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Traumatismes complexes de la main - e
Traumatismes complexes de la main Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Introduction Etiologies • • • • • Abrasion – main de portière – face dorsale de la main – lésions tendineuses et osseuses Avulsion – face dorsale ou palmaire – machine industrielle, rouleau d ’entraînement – lésions osseuses par écrasement Ecrasement – presse pneumatique – lésions complexes – œdème post-opératoire majeur Brûlures – œdème post-opératoire majeur Armes à feu Traumatismes complexes Introduction Stratégie de prise en charge • • • • • • • • Parage et décontamination Ostéosynthèse Revascularisation Réparation nerveuse Réparation tendineuse Couverture cutanée Prévention de l ’œdème Surveillance post-opératoire Traumatismes complexes Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Aponévrotomies Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aponévrotomies de décharge. Aponévrotomies Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Aponévrotomies de décharge. Aponévrotomies Traumatismes complexes Cas # 3 Preop © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasement de la main par presse. Fractures de la base des métacarpien. Œdème global et compressif de la main. Aponévrotomies de décharge. Aponévrotomies Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Gauche : aspect de la main à 2 mois et cicatrices des aponévrotomies. Droite : ostéosynthèse par embrochage rétrograde des métacarpiens. Aponévrotomies Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Gauche : aspect fonctionnel de la main à 6 mois. Droite : contrôle radiologique à 4 mois. Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Syndromes ischémiques Traumatismes complexes © Ph. Pélissier, 2011 Fracture des deux os de l’avant bras chez une enfant de 6 ans dans un contexte de polytraumatisme. Traitement par plâtre en urgence. Syndrome de Wolkman sévère associé à une gangrène fébrile. Artériogrpahie pré-opératoire. Syndromes ischémiques Traumatismes complexes © Ph. Pélissier, 2011 Revascularisation de la main par un lambeau porte vaisseau antebrachial radial controlatéral. Radiographie post-opératoire. Syndromes ischémiques Traumatismes complexes © Ph. Pélissier, 2011 Sevrage du lambeau et anastomose proximale du pédicule. Parage osseux du carpe. Couverture complémentaire de l’avant-bras par lambeau libre de latissimus dorsi branché sur le même pédicule. Syndromes ischémiques Traumatismes complexes © Ph. Pélissier, 2011 Couverture complémentaire du dos de la main par un lambeau inguinal cutané à pédicule temporaire. Sevrage à 3 semaines. Secondairement, arthrodèse du poignet et procédure de Sauvé-Kapandji. Syndromes ischémiques Traumatismes complexes © Ph. Pélissier, 2011 Aspect à 4 ans. Des retouches esthétiques seront apportées en fin de croissance. Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 1 A. axillaire A. sous-scapulaire A. circonflexe scapulaire A. thoracodorsale Latissimus dorsi Serratus anterior Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasement de la main par presse. Aspect après parage. Amputation des 4 doigts longs au niveau des métacarpo-phalangiennes. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Couverture du moignon d’amputation par un lambeau antebrachial radial, dont le pédicule servira ultérieurement de pédicule receveur à un transfert microchirurgical d’orteil. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Deuxième temps de la reconstruction de la pince. Transfert libre de 2e orteil. Branchement sur l’artère radiale et la veine basilique du lambeau. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Délabrement cutané, tendineux, osseux de la face postérieure de la main par ventilateur industriel. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect après parage et repérage des extrémités tendineuses. Mise ne place d’une greffe cortico-spongieuse iliaque pour combler une perte de substance de la base des 4e et 5e métacarpiens. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Mise en place de tiges de silicone pour la préparation d’une greffe tendineuse secondaire. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Couverture de la perte de substance cutanée par lambeau ante-brachial radial à pédicule distal. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Prélèvement du lambeau ante-brachial radial dans sa forme fascio sous-cutanée secondairement greffé. Persistance d’une exposition des tiges de silicone. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction du système extenseur par des greffons prélevés sur les tendons de la patte d’oie. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Repérage des conformateurs avant le temps de greffe tendineuse. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Les greffons tendineux. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Mise en place des greffons tendineux. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 8 mois. Persistance d’une exposition tendineuse et d’une zone dystrophique adhérente au bord ulnaire et dorsal du poignet. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Resurfaçage de la zone par un lambeau cubito-dorsal. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Vue per-opératoire du prélèvement. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 4 mois. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Ecrasement du membre supérieur par presse. La vitalité des tissus et les possibilités de conservation sont difficiles à apprécier en urgence. Les parages et la réévaluation du membre seront régulièrement répétés. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Au quatrième jour, les lésions de nécrose sont délimités. Le parage est alors élargi aux parties molles superficielles. Le parage plus profond est encore limité pour ne pas compromettre des chances de reconstruction ultérieure. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Au dixième jour, toute conservation du membre et une reconstruction de bonne qualité sont illusoires. Le membre est amputé à la jonction 1/3 proximal – 1/3 moyen de l’avant-bras. Ecrasements Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Ce niveau d’amputation permet un appareillage par prothèse myo-électrique avec conservation de la fonction du coude. Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Amputations Traumatismes complexes Résultats généraux des réimplantations – Doigt raide et hyposensible en aval de la replantation – Arrêt de travail : 6 à 12 mois – Intolérance au froid : 2 ans – Sélection des indications Amputations Traumatismes complexes Indications – Pouce : toujours tenter une replantation – Amputations multiples • Ordre = 1, 3, 5, 4, 2 • Pollicisation • Replantation hétérotopique • Doigt banque – Amputation isolée d’un doigt • Avant insertion F.C.S. : pas d’indication sauf femme, enfant, musicien • Index chez un travailleur manuel : pas d’indication • Avant insertion F.C.S. : meilleures indications Amputations Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation nette par hachoir chez un patient non manuel. Le niveau distal de l’amputation constitue un bonne indication malgré la localisation sur l’index. Les anastomoses veineuses sont délicates à ce niveau. Le désengorgement veineux est assuré par des sangsues. Amputations Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 3 ans. L’amputation siégeant au niveau de l’interphalangienne distale, celle-ci est enraidie. Le patient se plaint toujours d’une intolérance au froid. Il a repris son activité professionnelle (comptabilité), mais n’utilise pas son doigt. Amputations Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Section nette du pouce par hachoir chez un travailleur manuel. L’amputation passe par l’articulation interphalangienne. Celle-ci sera préservée par une ostéosynthèse par fixateur externe mobile. Réinsertion du tendon fléchisseur sur P2. Amputations Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 2 ans. Reprise normale de l’activité professionnelle. Amputations Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Avulsion du pouce chez un jeune apprenti. Malgré le résultat médiocre attendu de la replantation, celle-ci doit être tentée, car elle donnera souvent un résultat au moins équivalent aux autres techniques de reconstruction du pouce. Amputations Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 2 ans. Intolérance au froid persistante. L’utilisation du pouce (dominant) est toutefois normale. Amputations Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Homme de 54 ans, amputation du 4e doigt par fendeuse à bûche. Fragment amputé non retrouvé. Amputations Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction pulpaire par lambeau en îlot homodigital. Anticipation de la séquelle à type de brièveté unguéale par le recul d’un lambeau d’éponychium (voir ce lambeau) qui permet de découvrir la partie proximale du lit unguéal. Amputations Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Au quatrième mois, la persistance d’un déficit d’extension de l’interphalangienne proximale (IPP) nécessite le port d’une attelle d’extension pour deux mois. Amputations Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 18 mois. Amputations Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Section-arrachement de la main chez un travailleur manuel. Les tendons fléchisseurs présentent une perte de substance trop importante pour autoriser une réparation primaire. Amputations Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Replantation du fragment amputé avec raccourcissement osseux important. Réalisation d’un premier temps de reconstruction des fléchisseurs selon Hunter. Préparation des boucles tendineuses du transfert secondaire selon Paneva-Holevitch. Amputations Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect à 3 mois. La rééducaiton a perlis de conserver la souplesse articulaire, autorisant la réalisation du deuxième temps de reconstruction du système fléchisseur. Amputations Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Gauche : deuxième temps de reconstruction des fléchisseurs. Droite : ténolyse associée du système extenseur. Amputations Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 18 mois. Amputations Traumatismes complexes Cas # 6 © Ph. Pélissier, 2011 Exemple d’appareillage esthétique de la main. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 Amputation du tiers distal du bras chez une jeune femme. Mécanisme de section-écrasement. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 Aspect de la replantation à 15 mois, après raccourcissement huméral de 15 cm, permettant une réparation de tous les tissus en zone saine. La patiente a récupéré à ce stade la fonction intrinsèque de la main. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 Au 20ème mois, réalisation d’un allongement huméral selon la technique d’Ilizarov. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 © J. Baudet, 2005 Aspect à 4 ans. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 Aspect à 4 ans. La récupération nerveuse exceptionnelle dans ce cas est liée à plusieurs facteurs : le raccourcissement important réalisé en urgence et permettant des anastomoses nerveuses en territoire sain, l’âge de la patiente ainsi que le programme d’électrostimulation pour éviter l’atrophie des muscles périphériques dans l’attente de la repousse nerveuse. Amputations Traumatismes complexes Cas # 7 © J. Baudet, 2005 Aspect à 15 ans. Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Patient de 41 ans, banquier. Amputation transversale du 5e doigt en zone II, par écrasement sous une dalle de béton. Replantation rendue impossible par les lésions d’écrasement. Le patient souhaite une reconstruction esthétique, si elle est possible. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction selon la méthode de Mantero modifiée par Foucher. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect post-opératoire à 12 mois. La zone donneuse à la base du lambeau a été laissée en cicatrisation dirigée. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Patient de 24 ans, mécanicien. Avulsion de l’extrémité du 4e doigt dans un engrenage de boite de vitesse. Le fragment amputé n’est pas replantable. Le patient est demandeur d’une conservation esthétique du doigt, si elle est envisageable. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction par la technique de reposition-lambeau, décrite par Mantero et modifiée par Foucher. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 A la cinquième semaine (haut et gauche), revascularisation du lit unguéal repositionné. Résultat à 20 mois (droite et bas). Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation pluri-digitale par toupie chez un menuisier. Le fragment distal du pouce n’est pas replantable. L’index ne constitue pas une indication de replantation in situ. Sa replantation hétérotopique sur le pouce sera une très bonne promotion. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 16 mois. Intolérance au froid persistante. L’utilisation du pouce (dominant) est toutefois correcte. Reprise de l’activité professionnelle. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Délabrement de l’index et du majeur par toupie, chez un patient menuisier. Perte de substance majeure du squelette du pouce dont les parties molles restent viables. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Transfert pédiculé du système ostéo-articulaire de l’IPP de l’index sur la colonne du pouce. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 4 ans. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Délabrement des trois premiers doigts par taille-haie chez une femme de 41 ans. Le pouce et l’index ne sont pas conservables (lésions étagées). Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Ostéosynthèse du majeur par fixateur externe. Reconstruction en urgence du système extenseur de ce doigt par détournement de l’extenseur de l’index amputé. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Gauche : mise ne place en urgence d’un système d’allongement du premier métacarpien selon Matev. Droite : aspect en fin de distraction Bas : transfert vascularisé du deuxième métacarpien conservé pour la reconstruction osseuse du pouce Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 A 6 mois, raideur en crochet du majeur. Arthrolyse antérieure de l’IPP. Premier temps de reconstruction du système fléchisseur selon Hunter. Reconstruction des poulies et anastomose tendineuse proximale selon PanevaHolevitch. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 A deux mois, la souplesse articulaire est rétablie, autorisant la réalisation du deuxième temps de reconstruction du système fléchisseur. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Tunnellisation du transfert tendineux dans le néo-canal digital et fixation distale. Ténolyse associée du système extenseur. Doigt-banque Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat de la reconstruction du système fléchisseur à 2 ans. Persistance d’une raideur de l’IPD (probable tension excessive sur le transfert tendineux qui a pénalisé la rééducation. Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation pluri-digitale par toupie chez un menuisier. Le pouce n’est pas replantable. L’index ne constitue pas une indication de revascularisation. Revascularisation du majeur par pontage veineux (sur pédicule collatéral ulnaire. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 L’ étui cutané de l’index servira à la couverture du moignon d’amputation du pouce en prévision d’une reconstruction précoce. Couverture du pontage veineux du majeur par lambeau de rotation de type Hueston. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Gauche : aspect au 8 ème jour. L’ouverture de la première commissure est maintenue par une embrochage divergeant prenant appui sur le 2e métacarpien (type Iselin). Droite : Aspect au 30 ème jour. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Premier temps de la reconstruction par allongement. Voie d’abord dorso-latérale épargnant le système extenseur. Ostéotomie au tiers moyen du métacarpien. Mise en place des broches. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Etapes de la distraction du premier métacarpien selon le principe de Matev. La progression de la distraction a été ralentie par des phénomènes douloureux. Elle durera 8 semaines. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Etapes de la distraction du premier métacarpien selon le principe de Matev. La progression de la distraction a été ralentie par des phénomènes douloureux. Elle durera 8 semaines. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect clinique de l’élongation avant le temps de greffe osseuse. Comparaison avec l’état pré-distraction. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect à J60. Lors du deuxième temps de greffe osseuse, une plastie en Z permettra d’approfondir la première commissure. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect à J60. L’approfondissement nécessitera la translocation de l’adducteur du pouce à la base du métacarpien. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Le cal osseux est réséqué et remplacé par une greffe cortico-spongieuse iliaque. Approfondissement associé de la première commissure. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect final à 2 ans. Reprise normale de l’activité professionnelle. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation du pouce par avulsion-écrasement chez une jeune femme. Echec de la replantation. Aspect au 10 ème jour. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Recontruction du pouce par pollicisation immédiate. Aspect à 4 ans. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Délabrement complexe de la colonne du pouce par scie circulaire chez un travailleur manuel de 43 ans. Le parage osseux emporte tout le squelette du pouce. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect de la pollicisation de l’index réalisée en urgence. Assouplissement de la chaîne articulaire pour préparer une ténolyse secondaire. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Ténolyse des compartiments fléchisseur et extenseur du néo-pouce. Aspect per-opératoire de l’effet de la ténolyse. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 5 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect post-opératoire à 15 mois. Reprise normale de l’activité professionnelle. Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 6 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 6 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 6 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 7 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 8 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 8 © Ph. Pélissier, 2011 Reconstruction en urgence Traumatismes complexes Cas # 8 © Ph. Pélissier, 2011 Traumatismes complexes Introduction Aponévrotomies Syndromes ischémiques Ecrasements majeurs Amputations Principes du doigt-banque Reconstruction en urgence Lésions pluri-tissulaires Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Association de lésions tendineuses et nerveuses lors d’une plaie de la paume de la main par bris de verre. Section de tous les tendons fléchisseurs et des branches du nerf médian. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 1 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 2 ans après deux gestes de ténolyse du système fléchisseur et la réalisation d’une capsulodèse de la plaque palmaire de l’index et du majeur. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation sub-totale de la main par scie circulaire. La lésion passe par la base de la colonne du pouce et traverse le carpe. Seul persiste un pont cutané postérieur. Revascularisation de la main et réparation tendineuses. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Stabilisation du poignet par fixateur externe, montage en arthrodèse du poignet immédiate et préparation d’une fusion radio-ulnaire inférieure pour une procédure de Sauvé-Kapandji ultérieure. La colonne du pouce est maintenue ouverte par embrochage divergeant. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 A trois mois, neurolyse du nerf médian et ténolyse antérieure permettant une rééducation analytique du système fléchisseur (motivation du patient extrême). Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect clinique à 6 mois. Radiologiquement, il existe un remodelage de la base du premier métacarpien (indolore en raison de la dénervation traumatique) autorisant la circumduction du pouce. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Complément de rééducation d’extension des doigts en préparation d’une chirurgie palliative de la déformation en griffe médio-ulnaire. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 A un an, capsulodèse de la plaque palmaire des doigts longs, fixation par ancre métallique et protection par embrochage postérieur des métacarpophalangiennes (patient très actif). Transfert de l’extenseur propre de l’index pour la réanimation de l’opposition du pouce. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Association au deuxième temps de la procédure de Sauvé-Kapandji (résection segmentaire de l’ulna). Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Rééducation du transfert de réanimation de l’opposition du pouce. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 4 ans Pronosupination Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 2 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat à 4 ans Flexion-extension des doigts et opposition du pouce. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Avulsion de la face antérieure de l’avant-bras et du poignet (accident de voiture). Avulsion du système fléchisseur, du nerf médian et de la face superficielle antérieure des os du carpe. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect après parage et mise en place de conformateurs de silicone pour la préparation d’une reconstruction secondaire du système fléchisseur et de greffe du nerf médian. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Préparation d’un lambeau cutané abdominal pour la couverture de la perte de substance cutanée. L’état local contre-indique a priori un geste microchirurgical. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Mise ne place du lambeau, qui sera sevré à la quatrième semaine. Aspect clinique à 6 mois. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Deuxième temps de la reconstruction tendineuse. Prélèvement partiel des tendons de la patte d’oie. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Mise en place des transferts tendineux. Aspect des sutures distales en amont du canal digital. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Greffe du nerf médian associée. Torons nerveux prélevé sur le nerf sural de façon bilatérale. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Résultat intermédiaire à 16 mois. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 A deux ans, ténolyse antérieure et neurolyse du nerf médian. Transfert de l’extenseur propre de l’index pour la réanimation de l’opposition du pouce. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 3 © Ph. Pélissier, 2011 Aspect clinique à 7 ans, après trois gestes de dégraissage du lambeau abdominal. Lésions pluritissulaires Traumatismes complexes Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Amputation sub-totale de la main par mécanisme de section-arrachement. Persistance d’un pont cutané postérieur. Nerf ulnaire en continuité. Ostéosynthèse par plaque, revascularisation, réparation tendineuse (fléchisseurs). Chambre de régénération Réparation nerveuse Cas # 4 © Ph. Pélissier, 2011 Exemple de chambre de régénération nerveuse Amputation subtotale de l’avant-bras au tiers distal. Perte de substance du nerf médian. Contusion sévère du nerf ulnaire. A deux mois, chambre de régénération nerveuse sur le nerf médian + ténolyse des tendons fléchisseurs. En bas, aspect fonctionnel à 36 mois. Chambre de régénération Réparation nerveuse I II III IV V Tinel 0 mm (% greffe) 2-PD 2-PD 2-PD >14 mm >14 mm >14 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm 40 mm © Ph. Pélissier, 2011 Lésé Normal 2-PD 2-PD 2-PD 12 mm >14 mm 12 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm 100 mm 4 mois 2-PD 10 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes. 2-PD 10 mm 2-PD 11 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm Chambre de régénération Réparation nerveuse I II III IV V Tinel 0 mm (% graft) 2-PD 2-PD 2-PD >14 mm >14 mm >14 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm 40 mm 2-PD 2-PD 2-PD 12 mm >14 mm 12 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm © Ph. Pélissier, 2011 100 mm 20 mois 2-PD 10 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes. 2-PD 10 mm 2-PD 11 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm Chambre de régénération Réparation nerveuse I II III IV V Tinel 0 mm (% graft) 2-PD 2-PD 2-PD >14 mm >14 mm >14 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm 40 mm 2-PD 2-PD 2-PD 12 mm >14 mm 12 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm © Ph. Pélissier, 2011 36 mois 100 mm 2-PD 10 mm Repousse du nerf médian Suivi clinique sur : sensibilité, signe de Tinel, test à la sueur, dermatoglyphes. 2-PD 10 mm 2-PD 11 mm 2-PD 5 mm 2-PD 5 mm
