L`ancien article R - EPSM des Flandres

Transcription

Accès du patient aux informations personnelles le concernant
Dispositions du décret du 29 avril 2002 – modifiées par le décret du 21 mai 2003
et pris en application de la loi du 4 mars 2002 : Ce qui a changé concernant le dossier
médical
Le droit médical est en constante évolution. L’explosion jurisprudentielle et législative dont il fait
l’objet n’est pas prête de s’achever.
La loi du 4 mars 2002 a apporté de nombreux changements dans la perception de la prise en charge
des accidents médicaux. Elle modifie les Institutions existantes, en crée de nouvelles…
Le texte est consistant, traite de multiples facettes de la responsabilité, met à la charge des
professionnels de santé de nouvelles contraintes. Il a donc nécessité la signature de décrets
d’application, dont celui du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par
les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du
Code de la Santé publique.
Voici en quelques points les apports principaux et nouveautés du texte réglementaire :
1) Le contenu du dossier médical
L’ancien article R. 710-2-1 du Code de la Santé publique issu du décret n° 92-329 du 30 mars 1992
prévoyait le contenu du dossier médical :
« Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de
santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants :
I. Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour, à savoir :
a)
La fiche d’identification du malade ;
b)
Le document médical indiquant le ou les motifs de l’hospitalisation ;
c)
Les conclusions de l’examen clinique initial et des examens cliniques successifs
pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;
d)
Les comptes rendus des explorations paracliniques et des examens complémentaires
significatifs, notamment le résultat des examens d’anatomie et de cytologie pathologiques ;
e)
La fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions et les résultats des
examens demandés, et la feuille de surveillance anesthésique ;
f) Le ou les comptes rendus opératoires ou d’accouchement ;
g)
Les prescriptions d’ordre thérapeutique ;
h)
Lorsqu’il existe, le dossier de soins infirmiers ;
i) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la
fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24 ;
II.
Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir :
EPSM des Flandres / Note explicative relative au décret du 29 avril 2002
Valériane DUJARDIN – Cellule Juridique / Docteur OUREIB – Département d’Information Médicale / Note rédigée en 2003
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a)
b)
c)
Le compte rendu d’hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ;
Les prescriptions établies à la sortie du patient ;
Le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers. »
Avec le décret du 29 avril 2002, l’article R. 710-2-1 du Code de la Santé publique issu du décret du 30
mars 1992, devient l’article R. 710-2-2 du même Code.
Le décret du 21 mai 2003 vient modifier la numérotation, et insère les articles au sein de la partie
réglementaire du Code de la santé publique, aux articles R.1111-1 et suivants dudit Code.
Il comporte en outre de nouvelles mentions, et se présente comme un texte davantage approfondi.
En effet, ses dispositions sont plus étayées :
Article R. 1112-2 du Code de la santé publique :
« Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de
santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours
du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
b) Les motifs d’hospitalisation ;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f)
La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe
ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état
clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d’imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à
l’article L ; 1111-4 ;
i)
Le dossier d’anesthésie ;
j)
Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis
sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l)
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de
la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins
infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour : elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) Les prescriptions de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d)
La fiche de liaison infirmière.
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3° Informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas
dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2° ».
2) Les innovations du décret
Quelques thèmes marquants peuvent être repérés au niveau des innovations du décret.
a) La prise en compte des risques.
Le droit à l’information du patient est aujourd’hui en pleine évolution, et a littéralement « explosé »
ces dernières années. Il a fait l’objet d’une consécration jurisprudentielle, tant du côté du juge
judiciaire en 1998 que du juge administratif en 2000. Grâce à cette expansion, la notion de prise en
compte des risques a évolué de façon corrélative.
En effet, le juge mettait en valeur le fait que le médecin doit informer le patient des risques même
exceptionnels, voire des risques potentiels, non encore scientifiquement prouvés, obéissant ainsi au
principe de précaution.
De même, en 1997, par l’arrêt « Joseph Imbert d’Arles », le juge administratif prend en compte les
risques inhérents au patient lui-même, c’est à dire essentiellement ses éventuels antécédents. Ceux ci,
s’ils surviennent au cours d’un acte médical ou chirurgical, n’exonèrent pas pour autant
l’établissement hospitalier de sa responsabilité pour risque, censée réparer les accidents médicaux
survenus même sans faute de la part du service public hospitalier ou du médecin.
Le législateur a donc pris acte de cette évolution, et de l’importance de ces antécédents dans la
survenance des accidents médicaux, et insère un c) à l’article R.1112-2 qui fait obligation à
l’établissement d’accueil de mentionner dans le dossier médical la recherche d’antécédents et de
facteurs de risques.
Par cette disposition le législateur consacre donc à la fois la notion de risque, et celle d’antécédents.
Il consacre aussi par là-même une nouvelle manière de prendre en compte le suivi du patient. A ce
titre, le dossier médical doit devenir le vecteur de ce suivi.
En effet, le dossier médical n’est pas censé se limiter à la seule hospitalisation, mais doit recenser les
informations formalisées recueillies lors de consultations externes dispensées dans l’établissement
d’accueil, ainsi que celles provenant éventuellement du service des urgences. Il doit en outre contenir,
de façon classique, les informations recueillies lors de l’admission et du séjour hospitalier.
Enfin, si le risque est considéré a priori, avant le traitement ou l’intervention, il est désormais
envisagé à posteriori par la loi du 4 mars 2002, qui fait obligation au médecin d’informer après
coup le patient, si de nouveaux risques sont identifiés et peuvent le concerner :
Selon l’article L. 1111-2, alinéa 1er :
« (…) Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de
prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en
cas d’impossibilité de la retrouver (…) ».
Le dossier médical semble donc constituer un nouvel instrument de suivi accru du patient tout au long
de sa fréquentation d’une structure hospitalière, et au delà de l’hospitalisation proprement dite.
3
b) La prise en compte du consentement
L’article R.11112-2 du Code de la Santé publique, issu du décret du 29 avril 2002, prévoyant le
contenu du dossier médical, mentionne le consentement du patient, au titre des cas particuliers où
celui-ci doit être écrit. En effet, dans certaines hypothèses, la loi ou le règlement exige un
consentement écrit. Il s’agit principalement des dons d’organes, des recherches biomédicales, de
l’IVG, de la transfusion sanguine…
Le recueil de l’accord du patient demeure primordial en ces matières, afin de respecter le principe de
l’indisponibilité du corps humain.
3) Les modalités de communication du dossier médical
a) La formulation de la demande
Selon les dispositions de l’article 1er du décret du 29 avril 2002, la demande de communication du
dossier doit être adressée « au professionnel de santé ou à l’hébergeur et, dans le cadre d’un
établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu’il a désignée à cet
effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous les moyens appropriés (…) ».
b) Les délais à respecter
L’article 1er du décret met à la charge de l’établissement détenteur des informations une obligation de
traiter la demande de communication des données médicales de façon très rapide :
En effet, après s’être assuré de l’identité du demandeur de l’information, le détenteur dispose d’un
délai de huit jours à partir de la réception de la demande, ou d’un délai de deux mois lorsque la
demande porte sur des dossiers datant de plus de cinq ans.
Toutefois, ce délai ne court qu’à partir de la réception d’une demande complète.
Cependant, dans la pratique, rares sont les demandes complètes, et très souvent, le délai devra être
prorogé, en raison par exemple de l’omission de la mention par le demandeur de la modalité de
communication qu’il a choisie.
b) Les modalités de consultation
L’article 2 du décret du 29 avril 2002 prévoit deux modes de communication du dossier :
-
soit par consultation des documents originaux sur place
soit par transmission de copies des documents sollicités.
L’article 3 du même texte précise qu’en cas de silence de la part du demandeur sur le choix du mode
de transmission du dossier, l’établissement de santé doit informer ce dernier des possibilités qui lui
sont offertes, et lui indiquer quelle sera celle choisie par l’établissement lui-même s’il ne se prononce
pas sur la question.
S’ouvre alors, à partir de cette information, un nouveau délai de huit jours, ou de deux mois si le
document sollicité date de plus de cinq ans. Si au bout de ce délai, le demandeur ne s’est toujours pas
manifesté, l’établissement met alors à sa disposition le document sous la forme indiquée par lui.
L’EPSM des Flandres a, pour sa part, choisi l’option de l’envoi de la copie des documents au
domicile du demandeur, par souci de commodité pour ce dernier.
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c) Le principe de l’accès direct
Le décret du 29 avril 2002, en son article 1er, renvoie au grand principe nouveau posé par l’article L.
1111-7 du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 : celui de l’accès direct au dossier
médical.
En effet, l’article 1er établit que l’accès doit se faire conformément aux dispositions de l’article L.
1111-7 qui dispose que :
« Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé (…) » (alinéa 1er). Le
principe de l’accès direct par le patient à son dossier est donc consacré.
Toutefois, les anciennes dispositions, imposant la présence d’un médecin intermédiaire lors de la
communication, perdurent à travers l’idée que le médecin peut demander la présence d’un tiers lors de
la consultation des pièces demandées :
« La présence d’une tierce personne (…) peut être recommandée par le médecin (…) pour des motifs
tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne
concernée ». (alinéa 2).
C’est donc une prise en compte évidente de la fragilité et des spécificités de la personne, éléments qui
peuvent aboutir à des aménagements.
En effet, dans certains cas particuliers, la recommandation de la présence d’un tiers devient
obligation : c’est par exemple le cas des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
e) Les exceptions à l’accès direct

Les malades mentaux
Selon les dispositions de l’article L.1111-7 du Code de la Santé publique mentionné dans le décret, en
son article 1er , certaines personnes souffrant de troubles mentaux peuvent se voir limiter l’accès
direct à leur dossier médical, et la communication des informations nécessitera alors la présence d’un
médecin intermédiaire. C’est ainsi qu’on revient au principe qui préexistait à la loi du 4 mars 2002.
Cette exception, qui se veut limitative, concerne les patients hospitalisés sous le régime de l’HDT ou
d’office.
« A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d’une
hospitalisation sur demande d’un tiers ou une hospitalisation d’office, peut être subordonnée à la
présence d’une médecin désigné par le demandeur en cas de risques d’une gravité particulière (…).
En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est
saisie. Son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur ».
L’évocation des termes « à titre exceptionnel » et « d’une gravité particulière » a donc pour but
d’insister sur le caractère limitatif de l’exception au principe de l’accès direct.
Mais en cas de litige, le patient peut saisir la Commission Départementale des Hospitalisations
Psychiatriques, dont l’avis s’impose à tous, demandeur comme établissement détenteur du document.
5

Les incapables majeurs
L’article R.1112-4 prévoit que :
« Dans les cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande communication du dossier,
cette communication ne peut intervenir qu’après accord du patient, de la personne ayant l’autorité
parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès ».
Cette mention du tuteur renvoie à l’article L. 1111-2 du Code de la Santé publique, alinéa 5, issu de la
loi du 4 mars 2002, qui rappelle le rôle important du tuteur dans la conduite des affaires relatives à la
personne majeure incapable. Le principe reste le même qu’auparavant : c’est le tuteur qui agit au nom
de l’incapable, et reçoit l’information. Par analogie, c’est lui qui demande donc communication du
dossier médical.
Article L. 1111-2, al. 5 :
« Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article [en l’occurrence les
droits relatifs à l’information] sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l’autorité parentale ou
par le tuteur ».

Les mineurs
Concernant la personne mineure, le décret du 29 avril 2002 consacre à nouveau un principe mis en
exergue dans la loi du 4 mars 2002, qui vient bouleverser la situation du mineur du point de vue du
consentement.
Jusqu’à présent, le mineur devait être informé « dans toute la mesure du possible » des soins dont il
faisait l’objet, tandis que le titulaire principal de l’information était le détenteur de l’autorité parentale.
L’article L. 1111-5 du Code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 dispose que :
« Par dérogation à l’article 371-2 du Code civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le
consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre
lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure,
dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de
l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit
s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur
maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas,
le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix ».
Il s’agit donc d’une innovation qui est essentielle pour le mineur qui peut désormais agir, entouré d’un
médecin et d’une personne que l’on pourrait qualifiée de « personne de confiance », sans consulter le
ou les titulaires de l’autorité parentale.
L’article R.1112-5 du Code de la santé publique, issu du décret du 29 avril 2002, reprend ces
dispositions au titre de l’administration de produits sanguins labiles :
« Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en
est informée par écrit. L’information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de l’autorité
parentale, sauf si le mineur a fait connaître l’opposition prévue à l’article L. 1111-5 et, pour les
incapables, au tuteur.
6

Les ayants droit
L’article 7 du décret du 29 avril 2002 précise que l’ayant droit d’une personne décédée doit, si elle
souhaite obtenir des informations médicales concernant celle-ci, préciser, lors de sa demande, le motif
pour lequel elle souhaite obtenir cette communication.
Depuis la loi du 4 mars 2002 (article L.1110-4, alinéa 6), les ayants droit peuvent obtenir
communication du dossier médical « dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour connaître les
causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté
contraire exprimée par la personne avant son décès ».
Avant l’intervention de la loi, seuls des avis émanant de la CADA (Commission d’Accès aux
Documents Administratifs) permettaient de transmettre le dossier, sous trois réserves :
que le défunt n’ait pas exprimé de son vivant une opposition à cette communication,
ou que le médecin traitant n’en ait pas eu connaissance
que son médecin traitant n’estime pas que cette communication soit impossible au vu
des secrets concernant le patient décédé
que l’hôpital n’ait pas eu connaissance de litiges entre les ayants droit du défunt à ce
sujet.
4) La définition de la personne de confiance
La loi du 4 mars 2002 fait appel à un nouveau concept qui apparaît comme souple et prenant en
compte les modes de vie et situation de chacun : la « La personne de confiance »
En effet, l’article L. 1111-6 du Code de la Santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 dispose :
« Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un
proche, ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état
d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite
par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance
l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses
décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une
personne de confiance dans les conditions prévues à l’alinéa précédent. Cette désignation est valable
pour toute la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement.
Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée.
Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de
confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci ».
Le décret du 29 avril 2002 porte la marque de ce nouveau concept, qu’il reprend au titre du dossier
médical. Le nouvel article R.1112-3 du Code de la santé publique issu de ce texte dispose que :
« Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de
confiance définie à l’article L. 1111-5 et celle de la personne à prévenir (…) ».
Cette mention n’est cependant en rien obligatoire.
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5) De nouvelles insertions au Livret d’accueil
Le décret du 29 avril 2002 insère un nouvel article R.1112-9 au Code la santé publique consistant en
une disposition inédite relative au Livret d’accueil qui doit à présent mentionner les conditions d’accès
aux informations, les délais et les modalités de leur conservation.
Cet article fait donc référence à l’arrêté ministériel du 11 mars 1968 portant règlement des archives
hospitalières, qui traite de la durée d’archivage des données selon la catégorie des documents en
question. Le nouveau décret du 29 avril 2002, s’il mentionne l’obligation d’insérer ces durées dans le
Livret d’accueil, n’entend pas pour autant modifier celles-ci.
Ainsi, la durée de conservation des dossiers est en principe de 20 ans.
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L`ancien article R - EPSM des Flandres

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