Demande de cartes - Mdph

des Côtes d'Armor
Demande de cartes
Identification de
de l'enfant
l'adulte concerné par la demande
1 -- Identification
Nom : ……………………………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………...............
Date de naissance : I__I__II__I__II__I__I
2 - Identification de la demande
carte d'invalidité ou la carte priorité pour personne handicapée
(Joindre une photo avec nom et prénom au dos)
Première demande
Révision si changement de situation
Renouvellement – date d'échéance : I__I__II__I__II__I__I
carte de stationnement pour personne handicapée (ex.GIC ou GIG)
(Joindre une photo avec nom et prénom au dos)
Première demande
Révision si changement de situation
Renouvellement – date d'échéance : I__I__II__I__II__I__I
Si renouvellement ou révision, préciser votre n° de dossier : ………………………………….
3 – Procédure simplifiée
En l'absence de modification de votre situation, et sauf opposition de votre part, votre
demande sera traitée en procédure simplifiée.
Toute demande fait l'objet d'une décision de la Commission des Droits et de
l'Autonomie(CDA).La procédure simplifiée permet à la CDA de statuer, en votre
absence.
Je souhaite bénéficier de la procédure simplifiée
Je m'oppose à ce que mon dossier fasse l'objet d'une procédure simplifiée
4 – Date et lieu de la déclaration
Fait à : ………………………………………………………………….Le : I__I__II__I__II__I__I
Signature de la personne concernée
et/ou
de son représentant légal
Maison Départementale de Personnes Handicapées des Côtes d'Armor / MDPH 22
5 – Pièces à joindre
Pour permettre le traitement rapide de votre demande, pensez à joindre à ce formulaire, daté
et signé, les documents suivants:
Pièces obligatoires :
Certificat médical (ci-joint), rempli par votre médecin référent et daté de moins de 3 mois
OU (le cas échéant)
Photocopie du justificatif d'attribution de Pension d'Invalidité de troisième catégorie
Si vous êtes sous tutelle ou curatelle
Photocopie de l'attestation du jugement de tutelle ou curatelle – sauvegarde de justice
Pour la mention "besoin d'accompagnement ", précisez si vous êtes bénéficiaire d'une des
4 mesures suivantes et joindre les justificatifs
Aide humaine de la Prestation de Compensation
Pension d'Invalidité de 3ème catégorie
Allocation Compensatrice Tierce Personne
Allocation Personnalisée à l'Autonomie (si oui, autorisez-vous le Conseil
Général 22 à transmettre à la MDPH des éléments constitutifs de votre dossier d'APA)
oui
non
Seulement si première demande
Si vous êtes français ou ressortissant de l'Espace Economique Européen :
Photocopie lisible :
de la carte nationale d'identité
ou des pages du livret de famille
ou du passeport
ou un extrait d'acte de naissance
Si vous êtes ressortissant d'un état hors de l'Espace Economique Européen :
Photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité
Pièces nécessaires à l'instruction
2 photographies d'identité (merci de bien vouloir nous adresser deux photos d'identité
récentes ou deux photos où le visage peut-être découpé selon le format de photo d'identité
3,5 cmX4,5 cm), visage découvert, récente et ressemblante de la personne concernée par la
demande.
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations(article L114-13 du Code de la Sécurité sociale – Article 441-1 du Code
Pénal – Article L135-1 du Code de l'Action Sociale et des Familles).
a loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un
droit d'accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées.
Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes règlementaires en vigueur.
Maison Départementale de Personnes Handicapées des Côtes d'Armor / MDPH 22