Atelier qualit et valuation dans le secteur social,

Jean-Pierre BEAUMATIN
Directeur de clinique et d’EHPAD
Intervention à la journée « Entrer en évaluation : repères et expériences »,
Groupe ESC 8 décembre 2006
Accréditation d'un établissement sanitaire et évaluation
interne d’un EHPAD : divergences et similitudes
-----------L’exposé qui suit retrace comment l’initiation en 1998 d’une politique de la qualité à la
clinique Saint-Dominique de Brioude débouche, six ans plus tard, en novembre 2003 sur
une accréditation de l’ANAES. En parallèle, en 2001 la maison de retraite SaintDominique de Craponne sur Arzon met en place une démarche d'amélioration continue de
la qualité. Ces deux démarches tendent à améliorer de façon continue le service offert
aux usagers. Nous verrons en quoi elles présentent des similitudes ou en quoi elles
peuvent diverger.
La clinique Saint-Dominique de Brioude est un établissement chirurgical géré par une
association à but non lucratif qui participe au service public hospitalier.
La chirurgie viscérale digestive, la chirurgie traumatologie et orthopédique, l’ORL, la
gastro-entérologie et la chirurgie générale courante sont les spécialités principales
couvertes par l'établissement.
Au 1er avril 2007, la chirurgie sera transférée au centre hospitalier de Brioude. De son
côté, l'association Saint-Dominique a reçu l'autorisation pour gérer à partir du 1er avril
2007 un EHPAD de 148 places réparties sur deux sites.
Début 1998, un désir mais aussi une certaine nécessité de se lancer dans une politique
qualité apparaît à la clinique. Ceci se traduit par la mise en place d'un comité de pilotage
qui dans un premier temps va faire appel à un consultant extérieur pour réaliser un
diagnostic de type points forts/points faibles : l’APAVE.
En fin d'année 1998, un plan d’actions visant à améliorer les points faibles identifiés est
bâti.
Un système «qualité » commence à se mettre en place. Quatre objectifs à atteindre
sont fixés (toujours « vivants » aujourd’hui) : la satisfaction des patients, la
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sensibilisation/implication des salariés (amélioration des conditions de travail), la
pérennité de l’établissement et le partenariat avec les fournisseurs.
Des groupes de travail, des comités et des commissions, composés des divers salariés,
de la direction, etc. sont mis en place et accompagnés par un ingénieur conseil de
l’APAVE sur la fin de l’année 1998 et sur 1999, tandis que le directeur lui-même se
forme au contact de cet ingénieur. Il suivra également une formation spécifique de
responsable qualité en dehors de l'établissement.
Un système de gestion documentaire qui comprend des procédures des protocoles etc...
commence à être mis en place.
Ce dispositif fonctionne toujours, c'est lui qui permet de faire vivre le système qualité.
La charge de travail ayant considérablement augmenté, une qualiticienne est recrutée
sur une petite période en 2000, de premiers indicateurs qualité sont mis en place, et la
direction commence à sensibiliser le personnel au référentiel de l’ANAES. L’objectif est
alors de voir en quoi ce référentiel pouvait être utile dans la construction du dispositif
qualité.
2001 est consacré à la consolidation de l’ensemble du dispositif (coordination des
commissions, etc...). Le personnel prend goût à la démarche d’ensemble et le
recrutement d’une qualiticienne à temps plein est décidé.
Commence alors une recherche d'homogénéisation des comités et commissions par
rapport au fonctionnement du dispositif d'amélioration continue de la qualité. Un
règlement de fonctionnement est mis en place pour chaque comité et commission. Les
missions de chacun sont précisées clairement. Un pilotage général de ces comités et
commissions est assuré par la revue de direction qui prend la place du comité de pilotage
de la qualité. La mission de cette revue de direction est également codifiée.
En 2002, se déroule l’auto-évaluation des pratiques selon le référentiel de l’ANAES,
dont les résultats sont incorporés dans le dispositif qualité.
En 2003, l’évaluation par l’ANAES est réalisée (en 10 points), débouchant sur une
accréditation obtenue dans la foulée, sans réserves.
Quatre recommandations sont émises, elles sont aussitôt introduites dans le dispositif
d'amélioration continue de la qualité afin d'être réglées.
L'arrivée de l'accréditation dans l'établissement, nous a également amené à réfléchir
sur l'organisation de la gestion des risques. Un programme de la gestion des risques a
été introduit dans la démarche d'amélioration continue de la qualité et l’évaluation.
Cette gestion recouvre un large domaine d'interventions, regroupant les thèmes de
sécurité sanitaire. Il s'agit notamment de la sécurité des personnes et des locaux, dont
la sécurité incendie et l'hygiène ; la sécurité alimentaire ; la pharmacie ; la vigilance sur
les produits de santé (dispositifs médicaux, produits sanguins,...) ; la stérilisation ; la
sécurité anesthésique ; L’eau, l’air et les fluides ; la collecte et l'élimination des déchets
hospitaliers ainsi que d'autres contrôles de conformité.
Il faut noter que
l’organisation en
instauration d’un
et d’une politique
tout cela a entrainé en quelques années de profonds changements dans
terme de management et de gestion des ressources humaines :
dialogue social plus accentué, d’un management de type participatif
de communication importante.
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Depuis 2003, le fonctionnement du système d'amélioration de la qualité et de
l’évaluation à travers ce management participatif de l'établissement se poursuit dans le
cadre du fonctionnement courant de la chirurgie mais aussi par rapport à la préparation
du transfert de ce service au centre hospitalier de Brioude.
À la demande de la direction du centre hospitalier de Brioude, l'enjeu est maintenant de
mettre en place ce dispositif et de le pérenniser à travers une partie des salariés qui
vont suivre l'activité à l'hôpital. La préparation de l'accréditation du centre hospitalier
fin 2007, avec la présence de la chirurgie sur ce site à cette époque est prise en
compte.
Ce dispositif est également très utile à la prévention et la surveillance des travaux à la
clinique Saint-Dominique, puisque les bâtiments sont réaménagés afin de recevoir la
nouvelle activité dédiée aux personnes âgées. Le fonctionnement de l'établissement
chirurgical se poursuit en même temps que des travaux qui sont réalisés dans le cadre
d'opérations tiroirs.
En 2005, l'association Saint-Dominique de Brioude a préparé son nouveau projet
d'établissement pour accueillir les personnes âgées sur deux sites.
Cette activité étant prise en charge jusque-là, par le centre hospitalier de Brioude, ce
nouveau projet a été bâti en étroite collaboration avec ce dernier. Ainsi ont participé à
cette élaboration, des membres du comité de la vie sociale du centre hospitalier, ceux
du conseil d'administration de l'association Saint-Dominique, le personnel du centre
hospitalier de Brioude, le personnel de l'association Saint-Dominique, etc...
Une autoévaluation a été notamment réalisée à partir du référentiel pour personnes
âgées GERIAPA, avec constitution d'un comité pilotage et des groupes de travail.
Suivant le même processus initié pour installer la démarche de la qualité.
L'animation du dispositif a été assurée par le directeur de la clinique Saint-Dominique.
Ce travail a débouché sur la délivrance d'une autorisation à l'association SaintDominique de Brioude pour exploiter un établissement hébergeant des personnes âgées
dépendantes de 148 et places réparties sur deux sites.
Bien entendu ce dispositif, sera maintenu dans le nouvel établissement. Une coopération
étroite est également prévue avec le centre hospitalier, puisque nous allons partager
entre autres un poste de qualiticienne. Un management global du dispositif qualité de
part et d'autres est également prévu au travers d'un organe ad hoc.
En parallèle en 2001, la maison de retraite Saint-Dominique de Craponne sur Arzon
dirigée par le même directeur que la clinique de Brioude, a mis en place une démarche
d'amélioration continue de la qualité.
Le principe de cette démarche est sensiblement le même que celui mis en place à la
clinique Saint-Dominique de Brioude :
Tout d'abord, une décision du conseil d'administration de l'association et un engagement
de la direction décident de mettre en place ce dispositif.
Une sensibilisation du personnel est effectuée. Un comité de pilotage de la démarche
est constitué. Des groupes de travail sont constitués et une autoévaluation est réalisée
(à l'aide du référentiel «ANGELIQUE »). Un plan d'action est établi pour améliorer les
points faibles constatés. Il est mis en place avec élaboration de fiches actions. Il s'agit
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d'analyser les processus existants, d'élaborer des procédures et protocoles, d'établir
ainsi une gestion documentaire au sein de la structure.
La réalisation de ce travail d'auto évaluation est également à cette époque utilisée dans
deux axes complémentaires : le premier pour réaliser le projet d'établissement de la
même manière qui a été faite Brioude et le second pour établir la convention tripartite
qui en découle.
En 2003, les actions décidées dans le projet d'établissement et dans la convention
tripartite actées dans un document comme dans l'autre sont mises en place dans le
cadre d'un plan quinquennal. Des enquêtes de satisfaction auprès des résidents mais
aussi auprès des personnels sont réalisées et il en est tenu compte dans la démarche
qualité.
Des recrutements sont effectués et une nouvelle organisation est mise en place.
Des documents spécifiques tels que le règlement de fonctionnement, le contrat de
séjour sont établis. Un livret d'accueil est élaboré comme cela est aussi le cas à
Brioude.
Un système de gestion des non-conformités, des risques, des actions préventives
correctives est mis en place.
Cependant, nous sommes maintenant arrivés à un palier qu'il faut franchir pour aller plus
loin dans notre démarche.
C'est pourquoi une nouvelle organisation administrative est envisagée en lien avec
l’association Saint-Dominique de Brioude pour permettre notamment à la maison de
retraite Saint-Dominique de Craponne d'aller plus loin dans sa démarche.
Réflexions principales engendrées par le groupe de travail sur cette présentation
L'enjeu principal n'était pas d'obtenir spécialement l'accréditation des deux structures
mais consistait plutôt dans la mise en place d’une démarche qualité qui devienne
permanente, et initie un mode de gestion participatif. De ce point de vue là, nous
pouvons dire que nous avons atteint notre objectif.
L’état d’esprit des salariés semble finalement primer sur des indicateurs qui
apparaissent, avec le recul, parfois trop nombreux et générant des systèmes lourds et
complexes.
Les séances mettant à jour les dysfonctionnements ont reposé sur l’instauration d’une
confiance, d’une transparence, et c’est probablement là que s’est manifesté le plus de
changement.
Le rôle que le directeur est amené à jouer est certes important mais il s’agit bien plus
de susciter l’autonomie du personnel que de devenir le leader charismatique responsable
de tout et omniprésent…
Cette expérience montre que le référentiel de l’ANAES, un référentiel externe donc, a
été pour l'activité de chirurgie à Brioude la principale référence de l’opération. De
même les référentiels ANGELIQUE pour la maison de retraite de Craponne et GERIAPA
pour la préparation du projet d'établissement du nouvel EHPAD à Brioude ont été pris
comme référence de chacune des deux opérations : cependant, il n’est pas exclu qu’un
référentiel autonome, prenant en compte les spécificités de l’organisation puisse être
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recherché aussi bien à Brioude qu'à Craponne sur Arzon, mais… plus tard, car pour en
arriver là, il faut en amont disposer d'une structure organisationnelle et de moyens
administratifs plus en adéquation !
Il est également constaté à Brioude comme à Craponne sur Arzon que pour franchir les
étapes d'une telle construction, il est nécessaire à chaque fois de mettre en place un
dispositif administratif un peu plus étoffé et donc des moyens nouveaux pour satisfaire
l’objectif recherché. Il est préférable que ceci soit envisagé dès le démarrage de la
démarche.
La présentation
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