taking action in stroke prevention - Canadian Stroke Best Practice

RISK FOR RECURRENT STROKE – Patients Presenting with Transient Ischemic Attack or Non-Disabling Stroke
PART TWO: DEVELOP AN INDIVIDUALIZED MANAGEMENT PLAN
>> Immediate Secondary Prevention Strategies
TRIAGE PATIENT BASED ON TIME SINCE ONSET OF STROKE SYMPTOMS AND CLINICAL PRESENTATION.
❑A
ntithrombotic Therapy in Ischemic
HIGHEST RISK (MOST URGENT)
HIGHER RISK
SYMPTOM ONSET – WITHIN 48 HOURS
SYMPTOMS: Transient, fluctuating or
persistent unilateral motor weakness (face,
arm and/or leg), or speech disturbance.
SYMPTOMS: Transient, fluctuating or persistent
symptoms such as hemibody sensory loss,
acute monocular visual loss, binocular diplopia,
hemivisual loss, or dysmetria; without motor
weakness or speech disturbance.
IMMEDIATE ACTIONS:
1. I mmediate transport via EMS to the closest
emergency department with capacity for
advanced stroke care (brain imaging, tPA
capability).
IMMEDIATE ACTIONS:
1. Refer for same-day assessment at the
closest stroke prevention clinic or emergency
department with capacity for advanced stroke
care (brain imaging, possibly tPA capacity).
2. I nitial Investigations:
2. Initial Investigations:
TAKING ACTION IN
STROKE PREVENTION
a. U
rgent brain imaging (CT or MRI) and
non-invasive vascular imaging, including
intracranial and extracranial vessels where
possible.
a. S
ame-day brain imaging (CT or MRI) and
non-invasive vascular imaging.
A QUICK RESPONSE GUIDE
b. 12 lead ECG to assess for atrial fibrillation.
INCREASED RISK
LOWER RISK
SYMPTOM ONSET – 48 HOURS TO 2 WEEKS
SYMPTOMS: Transient, fluctuating or persistent
unilateral weakness or speech disturbance.
SYMPTOMS: Transient, fluctuating or persistent
symptoms such as hemibody sensory loss,
acute monocular visual loss, binocular diplopia,
hemivisual loss, or dysmetria; without motor
weakness or speech disturbance.
IMMEDIATE ACTIONS:
1. W
ithin 24 hours of first contact with
healthcare system: comprehensive clinical
evaluation and investigations, including
brain and vascular imaging, by a healthcare
professional with stroke expertise.
IMMEDIATE ACTIONS:
1. W
ithin 2 weeks of first contact with the
healthcare system: comprehensive clinical
evaluation and investigations, including
brain and vascular imaging, by a healthcare
professional stroke expertise.
2. Initiate antiplatelet therapy if no blood on
CT scan.
2. Initiate antiplatelet therapy if no blood on
CT scan.
SYMPTOMS: Patient who presents more than 2
weeks from symptom onset.
Patient experiencing atypical sensory
symptoms which do not fit an anatomical
distribution to suggest stroke or TIA (such as
patchy numbness and/or tingling).
IMMEDIATE ACTIONS:
1. W
ithin 1 month of first contact with the
healthcare system: should be seen by a
healthcare professional with expertise in
neurology or stroke for evaluation as soon
as possible.
b. 12 lead ECG to assess for atrial fibrillation.
c. Initiate antiplatelet therapy if no blood on
CT scan.
c. Initiate antiplatelet therapy if no blood on
CT scan.
For detailed recommendations on the
prevention of stroke, visit:
ADDITIONAL CLINICAL INVESTIGATIONS
1. Brain imaging (CT or MRI) and non-invasive vascular imaging of the intracranial and extracranial vasculature using CT angiography at the time of brain CT, or alternatively carotid ultrasound or MR angiography if CTA not available.
2. Laboratory investigations: hematology (complete blood count), electrolytes, coagulation (aPTT, INR), renal function (creatinine, e-glomerular filtration rate), fasting lipid profile, fasting glucose level and A1C, and ALT.
3. ECG to assess baseline cardiac rhythm and presence of structural heart disease.
strokebestpractices.ca
4. P
rolonged ECG monitoring (Holter monitoring, loop recorder, event monitoring as available) where a cardioembolic mechanism is possible and/or the stroke mechanism has not been identified.
Please refer to the Hyperacute Module and the Prevention of Stroke Module for specific management recommendations based on results of the investigations above. strokebestpractices.ca
Stroke and TIA
• Start antiplatelet therapy
immediately after ruling out
intracranial hemorrhage with one of:
• ECASA 160 – 325mg load, followed
by dose 81mg daily; or
• Clopidogrel 300mg load, followed by
75mg daily; or
• ECASA 160 – 325mg load followed
by one capsule twice daily of ASA
25mg/extended-release dipyridamole
200mg.
• Short-term concurrent use of
acetylsalicylic acid 81 mg and
clopidogrel 75 mg daily (up to 90
days) has not shown an increased
risk of bleeding; however, longerterm use is not recommended for
secondary stroke prevention, unless
there is an alternate indication.
❑A
ntithrombotic for Atrial
Fibrillation for Individuals with
Stroke
• Patients with TIA or ischemic stroke
(CHADS > 2) and atrial fibrillation
should receive oral anticoagulation.
• In most patients, direct oral
anticoagulants (DOAC) such as
apixaban, dabigatran, rivaroxiban
or edoxaban (pending approval in
Canada) should be prescribed in
preference to warfarin.
• Renal function should be routinely
monitored and measured at least
annually, or following a change in the
patient’s health status.
• For patients on warfarin, therapeutic
goal is INR between 2.0 and 3.0 (aim
for an INR of 2.5).
• Patient specific criteria should be
considered when selecting a DOAC
(e.g., age, renal function, GI bleeding,
concomitant VTE).
• Most physicians will use ASA until the
patient is anticoagulated.
• Bridging with heparin is not
recommended.
• Concomitant use of anticoagulants
and antiplatelets should be avoided
unless deemed medically necessary
(e.g. CAD, stents etc.).
>> Long-Term Secondary Prevention Strategies for Aggressive Risk Factor Management
❑ Carotid Artery Evaluation
❑A
ggressive Risk Factor
• Refer patients with transient ischemic
attack or non-disabling stroke
and ipsilateral 50 to 99 percent
internal carotid artery stenosis to
an individual with neurovascular
expertise.
• Assess and TREAT all vascular risk
factors, additional patient-specific
risk factors and sub-optimal lifestyle
practices, including:
• Individuals with mild stroke or
transient ischemic attack should
be offered carotid endarterectomy
within 48 hours of symptom onset,
and within fourteen days for patients
who are not clinically stable within
the first 48 hours.
• Provide referrals and links to
appropriate community-based
lifestyle modification programs
and supportive services.
Modification
• Diet, sodium intake, exercise,
weight, and alcohol intake.
❑B
lood Pressure Management
• Monitor blood pressure at all
healthcare encounters.
• Aim for gradual blood pressure
reduction over several visits to
achieve post stroke or TIA targets
of consistently lower
than 140/90mmHg.
• For patients with diabetes target
blood pressure to consistently lover
than 130/80mmHg.
• For recommendations on specific
agents and sequence of agents
for the secondary prevention of
stroke, refer to the current Canadian
Hypertension Education Program
guidelines at
https://hypertension.ca/en/chep
❑ Lipid Management
• Prescribe statins for patients with TIA
or ischemic stroke to a target LDL of
<2.0 mmol/l, or a 50% reduction in
LDL cholesterol from baseline.
• When drug therapy is needed,
initiate statin therapy with intensive
lipid-lowering effects unless there are
contraindications.
❑ Diabetes Management
• Therapy must be individualized and
aimed at glycemic control.
• Target therapy to achieve a glycated
hemoglobin (A1C) level of < 7.0%;
fasting plasma glucose (FPG) target
of 4.0 to 7.0 mmol/L.
❑ Smoking Cessation
• Determine smoking status.
• Discuss smoking cessation readiness
and options.
• Make appropriate referrals to support
smoking cessation efforts.
❑M
anagement of Depression,
Anxiety and Cognitive Changes
• Patients and family members
(especially primary caregivers)
should be screened for mood
changes and changes in cognition
(executive function, IADLs, memory).
• Screening for mood and cognition
changes should occur periodically, as
changes may manifest over a longer
period of time.
• Make appropriate referrals for
comprehensive assessment and
ongoing management of mood
and cognitive changes.
• Continue to provide patient and
family education at all healthcare
encounters.
❑ Sleep Apnea
• Sleep apnea screening should be
considered in patients with stroke,
especially in presence of drug
resistant hypertension and/or atrial
fibrillation. Refer patients with
suspected sleep apnea to a sleep
specialist for further assessment
and management.
❑ F unctional Assessment
and Management
• Anticipate the possibility of poststroke fatigue, and prepare patients
and families to mitigate fatigue
through assessment, education, and
interventions at any point during the
stroke-recovery continuum.
• Selected patients with clinical
evidence of ischemic stroke
should be assessed for functional
impairment when appropriate (e.g.,
cognitive evaluation, screening for
depression, screening of fitness to
drive, and functional assessments
for potential rehabilitation needs).
• Make appropriate referrals for
out-patient, ambulatory or
community-based rehabilitation and
recovery programs.
RISQUE POUR LES PATIENTS SOUFFRANT D’AVC RÉCURRENTS – Patients ayant subi un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC sans séquelles invalidantes
TRIAGE DES PATIENTS EN FONCTION DU TEMPS ÉCOULÉ DEPUIS L’APPARITION DES SYMPTÔMES DE L’AVC ET DU TABLEAU CLINIQUE.
RISQUE LE PLUS ÉLEVÉ
(CAS LES PLUS URGENTS)
PASSER À L’ACTION EN
PRÉVENTION DE L’AVC
RISQUE ÉLEVÉ
GUIDE PRATIQUE POUR
VOS QUESTIONS
Pour consulter les recommandations
détaillées en matière de prévention de l’AVC,
veuillez visiter le site Web :
SYMPTÔMES : Symptômes transitoires, fluctuants
ou persistants tels que la perte sensorielle sur
une moitié du corps, la perte de l’acuité visuelle
monoculaire aiguë, la diplopie binoculaire, la perte
partielle de la vue d’un œil ou la dysmétrie; sans
faiblesse motrice ou troubles de l’élocution.
ACTIONS IMMÉDIATES :
1. Immédiatement : s’assurer que le patient est
transféré par les services médicaux d’urgence
à l’urgence du centre hospitalier le plus proche
offrant des services de soins avancés de l’AVC
(imagerie cérébrale, traitement avec le t-PA).
ACTIONS IMMÉDIATES :
1. Faire examiner le patient le jour même à la
clinique de prévention des AVC ou à l’urgence
du centre hospitalier le plus proche offrant des
services de soins avancés de l’AVC (imagerie
cérébrale, traitement avec le t-PA).
2. Investigations initiales :
2. Investigations initiales :
a. U
rgemment : imagerie du cerveau (tomographie
ou IRM) et imagerie vasculaire non invasive, y
compris les vaisseaux sanguins intracrâniens et
extracrâniens dans la mesure du possible.
a. L
e jour même : imagerie cérébrale (tomographie
ou IRM) et imagerie vasculaire non invasive.
b. E
CG à 12 dérivations pour déceler la présence
éventuelle d’une fibrillation auriculaire.
c. Commencer le traitement antiplaquettaire si la
tomographie n’a pas révélé la présence de sang.
RISQUE ACCRU
RISQUE FAIBLE
APPARITION DES SYMPTÔMES – DE 48 HEURES À 2 SEMAINES
SYMPTÔMES : Faiblesse unilatérale transitoire,
fluctuante ou persistante, ou troubles de l’élocution.
SYMPTÔMES : Symptômes transitoires, fluctuants
ou persistants tels que la perte sensorielle sur
une moitié du corps, la perte de l’acuité visuelle
monoculaire aiguë, la diplopie binoculaire, la perte
partielle de la vue d’un œil ou la dysmétrie; sans
faiblesse motrice ou troubles de l’élocution.
ACTIONS IMMÉDIATES :
1. D
ans les 24 heures suivant le premier contact
avec le système de soins de santé : évaluation
clinique approfondie et investigations, y compris
l’imagerie cérébrale et vasculaire, par un
professionnel de la santé spécialiste en soins
de l’AVC.
ACTIONS IMMÉDIATES :
1. D
ans les 2 semaines suivant le premier contact
avec le système de soins de santé : évaluation
clinique approfondie et investigations, y compris
l’imagerie cérébrale et vasculaire, par un
professionnel de la santé spécialiste en soins
de l’AVC.
2. Commencer le traitement antiplaquettaire si la
tomographie n’a pas révélé la présence de sang.
2. Commencer le traitement antiplaquettaire si la
tomographie n’a pas révélé la présence de sang.
cas d’AVC ischémique et d’AIT
• Commencer le traitement
antiplaquettaire immédiatement
après avoir écarté la présence d’une
hémorragie intracrânienne avec :
SYMPTÔMES : Patient qui se présente à l’hôpital
plus de 2 semaines après l’apparition des
symptômes.
•u
ne dose de charge d’AAS EC de 160 à
325 mg, suivie d’une dose quotidienne
de 81 mg; ou
Patient qui éprouve des symptômes sensoriels
atypiques qui ne correspondent pas à une
distribution anatomique suggérant un AVC ou un
AIT (tels que l’engourdissement partiel ou des
picotements).
•u
ne dose de charge de Clopidogrel de
300 mg, suivie d’une dose quotidienne
de 75 mg; ou
ACTIONS IMMÉDIATES :
1. D
ans le 1er mois suivant le premier contact avec
le système de soins de santé : le patient devrait
être examiné par un professionnel de la santé
spécialiste en neurologie ou en soins de l’AVC
pour subir une évaluation aussitôt que possible.
b. ECG à 12 dérivations pour déceler la présence
éventuelle d’une fibrillation auriculaire.
c. Commencer le traitement antiplaquettaire si la
tomographie n’a pas révélé la présence de sang.
RECHERCHES CLINIQUES SUPPLÉMENTAIRES
1. Imagerie cérébrale (tomographie ou IRM) et imagerie vasculaire non invasive des vaisseaux sanguins intracrâniens et extracrâniens en utilisant l’angiotomographie assistée par ordinateur au moment de la tomographie, ou encore l’échographie carotidienne
ou l’angiographie par résonance magnétique s’il n’est pas possible de réaliser une angiotomographie assistée par ordinateur.
2. Analyses de laboratoire : hématologie (analyse sanguine complète), électrolytes, coagulation (temps de céphaline activée et RIN), fonction rénale (créatinine, taux de filtration glomérulaire estimé), profil lipidique à jeun, taux de glycémie à jeun et HbA1c, et ALT.
3. ECG pour évaluer le rythme cardiaque de base et déceler la présence d’une éventuelle cardiopathie structurelle.
pratiquesoptimalesAVC.ca
>> Stratégies de prévention secondaire immédiates
❑ Traitement antithrombotique pour les
APPARITION DES SYMPTÔMES – DANS LES 48 HEURES
SYMPTÔMES : Faiblesse motrice unilatérale
transitoire, fluctuante ou persistante (visage, bras
ou jambe) ou troubles de l’élocution.
DEUXIÈME PARTIE : ÉLABORER UN PLAN DE PRISE EN CHARGE PERSONNALISÉ
4. Surveillance prolongée par ECG (surveillance par moniteur Holter, enregistreur en boucle, surveillance d’événements avec les instruments disponibles) lorsqu’un mécanisme cardioembolique est possible ou que le mécanisme de l’AVC n’a pas été décelé.
Veuillez consulter le module sur l’AVC en phase hyperaiguë et le module sur la prévention de l’AVC pour prendre connaissance des recommandations précises de prise en charge en fonction des résultats des investigations décrites ci-dessus. pratiquesoptimalesAVC.ca
•u
ne dose de charge d’AAS EC de 160 à
325 mg, suivie d’une capsule deux fois
par jour d’AAS de 25 mg/dipyridamole
à libération prolongée de 200 mg.
•L
es études sur l’utilisation concomitante
quotidienne à court terme d’acide
acétylsalicylique de 81 mg et de
clopidogrel de 75 mg (jusqu’à 90 jours)
n’ont pas démontré une augmentation
du risque hémorragique; toutefois,
l’utilisation conjointe à long terme
de l’AAS et du clopidogrel n’est pas
recommandée pour la prévention
secondaire de l’AVC, à moins qu’il y ait
une autre indication.
❑ T raitement antithrombotique en cas
de fibrillation auriculaire pour les
personnes ayant subi un AVC
•L
es patients ayant subi un AIT ou
un AVC ischémique (CHADS > 2)
et atteints de fibrillation auriculaire
devraient recevoir des anticoagulants
par voie orale.
• Il est préférable de prescrire des
anticoagulants oraux tels que
l’apixaban, le dabigatran, le rivaroxiban
ou l’edoxaban (en attente d’approbation
au Canada) plutôt que la warfarine, à la
plupart des patients.
•L
a fonction rénale doit être
régulièrement surveillée, et mesurée au
moins une fois par an ou lorsque l’état
de santé du patient change.
•P
our les patients qui suivent un
traitement à la warfarine, l’objectif
thérapeutique est une valeur du RIN
située entre 2,0 et 3,0 (viser la valeur
cible de 2,5).
• Il faut prendre en considération les
critères propres à chaque patient pour
choisir les anticoagulants oraux à
prescrire (p. ex., l’âge, la fonction rénale,
la présence d’une hémorragie gastrointestinale ou d’une TEV concomitante).
❑ Évaluation de l’artère carotide
• Les patients ayant subi un AIT ou un
AVC sans séquelles invalidantes et
qui présentent une sténose de l’artère
carotide interne ipsilatérale de
50 à 99 % doivent être évalués par
un professionnel de la santé spécialiste
des troubles neurovasculaires.
• Il faut proposer aux personnes ayant
subi un AVC ou un AIT de faible gravité
une endartériectomie carotidienne dans
les 48 heures suivant l’apparition des
symptômes, et dans les 14 jours suivant
l’apparition des symptômes pour les
patients qui ne sont pas cliniquement
stables dans les premières 48 heures.
>> Stratégies de prévention secondaire à long terme pour une prise en charge vigoureuse des facteurs de risque
❑M
odification vigoureuse des facteurs
de risque
• Évaluer et TRAITER tous les facteurs de
risque vasculaires, les autres facteurs de
risque propres au patient et les habitudes
de vie sous-optimales, y compris :
• L’alimentation, la consommation de
sodium, l’activité physique, le poids et
la consommation d’alcool.
• Conseiller et diriger le patient vers des
programmes et services de soutien
appropriés en matière de modification
du mode de vie disponibles au sein de
la collectivité.
❑ P rise en charge de la pression artérielle
• Vérifier la pression artérielle chaque fois
que le patient consulte un professionnel
de la santé.
• La plupart des médecins utilisent un
traitement avec l’AAS jusqu’à ce que
l’anticoagulant ait agi.
• Viser une réduction progressive de la
pression artérielle au cours de (ou sur)
plusieurs consultations pour atteindre
un niveau cible post-AVC ou AIT
constamment inférieur à 140/90 mm Hg.
• Il n’est pas recommandé d’effectuer
la transition avec un traitement à
l’héparine.
• Pour les patients atteints de diabète,
viser le niveau cible de la pression
artérielle inférieur à 130/80 mm Hg.
• L’utilisation concomitante de
médicaments anticoagulants et
antiplaquettaires doit être évitée
sauf si elle est jugée nécessaire sur le
plan médical (p. ex., coronaropathie,
endoprothèses, etc.).
• Pour prendre connaissance des
recommandations sur des agents ou
séquences d’agents précis en matière de
prévention secondaire de l’AVC, veuillez
consulter les lignes directrices actuelles
du Programme éducatif canadien sur
l’hypertension disponibles à l’adresse
https://hypertension.ca/fr/chep.
<2,0 mmol/L, soit une réduction de 50 %
du cholestérol LDL par rapport au niveau
de référence.
• Si une pharmacothérapie est requise,
commencer un traitement avec des
statines pour réduire les lipides de
manière intensive, à moins d’une
contre-indication.
❑ Prise en charge du diabète
• Le traitement doit être personnalisé et
viser le contrôle de la glycémie.
• La cible thérapeutique est un taux
d’hémoglobine glyquée (Hba1c) < 7,0 %,
et une glycémie à jeun cible de 4,0 à
7,0 mmol/L.
❑ Arrêt tabagique
• Déterminer le statut tabagique.
• Discuter de l’engagement et des options
disponibles pour l’arrêt tabagique.
• Diriger le patient vers des services de
soutien appropriés pour l’arrêt tabagique.
❑ P rise en charge de la dépression, de
l’anxiété et des changements cognitifs
• Évaluer les patients et les membres
de la famille (particulièrement les
aidants naturels) afin de dépister
les changements d’humeur et de la
cognition (fonctions exécutives,
AIVQ, mémoire).
❑ Prise en charge des lipides
• Le dépistage des changements
d’humeur et de la cognition doit se
faire périodiquement, les changements
pouvant se manifester après une longue
période de temps.
• Prescrire des statines aux patients ayant
subi un AIT ou un AVC ischémique pour
atteindre un taux cible de LDL
• Diriger les patients vers les spécialistes
appropriés pour une évaluation plus
approfondie et une prise en
charge continue de l’humeur et des
changements cognitifs.
• Continuer à offrir des renseignements
aux patients et la famille chaque fois
qu’ils consultent un professionnel de
la santé.
❑ Apnée du sommeil
• Le dépistage de l’apnée du sommeil
devrait être envisagé chez les patients
ayant subi un AVC, particulièrement en
présence d’une hypertension résistante
aux antihypertenseurs ou de fibrillation
auriculaire. Diriger les patients avec apnée
du sommeil présumée vers un spécialiste
du sommeil pour une évaluation et une
prise en charge.
❑ É valuation et prise en charge des
déficits fonctionnels
• Prévoir la possibilité d’une fatigue
post-AVC et préparer les patients et
la famille à atténuer ce symptôme par
une évaluation, une éducation et des
interventions à différents moments du
continuum du rétablissement après
un AVC.
• Certains patients présentant des signes
cliniques d’AVC ischémique devraient
subir une évaluation des déficits
fonctionnels lorsque requis (p. ex.,
évaluation cognitive, dépistage de la
dépression, vérification de l’aptitude
à conduire un véhicule et évaluations
fonctionnelles en vue d’éventuels besoins
de réadaptation).
• Diriger les patients vers des ressources
appropriées de réadaptation et de
rétablissement en milieu extrahospitalier,
en soins ambulatoires ou au sein de la
collectivité.