UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE

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Direction des Relations Internationales
UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
Faculté de Médecine
Site Web : http://www.fmpmc.upmc.fr/fr/index.html
APPLICATION FORM 2012 /2013 : MEDICINE
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PROGRAMME ERASMUS LLP, ANNEE ACADEMIQUE: 2012-2013
IDENTITE DE L’ETUDIANT / STUDENT IDENTITY :
Nom/ Surname :
Prénom/ First name :
Sexe / Sex : F
M
Date et lieu de Naissance / Date and place of birth :
Nombre d’années d’études médicales validées pour l’année universitaire en cours /
Number of years in medicine studies (be valid) at the university :
Adresse Postale / Postal Address :
Nationalité / Nationality :
Téléphone/ Phone number :
E-mail:
Fax (si disponible / if available) :
ETABLISSEMENT D’ORIGINE / Home University
Nom complet de l’Université / Name of the University :
Adresse :
Email :
Code ERASMUS :
Coordinateur Institutionnel LLP/ Médecine / Erasmus Coordinator
Nom :
Service :
Adresse :
:
E- mail :
Professeur responsable du séjour d’études / Academic in charge of the student at Home University
Nom
:
Adresse :
:
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PROFIL ACADEMIQUE DE L’ETUDIANT
Academic profile of the student
Date d'obtention du diplôme de fin d’études secondaires / Date of Graduation from Secondary school :
Année /Year...............
Nombre d'années universitaires validées à ce jour / Number of years studied at the university before departure :
........... Ans /Years
Diplôme envisagé pour l’année de mobilité / Chosen degree at home university:
Dernier diplôme universitaire obtenu / Last diploma received at the university:
Date d'obtention du Diplôme préparé (prévision) / Expected date for final diploma:
Libellé de l’année d’études en cours / Denomination of the present period of studies:
Votre université vous demande t - elle de fournir un rapport d’activité ? /
Does your university demand a report of your activities ?
OUI / YES
NON / NO
Attention : niveau en langue FRANCAISE
Vous devez parler, comprendre et lire le français AVANT votre arrivée à Paris
afin de pouvoir suivre correctement les enseignements à la Faculté et à l’Hôpital et de pouvoir valider
académiquement votre période d’études.
Si vous souhaitez suivre des cours de français langue étrangère durant votre mobilité, vous devez,
après annonce de l’acceptation de votre candidature par l’UPMC, contacter Mme Isabelle BULLIER par
e-mail : [email protected], inscriptions : [email protected]
Cours de français souhaité :
Oui
Non
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ECTS - SYSTEME EUROPÉEN DE TRANSFERT DE “CRÉDITS”
CONTRAT D’ÉTUDES / LEARNING AGREEMENT
Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie (Paris 6)
ANNÉE ACADÉMIQUE 2012 / 2013 - DOMAINE D’ÉTUDES : Médecine
Nom de l’étudiant(e) / Name of the student:
Établissement d’origine / Home Unversity:
er
1 semestre
2ème semestre
Date d’arrivée :
Pays:
Année Académique
Nombre de mois :
Date de départ :
DÉTAILS DU PROGRAMME D’ÉTUDES A L’ÉTRANGER/DU CONTRAT D’ÉTUDES ENVISAGÉ
Établissement d’accueil / Host Unversity: Université Pierre & Marie Curie
Pays: France
Stages / Clinical rotations
Cours / Academic subjects
Signature de l’étudiant(e)
Nombre
crédits
ECTS
Date:
ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE / Home University
Nous confirmons que ce programme d’études/contrat est approuvé/We confirm that the program is approved
Signature du coordonnateur de
département/faculté / Departmental co-ordinator
Signature du coordonnateur d’établissement /
Date:
Date:
Institutionel co-ordinator
ÉTABLISSMENT D’ACCUEIL – Université P & M Curie – Faculté de Pitié-Salpêtrière
Nous confirmons que ce programme d’études/contrat est approuvé/We confirm that the program is approved
Signature du coordonnateur de
département/faculté / Departmental co-ordinator
Signature du coordonnateur d’établissement /
Institutionel co-ordinator
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Date:
Date:
(TRES IMPORTANT)
MERCI DE BIEN VOULOIR NOUS COMMUNIQUER L’ADRESSE A LAQUELLE VOS
RELEVES DE NOTES DEVRONT ÊTRE ENVOYES
Nom et prénom de l’étudiant:
Surname and First name of the student :
Nom de votre université:
Name of the Home University :
Nom et adresse du Coordinateur institutionnel ou départemental (auquel nous devons adresser
vos résultats):
Surname and adress of the the institutional or departmental coordinator to whom send the transcript of records :
Nom/Surname:
Adresse/Adress:
Fax:
E-mail:
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UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE - PARIS 6
DIRECTION DES AFFAIRES INTERNATIONALES
PROGRAMME ERASMUS
LLP/ ERASMUS « Médecine » Université PARIS 6
Coordinatrice institutionnelle / Institutional coordinator :
Nom
:
Service :
Adresse :
:
E-mail :
Anne-Sophie DELTELL
Bureau ERASMUS – Direction des Affaires Internationales –Tour Zamansky - 2ème Etage,
Bureau 207 - Boite Courrier 604
4, place Jussieu, 75252 PARIS Cedex 05 - FRANCE
(+33) 1 44 27 26 81
[email protected]
LLP/ ERASMUS « Médecine » Université PARIS 6
Coordinateurs pédagogiques / Departmental coordinators
Nom
: Dr. Danielle SEILHEAN,
Service : Service de Neuropathologie Raymond Escourolle
Adresse : 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 PARIS Cedex 13 - FRANCE
: (+33) 1 42 16 18 90 Fax (33) 142 16 18 99
E-mail : danielle.seilhean@psl. ap-hop-paris.fr
Contact administratif : Christine LEGRAND
Service : Scolarité, Faculté de médecine Pierre & Marie Curie - site « Pitié-Salpêtrière »
Adresse: 91, boulevard de l’Hôpital, 75634 PARIS Cedex 13 - FRANCE
: (+33) 1 40 77 81 82 Fax (33) 1 40 77 98 02
E-mail : [email protected]
Pour toute question relative aux cours et aux stages (for questions about courses and clinical rotations) :
Alexandrie SALIGOT
Service : Scolarité, Faculté de médecine Pierre & Marie Curie - site « Pitié-Salpêtrière »
Adresse: 91, boulevard de l’Hôpital, 75634 PARIS Cedex 13 - FRANCE
: (+33) 1 40 01 14 75
E-mail : [email protected]
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Informations / Instructions
Informations / Instructions
1) Dans le cadre du programme Erasmus la faculté de médecine accepte des étudiants de 2ème cycle : du DCEM
2 au DCEM 4 (4ème 5ème 6ème année d’études). The faculty of Medicine Pierre et Marie Curie accepts Erasmus
students who have a study level of 4, 5 and 6 years.
2) Vous devez impérativement remplir le learning agreement (page 4 du dossier). Pour cela, consultez le
programme de la Faculté Pierre et Marie Curie disponible sur son site / You have to fill in the learning
agreement (page 4 of the application form). Please have a look at the website of the faculty of Medicine Pierre
et Marie Curie
http://www.fmpmc.upmc.fr
ATTENTION : Les stages sont d’une durée minimale de 3 ½ mois. / The clinical rotations last 3 ½ month
minimum.
Si vous avez besoin d’informations supplémentaires sur les possibilités de cours et de stage pratique,
contactez Mme Alexandrie Saligot ([email protected]). / If you need further information about
possibilities of courses and clinical rotations, please contact Mrs. Alexandrie SALIGOT:
[email protected]
3) Votre dossier doit être envoyé impérativement avant le 31 mai à Mme Anne-Sophie DELTELL, accompagné
des pièces suivantes / Your application form must be sent before May, 30th to Mrs Anne-Sophie DELTELL
with the following documents :
- Votre C.V. à partir du Bac (Etudes Secondaires) / Curriculum Vitae from Graduation from Secondary
school :
- Lettre de motivation de l’étudiant en français (pour usage Paris 6) / Letter of motivation in French for local
transmission at Paris 6
4)
Vous serez informé par email de la suite réservée à votre candidature / You will be informed by email about
the result of the selection.
Documents à emporter à Paris pour votre inscription (original + photocopie) / Documents to
bring with you for the registration (original + copie)
a) 2 photographies d’identité / 2 identity photos
b) Dossier de candidature Erasmus de votre université incluant le contrat d’études signé par votre
université + photocopie / ERASMUS application form from your university including the learning agreement duly signed by
your university+ photocopy
c) Photocopie de la carte d’étudiant de votre université d’origine pour l’année en cours /
Copy of your registration card at Home University for the running period abroad
d) Certificats de vaccination + photocopie / Vaccination book of certificates + photocopy
(BCG, Polio, Diphtérie, Tétanos, Hépatite B)
e) Attestations d’assurances (3 assurances différentes) traduites en français ou anglais /
Insurances (3 different insurances) translated in French or English:
1) Sécurité Sociale : carte européenne d’assurance maladie (CEAM qui remplace les documents
E111 ou E 128 ou assurance privée) / Social Security : European formular or private insurance
2) Assurance responsabilité civile / Personal everyday liability insurance (Possibilité de la faire à Paris / You
can get it in Paris)
3) Assurance responsabilité professionnelle médicale / Professional medical liability
(Possibilité de la faire à Paris / You can get it Paris)