Nom Nationalité Dat de naissance Adresse

ATH[JK"POUÆT8fr5 66
MflflTIN@ 5T AND&fl
Remplir lisiblement
et à retourner accompagner des pièces exigées.
à
MONSIEUR RENE LEGROS
AUDRAN 66000 PERPIGNAN
Mail alhle.pollestresGG
PORT 06.78.90.42.L4
Prénom
Nom
Sexe F M
Nationalité
Catégorie
Dat de naissance
VIILE
Adresse
1.1.
RUE EDMOND
Mail
Nom du
Club
Ligue
Pour les non licenciés un certificat médical est obligatoire de moins e 3 mois
lnscription a partir de Cadets Cadettes
5 € euros dernier délaie le 3avril
20t1. au-delà de cette date 10 €
Suite à mon inscription, je m'engage à me soumettre I ensemble des
dispositions des 3KM-5km-10km-20km
Réservation Repas (facultatif)
Je désire réserver un repas pour le samedi 9
NBRS DE
PERSONNES
avril
z0tl
X 20 € =
llfaut régler d avance les repas aucun remboursement
après cette date du 3 avril 2OtL
Chèque libellé à I ordre ATHTE POTTESTRES 66
ne sera effectué