entièrement posée; • A du mal à attendre son tour; • Impose sa présence ou interrompt les autres. Symptômes fréquents à l’âge adulte2 • Sentiment subjectif d’impatience motrice; • Facilement dépassé / débordé par les tâches; • Choisit des emplois actifs; • Parle trop; • Se tortille lorsque assis; • Change d’emploi de façon impulsive; • Vitesse excessive au volant, accidents de la route; • Irritable ou prompt à se mettre en colère. 1American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition, text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. L, Cohen J. Psychiatr Clin N Am. 2004;27:187-201. 2Adler TDAH Critères diagnostiques (DSM‐IV) y Pré‐requis: Symptômes y Apparus avant âge de 7 ans; y Présents dans au moins 2 environnements différents; y Amenant des comportements mal‐adaptés ou une souffrance objective; y Non secondaires à une autre maladie mentale. 9 2013-04-15 Sous‐types cliniques de TDAH Inattention prédominante Facilement distrait; Pas spécialement hyperactif ou impulsif. 20-30 % Inattention Prédominante11 Hyperactivité-impulsivité prédominante Extrêmement hyperactif et impulsif; Pas très inattentif (peut ne présenter aucun signe d’inattention); Souvent chez le jeune enfant. 50-75 % Type mixte < 15 % Hyperactivité impulsivité prédominante Type mixte Chez la plupart des patients; Présente les trois signes typiques du trouble. Selon l’American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000 Types de TDAH enfants/adulte Inattentif 22% 56% Inattentif Combiné 78% 44% Enfant Combiné Adulte Millstein, R., Wilens, T., Biederman, J., & Spencer, T. (1997). Presenting ADHD symptoms and subtypes in clinically referred adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 3 (2), 159-166 10 2013-04-15 SYMPTÔMES Demandes: Famille, Travail, Vie Sociale Intelligence Difficultés Compensation Environment Structure AGE 7 12 Diagnostic chez l’enfant 18 25 32 Diagnostic Adulte TDAH‐ Évolution avec l’âge HYPERACTIVITÉ IMPULSIVITÉ INATTENTION -Temps- 11 2013-04-15 Algorithme de diagnostic TDAH Screening 1. Avez-vous déjà reçu le diagnostic de TDAH? 2. Avez-vous une histoire familiale de TDAH? 3. Quel était votre fonctionnement scolaire? Impact fonctionnel Est-ce que vous réalisez / complétez ce que vous planifiez? Est-ce que les symptômes rapportés interfèrent avec votre vie familiale, vos habiletés à faire ce que vous avez à faire au quotidien, vos relations interpersonnelles et votre vie occupationnelle et sociale? Kutcher S, McIntosh D, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and Depression Comorbidity – An algorithm to differenciate ADHD from Depression. Manuscript in preparation. Algorithme de diagnostic TDAH y Précisions diagnostiques y Après avoir accompli la portion qui représentait un défi dans un y y y y y projet, avez‐vous fréquemment de la difficulté à compléter les derniers détails ? Avez‐vous fréquemment de la difficulté à mettre de l’ordre lorsque vous faites une tâche qui nécessite de l’organisation? Avez‐vous souvent de la difficulté à vous souvenir de vos rendez‐ vous et obligations? Lorsque vous faites une tâche qui nécessite beaucoup de concentration, est‐ce que vous évitez et / ou retardez fréquemment le moment de débuter (procrastination)? Lorsque vous êtes assis longtemps, avez‐vous souvent la bougeotte (bouger mains – pieds)? Vous sentez‐vous souvent sur la brèche, comme poussé par un moteur? Une réponse + à ces questions suggère la présence d’un TDAH Kutcher S, McIntosh D, Fallu A, Rosenbluth M. Adult ADHD and Depression Comorbidity – An algorithm to differenciate ADHD from Depression. Manuscript in preparation. 12 2013-04-15 Évaluation neuropsychologique Exemple de résultats au WAIS: Sous-tests non-verbaux Picture Completion Digit Symbol Block Design Matrix Reasoning Picture Arrangement Vocabulary Similarities Arithmetic Digit Span Information Comprehension Sous-tests verbaux 19 12 10 8 * * * * * 1 * * * ** * * À titre d ’exemple seulement, le graphique n ’est pas à l ’échelle 13 2013-04-15 Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM‐IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication (n=154) Comorbidité diagnostiquée durant la dernière année Episode dépressif majeur Dysthymie Maladie Bipolaire TAG Stress-post traumatique Agoraphobie Phobie sociale Abus d’alcool Dépendance à l’alcool Abus drogue Abus de substance Personalité explosive Parmis les patients avec un TDAH 18.6% 12.8% 19.4% 8% 11.9% 8.9% 29.3% 5.9% 5.8% 4.4% 15.2% 19.6% Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters, Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs. 716-723 Spectre du TDAH D.M. Tr bipolaire Tr. apprentissage Type I Type M Tr. anxieux Type H Abus substances Tr. personnalité antisociale 14 2013-04-15 TDAH/Bipolaire TDAH BIPOLAIRE MIXTE INATTENTIF NOS IMPULSIFHYPERACTIF TYPE II Cycle MIXTE rapide TYPE I Fallu, 2007 / DSM-IV-TR Chevauchement des Symptômes Symptômes TDAH Troubles affectifs Hyperactivité Parle beaucoup Impulsivité Bougeotte/ agitation Pensées accélérées Symptôme s Inattention Impulsivité Difficultés concentration Diminutio n attention Humeur changeante / colères D.M. MAB hypomanie MAB depression Anxieté (TAG) Abus substances Trouble du sommeil Kooij et al. J Atten Disord 2012; 16: 3S‐19S. 15 2013-04-15 TDAH vs trouble bipolaire y TDAH: y Trouble bipolaire: y Constant y Au long cours (< 7 ans) y Humeur réactive y Humeur congruente y Changements y Cyclique y Début + tardif y Humeur non‐réactive y Humeur non‐congruente y Changements graduels instantanés y Pensées qui défilent y Pensées qui passent d’une idée à l’autre y Hx familiale de tr. affectif y Hx familiale de TDAH bipolaire Dodson, 2003; State et al. 2002 T:DA/H vs Trouble bipolaire y Facteurs de risque trouble bipolaire: y y y y y y y y y y y Début précoce / puberté symptômes atypiques Symptômes psychotiques Symptômes obsessionnels / compulsifs sévères Fréquence élevée de récidives Hypomanie pharmacologique Réponse aux stabilisateurs de l’humeur Hx familiale Dépression post‐partum TDAH durant l’enfance Abus R‐OH ( femme ) 16 2013-04-15 TDAH et Personnalité borderline Personnalité borderline: y Pathologie de la relation. y Critères communs avec le TDAH: y Impulsivité, instabilité affective, colères intenses. y Critères spécifiques: y y y y y y Rel. interpersonnelles instables. Efforts pour éviter l’abandon. Perturbation de l ’identité. Comportements suicidaires. Sentiment chronique de vide. Idéation persécutoire dans situations de stress. TDAH et Abus de substance y Produits en vente libre: Tabac: y y y 3X risque d’être fumeur Tabagisme précoce Café et Colas Alcool y Drogues: y Cannabis beaucoup plus fréquent; y Cocaïne, stimulants; y Hallucinogènes. y y Être traité avec psychostimulant n’entraîne pas plus de risque de toxicomanie. En fait, traiter le TDAH pourrait réduire le risque d’abus. 17 2013-04-15 Traitements du TDAH « Ne prenez plus les pilules rouges, et si cela ne fonctionne pas, ne prenez plus les bleues. » Traitement multimodal du TDAH chez l’adulte y Médicaments anti‐TDAH : y Stimulants y Non‐stimulants y Psychoéducation y Traitement des conditions associées y Thérapie (individuelle, maritale, aptitudes sociales, TCC) y Programme éducationnel/professionnel adéquat y Activités physiques et d’intérêts particuliers adéquates y Parrainage 18 2013-04-15 Principes pharmacologiques Résumé des lignes directrices y y y y y y y y y y Éduquer le patient sur le rôle de la médication. Attentes réalistes. Corriger les mythes. Attendre que le patient soit d’accord. Renseigner sur les effets secondaires. Débuter à faibles doses puis augmenter. Doses variables selon individus. Adolescents et adultes: doses plus fortes. Viser la normalisation la plus complète (Rémission). Partager les responsabilités du traitement. Pharmacothérapie TDAH y Stimulants 1ère ligne y Méthylphenidate y Composés d’amphétamine y Dextroamphétamine y Non‐Stimulants y Atomoxétine (inhibiteur du recaptage norepinéphrine) y Antidepresseurs y Tricycliques y Bupropion y Antihypertenseurs y Clonidine y Guarfacine Meta-analyse taille d’effet Rx TDAH Adulte: Stimulant: 0.91 (courte durée) 0.95 (longue durée) Non-stimulant 0.62 Faraone, SV, 2003 19 2013-04-15 Avantages potentiels des stimulants à libération prolongée y Prévention des comorbidités y Amélioration du bien‐être physique y Amélioration de l’attention tout au long de la journée y Amélioration des habiletés (p. ex., aptitude à conduire) y Amélioration des rapports sociaux (entre semblables et avec les parents) y Réduction des comportements antisociaux Buitelaar J, et coll. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009; [cyberpublication le 13 octobre avant impression]. L’historique des stimulants y 1937 – d, l‐amphétamine à libération immédiate y Décennie 1940 – d‐amphétamine à libération immédiate y Décennie 1950 – méthylphénidate à libération immédiate y Décennie 1970 – pémoline à libération immédiate y Décennie 1980 – méthylphénidate à libération prolongée y Décennie 2000 – agents à libération prolongée Concerta® Adderall XR ® Biphentin® 2003 2004 2006 Vyvanse ® 2010 Mayes R, et coll. Hist Psychiatry 2007; 18(72 Pt 4):435-57. Findling RL. Clin Ther 2008; 30(5):942-57. Chavez B, et coll. Ann Pharmacother 2009; 43(6):1084-95. 20 2013-04-15 Stimulants à longue action indiqués pour le TDAH au Canada Marque Agent actif Système d'administration Concerta® Méthylphénidate Système oral à libération contrôlée – pompe osmotique (OROS®) AdderallXR® Sels mixtes d'amphétamine Capsule de granulés biphase Biphentin® Méthylphénidate Système multi‐couche (MLRTM) Vyvanse® d‐amphétamine Promédicament Janssen-Ortho inc. Monographie de Concerta, 2009. Shire Canada inc. Monographie d’Adderall XR, 2009. Purdue Pharma inc. Monographie de Biphentin, 2009. Shire Canada inc. Monographie de Vyvanse, 2009. Tx pharmacologiques avec indication* Médication Dose (mg) initiale Dose(mg) maximale Methylphenidate: Concerta (QD) 18 QD 72** Ritalin SR (BID) 20 DIE 60** Ritalin (TID) 5-10 BID/TID 60** 10 DIE 80** Adderall XR 10 DIE 30** Dexedrine (BID/TID) 5 QD / BID 40** Dexedrine Spansule (BID) 10 40** Vyvanse 30 60 ** 0,5 1,4 (max 100 mg) Biphentin Dextroamphetamines: Atomoxetine Strattera (kg/jr) * Seulement ceux disponibles au Canada / ** Doses recommandées par le fabriquant mais doses supérieures parfois nécessaires chez les adolescents et les adultes / Adapté de Rappley, 2005 21 2013-04-15 Mécanisme d’action suggéré des stimulants Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72 Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573 yEffets secondaires des stimulants Bouche sèche y Diminution appétit y Inconforts gastro‐intestinaux y Insomnie y ↑ pression sanguine y Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines) y Obsessions y Tics y Maux de tête "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward 22 2013-04-15 y Similaire aux stimulants: maux de tête, sx gastro‐ Effets secondaires: Atomoxétine intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare) y FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare) y Fatigue ou agitation possible y Diviser les doses peu aider y Activation maniaque rapportée y ? < SSRI; ? > Stimulants "ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School Traitement du TDAH (Complexe) Prioriser les conditions associées y Prioriser les conditions selon la sévérité y Manie/psychoses y Abus ou dépendance à une substance y D.M. y Tr. anxieux Harvard Update, ADHD Across the Life Span, (2003) 23 2013-04-15 Impact du TDAH non traité ou insuffisamment traité Système de santé Famille ↑ de 50 % des accidents en bicyclette1 ↑ de 33 % des visites à l’urgence2 Patient 2 à 4 fois plus d’accidents automobiles3-5 ↑ de 3 à 5 fois des divorces parentaux ou des séparations11,12 − de 2 à 4 fois des disputes entre frères et sœurs13 Société École et profession renvois6 46 % des 35 % des abandons scolaires6 Statut professionnel inférieur7 1. DiScala et al., 1998. 2. Liebson et al., 2001. 3. NHTSA, 1997. 4-5. Barkley et al., 1993; 1996. Troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives : Risque double8 Survenue précoce9 Moins susceptible d’arrêter à l’âge adulte10 6. Barkley, et al., 1990. 7. Manuzza et al., 1997. 8. Biederman et al., 1997. 9. Pomerleau et al., 1995. Employeur ↑ Parents ↑ Absentéisme14 et ↓ Productivité14 10. Wilens et al., 1995. 11. Barkley, Fischer et al., 1991. 12. Brown et Pacini, 1989. 13. Mash et Johnston, 1983. 14. Noe et al., 1999. Traitement non‐pharmacologique approches à favoriser y Éducationnelle, pratique, ciblée, axée sur des solutions, prise de conscience jumelée à des actions. y Approches: y Cognitivo‐comportementale y Interpersonnelle y y y Individuelle familiale groupe 24 2013-04-15 Étapes du traitement psychologique y Psychoéducation y Identifier les stratégies déjà développées: y Déterminer leur efficacité (renforcement si +) y Consolider y Améliorer si nécessaire y Établir les objectifs y Déterminer l’ordre de priorité de ceux‐ci y Appliquer des stratégies adaptées Points à travailler en psychothérapie y Gestion du temps et l’organisation y Contrer les difficultés d’attention‐concentration y Gestion de l’impulsivité et de l’hyperactivité y Méthode de résolution de problèmes y Gestion de l’anxiété et des problèmes de sommeil y Améliorer l’estime de soi / Restructuration cognitive y Développer les habiletés interpersonnelles 25 2013-04-15 Conclusions y Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère y y y y y comportant des processus neurophysiologiques sous‐jacents reconnus. L’incidence des conditions associées est élevée. Le diagnostic différentiel est crucial. L’objectif du traitement doit être axé sur la rémission. Les stimulants, en particulier les préparations à prise uniquotidienne, sont des traitements de premier recours efficaces pouvant améliorer les issues à long terme. Le traitement doit comprendre la psychoéducation, la thérapie et l’encadrement du patient afin d’améliorer les issues à long terme. 26