DOSSIER A RÉEXPÉDIER - Lycée Agricole de Laval

TESTS D’ENTREE EN
SECTION SPORTIVE EDUCATEUR FOOTBALL
Conditions :
 Être admis au Lycée Agricole de Laval
 Être licencié joueur de la Fédération Française de Football
Dates des tests : Mercredi 7 juin 2017
Lieu : terrain de Football du Lycée Agricole de Laval
Pour être examiné, ce dossier doit comporter :
 Le fiche de candidature ci-après dûment complétée
 La photocopie de la licence 2016/2017
Pour les non licenciés :
 Obligatoirement, un certificat médical de non-contre indication à la pratique
du football
 Les bulletins scolaires des 1er et 2ème trimestres de l’année en cours 2016-2017
DOSSIER A RÉEXPÉDIER A :
Lycée Agricole et Agroalimentaire de Laval
321, route de St Nazaire
CS 8 1319
53013 LAVAL CEDEX
POUR LE 28 MAI 2016 DÉLAI DE RIGUEUR
 RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
Nom :……………………………………Prénom:………………………………..
Date de naissance :……………………Lieu de naissance :…………………..
Nationalité : …………………………….………………………………………
Photo
E mail : …………………………………..@......................................................
Adresse : ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Code postal : ..................................... Ville : ..............................................................................
Représentant légal du candidat :
NOM : .............................................. Prénom : ......................................................................
Degré de parenté : ........................... Profession : ..................................................................
 RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
Année scolaire
Classe
Nom de l’établissement fréquenté
Actuelle 2015-2016
2014-2015
2013-2014
Classe demandée :
niveau 2nde
niveau 1ère
sous réserve de places disponibles
niveau 2nde Pro
 RENSEIGNEMENTS SPORTIFS
Ligue : ....................................................... District : ................................................................
Club : ......................................................... N°de licence : ......................................................
droitier
taille : ……….m
gaucher
poids : ………kg
Niveau de compétition :
2
7
départemental
POSTE PRINCIPALE
1
5
4
6
8
10
9
3
11
régional
national
POSTE (S) SECONDAIRE(S)
1
2
5
4
3
6
8
10
7
9
11
Entourez le(s) poste(s) correspondant(s)
 RÉFÉRENCES SPORTIVES
Participation à des stages
départementaux
(de district)
régionaux
(de ligue)
nationaux
(F.F.F.)
Précisez les dates et lieux de ces stages :
 Participation à la Coupe Nationale des
Ligue U15
Saison
Ligue