6es RencontRes scientifiques du GRoupe Gineco

Transcription

d www.onko.fr
R e v u e
p l u r i d i s c i p l i n a i r e
En pratique
Doit-on donner un traitement
systémique adjuvant
pour les petites tumeurs
Her2+ en 2012 ?
Bilan des dernières études
e n
Lecture critique
Le bévacizumab,
Une nouvelle arme
dans la prise en charge
du cancer de l’ovaire
Dr Florian Pasquet
Dr David Coeffic
O n c o l o g i e
Mise au point
Les tumeurs carcinoïdes
et les tumeurs glandulaires
du poumon
Un pronostic lié aux
caractéristiques histologiques
Dr Christos Chouaid
6 Rencontres
scientifiques
du Groupe GINECO
es
Coordonné par Bénédicte Votan
(Directrice d’ARCAGY-GINECO)
Éditorial : Dr Isabelle Ray-Coquard
66
• Repenser le cancer de l’ovaire après
le Cancer Genome Atlas Project
Dr Jérôme Alexandre
•P
rise en compte de la qualité de la vie
après la prise en charge des patientes
avec un cancer de l’ovaire
Pr Florence Joly
•L
es temps forts de ces 6 Rencontres
es
Pr Eric Pujade- Lauraine
•M
yths and facts about patient
expectations
Propos rapportés par le Pr Jean-Emmanuel Kurtz,
Dr Radoslav Chekerov
•L
a qualité des essais cliniques
Dr Anne-Claire Hardy-Bessard
• Le GINECO, un groupe dynamique
en France comme à l’international
Bénédicte Votan
Volume 4 • n° 30 • Mai 2012 • 8 E
Revue pluridisciplinaire en Oncologie
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier
Coordination scientifique : Dr Thierry Bouillet
Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu
• Rédactrice : Laure Guiheneuf • Chef de
Fabrication et de Production : Gracia Bejjani
• Assistante de Production : Cécile Jeannin
• Chef de studio : Laurent Flin • Maquette et
Illustration : Elodie Lecomte et Antoine Orry •
Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service
abonnements : Claire Lesaint • Impression :
Imprimerie de Compiègne - 60205 Compiègne
oncologie générale
Responsable éditorial :
Thierry Bouillet (Bobigny),
Didier Ammar (Marseille),Céline Bourgier
(Villejuif), Eric Dudoit (Marseille), Paul Escure
(Bobigny), Karen Kraeuter (Bobigny), Frédéric
Selle (Paris), Marc Spielmann (Villejuif), Laurent
Zelek (Bobigny)
sommaire
n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nEn pratique
oncologie gynécologique et mammaire
Pierre Collinet (Lille)
Katty Ardaens (Seclin), Bénédicte Comet (Lille),
Paul Cottu (Paris), Eric Lambaudie (Marseille),
Anne Lesoin (Lille), Olivier Romano (Lille),
Richard Villet (Paris)
p. 113
Doit-on donner un traitement systémique adjuvant
pour les petites tumeurs Her2+ en 2012 ?
Bilan des dernières études. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 114
Dr David Coeffic (Neuilly sur Seine)
n Dossier (détachable) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 119
6es Rencontres scientifiques du Groupe GINECO
(mars 2012, Paris)
Coordonné par Bénédicte Votan (Directrice d’ARCAGY-GINECO)
oncologie digestive
Responsables éditoriaux :
Jean-Didier Grangé (Paris),
Gaëtan Des Guetz (Bobigny)
Sophie Dominguez (Lille), Philippe Merle (Lyon)
Mai 2012 • Vol. 4 • N° 30
www.onko.fr
Éditorial : un vrai succès !�� p. 120
Dr Isabelle Ray-Coquard (Lyon)
Pneumologie et oncologie
Emmanuel Martinod (Bobigny)
Patrick Bagan (Argenteuil), Pierre-Yves Brillet
(Bobigny), Laurent Brouchet (Toulouse), Jean
Baptiste Chadeyras (Clermont-Ferrand), Kader
Chouahnia (Bobigny), Bertrand De-Latour
(Rennes), Hervé Dutau (Marseille), Pierre-Emmanuel Falcoz (Strasbourg), Sophie Jaillard
(Lille), René Jancovici (Saint-Cloud), Jacques
Jougon (Bordeaux), Christophe Lancelin (Brest),
Christine Levy (Bobigny), Gilbert Massard (Strasbourg), Isabelle Monnet (Créteil), Jean-Marc
Naccache (Bobigny), Dana Radu (Bobigny),
Pierre Saintigny (Houston, USA), Agathe SeguinGivelet (Bobigny), Pascal-Alexandre Thomas
(Marseille), Yurdagul Uzunhan (Bobigny)
uro-oncologie
Comité éditorial : Stéphane Culine (Créteil),
Alexandre de la Taille (Créteil), Christophe
Hennequin (Paris), Bernard Malevaud (Toulouse),
Catherine Mazerolles (Toulouse)
n Repenser le cancer de l’ovaire après le Cancer Genome
Atlas Project : anomalies du génome et thérapies ciblées. . . . . . . p. 123
Dr Jérôme Alexandre (Paris)
n Prise en compte de la qualité de la vie après la prise en charge
des patientes avec un cancer de l’ovaire : une démarche
qui devient incontournable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 126
Dr Florence Joly (Caen)
n Les temps forts de ces 6es rencontres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 128
Pr Eric Pujade-Lauraine (Paris)
n M
yths and facts about patient expectations :
une conférence de prestige. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 129
Pr Jean-Emmanuel Kurtz (Strasbourg), Dr Radoslav Chekerov (Berlin)
n La qualité des essais cliniques :
c’est notre image qui est en jeu !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 131
Dr Anne-Claire Hardy-Bessard (Saint-Brieuc)
n Le GINECO, un groupe dynamique en France comme
à l’international : des protocoles et des publications
en nombre !. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 134
Bénédicte Votan (Paris)
pharmacie hospitalière et oncologie
Vincent Launay-Vacher (Paris)
Gaël Deplanque (Paris), François Lemare
(Villejuif), Jean-Baptiste Rey (Reims)
OnKo + est une publication
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2, rue de la Roquette
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Toute reproduction, même partielle,
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par les articles 425 et suivants du code pénal.
nLecture critique
Le bévacizumab : une nouvelle arme dans la prise en charge
du cancer de l’ovaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 135
Dr Florian Pasquet (Lyon)
nMise au point
Les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs glandulaires du poumon :
un pronostic lié aux caractéristiques histologiques . . . . . . . . . . . . p. 136
Pr Christos Chouaid (Paris)
n Kiosque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OnKo+ est indexé dans la base Pascal.
Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages et 4 pages).
p. 118
p. 140
p. 141
actualités
Dépistage
EN BREF Le CNGE donne la priorité
L’Afssaps devient l’ANSM !
C‘est officiel, l’Agence nationale
de sécurité du médicament
et des produits de santé
(ANSM) existe depuis le 1er mai
2012. L’ANSM veut en
priorité « garantir la sécurité
des patients lors de l’utilisation
des médicaments et des
produits de santé et l’accès aux
innovations thérapeutiques ».
Site internet :
www.ansm.sante.fr
Observatoire
sociétal des cancers
La ligue contre
le cancer publie
le 1er rapport
de « l’Observatoire sociétal
des cancers ».
Les malades
ont enfin la
parole. Ce travail « met en
lumière les difficultés des malades qui vivent cette maladie,
dans une réalité très éloignée
des données théoriques »
(paupérisaton, lourdeur des
étapes administratives…).
En ligne sur :
www.ligue-cancer.net
Les molécules Dbait pour
booster la radiothérapie
Booster la radiothérapie pour
en augmenter l’efficacité, c’est
le principe des molécules Dbait.
Elles font croire aux cellules
tumorales qu’elles sont plus endommagées qu’elles ne le sont.
Un essai clinique de phase 1
a été lancé dernièrement à
l’Institut Curie et les premiers
résultats semblent prometteurs.
Pour en savoir plus :
curie.fr
au dépistage du cancer du col !
L
e CNGE (Collège national des généralistes enseignants) a rappelé le 10 mai dernier qu’en
France, le cancer invasif du col utérin touche
3 000 patientes et est à l’origine de 1 000 décès
par an. La pratique d’un frottis cervico-utérin
est recommandé par la Haute autorité de santé (HAS) à la fréquence d’un tous les trois ans
après 2 frottis normaux espacés d’un an, pour
les femmes âgées de 25 à 65 ans. On note aujourd’hui que moins de 60 % des femmes ont des
frottis réguliers, en particulier dans les milieux
sociaux les plus défavorisés. En 2010, la HAS a
recommandé le dépistage organisé du cancer
du col en plaçant le médecin traitant au cœur du
dispositif.
Ainsi, la CNGE :
« - demande que soit rapidement mis en place le
dépistage organisé des lésions précancéreuses et du
cancer du col de l’utérus tel que proposé par la HAS ;
- demande que le résultat des frottis soit systématiquement adressé au médecin traitant, responsable de la coordination du dépistage, même
s’il ne l’a pas réalisé lui-même ;
- encourage les médecins traitants à s’impliquer davantage dans le dépistage, en étant particulièrement
attentifs aux femmes socialement défavorisées ;
- rapelle la nécessité de continuer à faire des frottis chez les femmes ayant été vaccinées contre
certains virus HPV. »
ß
Pour en savoir plus : www.cnge.fr
Donations
« Révolution Cancer » : l’appel au don
L
a Fondation Gustave
Roussy relance l’appel aux dons pour soutenir
la médecine personnalisée
dans le traitement du cancer. En 3 ans, 2010 à 2013,
la fondation espère récolter
près de 10 millions d’euros.
Le projet s’articule autour de 5 objectifs majeurs :
identifier les gènes de chaque tumeur, gagner du
temps, mieux caractériser
les tumeurs rares, modéliser
l’approche des traitements
personnalisés et mieux comprendre les résistances aux
traitements. La Fondation
compte sur la perspective
des échéances fiscales les
31 mai et 15 juin, pour inciter les donateurs. ß
Pour en savoir plus : www.revolution-cancer.fr
Prévention
Journée annuelle de prévention et
de dépistage des cancers de la peau
L
onko + • Mai 2012 • vol. 4 • numéro 30
e 24 mai est l’occasion de rappeler l’importance
de la prévention et de la détection précoce des
cancers de la peau ainsi que les risques liés à l’exposition aux rayonnements UV artificiels ou naturels
dans l’apparition des cancers.
Depuis 30 ans, le nombre de cancers de la peau n’a
cessé d’augmenter. L’incidence des mélanomes a,
par exemple, plus que triplé entre 1980 et 2005.
En cause, un changement de comportement qui
consiste à s’exposer davantage au soleil et à avoir
recours de plus en plus aux ultraviolets (UV) artificiels. En 2009, le CIRC (Centre d’épidémiologie sur
les causes médicales de décès) a classé les UV arti-
ficiels comme cancérigènes certains pour l’homme.
Le nouveau Baromètre Cancer 2010 Inpes-INCa
semble confirmer que les français connaissent les
risques d’une exposition au soleil mais cette connaissance n’est pas suivie de gestes de prévention.
Cette prévention est pourtant indispensable car
les traitements des cancers cutanés sont d’autant
plus efficaces que leur détection est récente.
A cet effet, l’INCa a réalisé pour les professionnels de
santé, des outils dont un module de formation visant à
faciliter le repérage des lésions suspectes et à améliorer la détection précoce des cancers cutanés.
ß
Pour plus d’information : www.e-cancer.fr
113
en pratique
général
Doit-on donner un traitement
systémique adjuvant pour les
petites tumeurs Her2+ en 2012 ?
Bilan des dernières études
Dr David Coeffic *
Introduction
On a longtemps pensé que le sujet des petites tumeurs
surexprimant Her2 était anecdotique, en raison de la rareté du
nombre de cas, ou d’un supposé bon pronostic. Ce manque
d’intérêt est illustré par le fait que les grands essais randomisés avec trastuzumab excluaient les tumeurs de moins de
1 cm (1, 2).
Cette opinion semble maintenant dépassée. En moyenne, chacun de nos collègues oncologues ou chirurgiens, rapporte,
tous les mois, la présentation de 1 à 2 cas en RCP de sénologie dans les grandes structures. De plus, nous disposons des
recommandations actualisées du NCCN 2012 (3), ainsi que
d’un récent consensus d’experts français publié en 2011 (4).
Il est maintenant certain que les tumeurs Her2 infracentimétriques sont potentiellement graves, un risque de rechute approchant les 25 % dans les plus grandes séries rétrospectives.
Ce risque est linéaire dans le temps.
Il existe de nombreuses questions autour de ce sujet.
Définition du
problème, état de
l’art, consensus
Une petite tumeur Her2 est infracentimétrique, T1a (0 à 5 mm) ou
T1b (6 à 10 mm), infiltrante, canalaire ou lobulaire (les lobulaires
Her2+ existent), N0, et ce, quel
que soit les autres facteurs histopronostiques ou biologiques.
Le consensus de Saint Gallen
en 2007 (5) classait ces petites
* Clinique Hartmann, Neuilly sur Seine
114
La question de la prédictivité en est une. Doit-on ordonner un
traitement anti-Her2, éventuellement associé à une chimiothérapie, dans les tumeurs T1ab ? Il est difficile de répondre
avec un niveau de preuve suffisant, parce que l’étude randomisée qui poserait la question n’existe pas, et n’existera probablement pas. On est dans le domaine de “l’indécidabilité
mathématique”, car la faiblesse de la ressource en patient,
l’homogénéité de répartition géographique de la ressource, la
faiblesse du nombre d’évènement dans le temps, l’arrivée de
nouveaux anti Her2, et les controverses autour du régime de
chimiothérapie à associer, rendent difficile la réalisation d’un
essai randomisé.
Il y a d’autres questions :
Quel est le pronostic de la surexpression des RH dans cette
population ? Quel régime de chimiothérapie associer ? Quel
type de développement pour essayer de répondre aux questions posées par les tumeurs infracentimétriques ?
tumeurs Her2 en risque intermédiaire mais ne préconisait aucun
traitement systémique.
Les “Guidelines” du NCCN actualisé en 2012 (3), abordent le sujet
de façon précise : ils recommandent de ne réaliser une association trastuzumab + chimiothérapie que pour les T1b RH-. Pour
les T1B RH +, l’indication est basée sur l’évaluation du bénéficerisque, compte tenu de l’absence
d’étude randomisée. Pour les T1a,
il n’y a aucune recommandation
de traitement systémique.
En 2011, on peut lire dans le bulletin
du cancer un avis d’expert français
(4) basé sur l’analyse exhaustive
de la littérature sur le sujet, allant
beaucoup plus loin que le NCCN,
en recommandant de faire chimiothérapie + trastuzumab pour tous
les stades T1b, et pour les T1a RH -.
Dans les T1a RH +, les auteurs proposent de discuter un traitement
systémique en cas de signe de prolifération (KI67, SBR III, emboles)
ou d’âge inférieur à 35 ans.
Doit-on donner un traitement systémique adjuvant pour les petites tumeurs Her2+ en 2012 ?
Il reste donc beaucoup d’interrogations autour de la taille (quid
des T1a) et à propos du statut RH.
D
1.00
≤ 1 cm Amp
0.75
Her2-neu : facteurs
pronostics pour
les tumeurs T1ab N0 ?
Her2 est un facteur pronostique,
même pour les petites tumeurs,
mais seule la littérature peut donner l’aspect quantitatif de ce pronostic. Il convient de regarder les
séries rétrospectives en privilégiant les cohortes de patientes non
traitées, comportant des patientes
Her2 positive et négative (Tab. 1).
La série de Press (6) (Fig. 1), en 1997,
portant sur 382 femmes non traitées, Her2+ contrôlé par FISH,
est la première étude qui montre
l’impact pronostic de la surexpression Her2, pour les tumeurs
T1, et notamment pour les T1ab.
Il y a une interaction entre taille
et Her2. Pour les T1ab Her2+, le
risque de récidive à 5 ans est de
20 %, et à 10 ans de plus de 30 %.
> 1 cm Amp
≤ 1 cm Amp +
> 1 cm Amp +
0.50
0.00
0
24
48
72
96
120
144
Figure 1 - Série de Press, survie sans récidive.
La version 2009 de la cohorte
du MD Anderson (7) (Fig. 2), comporte uniquement des patientes
T1ab non traitées, 965 patientes
en tout, dont 96 patientes Her2+,
avec un suivi médian de 6,2 ans.
Le risque de récidive à 60 mois est
à 23 %. Les différences sont significatives (SSR : HR 2,68 (1,44-5) ;
p = 0,002 ; SSR à distance : HR 5,30
(2,23-12,62) ; p = 0,0002).
703 patientes T1ab (8), montrant
un risque de récidive de 26 % à
5 ans pour les tumeurs Her2+,
contre 5 % pour les tumeurs
Her2-.
Plus récemment, le CAC de
Montpellier publie une série de
Depuis les taxanes et les thérapies ciblées, on a pris l’habitude
Her2-neu : facteur
prédictif d’efficacité
du Trastuzumab
pour les tumeurs
T1ab N0 ?
Tableau 1 - Récapitulatif des principales études rétrospectives tumeur T1 avec tumeur exprimant Her2 -neu.
Type
T1a-b
exclusif
Nombre
T1a
T1b
Tumeurs
Her2+ (%)
Suivi
(an)
% de patientes
traitées
Press
Multicentrique
Non
382
?
?
Non
Black
Monocentrique
Non
27
47
100
5,6
?
Joensuu
Multicentrique
Oui
49
264
12
9,5
Non
Tovey
Monocentrique
Non
230
6.9
6,5
Non
Chia
Monocentrique
Non
103
225
6.4
12,4
67 %
Curigliano
Monocentrique
Cas témoin
Oui
85
65
100
4,5
Oui
Gonzalez-Angulo
Monocentrique
Oui
323
642
10
6,2
Non
Peron
Multicentrique
Oui
52
153
100
?
40 %
Rouanet
Multicentrique
Oui
131
572
5,9
?
Non
Auteurs
115
en pratique
1.0
1.0
0.8
Survie sans récidive à
distance (proportion)
Survie sans récidive
(production)
0.8
0.6
0.4
0.6
0.4
0.2
0.2
Negative
Positive
Negative
Positive
0
12
24
36
48
Temps depuis le diagnostic (mois)
60
0
12
24
36
48
60
Temps depuis le diagnostic (mois)
Figure 2 - Série de Gonzales-Angulo, survie sans récidive, survie sans récidive à distance (7).
de rappeler la différence entre
facteur pronostique et prédictif.
Le bénéfice du Trastuzumab estil conservé dans les petites tumeurs ?
On pourrait clore le débat en extrapolant aux tumeurs T1ab les
résultats des grandes études, mais
une démarche méthodologiquement fondée nous en empêche.
On peut émettre l’objection que
compte-tenu de l’interaction
taille/Her2, Her2 ne soit pas un
argument réellement impactant
pour les tumeurs infracentimétriques.
Il n’existe aucune étude permettant de conclure. On doit se
contenter d’une approche indirecte et/ou pragmatique.
Les études Hera (2) et BCIRG 006
(1) comportent quelques T1 dans
leur population.
Dans Hera, sur 3401 patientes, il
y a 93 T1abN0, et 510 T1cN0. Le
Hazard Ratio (HR : 0,53 ; IC 95 % :
0,26-1,07) montre que la différence d’évènement en faveur de
trastuzumab s’étend au T1c. Les
T1ab sont trop faible en nombre
dans cet essai pour permettre des
statistiques, mais l’extrapolation
116
des T1c au T1ab est tentante.
Dans BCIRG 006, l’analyse en
sous-groupe, montre un maintien
du bénéfice en survie, au bénéfice des deux bras comportant du
Trastuzumab, pour les tumeurs
de moins de 2 cm. Le bénéfice paraît même plus important, mais
il faut se garder d’une interprétation en raison de la faiblesse des
effectifs.
Il existe une approche plus pragmatique, à travers les deux démarches suivantes.
La cohorte multicentrique rétrospective AERIO/REMAGUS
(9) comporte 96 tumeurs T1ab
Her2-neu, dont 20 % de tumeurs
T1a. Toutes les tumeurs SBR II
ou III, ou RH -, soit 40 patientes,
ont reçu trastuzumab ou trastuzumab + chimiothérapie. Les
autres, qualifiées de “bon pronostic”, 56 patientes, n’ont pas reçu
de traitement. Après un suivi de
80 mois, on observe les récidives
seulement dans le groupe de “bon
pronostic”, au nombre de 9 %.
Les données issues du registre de
Californie (10) ont permis d’identifier les tumeurs T1ab N0, de les
diviser en 2 groupe, les Her2- et
les Her2+. Sur la période 20002004 (9 409 cas), on observe
une nette différence entre les
2 groupes, en survie. Sur la période 2005-2007 (10 779 cas), il y
a en revanche superposition des
courbes. On peut supposer qu’à
partir de 2005, année de la généralisation des prescriptions de
trastuzumab suite au publication
des études adjuvantes, on mesure
tout simplement l’impact pronostique de l’emploi de l’anti-Her2.
Cette conclusion est peu contestable pour peu que le registre ait
été exhaustif pour le recueil des
données, ce qui est bien la vocation d’un registre.
Quel est l’impact de
la surexpression
des récepteurs
hormonaux sur le
pronostic dans le
contexte des petites
tumeurs her2-neu ?
Les données de l’étude de Chia
(11) avait suggéré l’éventuel suppression du caractère pronostic
défavorable d’Her2 dans les petites tumeurs surexprimant les
Doit-on donner un traitement systémique adjuvant pour les petites tumeurs Her2+ en 2012 ?
RH. En effet, les courbes de survie sans récidive des tumeurs T1
dans cette série sont quasiment
superposables pour les tumeurs
Her- RH+, Her- RH- et Her+ RH+.
En revanche, la série de Montpellier (8) montre un pronostic plus
défavorable pour le groupe Her2+
RH +, mais sur un petit effectif
(N = 25).
L’analyse rétrospective 2009 des
tumeurs T1ab au MD Anderson
(7), est intéressante car la série est
assez homogène et non “polluée”
par les traitements. En analyse
multivariée, le statut des récepteurs hormonaux n’a pas d’impact
sur la survie sans récidive métastatique (HR : 0,41 (0,23-0,72) ;
p = 0,002).
Il est difficile de répondre à
l’heure actuelle de façon univoque à la question. Cependant,
on a l’impression d’une diminution de l’impact pronostique de
la surexpression des récepteurs
hormonaux dans cette population
de petites tumeurs Her2.
L’étude cas-témoin de Curigliano (12) est assez instructive à ce
propos. La série compare notamment une cohorte de 79 patientes
Her2+ RH+ à une population
témoin de 156 patientes Her2RH+. Les courbes de survie sont
bien séparées, accréditant l’opinion développée dans la maladie
métastatique par J. Basselga, selon laquelle les tumeurs Her2+
RH+ ne sont pas de vrais tumeurs
RH+, mais plutôt des apparentées
au groupe luminal B, donc moins
sensibles à l’hormonothérapie.
Doit-on traiter
les tumeurs T1a de
mauvais pronostic ?
Le facteur taille est très arbitraire. La taille est d’abord une
variable continue, en partie subjective puisque qu’elle repose sur
la mesure humaine. Les cut-off de
5 mm pour T1a et 10 mm pour T1b
ont été fixées de façon arbitraire
et ancienne.
La série de Rakhit et GonzalesAngulo (7), reprend les données
du MDAnderson.
En analyse multivariée ajustée au
statut Her2, RH, SBR, et à l’âge,
il n’y a pas d’influence du facteur
taille (T1a ou T1b) sur la survie
sans récidive (HR : 1,59 (0,912,78) ; p = 0,103) et sur la survie
sans récidive à distance (HR : 0,41
(0,23-0,72) p = 0,002). C’est la série
la plus robuste en terme d’effectif,
avec 323 patientes T1a dont 43
tumeurs Her2+ et 642 patientes
T1b dont 55 tumeurs Her2+. Il faut
cependant reconnaître certains
biais : nous n’avons pas le détail
dans la publication des caractéristiques histopronostiques des T1a,
et comme le suggèrent les auteurs
dans la partie discussion il y a
peut-être un biais de sélection
par “effet centre” vers des tumeurs T1a de pronostic particulièrement “péjoratif”.
Actuellement, le consensus du
NCNN (3) ne recommande pas
de traiter les T1a.
Cependant dans certains cas très
rares de tumeur T1a, avec facteurs
histopronostiques défavorables,
pour peu qu’il s’agisse bien d’une
tumeur infiltrante, il pourrait
être licite de discuter un traitement à la lumière des données du
MD Anderson.
Quel schéma
thérapeutique avec
trastuzumab pour
les tumeurs T1ab ?
Aucune étude ne répond à cette
question.
Dans une logique de bénéficerisque, il serait licite de privilégier
un schéma sans anthracyclines.
Le schéma docétaxel-carboplatine-trastuzumab du BCIRG 006
(1) est difficilement recommandable, car cet essai n’incluait pas
de tumeur inferieure à 1 cm.
Dans l’étude européenne Hera
(2), il y avait 60 tumeurs T1ab,
mais nous n’avons pas le détail
précis dans cette population des
schémas thérapeutiques utilisés.
Jones a repris son schéma docétaxel-endoxan associé à trastuzumab dans une étude de faisabilité
sur 263 patientes en 2008 (13).
Il y a seulement 23 % de baisse
de FEV significative et 3,4 % des
patientes ont arrêté prématurément leur traitement pour raison
cardiologique, sans toutefois que
soit rapportée une seule insuffisance cardiaque clinique.
Conclusion
Le caractère pronostic de Her2
dans les tumeurs T1ab N0 est
clairement établi. Le risque de récidive est de 9 à 25 % à 5 ans et il
est environ 2,5 fois plus élevé que
dans la même tumeur version Her
négatif.
Le caractère prédictif en revanche n’est pas clairement établi. Cependant, plusieurs études
pragmatiques suggèrent que le
caractère Her2, même s’il rentre
en interaction avec la taille, garde
un caractère prédictif majeur en
faveur de l’emploi du trastuzumab.
Dans la “vraie vie”, l’utilisation
du trastuzumab est actuellement généralisée pour les T1b
sauf exception de tumeur de
très bon pronostic, et l’étude rétrospective sur le registre californien (10), sur 10 ans, vient confirmer a posteriori le changement
apporté à l’histoire naturelle de
ces petites tumeurs.
117
en pratique
A propos de l’impact de la surexpression des RH dans les tumeurs
T1ab, on peut penser que la population RH+ Her2+ présente un
pronostic plus défavorable que la
population qui ne surexprime par
Her2.
De plus, en analyse multivariée,
le caractère pronostic de Her2 est
indépendant du statut RH dans la
série des patientes non traitées du
MD Anderson (7), qui reste, à cette
date, la série la plus exhaustive.
La question de la taille reste entière, et la littérature ne peut pas
répondre sur la nécessité de traiter les T1a. Une analyse détaillée
du type de tumeurs T1a dans
l’étude de Gonzales-Angulo (7)
permettrait d’avancer dans ce domaine.
On peut considérer le consensus
du NCCN (3) comme une base décisionnelle, en standard.
Concernant les T1b RH+, un
traitement par Trastuzumab peut
être proposé (4).
Pour les T1a, lorsqu’on constate
d’autres critères de mauvais pronostic, on pourrait aussi discuter
d’un traitement (4). Cette situan
tion reste très rare.
Mots-clés :
Her2, Trastuzumab, Tumeur T1ab
Bibliographie
1. Slamon D, Eiermann W, Robert N et al. Adjuvant trastuzumab in HER2positive breast cancer. N Engl J Med 2011 ; 365 : 1273-83.
2. Untch M, Gelber RD, Jackisch C et al. Estimating the magnitude of trastuzumab effects within patient subgroups in the HERA trial. Ann Oncol
2008 ; 19 : 1090-6.
3. NCNN Clinical Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)®, Breast
Cancer – v.1.2012.
4. Penault-Llorca F, Coeffic D, Delozier T et al. Node negative breast cancer.
Beyond international consensus: a pragmatic approach. Bull Cancer 2011 ;
98 : 807-25.
5. Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of
early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007 ; 18 : 1133-44.
6. Press MF, Bernstein L, Thomas P et al. HER-2/neu gene amplification characterized by fluorescence in situ hybridization: poor prognosis in nodenegative breast carcinomas. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 2894-904.
7. Gonzalez-Angulo AM, Litton JK, Broglio KR et al. High risk of recurrence
for patients with breast cancer who have human epidermal growth factor
receptor 2-positive, node-negative tumors 1 cm or smaller. J Clin Oncol
2009 ; 27 : 5700-6.
8. Rouanet P, Daures JP, Roger P et al. HER2 Expression is the major risk
factor for recurrence in pT1a-b,N0 breast cancer: A french regional population-based study of 671 patients. SABCS 2011. Abstract P2-12-16.
9. Rodrigues MJ, Wassermann J, Albiges-Sauvin L et al. Treatment of nodenegative infra-centimetric HER2+ invasive breast carcinomas: A joint AERIO/REMAGUS study. ASCO 2009. Abstract 517.
10. Chew HK, Brown M. Cause-specific and all-cause mortality of HER2positive, node-negative, T1a and T1b breast cancers. ASCO 2010. Abstract
583.
11. Chia S, Norris B, Speers C et al. Human epidermal growth factor receptor 2 overexpression as a prognostic factor in a large tissue microarray
series of node-negative breast cancers. J Clin Oncol 2008 ; 26 : 5697-704.
12. Curigliano G, Viale G, Bagnardi V et al. Clinical relevance of HER2 overexpression/amplification in patients with small tumor size and node-negative breast cancer. J Clin Oncol 2009 ; 27 : 5693-9.
13. Jones SE. Phase II trial of adjuvant docetaxel/cyclophosphamide plus
trastuzumab (Her TC) in HER2+ early stage breast cancer patients. SABCS
2008. Abstract 2111.
KIOSQUE
Cancer et maternité
L’impensable rencontre
Coordonné par Anne-Françoise Lof
Editions érès
264 pages
Prix : 28 €
Des témoignages de jeunes mères, à la suite desquels, Anne-Françoise Lof a réuni des professionnels de différentes formations, universitaires et/ou praticiens: gynécologue-obstétricien, sage-femme,
oncologue, pédiatre, psychiatre, psychologue clinicien. Son objectif
est ici de copenser l’impensable simultanéité cancer et maternité, afin
de proposer des pistes pour une prise en charge plus ajustée de ces
femmes et de leurs familles.
118
Cancer du sein
Un médecin à l’épreuve de l’annonce
Laurent Puyuelo
Editions érès
200 pages
Prix : 13 €€
Laurent Puyuelo est médecin, chirurgien spécialisé depuis presque
vingt ans en chirurgie cancérologique mammaire et gynécologique.
Un jour, l’histoire d’une de ses patientes l’a obligé à se retourner sur
sa vie de médecin annonceur. Rien ne l’avait préparé à annoncer
tous ces cancers à tous ces patients. Il pense qu’immanquablement,
un jour ou l’autre, il va être confronté à un effet miroir : demain ce
sera lui le malade.
d www.onko.fr
Revue pluridisciplinaire en Oncologie • mai 2012 • volume 4 • n°30 • cahier central
DOSSIER SPÉCIAL
6es Rencontres Scientifiques du GINECO
29 mars 2012, Paris
Coordonné par Bénédicte Votan (Directrice d’ARCAGY-GINECO)
l Éditorial
Dr Isabelle Ray-Coquard
l Repenser le cancer de l’ovaire
après le Cancer Genome Atlas
Project : anomalies du génome et
thérapies ciblées
Dr Jérôme Alexandre
l Prise en compte de la qualité de
la vie après la prise en charge
des patientes avec un cancer
de l’ovaire : une démarche qui
devient incontournable
Dr Florence Joly
l Les temps forts de
ces 6es Rencontres
6
Pr Eric Pujade-Lauraine
l Myths and facts about patient
expectations : une conférence
de prestige
Pr Jean-Emmanuel Kurtz
Dr Radoslav Chekerov
l La qualité des essais cliniques :
c’est notre image qui est en jeu !
Dr Anne-Claire Hardy-Bessard
l Le GINECO, un groupe dynamique
en France comme à l’international :
des protocoles et des publications
en nombre !
Bénédicte Votan
GINECO
ARCAGY
nfoCancer
Les 6es Rencontres Scientifiques du GINECO
éditorial
Dr Isabelle Ray-Coquard*
Un vrai succès !
« Des sujets enrichissants,
des discussions
passionnantes...tournés vers
les patientes »
L
es 6es Rencontres Scientifiques du GINECO ont
été, une fois encore, un vrai succès avec cette
année, plus de 150 personnes présentes. Des
sujets enrichissants, des discussions passionnantes,
bref une bonne ambiance et un esprit de groupe évident, caractéristique du GINECO !
Les sujets étaient cette année très tournés vers les patientes avec la présentation de notre homologue allemand, le Dr Radoslav Checkerov (travaillant à Berlin
avec le Pr Jalid Sehouli) qui nous a présenté ce qu’attendaient les patientes traitées en Allemagne quand
elles sont traitées pour un cancer de l’ovaire. Vous
trouverez dans ce dossier spécial le compte rendu de
cette présentation, rapporté par Jean-Emmanuel
Kurtz.
Florence Joly nous a également parlé de la prise en
compte de la qualité de vie dans la prise en charge des
patientes avec un cancer de l’ovaire.
Un temps fort de cette rencontre fut l’atelier sur la
chirurgie et les traitements des cancers de l’endomètre.
Cet atelier a été l’occasion de nombreux échanges très
enrichissants entre oncologues et chirurgiens autour
de cas spécifiques.
La matinée a été enrichie par une présentation passionnante de Jérôme Alexandre sur la façon de repenser le cancer de l’ovaire après le Genome Atlas Project.
Enfin, comme pour les années précédentes, la 2e partie de la journée fut l’occasion de faire le point sur les
études terminées, en cours et à venir, ainsi que sur les
publications. Nous avons tous été impressionnés par la
densité du nombre d’études en cours et par les courbes
de recrutement qui témoignent du dynamisme des
investigateurs et de votre intérêt pour les études proposées. Au niveau international, notre position au
niveau du recrutement est toujours excellente, ce qui
nous donne une force de discussion et de proposition,
et peut-être encore plus cette année où Eric PujadeLauraine va être Président du GCIG. En termes de publication, l’année 2011 est particulièrement riche avec
notamment un New England ! Bénédicte Votan vous
fait le compte rendu de cette 2e partie de journée.
Enfin, il a beaucoup été question de qualité au cours
de cette journée et pour le GINECO, c’est une réelle
prise de conscience et une volonté d’être toujours au
top, c’est ce qu’a essayé de vous montrer Anne-Claire
Hardy-Bessard dans sa présentation, et dans un article
du dossier.
Et maintenant, à vous de juger, bonne lecture ! Et encore merci de votre présence, dynamisme, enthoun
siasme aussi motivant pour le groupe !
Mots-clés :
Cancer de l’ovaire, Qualité de vie, Anomalie génétique, BRCA,
méthode PRO, Groupe GINECO, Essais cliniques, Qualité
Présidente du groupe GINECO, Centre Léon Bérard, Lyon
120
1 Repenser le cancer
de l’ovaire après le Cancer
Genome Atlas Research Network
Anomalies du génome et thérapies ciblées
Introduction
Depuis quelques années, le développement des techniques de séquençage et
d’analyse génomique a permis d’envisager l’identification presque exhaustive
des modifications génétiques associées au cancer. Le Cancer Genome Atlas
Network, un réseau de chercheurs principalement américains, a ainsi étudié une
vingtaine de localisations tumorales (www.cancergenome.nih.gov). Ce sont les
résultats de leurs travaux sur le cancer de l’ovaire publiés dans la revue Nature
en 2011 qui sont l’objet du présent article (1). D’emblée, il faut noter la quantité
faramineuse de données obtenues (plus de cent pages d’annexes !). La problématique essentielle est d’identifier celles qui contribueront à une amélioration des
résultats thérapeutiques dans un avenir pas trop lointain.
physiopathologie, d’affecter le
pronostic et surtout de constituer d’éventuelles cibles thérapeutiques.
Dr Jérôme
Alexandre*
Objectifs de l’étude
Le premier objectif était de faire une
recherche exhaustive des anomalies génétiques et épigénétiques associées aux carcinomes
ovariens séreux de haut grade
qui représentent 70 % des stades
avancés. Dans un 2e temps, il s’agissait d’identifier parmi toutes les
anomalies moléculaires celles
susceptibles d’influencer la
* Département d’oncologie médicale, université Paris Descartes,
Groupe Hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, Paris
Méthodologie
489 tumeurs congelées ont été étudiées. Il s’agissait de carcinomes
séreux de haut grade non antérieurement prétraités. A partir de ces
prélèvements ont été réalisées des
recherches de l’expression des ARN
messagers (transcriptome), des micro-ARN (mirome), de la méthylation des promoteurs (méthylome)
et enfin des anomalies du nombre
de copies des gènes (délétion ou
amplification). 316 tumeurs ont fait
l’objet d’un séquençage étendu pour
identifier des mutations. Seuls les
résultats les plus significatifs sont
présentés ici.
Principales
altérations
génétiques dans
les carcinomes séreux
de haut grade
18 500 gènes, représentant 80 %
de la totalité du génome, ont été
séquencés. En moyenne, chaque
tumeur était porteuse de 61
mutations, le plus souvent très
différentes d’un cas à l’autre, la
plupart étant présentes chez
moins de 1 % des patientes. La
difficulté était alors d’identifier, parmi toutes ces anomalies, celles qui pourraient être
réellement oncogéniques. Sept
gènes étaient le siège de mutations avec une fréquence significativement supérieure au taux de
mutation aléatoire. De ces sept
gènes, tous considérés comme
suppresseurs de tumeur, les trois
les plus souvent atteints ont déjà
largement été identifiés : p53,
BRCA1 et BRCA2 (Tab. 1). Ces données n’ont donc pas permis
d’identifier de nouvelle cible
thérapeutique potentielle.
L’inactivation de p53 et BRCA1-2
est responsable d’une instabilité
génomique rendant compte de
la grande fréquence des amplifications et délétions. Les plus
fréquentes et celles représentant
de potentielles cibles thérapeutiques sont listées dans le tableau 1.
123
A côté de ces altérations du patrimoine génétique existent également des anomalies épigénétiques. Il s’agit en particulier de
la méthylation anormale du promoteur de certains gènes dont
l’expression va alors s’en trouver
inhibée. 168 gènes sont concernés
par ce phénomène dans le cancer
de l’ovaire de haut grade. Une suppression de l’expression de BRCA1
par méthylation de son promoteur
a été retrouvée dans 11,5 % des cas.
Si ces anomalies paraissent très
nombreuses et hautement variables d’une tumeur à l’autre, il
est possible de les regrouper par
grandes voies de signalisation
permettant d’envisager plus facilement le développement de thérapeutiques ciblées.
Perte de contrôle
du cycle cellulaire
La perte de p53, retrouvée dans
près de 100 % des carcinomes ovariens de haut grade, est responsable d’une activation du facteur
de transcription FOXM1. Celui-ci
contrôle l’expression d’un grand
nombre de protéines favorisant
la progression du cycle cellulaire
(Fig. 1). Ainsi, l’expression de protéine Polo-like kinase 1 est un
facteur de mauvais pronostique au cours du cancer de
l’ovaire (2). Des inhibiteurs spécifiques sont en cours de développement.
Une perte de contrôle du cycle
cellulaire assuré normalement
par la protéine Rb a été retrouvée dans 67 % des cas. L’anomalie moléculaire en cause la plus
fréquente est l’amplification du
gène de la cycline E (20 %) mais
d’autres anomalies ont été retrouvées (Fig. 1). La surexpression de la
cycline E, considérée comme un
124
Tableau 1 - Principales altérations moléculaires détectées
dans les carcinomes ovariens de haut grade (1).
Types
d’anomalies
Gènes les plus fréquemment altérés (fréquence)
Rôle de la protéine
Mutations
P53 (96 %)
BRCA1 (11,5 % dont 8,5 %
germinale)
BRCA2 (9 % dont 6 %
germinale)
CSMD3 (6 %)
NF1 (4 %)
Gardien du génome
Recombinaison homologue
CDK12 (3 %)
RB1 (2 %)
Amplification
PTEN (7 %)
NF1 (8 %)
RB1 (8 %)
Méthylation
promoteur
BRCA 1 (11,5 %)
Adhésion intercellulaire
Inhibiteur de Ras,
survie et prolifération
Régulation de l’épissage
Contrôle du cycle cellulaire
Contrôle du cycle cellulaire
Prolifération
Prolifération, survie
Immortalité
Cycline E (20 %)
MAPkinase (27 %)
Ki-RAS (11 %)
Télomérase (9 %)
AKT 1 (3 %)
IGF-R (3 %)
HER2 (3 %)
HER3 (4,5 %)
VEGFA (3,5 %)
Délétion
Recombinaison homologue
Prolifération, survie
Angiogenèse
Perte d’expression/activité
Gain d’expression/activité
P53
Mutation (96 %)
Cycline
E1
Amplification
FOXM1
Surexpression
Cycline
D1
Cycline
D2
(20 %)
Surexpression
(15 %)
Amplification
(4 %)
(87 %)
Polo-like_
kinase 1
Cycline
B1
Aurora
kinase B
RB1
Mutation/délétion
(10 %)
Progression du cycle cellulaire
Figure 1 - Mécanismes moléculaires de la perte de contrôle du cycle cellulaire décrite
dans le cancer de l’ovaire de haut grade (d’après 1).
facteur de mauvais pronostic, se
rencontre principalement dans
les tumeurs sans perte de BRCA1
ou 2.
Altération de la voie
PI3 kinase-AKT-mTOR
Cette voie contrôle de nombreux processus cellulaires dont
l’inhibition de l’apoptose, la prolifération, l’invasion, le métabolisme anaérobie… Elle serait dérégulée dans 45 % des carcinomes de
haut grade. De nombreux inhibiteurs sont en cours de développement (de mTOR et/ou de la PI3K,
d’AKT) mais il est possible que
leur activité soit dépendante du
type d’anomalies moléculaires qui
apparaissent très variables : délétion de PTEN (7 % des cas), amplification du gène PIK3CA (18 %) ou
d’AKT2 (6 %).
Autres anomalies
14%
Perte de PTEN
Mutation germinale
BRCA1
16%
10%
Mutation germinale
BRCA2
12%
Amplification EMSY
(inhibiteur BRCA2)
12%
6%
6%
22%
Mutation somatique
BRCA1
Mutation somatique
BRCA2
Méthylation promoteur
BRCA1
Déficience de
la recombinaison
homologue
Dans près de 50 % des carcinomes
de haut grade, il existerait une
altération de la réparation des
coupures double brin sur l’ADN
par le processus de recombinaison homologue. Dans 2/3 des
cas, cette déficience de la recombinaison homologue est en
rapport avec une altération germinale ou somatique des gènes
BRCA1 ou 2 (Fig. 2). Ces tumeurs
seraient particulièrement sensibles à l’action des inhibiteurs
de PARP (PARPi). Cependant,
des données récentes suggèrent
que les mutations de BRCA2 altèrent plus profondément la recombinaison homologue que les
anomalies sur BRCA1 et seraient
ainsi associées à une plus grande
Figure 2 - Anomalies moléculaires responsables d’une déficience de la recombinaison
homologue dans le cancer de l’ovaire de haut grade (d’après 1).
chimiosensibilité et peut-être
à une plus grande efficacité des
PARPi (3). Toutes les mutations
pourraient également ne pas
avoir les mêmes conséquences
fonctionnelles. Ainsi, celles portant sur le domaine RING du
gène BRCA1 seraient associées
à une résistance aux platines et
aux PARPi (4).
Conclusion
La plupart des anomalies moléculaires identifiées dans les carcinomes ovariens de haut grade
ont comme conséquence une
modification du niveau d’expression protéique et sont donc
potentiellement détectables par
immunohistochimie.
En dehors de la perte de p53 et de la
surexpression de FOXM1, aucune
anomalie moléculaire n’est présente dans plus de 20 % des cas,
ce qui représente une difficulté
certaine pour le développement
de nouvelles thérapeutiques ciblées. La possibilité de cibler une
voie de signalisation qui serait fréquemment altérée par des mécanismes moléculaires variés reste
à démontrer. Ainsi, des données
récentes suggèrent que toutes les
tumeurs BRCAness n’ont pas la
même sensibilité aux PARPi en
fonction du siège des mutations
causales.
n
Bibliographie
1. The cancer genome atlas research network. Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. Nature 2011 ; 474 : 609-15.
2. Takai N, Hamanaka R, Jun Yoshimatsu J, Miyakawa I. Polo-like kinases
(Plks) and cancer. Oncogene 2005 ; 24 : 287-91.
3. Yang D, Khan S, Sun Y et al. Association of BRCA1 and BRCA2 mutations
with survival, chemotherapy sensitivity, and gene mutator phenotype in
patients with ovarian cancer. JAMA 2011 ; 306 : 1557-65.
4. Drost R, Bouwman P, Rottenberg S et al. BRCA1 RING function is essential for tumor suppression but dispensable for therapy resistance. Cancer
Cell 2011 ; 20 : 797-809.
125
2 Prise en compte de la qualité
de la vie des patientes avec un
cancer de l’ovaire
Une démarche qui devient incontournable
Quels sont
les problèmes
rencontrés par
les patientes avec une
récidive d’un cancer
de l’ovaire ?
Pr Florence
Joly*
Introduction
Une maladie qui récidive
Malgré l’amélioration des techniques
chirurgicales et les nouvelles approches médicales, le cancer de
l’ovaire reste le plus souvent une maladie incurable. Diagnostiquées dans
la plupart des cas à un stade avancé,
plus de 75 % des patientes vont récidiver dans les 18 mois. En cas de
récidive, les traitements proposés ne
permettront pas de guérison.
La chimiothérapie proposée en cas
de récidive a pour but d’améliorer
la survie sans progression et/ou la
survie globale si la maladie est platine sensible. En cas de maladie
platine résistante, l’objectif est palliatif (augmenter le délai avant récidive et agir sur les symptômes afin
d’améliorer la qualité de la vie des
patientes) (1).
* Département d’oncologie médicale, CHU Côte de Nacre,
Centre François Baclesse, Caen
126
Il s’agit d’un groupe très hétérogène
de patientes qui vont présenter des
symptômes de nature et d’intensité
différentes. Ces patientes n’auront
pas toutes les mêmes attentes en
fonction du stade d’évolution de la
maladie, de leur projet de vie, de
leur âge et des effets secondaires
des traitements. En situation de
récidive, il existe en fait très peu
de données publiées sur le réel bénéfice de la chimiothérapie sur les
symptômes et la qualité de la vie de
ces femmes.
Les principaux symptômes rapportés sont le plus souvent : la
fatigue liée à la maladie et aux
traitements, des douleurs abdominales associées à des troubles
digestifs divers et des troubles du
sommeil plus ou moins associés à
un état anxiodépressif (2). L’altération de la qualité de la vie des
patientes est très liée aux symptômes (3).
L’attente des patientes par rapport
au bénéfice de ces traitements est
ambivalente. En effet, dans une
étude publiée par Donovan et al.,
plus de 75 % des patientes interrogées lors de leur traitement de première ligne souhaitaient un traitement en cas de rechute même pour
un bénéfice attendu faible. Cependant, elles préféraient une prise
en charge palliative seule en cas
d’espérance de survie inférieure
à 5 mois (4). Les principaux paramètres influençant leur décision étaient leur qualité de
vie et leur bien-être spirituel et
psychologique.
Pourquoi et comment
mesurer la qualité
de la vie des patientes
avec un cancer
de l’ovaire ?
Les symptômes à la rechute et
pendant le traitement de même
que l’impact sur la qualité de
vie sont des paramètres qui doivent être maintenant systématiquement évalués pour juger de
l’efficacité d’un traitement administré dans cette indication (5, 6).
La prise en compte du bénéfice
apporté par les traitements sur les
symptômes et la qualité de la vie
des patientes peut également être
intégrée dans des études de coût/
efficacité, notamment pour l’évaluation de l’intérêt des thérapies
ciblées (7).
Les outils classiquement utilisés
pour mesurer la qualité de la vie
reposent sur l’utilisation d’autoquestionnaires, validés, remplis
par les patientes. Cette approche,
dénommée “PRO” patient-reported outcomes en anglais, comprend
une mesure de l’état de santé des
patientes rapportées par ellesmêmes, incluant les symptômes
et la qualité de la vie. Il existe deux
grands auto-questionnaires de
qualité de vie validés en cancérologie dans de nombreuses langues, le
Core questionnaire de l’EORTC
(QLQ-C 30) et le FACT-G ; ils
explorent les principales dimensions de la qualité de la vie (aspects
physiques, émotionnels, sociaux,
la qualité de la vie en général et
les principaux symptômes généraux). Des modules spécifiques
peuvent être ensuite utilisés en
complément en fonction de la pathologie étudiée ou de la situation
clinique. Par exemple, il existe des
modules spécifiques pour le cancer de l’ovaire (OV28 de l’EORTC,
Fact-Ov) ou des modules développés pour un symptôme (par
exemple le Fact F pour la fatigue ou
le Fact NTX pour la neuropathie
induite par la chimiothérapie)
(2, 5, 8) (Fig. 1).
Comment intégrer
l’évaluation de la
qualité de la vie dans
les essais cliniques
dans le cancer
de l’ovaire ?
Les outils actuellement utilisés
pour mesurer la qualité de la vie
dans le cancer de l’ovaire sont malheureusement peu discriminants,
s’intéressant surtout aux dimensions non spécifiques de la qualité
de la vie et ils sont peu sensibles
aux spécificités rencontrées par
les patientes avec un cancer de
l’ovaire (9). Les données de qualité
de vie issues des quelques essais cliniques en gynécologie qui ont pris
en compte cette dimension n’ont
pas apporté d’éléments contributifs dans l’interprétation des résultats et ces résultats de qualité
de vie n’ont eu aucun impact sur
Tableau 1 - Recommandations publiées par le GCIG,
d’après l’article de Carey et al. (5).
Design de l’étude
- Discuter les objectifs de PRO* dans les protocoles dès la phase précoce de leur
élaboration
- Définir systématiquement une hypothèse PRO* si inclusion d’une étude de
qualité de vie dans une étude clinique
- Si inclusion d’une mesure de PRO* dans une étude, discuter en amont en quoi
les résultats des PRO* pourront influencer sur les résultats définitifs
Choix et fréquence de la mesure
- Choisir un questionnaire qui permettra le mieux de répondre à la question
précise posée dans l’étude
- Il n’existe pas de questionnaire Gold standard optimal pour le cancer de
l’ovaire. Des études sont en cours pour obtenir des questionnaires avec des
propriétés psychométriques mieux adaptées
- L’utilisation de multiples questionnaires avec des recoupements doit être faite
avec précaution en tenant compte de l’objectif de l’étude
- Le choix des temps d’administration doit être guidé par l’hypothèse
de recherche et doit correspondre à une réalité clinique
Analyse
- Les données manquantes doivent être évitées en utilisant le questionnaire
le plus approprié à la question de l’étude et en choisissant bien les temps
d’administration de ces questionnaires
- Le monitoring des données manquantes doit être aussi rigoureux que les
autres données manquantes dans les essais cliniques
Publication
- La publication des résultats des données de PRO* doit faire l’objet d’un article
spécifique détaillé dans la même revue que l’article principal
PRO* : Patient Reported Outcomes (mesure de qualité de vie et symptômes)
la pratique clinique. Pourquoi
ce constat ? Jusqu’à présent, la
mesure de la qualité de la vie a été
incluse dans les essais cliniques
en gynécologie sans aucune hypothèse sous-jacente et souvent
les scores de qualité de vie étaient
comparés sous forme de moyennes
de 2 groupes de patientes sans tenir
compte de la variation individuelle
pour chaque patiente ; ainsi les résultats étaient souvent non discriminants entre deux groupes
de patientes avec des traitements différents.
Ainsi, afin d’intégrer utilement les
PRO dans l’évaluation des traitements, des recommandations ont
été publiées par le GCIG (Gynecologic Cancer Intergroup). Ces recommandations insistent sur la nécessité de discuter dès la conception des
études de l’intégration de PRO en
définissant une hypothèse de qualité de vie a priori comme il est défini
des hypothèses en termes de taux
de survie ou de taux de réponse
(Tab. 1).
Plusieurs études ciblées sur la
qualité de la vie des patientes sont
en cours auxquelles participe le
groupe GINECO.
Expression III est une enquête
internationale qui tente de cerner les attentes et les désirs des
patientes atteintes d’un cancer
de l’ovaire des trompes ou du
péritoine, en particulier au sujet
de la gestion des traitements afin
d’en améliorer leur prise en charge.
Elle évalue également les attentes
concernant la communication patiente/médecin. Plus de
127
1 000 questionnaires ont déjà été
recueillis au niveau international.
L’étude Symptom/benefit est une
étude du GCIG qui va débuter en
France. Cette étude en deux étapes
a pour but de valider un questionnaire PRO plus adapté pour
le cancer de l’ovaire (le MOST)
et d’évaluer si la chimiothérapie palliative délivrée en cas
de récidive platine résistante
permet d’améliorer les symptômes et la qualité de la vie des
patientes.
Conclusions
La prise en compte des symptômes
et de la qualité de la vie des patientes (“PRO”) est devenue une
priorité dans l’évaluation de l’efficacité des traitements dans le cancer
de l’ovaire récidivant.
L’objectif de qualité de vie attendu
doit être clairement défini dans les
essais cliniques et une méthodologie adaptée doit être utilisée.
Perspectives
Au-delà de la situation de récidive
où les traitements sont palliatifs, une réflexion sur la prise en
compte des PRO en cas de traitement d’entretien de longue durée
avec des bénéfices attendus modestes, situation nouvelle dans
le cancer de l’ovaire en première
ligne (avec le bévacizumab),
doit être également initiée. Il est
QoL Tools
Santé générale
et bien-être
Mesures spécifiques
par maladie
par symptôme
par traitement
SF 36
FACT-G
QLQ-C30
FACT-O
FOSI
FACIT-D, FACIT-F
FACT-FAtigue, FACT-An
FACT-N, FACT-TH,
FACT-AD
QLQ-OV28, SAQ
FAXT-GOG NTX
FACT-Taxane
D’après Arriba et al Gynecol Oncol 2010
Figure 1 - Exemple d’outils de mesure des PRO (patients-reported outcomes), d’après
Arriba et al. (2).
également urgent de mieux identifier les séquelles des patientes
après le traitement initial afin de
mieux les accompagner dans leur
parcours de l’après cancer ou du
suivi post-thérapeutique.
n
Les temps forts de ces 6es rencontres
Pr Eric Pujade-Lauraine, Président fondateur du groupe GINECO
• Un 1er temps fort a été la présence, comme chaque
année, de notre invité international : cette année le Dr
Chekerov de Berlin qui nous a présenté leurs études
réalisées en Allemagne sur les attentes des patientes
atteintes d’un cancer de l’ovaire.
• Un 2e temps fort a été bien sûr la présentation de tous
les essais du Groupe, montrant une fois encore que
le GINECO se situe parfaitement dans le Plan Cancer 2, tout d’abord en
augmentant les inclusions des patientes dans les essais (et les excellentes courbes de recrutement le prouvent), mais aussi en développant la
coopération internationale dans les essais cliniques (les nombreux essais
internationaux l’attestent), et enfin dans la participation à des programmes
de recherche chez la personne âgée ou dans les tumeurs rares (là encore
le GINECO est plus que présent).
Bibliographie
1. Friedlander M, Butow P, Stockler M et al. Symptom control in patients
with recurrent ovarian cancer : measuring the benefit of palliative chemotherapy in women with platinum refractory/resistant ovarian cancer. Int J
Gynecol Cancer 2009 ;19 : S44-8.
2. Arriba LN, Fader AN, Frasure HE, Von Gruenigen VE. A review of issues
surrounding quality of life among women with ovarian cancer. Gynecol
Oncol 2010 ; 119 : 390-6.
3. Lowe T, Ferrell B, Leong L. Quality-of-life issues in the management of
epithelial ovarian cancer. Curr Treat Options Oncol 2007 ; 8 : 402-16.
4. Donovan KA, Greene PG, Shuster JL et al. Treatment preferences in recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002 ; 86 : 200-11.
5. Carey MS, Gotay C. Patient-reported outcomes : clinical trials in ovarian
cancer. Int J Gynecol Cancer 2011 ; 21 : 782-7.
128
6. Trimble EL, Birrer MJ, Hoskins WJ et al. Current academic clinical trials in
ovarian cancer : Gynecologic Cancer Intergroup and US National Cancer
Institute Clinical Trials Planning Meeting, May 2009. Int J Gynecol Cancer
2010 ; 20 : 1290-8.
7. Sfakianos GP, Havrilesky LJ. A review of cost-effectiveness studies in ovarian cancer. Cancer Control 2011 ; 18 : 59-64.
8. Luckett T, King M, Butow P et al. Assessing health-related quality of life
in gynecologic oncology : a systematic review of questionnaires and their
ability to detect clinically important differences and change. Int J Gynecol
Cancer 2010 ; 20 : 664-84.
9. Greimel ER, Bjelic-radisic V, Pfisterer J et al. Toxicity and quality of life
outcomes in ovarian cancer patients participating in randomized controlled trials. Support Care Cancer 2011 ; 19 : 1421-7.
3 Myths and facts about patient
expectations
Une conférence de prestige
C
Propos rapportés
par le Pr JeanEmmanuel Kurtz*
Dr Radoslav
Chekerov**
Introduction
L’intervention d’un expert international est chaque année un des
moments forts des Rencontres du
GINECO. Pour cette édition, le Dr
Radoslav Chekerov, de Berlin, a
abordé les attentes et préoccupations des patientes en oncologie
gynécologique. En compilant différentes études et enquêtes sur
le sujet, il a mis évidence le fait
qu’aujourd’hui les patientes sont
de plus en plus informées et sont
en demande de renseignements
concernant leur maladie. Le médecin reste, pour elles, la principale
source d’information, cependant Internet occupe également une place
importante. Par ailleurs, informées,
elles sont capables de donner leurs
avis concernant notamment le choix
de leur traitement.
* Département d’hématologie et d’oncologie.
Hôpitaux Universitaires, Strasbourg
** Département de gynécologie, Charité University Medecine,
Berlin
haque année, les journées
scientifiques du groupe
GINECO sont marquées
par l’intervention d’un expert de
renommée internationale, apportant un éclairage sur un sujet important. Après la conférence donnée par Robert Burger en 2011, la
parole a été donnée à nos collègues
allemands de l’hôpital de la Charité
de la faculté de médecine de Berlin, en la personne du Dr Radoslav Chekerov, qui travaille au sein
du département de gynécologie
de cette prestigieuse institution,
sous la direction du Pr J. Sehouli.
Intitulée Myths and Facts about
Patients expectations (Mythes et
Réalités à propos des attentes des
patient(es), son intervention a
permis d’aborder le sujet trop
souvent éludé de la relation
médecin-malade en cancérologie gynécologique. Dans un
registre différent des études médicamenteuses, la recherche dans
ce domaine est d’une importance
grandissante, débouchant sur
d’une part une amélioration de la
qualité des échanges médecin-patiente par la meilleure compréhension des attentes des patientes,
et d’autre part sur une meilleure
adhésion aux programmes de recherche clinique.
“passif/non informé” vers celui,
plus moderne d’un patient “informé ou compétent” et “actif”. Evolution certes louable, qui se heurte
à la question suivante : « par quels
moyens nos patientes sont-elles informées à propos de la maladie et
du traitement ? » On retrouve dans
cette analyse, la part grandissante
de l’information numérique (Internet) avec les limites de la quantité d’informations (19 milliards de
réponses à une requête “Ovarian
Cancer” sur un célèbre moteur de
recherche), ainsi que du contrôle
de leur qualité.
Du patient “passif”
vers un patient “actif”
Les trois préoccupations majeures
évoquées par les patientes étaient :
« Mon traitement est-il adapté à
mon cas ? » ; « combien de patientes
On observe ainsi une évolution,
du paradigme ancien d’un patient
Les attentes des
patientes atteintes
de cancer du sein
Dans une étude conduite par
le NOGGO sous la direction du
Pr J. Sehouli, 617 patientes atteintes
d’un cancer du sein ont décrit leurs
attentes par rapport à la relation
avec leur médecin et leur traitement.
Qu’il s’agisse d’une situation adjuvante ou d’une maladie avancée,
plus d’une femme sur deux citait
Internet en deuxième position après l’oncologue comme
la meilleure source de renseignements.
129
Spain – end 11/2013
France – end 11/2013
Austria – end 02/2012
Romania – end 01/2012
Poland – end 01/2012
Countries
similaires mon médecin traitet-il ? » et « puis-je participer à un
essai clinique ? » D’autres préoccupations, comme la proposition
de médications alternatives, d’une
plus grande disponibilité des médecins et de leur coordination étaient
relevées.
United Kingdom – end 12/2011
Italy – end 10/2011
Bulgaria – end 10/2011
Ces attentes se retrouvent-elles
dans le cancer de l’ovaire ?
Dans l’enquête Expression-II menée par l’équipe de J. Sehouli, les
patientes confortaient l’importance de leur médecin référent
comme la meilleure source d’information, suivie par Internet
pour celles qui en disposaient. En
cas d’interrogation sur la pertinence du traitement reçu, le médecin traitant et l’avis d’un deuxième
expert étaient mentionnés aux
deux premières positions, suivis
par Internet.
Les attentes exprimées par les patientes concernaient l’efficacité
des traitements, le temps donné pour les explications, et les
craintes vis-à-vis de l’alopécie.
A la suite de cette enquête, une
étude européenne (Expression-III)
est actuellement en cours, à laquelle
la France participera jusqu’à la fin
2013 (Fig. 1).
Autres études
Importance de la mesure du CA
125 pour les patientes
Le Dr Chekerov a également présenté les résultats d’une étude du
NOGGO et de l’AGO concernant
les préoccupations des patientes
130
Belgium – end 12/2011
Germany – end 06/2011
year month
Expression-II : les
attentes des patientes
atteintes de cancer
de l’ovaire
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2009
2010
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2011
1 2 3 4
2012
North-Eastern German Society of Gynecologic Oncology
Figure 1 - Expression-III Ovaire. Enquête européenne chez les patientes ayant un cancer de l’ovaire, des trompes ou du péritoine, sur leurs attentes et leurs désirs vis-à-vis
de la prise en charge clinique et de la relation médecin-patient, réalisée par le groupe
d’étude et de travail sur le cancer de l’ovaire NOGGO (www.expression3.net).
atteintes d’un cancer de l’ovaire,
soulignant l’importance donnée
par les patientes à la mesure du CA
125, sujet de controverses s’il en est.
De plus, dans une enquête menée au
sein de l’hôpital de la Charité auprès
de 70 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, 93 % souhaitaient le
dosage du CA 125, alors que la moitié des patientes connaissaient les
résultats de l’étude de G. Rustin !
Préoccupations des  
patientes concernant  
leur vie sexuelle
Toujours dans l’étude NOGGO/
AGO, les patientes exprimaient des
préoccupations vis-à-vis de leur vie
sexuelle et de leur libido, encore
trop peu abordées lors de notre pratique.
Choix des patientes
concernant le traitement  
et les essais cliniques
Enfin, la question de l’avis des patientes concernant le choix de leur
traitement et la place des essais
cliniques a été abordée, au travers
de l’étude HECTOR et d’une étude
du NOGGO sur la chimiothérapie
orale versus IV. Les patientes exprimaient une préférence pour
la voie intraveineuse ainsi que
pour des traitements associés
à moins d’effets secondaires.
L’intérêt des malades pour les essais cliniques était associé à l’espoir d’une meilleure efficacité et
d’une meilleure tolérance, l’intérêt
“scientifique” d’une étude étant relégué dans les profondeurs du classement !
Conclusion
Au travers de cette conférence
très intéressante, les participants
ont ainsi pu apprécier l’expertise
de nos collègues berlinois dans
cet aspect de la recherche clinique
sur le cancer de l’ovaire. Le groupe
GINECO ne s’y est pas trompé, en
participant activement à l’enquête
Expression-III, et en donnant la
parole aux patientes lors de ces
journées scientifiques, une expérience qu’il faudra renouveler ! n
4 La qualité des essais cliniques
C’est notre image qui est en jeu !
Dr AnneClaire HardyBessard*
Introduction
La qualité dans les essais cliniques
est un thème majeur pour le groupe
GINECO. Un état des lieux était nécessaire afin d’identifier les problèmes
avant de pouvoir les résoudre. Les
points faibles sur lesquels il s’agit de
travailler sont le respect des critères
d’inclusion, les procédures inhabituelles, les bilans radiologiques, et
plus largement la mise en place des
essais. En bref, rien d’insurmontable,
et un processus incontournable… et
déjà en marche.
Identifier
les problèmes
Cette année, nous avons choisi
d’échanger sur le thème de la qualité dans les essais cliniques qui est,
plus que jamais, un thème majeur
pour le groupe GINECO. Le taux de
déviations dans les études, qu’elles
soient majeures ou mineures, est
élevé et il semble très important
si l’on veut s’améliorer de commencer par faire un état des lieux.
En effet, si l’on en croit le fameux
cercle de Deming, avant de parler
d’amélioration des pratiques,
il est essentiel de commencer
par identifier les problèmes et
*Clinique armoricaine de Saint-Brieuc, Past-présidente du
groupe GINECO.
rechercher les causes. Le GINECO a donc réalisé une analyse
pour chaque étude de la qualité
des données, des déviations, des
violations. Les études internationales permettent de nous situer
par rapport aux autres pays. Les
études “GINECO” permettent
une analyse plus fine des motifs de
déviations, et de réfléchir sur les
causes liées à des procédures inhabituelles de l’étude, à des mises
en place insuffisantes, au nombre
d’inclusions par centre, à certains
centres peut-être. Notre objectif
principal est de proposer des pistes
d’aide aux bonnes pratiques cliniques.
qualité des
données des essais
Internationaux
GINECO
Le GINECO, bon élève mais…
Sur le plan international, nous
avons participé à une étude d’enregistrement. Les données comparatives sur les déviations de
BPC (bonnes pratiques cliniques),
de doses et de stratification par
randomisation sont relativement
identiques entre les différents
groupes, le GINECO étant plutôt
“bon élève”.
… des écarts dans les
procédures inhabituelles
Ca se gâte très sérieusement
quand on fait un focus sur des
procédures inhabituelles, en
l’occurrence la prise de tension
artérielle avec des recommandations protocolaires très précises. On voit même sur la figure 1
que le taux de ND (not done) est
dramatiquement élevé. Le management des effets secondaires et
des bilans radiologiques était plutôt bien fait, mais dans une étude
qui avait peu de bilans radiologiques.
Dans une autre étude internationale, la France a un taux de violations dites “majeures” de 58,7 %
par inclusion, ce qui la place au
quatrième rang aux côtés de la
Grèce. Sur ces 71 violations (Tab. 1),
19 % concernent un critère d’inclusion ou d’exclusion, et 34 %
concernent un scanner non fait
dans les temps ! On notera au passage, 3 patientes chez qui l’examen
initial est non fait, probablement
non tracé, en fait, ce qui revient
exactement au même.
qualité des données
des essais nationaux
“promotion GINECO”
qualité du monitoring
Les études nationales “promotion
GINECO” sont également très intéressantes car elles font souvent
participer plus de centres, les CRF
sont souvent moins compliqués
et les procédures moins strictes.
De plus, nous avons souvent le
sentiment que nombre de queries
viennent d’une qualité inégale de
monitoring réalisés par des ARC
qui se succèdent sur une même
étude à un rythme parfois vertigineux. Ce n’est pas le cas dans
les études “GINECO” dont le
monitoring est réalisé par des
ARCs ARCAGY, plus souvent
stables et connaissant bien les
études.
131
Des violations sur les
examens de laboratoires et
les bilans radiologiques
La figure 2 montre que globalement,
nous pêchons majoritairement sur
les examens de laboratoires et les
bilans radiologiques, avec un taux
de violations qui va de 36 à 67 %.
C’est un sujet qui touche à l’organisation et doit pouvoir s’améliorer
assez facilement.
Un “effet centre” et un “effet
nombre d’inclusions” ?
Le deuxième type de violation
concerne les procédures liées
au protocole, mais les violations
concernant les critères d’inclusion représentent 6 à 19 % ce qui
est bien sûr très élevé. Une question importante doit être posée :
y a-t-il un “effet centre” ou un “effet nombre d’inclusions” ? La réponse n’est pas univoque car pas
la même pour tous les essais. Il
semble cependant que les centres
qui incluent un plus grand nombre
de patientes ont moins de déviations
par patiente, témoignant probablement d’une courbe d’apprentissage.
Les centres qui n’incluent qu’une
seule patiente ont le plus souvent au
moins une violation majeure, et surtout dans les essais internationaux
qui sont plus compliqués.
Améliorer les essais
Forts de ces analyses, nous avons
donc réfléchi aux moyens d’améliorer la qualité dans nos essais.
Bien sûr, chacun doit faire sa
propre analyse, connaître ses
points forts et points faibles et
choisir ses axes de travail. Il y a cependant des domaines communs
dans les différentes étapes d’un essai sur lesquels nous avons tous les
mêmes difficultés.
L’inclusion d’une patiente
Tout d’abord l’inclusion d’une
132
Figure 1 - Déviations liées à la tension artérielle par patientes, par groupe.
Etude internationale.
Tableau 1 - Détails des 71 violations majeures en France. Etude
internationale.
Violations de
protocole
Details
(n = 121)
TOTAL
71 (58,7 %)
Critères Inclusion/exclusion
14 (11,6 %)
Maladie réfractaire
3
ATCD thrombose
1
Plus de deux lignes antérieures
2
Participation récente dans un essai
1
Hypertension non contrôlée
1
Paramètres de coagulation inadéquats
1
ATCD d’obstruction digestive
5
57 (47 %)
Déviations de procédure
Scanner non réalisés à temps durant l’étude
14
Administration du traitement malgré problèmes
de toxicité
12
Scanner non fait dans les 28 j avant
randomisation
10
Dose administrée incorrecte
10
Examen clinique non fait à la baseline
3
Poursuite du traitement après progression
3
Examen non réalisé avant l’administration
du traitement
2
Autres
3
patiente. L’idéal est que la patiente soit screenée avant la
consultation, ce qui permet
aux ARC de vérifier les critères
d’inclusion. Sinon, un simple mail
aux ARC pendant la consultation
pour les avertir du screening leur
permettra a posteriori, mais avant
7%
1%
4%
1%
27%
24%
1% 1%
2%
23 %
6%
2%
19 %
3%
48 %
67 %
36 %
19 %
9%
Critères d’inclusion
et d’exclusion
Produits à l’étude/
posologie
Traitements
concomittants
Procédures liées
au protocole
Toxicité,
Tolérance au produit
Autre
Examens de laboratoire/
imagerie
Visites délais
Figure 2 - Nombre de déviation par type dans 3 études “GINECO”.
l’inclusion, de vérifer que tous les
critères sont respectés.
Les pratiques inhabituelles
Concernant les “pratiques inhabituelles” et là je me tourne vers
le promoteur, je pense qu’il faut
vraiment y travailler dès la création du protocole. Quel en est l’intérêt ? Qu’est-ce qu’on en attend ?
Sont-elles réellement justifiées ?
Si c’est le cas, il sera facile de l’expliquer lors de la mise en place, et
si elles sont justifiées, elles seront
d’autant mieux mémorisées par
l’équipe. La mise en place est un
moment très important de rencontre entre l’équipe de recherche
et l’investigateur principal et c’est
le temps de “dépistage” de ces pratiques inhabituelles. Une proposition est d’établir une fiche navette
qui reprend les principales procédures de l’étude, disponible pour
tous les intervenants et qui va
mettre en relief tout ce qui est inhabituel. Oui c’est du temps, mais
quel temps gagné par la suite si
l’on n’a plus besoin de replonger à
chaque fois dans le protocole !
Les bilans radiologiques
En ce qui concerne les bilans radiologiques, beaucoup d’essais demandent maintenant des bilans à
date fixe, il suffit donc de planifier
et même de prendre les rendezvous de 6 mois en 6 mois, et ce dès
la randomisation.
Si vous ajoutez des ordonnances
types biologiques dans le dossier et
un tableau d’adaptation des doses
(juste une photocopie du protocole) vous touchez à la perfection !
La mise en place
Enfin, j’insiste encore sur l’importance de la mise en place.
N’oubliez pas notamment de
regarder les critères de progression et de vérifier que
vous y adhérez. Si l’étude prévoit par exemple que la progression doit être radiologique et pas
seulement une augmentation du
CA125, cela veut dire que vous
vous engagez à ne pas sortir la
patiente de l’étude pour progression sur une simple ascension du
CA125. Il est encore temps lors de
la mise en place de changer d’avis.
Certains centres établissent une
check-list d’inclusion avec là encore un focus sur les examens ou
procédures inhabituels.
Conclusion
Cette démarche qualité est déjà
en marche dans nos établissements, elle devient incontournable pour la recherche
clinique. En effet, l’évolution
actuelle démontre que l’attractivité des centres investigateurs
ne repose plus seulement sur le
nombre d’inclusion, mais aussi
sur le nombre de ces fameuses
queries et violations majeures. Il
en va de même pour l’attractivité
de notre groupe pour des partenariats avec l’industrie pharmaceutique, pour la solidité des données
que nous produisons. C’est notre
image qui est en jeu.
Je finirai bien en vous disant
VIVE LE GINECO, mais j’entends déjà vos rires moqueurs !
A bientôt pour des audits… n
133
5 Le GINECO : un groupe
dynamique en France comme
à l’international
Des protocoles et des publications en nombre !
Les études cliniques
Bénédicte
Votan*
Introduction
Les 6es Rencontres Scientifiques du
GINECO sont l’occasion de faire le
point sur les études du groupe terminées, en cours et à venir et sur
les publications dont elles ont fait
l’objet. Cette année leur nombre est
impressionnant autant d’un point de
vue essais cliniques que d’un point
de vue publications, avec en point
d’orgue une publication dans le
New England Journal of Medecine
avec l’étude ICON7.
L
a matinée scientifique a été
suivie par une après-midi
consacrée aux essais et projets du GINECO :
• point sur les essais dont le recrutement est terminé ;
• état d’avancement des essais en
cours de recrutement ;
• présentation des nouveaux projets : 9 nouveaux protocoles dans le
cancer de l’ovaire ont été présentés
cette année. Ces essais doivent tous
démarrer au cours de l’année 2012.
*Directrice d’ARCAGY-GINECO
134
Si l’année 2011 a été marquée par
les résultats intermédiaires de la
survie globale d’ICON7 présentés
à l’ASCO, l’année 2012 devrait être
encore plus riche avec les présentations à l’ASCO de :
• l’étude internationale AURELIA, chimiothérapie ± bevacizumab dans les cancers de l’ovaire
en rechute précoce (360 patientes
recrutées en moins de 18 mois dont
121 en France, 14 pays, 8 groupes
coopérateurs, GINECO groupe leader et un partenariat innovant et efficace entre groupes coopérateurs
et industrie pharmaceutique) ;
• l’étude internationale TARCEVA, Tarceva® (erlotinib) en maintenance de 1re ligne des cancers de
l’ovaire (830 patientes recrutées en
18 mois, 328 en France) ;
• l’étude nationale REV, Revlimid® (lenalidomide) en monothérapie dans les rechutes sensibles
des cancers de l’ovaire) ;
• l’étude nationale FAG3 dans
les cancers de l’ovaire de la femme
âgée (carboplatine en monothérapie) avec ses 3 approches originales : clinique, psychogériatrique
et épigénétique.
Les publications
Enfin, si l’activité au niveau des essais cliniques du groupe GINECO
est dense, elle l’est tout autant
au niveau des publications avec,
en 2011, 8 publications dans des
journaux internationaux référencés et pas des moindres avec
même un New England Journal of
Medecine grâce à l’étude ICON7 !
Parmi les autres publications,
on peut citer également l’étude
française CARTAXHY dans le
cancer de l’ovaire en rechute précoce, et 6 sous-études de l’étude
CALYPSO !
On n’oublie pas non plus en 2011 les
communications dans les congrès
internationaux avec :
• 3 communications orales : résultats intermédiaires de survie globale de l’étude ICON7 à l’ASCO,
résultats intermédiaires de safety
de l’étude OCTAVIA (paclitaxel
hebdomadaire – carboplatine bevacizumab) à l’ESMO et l’analyse en sous-groupes de l’étude
TAMRAD à l’ESMO également ;
• 2 posters : survie globale de
CALYPSO à l’ASCO et résultats
de l’étude DOGMES (Caelyx®
(doxorubicine liposomale) dans le
cancer du sein métastatique de la
femme âgée) à l’ASCO également.
Conclusion
On ne peut donc que constater le
dynamisme du groupe aussi bien
en France qu’à l’international et on
ne peut que s’en réjouir !
Vous retrouverez toute l’activité
du groupe GINECO (essais clos, en
cours, publications) sur le site du
groupe : www.arcagy.org. n
© Yekaterina Choupova - Fotolia
Lecture critique
gynécologie
Nous avons lu pour vous…
Points forts à retenir
Gynécologie
Le bévacizumab : une nouvelle arme dans
la prise en charge du cancer de l’ovaire
Dr Florian Pasquet, service de médecine
interne-oncologie, HIA, Lyon
4 Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J et al. A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer.
N Engl J Med 2011 ; 365 : 2484-96.
4 Burger RA, Brady MF, Bookman MA et al. Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer.
N Engl J Med 2011 ; 365 : 2473-83.
Plusieurs études de phase II ont suggéré l’intérêt du bévacizumab dans le traitement du cancer de l’ovaire. Le numéro
de décembre dernier du New England Journal of Medicine “enfonce le clou” en présentant 2 études de phase III (ICON 7 et
GOG-218) confirmant l’intérêt de cette molécule en première
ligne en association à la chimiothérapie par carboplatine et
paclitaxel en situation adjuvante.
L’essai ICON 7
L’essai ICON 7 a inclus 1 527 patientes présentant un cancer
de l’ovaire localisé à haut risque (stade FIGO I et IIA avec
cellules claires ou de grade 3) ou localement avancé (stade
IIB à IV). Les patientes étaient randomisées pour recevoir
après chirurgie soit le bras standard seul avec 6 cures de carboplatine AUC 5 ou 6 + paclitaxel 175 mg/m2 toutes les 3 semaines soit avec le bévacizumab à la dose de 7,5 mg/kg toutes
les 3 semaines en association à la chimiothérapie puis seul
pendant 12 cycles ou jusqu’à progression. La survie sans
progression moyenne à 36 mois de suivi était de 20,3 mois
dans le bras standard contre 21,8 dans le bras bévacizumab
(hazard ratio 0,81 ; IC95 % 0,7 - 0,94 ; p = 0,004). Ce bénéfice
était maximal à 1 an, soit après arrêt du bévacizumab, et diminuait ensuite. La mise à jour des données montre une survie
sans progression à 42 mois de 22,4 mois dans le bras standard contre 24,1 dans le bras avec bévacizumab (p = 0,04).
Chez les patientes à haut risque de progression, le bénéfice
était encore plus marqué avec une survie sans progression
de 14,5 mois contre 18,1 mois et une survie globale médiane de 28,8 mois contre 36,6 mois respectivement sans et
avec bévacizumab. L’utilisation du bévacizumab était associée à plus d’effets secondaires (18 % contre 2 %) notamment plus d’hypertension de grade 2 ou plus.
L’essai GOG-128
L’essai GOG-128 a inclus 1 873 patientes présentant un cancer épithélial de l’ovaire incomplètement résécable de
stade III et IV ayant bénéficié d’une chirurgie de debulking.
Ces patientes ont été randomisées en double aveugle entre
3 bras, chacun comportant 6 cycles de carboplatine AUC 6
+ paclitaxel 175 mg/m2 toutes les 3 semaines. Le bras standard comportait en plus l’administration d’un placebo toutes
les 3 semaines du cycle 2 au cycle 22. Le bras bévacizumab
en concomitant associait l’administration de bévacizumab
(15 mg/kg) du cycle 2 au cycle 6 puis un placebo des cycles 7
au cycle 22, et le bras d’entretien du bévacizumab du cycle 2
au cycle 22. La survie sans progression médiane était de
10,3 mois dans le bras standard, 11,2 mois dans le bras bévacizumab en concomitant et 14,1 mois dans le bras bevacizumab en entretien. Le hazard ratio pour la progression
ou le décès par rapport au bras standard était de 0,908
(IC95 % : 0,795-1,040 ; p = 0,16) avec le bévacizumab en
concomitant et de 0,717 (IC95 % : 0,625-0,824 ; p < 0,001)
avec le bévacizumab en entretien. En revanche, il n’y avait
pas de différence en termes de survie globale entre les
3 groupes. Le taux d’hypertension artérielle nécessitant
un traitement médical et de perforation gastrique était
plus élevé dans les groupes bévacizumab.
Conclusion
Ces études confirment donc l’intérêt du bévacizumab en
première ligne en situation adjuvante dans le cancer de
l’ovaire, en particulier pour les formes à haut risque de récidive et localement avancées et dans le cadre d’une utilisation prolongée en concomitant d’une chimiothérapie par
carboplatine + paclitaxel puis en entretien.
Ainsi, les autorités européennes ont donné leur feu vert
en début d’année pour l’utilisation du bévacizumab
en première intention dans les cancers épithéliaux de
l’ovaire avancé après chirurgie et en association avec
une chimiothérapie standard. Les conditions d’utilisation
de l’AMM qui suivra sont celles de l’essai GOG-128.
n
135
mise au point
Thorax
Les tumeurs carcinoïdes et les
tumeurs glandulaires du poumon
Un pronostic lié aux caractéristiques histologiques
n Les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs glandulaires du poumon sont des entités rares (de
0,1 à moins de 2 % de l’ensemble de cancers broncho-pulmonaires). Les formes de bas grade,
à faible degré d’évolutivité, peuvent survenir chez des sujets jeunes. Le diagnostic repose sur
l’anatomopathologie et l’immunohistochimie. Le bilan d’extension doit être complet, en particulier dans les formes atypiques. Le traitement repose sur la chirurgie. Le traitement endoscopique de ces lésions est une alternative dans certaines formes localisées, endobronchique,
avec une histologie de carcinoïde typique. Le pronostic est lié aux caractéristiques histologiques et à l’existence ou non de métastases.
Abstract
Carcinoïds and glandular tumours of the
lung are rare forms of lung cancers (0.1
to 2 %). The forms of low rank, with low
degree of malignity can arise in young
subjects. The diagnosis is based on the
pathology and immuno histochimy analysis. Diagnosis assessment must be
extensive, particularly in atypical forms.
Treatment is based on surgery. Endoscopic treatment is an alternative in typical
carcinoïd, localized, endo-bronchial
forms. Prognostic depends of histological characteristics and the existence or
no of metastases.
Introduction
Les tumeurs carcinoïdes ont été
primitivement décrites dans le
tractus digestif comme des tumeurs neuro-endocrines malignes
sur la base de leur capacité à
produire des peptides neuro*Service de pneumologie, hôpital Saint-Antoine, APHP Paris
136
hormonaux identiques à ceux
sécrétés de façon naturelle par
les cellules neuronales (1).
Les tumeurs carcinoides du poumon font partie des tumeurs neuro-endocrines pulmonaires qui regroupent 4 sous-types d’évolution
clinique distincte :
• les tumeurs carcinoïdes typiques
de bas de grade de malignité,
• les carcinoïdes atypiques de
grade intermédiaire,
• les carcinomes neuro-endocrines à grandes cellules de haut
grade de malignité,
• les carcinomes à petites cellules.
Les carcinoïdes typiques et atypiques représentent 0,25 à 2 % des
cancers
broncho-pulmonaires.
Bien que considérées comme des
tumeurs de bas grade, elles demeurent au sein des tumeurs malignes en raison de l’incidence de
métastases (2, 3).
L’âge au diagnostic varie de la
petite enfance à la 9e décade, avec
une moyenne aux alentours de 50
Pr Christos Chouaid*
ans. Il n’y a pas de sex ratio. Il s’agit
des plus fréquentes néoplasies primaires pulmonaires de l’enfant et
de l’adolescent. Les carcinoïdes atypiques sont réputés pour survenir
chez des patients plus âgés. Le tabagisme n’est pas facteur de risque
pour les carcinoïdes typiques.
Sur le plan histopathologique,
ces tumeurs ont une différenciation neuro-endocrine, avec une
architecture endocrinoïde, en palissade ou trabéculaire, il existe
parfois des images classiques en
“rosette”.
La classification est essentiellement basée sur l’activité mitotique
et l’importance de la nécrose tumorale (4).
Clinique
Symptomatologie
Le carcinoïde typique est une
tumeur d’au moins 5 mm de diamètre avec un index mitotique inonko + • Mai 2012 • vol. 4 • numéro 30
Les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs glandulaires du poumon
férieur à 2 mitoses pour 10 champs
sans aucune plage de nécrose.
Ces tumeurs typiques se développent essentiellement dans l’arbre
bronchique proximal. Elles sont
asymptomatiques dans 30 à 40 %
des cas, parfois responsables de
toux chroniques, d’hémoptysies
et d’obstructions bronchiques.
Un tabagisme est retrouvé dans la
moitié des cas.
Localisation
Ce sont des tumeurs qui se développent préférentiellement
au niveau des bronches souches
et lobaires, rarement au niveau
de la trachée ; 16 à 40 % selon les
séries se développent en périphérie du parenchyme pulmonaire et
sont éventuellement multiples.
Au moment du diagnostic, environ
10 à 15 % des carcinoïdes typiques
et 40 à 50 % des carcinoïdes atypiques présentent une métastase
ganglionnaire, tandis que 5 à 10 %
des carcinoïdes typiques et 20 %
des atypiques présentent une métastase distante.
Origine
Les carcinoïdes peuvent présenter une mutation et une délétion du gène NEM1 (Neuro Endocrinopathie Multiple de Type 1).
Ce gène situé au locus chromosomique 11p13 code pour une protéine menin. Son inactivation
est caractéristique de la maladie
familiale héréditaire NEM1 dans
laquelle on observe des tumeurs
parathyroïdes multiples, des tumeurs neuro-endocrines du pancréas, du duodénum et de la glande
pituitaire ainsi que des carcinoïdes
pulmonaires.
En dehors de ces formes de maladie familiale où l’on note l’inactivation constitutive du gène NEM1
avec perte d’allèle et mutation au
locus 11q13, on observe des mutations identiques du gène NEM1
dans les carcinoïdes sporadiques
et préférentiellement les carcinoïdes atypiques. Ceux-ci présentent une haute activité proliférative et une perte de l’expression
du gène Rb suggérant un comportement clinique plus agressif.
Les carcinoïdes peuvent être multiples dans le contexte d’hyperplasie neuro-endocrine idiopathique
diffuse (DIPNECH) reconnue actuellement comme une lésion préinvasive des carcinoïdes (3, 5, 6).
Endoscopie et biopsies
Diagnostic
Histologie
Le bilan ne permet pas de faire
la différence entre tumeur carcinoïde typique et atypique.
Radiologie
Sur le plan radiologique, le tableau est suivi d’opacités nodulaires centrales ou périphériques bien limitées et calcifiées
dans 30 % des cas. En cas de lésion
endobronchique proximale, une
atélectasie lobaire ou segmentaire
est possible. Rarement les tumeurs
carcinoïdes peuvent se présenter
comme des masses parenchymateuses proximales avec une croissance endobronchique limitée.
TEP scan et scintigraphie
Ce sont des tumeurs qui fixent peu
au TEP scan.
La scintigraphie à l’indium
111-pentétréotite (octréos scan)
utilise un analogue de la somatostatine, le pentétréotide marqué à
l’indium 111. Ce marqueur radiopharmaceutique se fixe avec une
forte affinité aux récepteurs de la
somatostatine qui sont surexprimés dans les tumeurs carcinoïdes.
Les faux positifs de cette scintigraphie sont les lésions infectieuses et
inflammatoires, les faux négatifs
sont liés à l’absence d’expression
du récepteur de la somatostatine
(1, 2).
A l’endoscopie, il existe un aspect
assez typique de tumeurs hypervascularisées. Le risque hémorragique des biopsies est faible.
Bilan d’extension
Le bilan d’extension doit être
complet : dans 55 % des cas, ces
tumeurs sont diagnostiquées au
stade I, dans 20 % des cas au stade
II, dans 15 % des cas au stade III et
dans 10 % des cas au stade IV (1, 7).
Aspect histologique
Histologiquement, les carcinoïdes typiques offrent une architecture organoïde associant
des aspects insulaires, trabéculaires et des pseudo-rosettes.
Les cellules tumorales sont relativement monomorphes, de forme
polygonale, cubique ou fusiforme
et à cytoplasme éosinophile ou
pale. Les noyaux sont ronds ou
discrètement ovalaires avec une
chromatine peu dense, mottée et
un nucléole de petite taille unique.
La taille du nucléole et le pléiomorphisme sont plus marqués
dans les carcinoïdes atypiques que
dans les carcinoïdes typiques mais
ne représentent pas un critère différentiel. Ils n’ont pas d’influence
sur la survie des patients.
Critères distinctifs
En accord avec la classification de
l’OMS récente, les seuls critères
distinctifs permettant la stratification des patients selon la prédiction de survie sont :
• un index mitotique inférieur à 2
mitoses pour 2 mm2 (10 HPF) pour
les formes typiques ;
• un index mitotique de 2 à 10 mitoses dans les formes atypiques et/
ou une nécrose de coagulation focale, exclusivement l’un de l’autre
137
mise au point
ou en association (1, 4, 8).
Le pléiomorphisme cellulaire
n’est pas considéré comme un
critère discriminant pour le
diagnostic différentiel. La présence de rosettes dans les carcinoïdes atypiques est liée à un
meilleur pronostic. À l’inverse,
une taille supérieure à 3,5 cm, le
genre féminin, et un index mitotique situé entre 6 et 10 mitoses
pour 2 mm2 sont corrélés à une
plus courte survie (4, 8).
Immuno-histochimie
Environ 80 % des carcinoïdes expriment les cytokératines, comme
toutes les tumeurs épithéliales
pulmonaires, toujours les cytokératines 8, 18 et 19 et les marqueurs
neuro-endocrines, en particulier
la CD56/NCAM une molécule
sociée à un curage pédiculaire
(1).
Endoscopie
interventionnelle
et prothèse
endobronchique
L’endoscopie interventionnelle
permet d’obtenir de larges fragments tumoraux, ce qui facilite
le diagnostic histologique (12,
13). Elle permet un traitement
symptomatique avec la levée
d’une éventuelle obstruction ou le
contrôle d’une hémoptysie. Il peut
s’y associer la pose d’une prothèse
endo-bronchique.
Elle peut être utilisée à visée curative pour les carcinoïdes typiques,
de localisation endoluminale pure.
Ils doivent être entièrement ac-
Le traitement repose essentiellement
sur la chirurgie.
d’adhésion
transmembranaire
appartenant à la super famille des
immunoglobulines.
À ce jour, NCAM reste le marqueur le plus utile dans tout le
spectre des tumeurs neuro-endocrines pour sa résistance à
l’artefact d’écrasement (9). Il est
indispensable au diagnostic différentiel entre carcinoïdes et adénocarcinomes papillaires ainsi
qu’avec les hémangiomes sclérosants. TTF1 (Thyroid Transcription Factor 1) n’est jamais exprimé
(10, 11).
Traitement
Chirurgie
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie. Il s’agit
d’une résection pulmonaire
conservatrice avec au minimum une segmentectomie as138
cessibles par l’outil endoscopique
qui doit pouvoir en faire le tour.
Leur pied d’implantation doit être
limité (moins de 1,5 cm2) et leur
taille inférieure à 5 cm3. Il ne doit
pas y avoir d’adénopathies médiastinales ni de franchissement
du mur bronchique visibles sur le
scanner. Dans les différentes séries publiées, cela concerne entre
25 et 33 % des patients (12-14).
Les étapes du traitement associent
une coagulation de la lésion
(laser ou thermocoagulation),
une résection mécanique avec
le bec du bronchoscope et un
traitement du pied d’implantation par laser, cryothérapie
ou l’électrocoagulation (12). Les
résultats sont excellents, les récidives sont rares (15)
Chimiothérapie et bithérapie
La prise en charge de ces tumeurs
doit associer le contrôle d’un éven-
tuel syndrome carcinoïdien par
les analogues de la somatostatine
en bloquant le récepteur (sendostatine R) et une chimiothérapie. Classiquement il s’agit d’une
chimiothérapie à base de platine.
La bithérapie la plus souvent utilisée est cisplatine-étoposide avec
des résultats extrêmement décevants.
Pronostic
Le pronostic est lié au caractère
typique ou atypique sur le plan histologique. La survie à 5 ans est de
l’ordre de 95 % pour les carcinoides
typiques versus 65 % pour les carcinoïdes atypiques. Le stade et la
taille de la tumeur sont par ailleurs
des facteurs pronostiques (16).
Les autres tumeurs
rares (17)
Les carcinomes de type glande
salivaire comprennent les carcinomes adénoïdes kystiques, les
carcinomes mucoépidermoïdes
et les carcinomes myoépithéliaux.
(Tab. 1).
Les carcinomes adénoïdes
kystiques
Les carcinomes adénoïdes kystiques se voient chez les adultes
d’âge moyen sans sexe ratio particulier. Il s’agit en général de
tumeurs localisées. Ce sont des
lésions centrales touchant plutôt
les vaisseaux bronchiques proximaux, de manière exceptionnelle
les bronches périphériques. L’importance des lésions peut être
sous-estimée au scanner classique,
une reconstruction en images 3D
ou multiplans est souhaitable. La
fixation au TEP scan est variable,
dépendant du degré de différenciation, dans les tumeurs de haut
grade ou de grade intermédiaire,
la fixation au TEP scan montre un
SUV supérieur à 6.
Les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs glandulaires du poumon
Tableau 1 - Caractéristiques cliniques, radiologiques et évolutives des carcinomes
de type glande salivaire.
Tumeur
Aspects cliniques
Aspects radiologiques
Traitement
chirurgical
Carcinome
adénoïde
kystique
Toux, dyspnée
Masse proximale ou Résection
extensive
périphérique
TEP : hyperfixation
Carcinome muco Prédominance
épidermoïde
masculine
Enfants, sujets jeunes
Pneumonie chronique,
toux, dyspnée
Masse proximale
bien délimitée des
lobes supérieurs
TEP : hyperfixation
Résection
extensive
Carcinome
myoépithélial
TEP : hyperfixation
Résection
extensive
Prédominance masculine
Âge moyen : 50-60 ans
Les carcinomes
mucoépidermoïdes
Les carcinomes mucoépidermoïdes sont des tumeurs survenant habituellement au niveau
des glandes salivaires et qui atteignent plus rarement l’arbre trachéobronchique et le parenchyme
pulmonaire. Ces tumeurs représentent moins de 0,1 % de l’ensemble des tumeurs bronchopulmonaires.
❚❚Histologie et immunohistochimie
Sur le plan histologique, elles
sont constituées de cellules
épithéliales épidermoïdes associées à ces cellules mucineuses
caliciformes et de cellules intermédiaires. L’index mitotique,
le degré d’atypie cellulaire et l’importance de remaniement nécrotiques permet de distinguer des
carcinomes mucoépidermoïdes de
bas et de haut grades. Les cellules
tumorales n’expriment pas les cytokeratines 7 et 20 mais peuvent
être marquées par les anticorps
anticytokeratinases 5 et 6.
Ces carcinomes surviennent essentiellement chez l’adulte jeune
entre 20 et 30 ans, découverts très
souvent à l’occasion d’un tableau
d’obstruction bronchique et/ou
d’hémoptysies.
Les carcinomes mucoépidermoïdes de haut grade sont métastatiques d’emblée dans un nombre
de cas non négligeable.
❚❚Diagnostic
L’aspect radiologique est celui
d’une masse homogène lobulée,
volumineuse, bien délimitée et
parfois kystique ou calcifiée. La
lésion est unique dans plus de la
moitié des cas et le plus souvent
proximale. Il n’existe qu’exceptionnellement des envahissements ganglionnaires.
Le TEP scan montre en général
une fixation significative. L’endoscopie peut retrouver un aspect en
iceberg avec une masse polypoïde
exophytique, recouverte de muqueuse bronchique, parfois ulcérée.
Autre
Pronostic
Radiothérapie
adjuvante
Survie 5 ans : 40 %
Radiothérapie
adjuvante
Chimiothérapie
adjuvante ?
Survie 5 ans : 80 %
(bas grade)
Survie 5ans : 30 %
(haut grade)
Meilleur chez les
enfants
du faible nombre de cas rapportés dans la littérature, il est difficile de juger de l’efficacité des
autres modalités thérapeutiques
(chimiothérapie néo-adjuvante,
chimiothérapie adjuvante, radiothérapie).
❚❚Pronostic
Le pronostic dépend essentiellement du grade histo-pathologique,
du statut ganglionnaire et du caractère carcinologique du geste
chirurgical. La survie à 5 ans
est supérieure à 80 % dans les
formes de bas grade, inférieure
à 50 % dans les formes de haut
grade.
n
Mots-clés :
❚❚Traitement
Le traitement est la résection
chirurgicale
carcinologique
associée à un curage ganglionnaire médiastinal dans les
formes opérables. Compte tenu
Carcinoïdes, Tumeurs glandulaires du
poumon, Diagnostic, Cancers
Keywords: Carcinoïds, Glandular
tumours of the lung, Diagnosis,
Cancers
139
mise au point
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