Demande d`allocation de naissance

VOTRE G
GESTIONNAIR
RE DE DOSSIER
R contact : téléphonne : e‐mail : référencce : Demand
de d'allo
ocation
n de na
aissancce Avec ce forrmulaire vou
us pouvez de
emander l'all ocation de n
naissance en tant que: ‐ trravailleur sallarié (ou foncctionnaire)
‐ trravailleur ind
dépendant ‐ chômeur ‐ in
nvalide ‐ p
pensionné Vous pouvvez introduiree cette dema
ande auprès de votre caisse d'allocattions familialles au plus tôt t 4 mois
avant la d
date d'accou
uchement prévue. Si vouus ne connaaissez pas vo
otre caisse dd'allocations familiales,
renseignez‐‐vous auprèss de votre (de
ernier) emplooyeur ou de vvotre caisse d'assurances ssociales. Vous trouvverez dans ce document to
ous les renseiignements po
our remplir le
e formulaire :: D'autres q
questions ?? Vous souh
haitez vérifi er ou modiifier les don
nnées vous concernantt pour les allocattions familiiales ? ntact avec vo
otre gestionn
naire de dosssier. Pour de
es questions g
générales, addressez‐vouss à: Prenez con
FA
AMIFED Rue de Trèves 9 1000 BRUXELLES 02‐237 21 12 ww
ww.famifed.b
be E (0117) 1

QUI p
peut dema
ander l’alloccation de na
aissance ? 1 Le père ccomplète la d
demande d'a
allocation dee naissance. Si le père ne
e peut pas ddemander l'a
allocation de naissaance, l'une des personne
es suivantes peut le faire
e (dans cet o
ordre) :  la m
mère de l’en
nfant ;  la p
plus âgée dees personness suivantes :
o lee partenaire d
de la mère ou
un des grandss‐parents de ll’enfant (si ceette personne
e habite danss le même méénage que l’e
enfant) ou
un oncle ou une tante de l’enfant (si ceette personne
e habite dans le même méénage que l’e
enfant) ou
un (demi‐)frèrre ou une (de
emi‐)sœur dee l’enfant. En cas dee comaternitté :  Si la coparrente est plus âgée que la m
mère, c'est elle qui doit com
mpléter la dem
mande d'allocation de naissance.  Si la coparrente ne peut pas demandeer l'allocation de naissance, la mère peutt le faire. QUAN
ND dema
ander l’alloccation de na
aissance ? 2 SITUATION 1 : Voici les différenntes situations dans lesquelless vous pouvez demander l’alloccation de n
naissance: L'enfantt n'est pass encore n
né.
Vous po
ouvez recevo
oir l’allocatio
on de naissaance au pluss tôt 2 mois avant la datte présumée
e de la naissancce. Pour bén
néficier de l'allocation dee naissance avant la naissance de l'eenfant, vouss devez impérattivement joindre une attestation dde votre mé
édecin ou de d votre sagge‐femme à à votre demand
de d’allocation de naissance. Cette attestation peut être complétée c
aau plus tôt 4 4 mois avant laa date d'acco
ouchement p
prévue, sinonn votre demaande n'est pa
as valable. Que devvez‐vous fairre ?  Com
mplétez le « FFormulaire d
de demande d’allocation de naissance
e » (pages 3 et 4).  Joiggnez‐y l’attesstation de vo
otre médecinn (page 5).  Ren
nvoyez ces 2 documents à votre caissse d'allocatio
ons familiales. Après la naissancee de l’enfant, remettez à votre caaisse d'allocations fami liales l'original de onformément aux législaations relativves aux l’« Attesstation pour obtenir l’alllocation de nnaissance co
prestatiions familialees ». Vous reecevrez cettte attestatio
on lorsque vous déclarrerez la naissance. Si vvous receve
ez une attestattion électron
nique de vo
otre communne, vous po
ouvez l’envoyer par e‐m
mail à votre caisse d'allocations familiaales. Si vous ne connaisseez pas votre caisse d'allo
ocations fam
miliales, rense
eignez‐
vous auprès de votrre (dernier) e
employeur ouu de votre caaisse d'assurrances social es. SITUATIO
ON 2 : L’enfantt est déjà n
né.
Que devvez‐vous fairre ?  Aprèès la naissaance de l’e
enfant, renvvoyez le « FFormulaire de demandde d’allocatiion de naisssance » (paages 3 et 4) 4 à votre oorganisme d'allocations d
familiales avec l’original de l’« A
Attestation pour p
obtenir l’allocation de naissancce conformém
ment aux léggislations reelatives aux prestations ffamiliales ».. Vous receveez cette atte
estation lorsq
que vous décclarez la naisssance. Si vo
ous recevez une attestattion électronnique de votrre commune
e, vous pouvvez l’envoyerr par e‐
mail à votre caissse d'allocations familial es. Si vous n
ne connaissez pas votre ccaisse d'alloccations ployeur ou de votre caisse familiales, rensseignez‐vouss auprès dee votre (dernier) emp
d'asssurances socciales. E (0117) 2
Form
mulaire(s) de de
emande à com
mpléter et renvoyer 3 FORM
MULA
AIRE
A renvooyer à votre
e caisse d’alloccations fam
miliales VO
OTRE GESTION
NNAIRE DE DO
OSSIER conntact : télléphone : e‐m
mail : réfférence : DEM
MAND
DE D’ALLO
OCATIO
ON D
DE NAISSAN
NCE 1) Rense
eignementss concernan
nt le deman
ndeur Nom eet prénom : ................................................................................................................................................................... ………………………
………………………
Rue ett numéro : …………………………
…
…………………………
…………………………
…………………………
……. Numééro postal et localité : ……………………………
…………………………
………………………………………………
…………………………
…………………. Tél. : …
……………………
………………………
………………..
E‐maill : ……………………………………
………………… Numééro du Registtre national ((voir au dos dde la carte d
d’identité) : _ _ _ _ _ _
_
_ _ _ _ _ _  VVous êtes le ppère/ la coparrente de l’enffant  VVous êtes la m
mère de l'enfa
ant ‐> passez à la question
n 3  VVous avez un autre lien de parenté ave c l’enfant (paar exemple la grand‐mère,, le frère…), àà savoir : …
……….……………
…………………… 2) Rense
eignementss concernan
nt la mère ((si elle n’est ppas le deman
ndeur) Nom eet prénom : ................................................................................................................................................................... Date d
de naissancee : ............................................................... Rue ett numéro : …………………………
…
…………………………
…………………………
…………………………
………………………
……. ………………………
Numééro postal et localité : ……………………………
…………………………
………………………………………………
…………………………
…………………. Numééro du Registtre national ((voir au dos dde la carte d
d’identité) : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3) Rense
eignementss concernan
nt le père/l a coparente (s’il/si elle n’est pas le ddemandeur)) Nom eet prénom : ................................................................................................................................................................... Date d
de naissancee : ............................................................... Rue ett numéro : …………………………
…
…………………………
…………………………
…………………………
………………………
……. ………………………
Numééro postal et localité : ……………………………
…………………………
………………………………………………
…………………………
…………………. Numééro du Registtre national ((voir au dos dde la carte d
d’identité) : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4) Il s'ag
git du prem
mier enfant d
du père/dee la coparen
nte  OUI  NON Il s'aggit du prem
mier enfant d
de la mère??  OUI  NON (Tenezz compte des eenfants décéd
dés et mort‐néés après 180 jo
ours de grosse
esse) 5) Vous êtes... (si d’application))  ppensionné(e).(Joignez unne copie de vvotre brevet dde pension ou de la notifification de vootre p
pension).  êêtes handicappé€ à 66% au
u minimum ddepuis le:……
……………………
……………………
……………………… R
Reconnu(e) p
par (nom et a
adresse de l'iinstitution):…
……………………
……………………
……………………
….. 6) Votre
e conjoint o
ou partenairre… (si d'ap
pplication):  trravaille pourr une organissation internnationale (insstitutions européennes, O
OTAN, etc.)  trravaille à l’éttranger ; payys : ………………
……………………
…….  pperçoit des prestations so
ociales de l'éétranger  eest sans proffession E (0117) 3

N’OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE FORMULAIRE AVANT DE LE NOUS RENVOYER référence : Je déclare avoir complété correctement ce formulaire et avoir pris connaissance de l'information ci‐jointe. Date :...../...../............... Signature :
! 1) A remplir par la MÈRE de l’enfant Déclaration de l’allocataire Pour les femmes: nom de jeune fille nom : .............................................................................................................. prénom : ........................................................................................................ rue et numéro : ……..………….…………….……………………………………..………………… code postal et localité : ……………………….……………..…………………………….………. Numéro national …………………………………… voir au verso de votre carte d'identité électronique (e‐id) L'allocation de naissance est payée à la mère. Je demande que mes allocations familiales soient versées sur le compte (le numéro se trouve sur vos extraits de compte) IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Elle ne peut être versée que sur un compte à vue ouvert à son nom ou sur un compte commun au nom des deux partenaires, avec lequel elle peut aussi effectuer des opérations. à mon nom à mon nom et à celui de .............................................................. Je déclare avoir complété correctement ce formulaire et donne l'autorisation à ma caisse d'allocations familiales de contrôler les données auprès de ma banque. Je m'engage à avertir immédiatement ma caisse d'allocations familiales si je n'ai plus accès aux allocations familiales sur le compte. Dans ce cas, je renseigne un nouveau numéro de compte. Date ........................................................ Signature ............................................................ Téléphone : ………………………………… E‐mail : ……………………………… @ …………………………............. ! IMPORTANT ! Si, après contrôle auprès de votre banque, il apparaît que le numéro de compte indiqué n'est pas à votre nom, la caisse d'allocations familiales vous demandera de lui indiquer un autre numéro de compte dont vous êtes le (co‐)titulaire. E (0117) 4
Form
mulaire(s) de de
emande à com
mpléter et ren
nvoyer VO
OTRE GESTION
NNAIRE DE DO
OSSIER coontact : té léphone : e‐ mail : réf
éférence: 3 ANN
NEXE DE DEMAN
NDE
D’A
ALLOC
CATIO
ON DEE NAISSAN
NCE A comp
pléter au plus tôt 4 moois avant la date d‘acco
ouchement prévue et à renvvoyer à votrre caisse d’aallocations ffamiliales L’enfaant n’est paas encore né Ajouttez une atte
estation originale de vootre médeccin ou votre
e sage‐femm
me ou dem
mandez‐lui
n’est pas encore né. de compléter le fformulaire ci‐dessous ssi l’enfant n
Aprèss la naissance, rem
mettez à vvotre caissse d'allocations famiiliales l'original de
l’« Attestation pour p
obten
nir l’allocattion de na
aissance co
onformémeent aux lég
gislations
relatives aux prestations p
familiales ». Vous recevrez ce
ette attestaation lorsq
que vous
déclarerez la naissance. Si vous recevvez une atte
estation éle
ectronique de votre co
ommune,
vous pouvez l’en
nvoyer par e
e‐mail à vottre caisse d'allocations familiales. Atteestation d
destinée a
au paiem
ment anticcipé de l’a
allocationn de naisssance Je soussigné …………
……………………
……………………
………………………………, méd
decin / sage‐ffemme, déclare que me ………………
……………………
……………………
………………… e
est enceinte de 5 mois auu moins. La d
date Madam
présum
mée de la naissance est le
e ...../...../. ............. L’intéreessée attend des jumeaux/triplés/…
Date : le ...../...../ .............. Signaturre et cachet E (0117) 5