fiche d`informations

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FICHE D’INFORMATIONS – Formation LP EGC MEER en ALTERNANCE
Promotion 2016-2017
Alternance en
 Apprentissage  Contrat de Professionnalisation  Indifférent
Le SALARIÉ
 M.  Mlle / Mme Nom : ……………………………………….
Prénom : ……………………………………….
Date de naissance : …. / …. / …….. Lieu de naissance : ………………..……Nationalité : …………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………….
Ville : ……………………………………………………….
Mobile : ………………….
Mail : ……………………………………….@................................................
Situation avant ce contrat :…………………………………………………………………………………………………
Diplôme ou titre le plus élevé :……………………………………………………………………………………………..
L’ENTREPRISE
NOM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………….
Ville : ……………………………………………………….
Tel : ……………………….
Mail : …………………....……….@...……..........................
Numéro de Siret : ……………………………………………………Code Naf : ………………………………...
Caisse de retraite :………………………………….Organisme de prévoyance :……………………………........
Code IDCC : ……………………………………………Convention collective : ………………………………...............
Nom de l’employeur
Nom du tuteur entreprise
 M.  Mme
 M.  Mme
Nom : .....................................................................
Nom : .....................................................................
Prénom : ………………………………………….
Prénom : ………………………………………….
Date de naissance : ………………………………...
Fonction : …………………………………...........
Fonction : …………………………………...........
Tel : ………………………………………………
Tel : ………………………………………………
Mail : ……………...……….@..............................
Mail : ……………...……….@..............................
OPCA (à remplir si Contrat de Professionnalisation)
Nom de l’OPCA : ……………………………………...………………………………………………………….
Nom de la personne à contacter : ………………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………………….
Ville : ……………………………………………………….
Tel : …………………………..
Subrogation de paiement en contrat professionnel :
 Oui (assurez-vous que votre OPCA prenne en charge la formation et pratique la subrogation de paiement)
 Non (la facture sera envoyée à l’entreprise)
LE CONTRAT : Dates de la formation : 12/09/2016
au
08/09/2017
Dates de
Date de début prévue : …. / …. / ……..
Date de fin prévue : …. / …. / ……..
Les dates du contrat doivent couvrir les dates de formation, notamment les périodes d’examen (fin de formation).
contrat
Durée du contrat :………mois
Description du travail confié en entreprise : …………………………………........................................................
……………………………………………………………………………………………….........................……..
Poste occupé : …………………………………………………………………………………...............................
Salaire prévu : ……..…….. € brut / mois Coefficient : …………. Niveau : …………………...
Signature et cachet de l’employeur
Date :
Signature du futur salarié