Dysphagie (difficulté à avaler ou gêne dans le passage de

Dysphagie (difficulté à avaler ou gêne dans le
passage de la nourriture de la bouche vers
l’estomac)
Jeri A. Logemann, Ph.D.
Ralph and Jean Sundin Professor
Department of Communication Sciences and Disorders
Northwestern University
2240 Campus Drive
Evanston, IL 60208
Courriel: [email protected]
Tél.: 847-491-2490
Téléc.: 847-491-5692
Les personnes atteintes de dysphagie ou de difficulté à avaler se plaignent souvent du fait
qu’elles toussent en mangeant, qu’elle ont l’impression que la nourriture « colle » dans leur
gorge, qu’elles doivent se râcler la gorge en mangeant, qu’elles ont l’impression qu’une quantité
de nourriture est restée dans leur bouche ou leur gorge après la déglutition et d’autres malaises
liés à l’alimentation. Elles évitent parfois de manger des aliments qui leur sont plus difficiles à
avaler. L’apparition du problème est parfois si lent que certains patients ne sont pas conscients
de leur problème. La dysphagie est fréquente chez les personnes âgées ayant subi un accident
neurologique, comme un accident vasculaire cérébral, ou un dommage structurel, comme un
traitement pour un cancer de la tête et du cou. Les enfants et les nourrissons peuvent également
être atteints de problèmes de déglutition en raison d’une anomalie congénitale ou d’un trouble du
développement neurologique acquis (Arvedson et Lefton-Greif 1998; Logemann 1998). La
plupart des renseignements contenus dans ce chapitre s’appliquent aux enfants et aux adultes
dysphagiques, mais pas aux nourrissons dont le contrôle buccal n’est pas encore complètement
développé.
Dans de nombreux cas, la cause du problème de déglutition est évidente. La personne a subi un
accident vasculaire cérébral, un traumatisme cranio-cérébral, une blessure médullaire, ou on lui a
diagnostiqué une maladie neurologique, comme la maladie de Parkinson, la sclérose latérale
amyotrophique, la sclérose en plaques, etc. (Bisch et coll. 1994; Buchholz 1994a, b; Calcagno et
coll. 2002; Lazarus et Logemann 1987; Lazarus et coll. 1996; Logemann 1998; Logemann et
coll. 2008; Robbins et Levine 1988). Elle peut également avoir développé un problème de
déglutition avant, ou à la suite d’une chirurgie pour l’ablation d’une tumeur cancéreuse. Il arrive
aussi que la dysphagie chez certaines personnes soit d’étiologie inconnue. Dans la plupart des
cas, ces troubles sont liés à un problème neurologique non diagnostiqué. Nombreuses sont les
raisons pouvant expliquer les problèmes de déglutition et la première question à laquelle un
clinicien doit répondre lorsqu’il examine le patient est: « quelle est la cause médicale de ce
problème de déglutition? » En effet, il est rare que les problèmes de déglutition soient de nature
psychologique.
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Déglutition normale
La déglutition normale comporte une coordination rapide des muscles et des structures de la
bouche, de la gorge ou du pharynx et de l’œsophage. Cette coordination permet à la nourriture
d’être d’abord mastiquée, puis réduite à une consistance propice à la déglutition. La déglutition
passe alors de la phase orale, dans laquelle les muscles de la bouche et de la langue
décomposent la nourriture pour lui donner une consistance permettant la déglutition, à la phase
pharyngale, dans laquelle des valves s’ouvrent et se ferment pour diriger la nourriture vers
l’œsophage. Ces valves comprennent le palais mou, ou région vélopharyngée, qui empêche la
nourriture de pénétrer dans le nez; la base de la langue, ou la partie inférieure de la langue qui
entre en contact avec la paroi du pharynx pour créer une pression qui propulse la nourriture à
travers le pharynx jusque dans l’œsophage; le larynx, qui se ferme pour empêcher la nourriture
de passer dans la trachée; et le sphincter œsophagien supérieur qui s’ouvre au bon moment pour
laisser passer la nourriture dans l’œsophage. Ces valves pharyngiennes jouent un rôle essentiel
dans la déglutition normale, car elles protègent les voies respiratoires et propulsent la nourriture
dans l’œsophage. La figure 1 illustre ces valves. Tous ces mouvements sont effectués en
l’espace de quelques secondes.
Il est très important que ces mouvements soient bien
coordonnés. La nourriture est propulsée par une pression induite dans la bouche par la langue,
puis par la partie inférieure de la langue et par la base de celle-ci dans le pharynx ou la gorge, et
enfin les parois du pharynx permettent une série de contractions du haut vers le bas, ayant pour
effet de pousser la nourriture à l’endroit où les muscles œsophagiens prennent la relève en se
contractant les uns après les autres pour amener la nourriture au niveau de l’estomac. Afin de
soigner un patient dysphasique de manière efficace, le clinicien doit être en mesure de
diagnostiquer les phases précises de la déglutition qui sont touchées. Les dommages varient
selon la cause du problème de déglutition et le type d’atteinte touchant les structures et les
fonctions physiques et neurologiques. La déglutition se termine lorsque la nourriture pénètre
dans l’estomac. La déglutition normale ralentit quelque peu avec l’âge et la nourriture a
tendance à demeurer dans la gorge, mais seulement en petite quantité. En général, l’efficacité et
la sécurité de la déglutition ne sont pas altérées de manière significative avec le vieillissement
chez les individus en santé (Logemann et coll. 2000, 2002; Robbins et coll. 1992, 1995).
Effets du vieillissement
De manière générale, la fréquence de la dysphagie est toutefois supérieure chez les patients âgés
en raison des troubles liés au vieillissement. Par exemple, la fréquence de la maladie de
Parkinson est plus considérable chez les patients âgés de plus de 50 ans. De même, les patients
ayant subi un accident vasculaire cérébral ont souvent de la difficulté à avaler, et la plupart de
ces patients sont âgés de plus de 60 ans.
Évaluation
Les étapes initiales dans l’évaluation de la déglutition consistent à établir minutieusement les
antécédents du patient pour aider à définir la cause de son trouble de déglutition. Ensuite, on
procède généralement à un examen clinique, puis à une évaluation instrumentale. L’évaluation
instrumentale comprend l’examen de la bouche, de la gorge ou du pharynx et du larynx. Le
clinicien, le plus souvent un orthophoniste formé dans le domaine de l’évaluation et du
traitement de la dysphagie, examine l’amplitude de mouvement des structures, leur vitesse, ainsi
que la coordination des mouvements des structures buccales et pharyngées, comprenant les
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lèvres, le palais, la langue et le larynx. On demande habituellement au patient d’effectuer
différents mouvements de façon volontaire avec chaque structure et de produire quelques
phonèmes qui, tout comme la déglutition, nécessitent la coordination de l’ensemble de ces
structures. Bien que la parole et la déglutition soient des processus différents, l’examen de la
coordination de chaque fonction permet souvent à l’orthophoniste de définir les éléments à
l’origine de la dysphagie ou du problème de déglutition.
Évaluation instrumentale
L’évaluation instrumentale de la déglutition permet au clinicien d’observer avec précision
l’aspect et la coordination des structures buccales, de la gorge ou du pharynx et du larynx. Il
existe un certain nombre d’évaluations instrumentales permettant au clinicien d’observer les
différents aspects de la déglutition de façon directe. Celles-ci sont nécessaires au clinicien pour
déterminer le type de problème de déglutition dont le patient est atteint et pour sélectionner le
traitement approprié. Voici les évaluations les plus courantes:
La déglutition barytée
La déglutition barytée ou la vidéofluoroscopie de la déglutition est une radioscopie en
mouvement des phases orales et pharyngées de la déglutition qui peut être élargie pour observer
l’œsophage. La figure 2 montre une radiographie du plan latéral de la région oro-pharyngée. Au
cours de cet examen, on donne au patient des doses de liquides fluides (coupes de 1 ml, 3 ml,
5 ml, 10 ml), de crème-dessert et d’aliments nécessitant une mastication (habituellement un
morceau de biscuit) afin que le clinicien puisse définir les anomalies de la déglutition en
observant la manière dont ils mastiquent et avalent. Cet examen permet au clinicien d’observer
les phases de la déglutition fonctionnant normalement et de déterminer les muscles fonctionnant
normalement ou anormalement. En plus de définir la nature exacte du trouble de la déglutition
du patient, on demande parfois à celui-ci d’essayer différentes techniques de traitement afin que
l’on puisse étudier leurs incidences et déterminer celles qui conviennent au patient. Cet examen
prend approximativement 15 minutes et comprend très peu d’exposition aux rayons X (Beck et
Gayler 1990; Chan et coll. 2002; Logemann 1993; Wright et coll. 1998).
L’endoscopie
La fibroscopie de la déglutition n’est pas une étude radiologique. Elle consiste en l’insertion
d’un tube de petit diamètre dans le nez jusqu’au pharynx pour observer les mouvements de celuici avant, pendant et suivant la déglutition. La figure 3 illustre l’introduction du tube
endoscopique dans un plan latéral. On injecte parfois une petite quantité d’agent anesthésique
dans le nez pour rendre la procédure complètement indolore. On donne ensuite aux patients des
aliments et des liquides colorés de consistance variée pour l’observation de la déglutition au
cours de la procédure de déglutition barytée. On peut alors observer la nourriture à son passage
derrière la langue, puis dans la gorge ou le pharynx jusqu’à ce qu’elle disparaisse dans
l’œsophage. L’un des inconvénients de l’endoscopie est qu’il est impossible d’observer la
déglutition oro-œsophagienne. Cependant, elle permet effectivement au clinicien de déterminer
s’il y a ou non de la nourriture au niveau de la trachée (aspiration) et du pharynx suivant la
déglutition. L’un des avantages de l’endoscopie est que l’on peut amener l’équipement
nécessaire au chevet du patient et que l’observation de la déglutition pharyngée ne nécessite pas
l’utilisation de rayons X. La fibroscopie de la déglutition peut être répétée à plusieurs reprises
sans effet indésirable.
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La manométrie
La manométrie est une technique de mesure de la pression au niveau du pharynx et de
l’œsophage lors de la déglutition. Alors que l’on utilise les rayons X pour observer les effets
indirects de l’adéquation de la pression, la manométrie, quant à elle, permet de mesurer les
pressions exercées lors de la déglutition. La manométrie consiste à insérer un petit tube souple
dans la cavité nasale jusqu’au niveau du pharynx et de l’œsophage. Le tube contient de petits
capteurs de pression qui enregistrent le niveau de la pression tout au long de la déglutition. La
pression constitue un élément très important d’une déglutition efficace. Si elle n’est pas
adéquate à chacun des niveaux du pharynx, la nourriture y restera plutôt que d’être propulsée au
niveau suivant du tube digestif. Les patients ont habituellement l’impression qu’une quantité de
nourriture ou de liquide demeure après qu’ils aient avalé. La déglutition barytée et la
manométrie sont parfois effectuées simultanément.
Les ultrasons
Les ultrasons consistent en une technique d’imagerie utilisant les ondes à haute fréquence pour
visualiser les tissus mous et cette technique n’a pas recours aux rayons X. Malheureusement, la
seule portion de la déglutition pouvant être imagée au moyen des ultrasons est la déglutition
buccale. La déglutition pharyngée est la partie la plus importante de la déglutition, mais on ne
peut pas vraiment employer les ultrasons dans l’évaluation des troubles du pharynx. Cette
technique s’avère efficace lorsqu’un patient est atteint de troubles oraux précis pouvant être
visualisés au moyen des ultrasons. Puisque cette technique n’a pas recours aux rayons X, elle
peut être utilisée de manière répétée pour évaluer la fonction orale lors de la déglutition.
Traitement
Une fois que le clinicien responsable du diagnostic a défini les troubles précis de la déglutition, il
établit le plan de traitement du patient. Le traitement varie pour chaque patient en fonction de
l’étiologie et de la nature de leur trouble de déglutition, c’est-à-dire selon les mouvements
particuliers présentant un dysfonctionnement. Il n’existe pas de traitement unique convenant à
tous les patients dysphasiques et les anomalies de la déglutition doivent être traitées dans le
contexte particulier du diagnostic du patient. Par exemple, les patients atteints de la maladie de
Parkinson s’en sortent mieux avec des exercices actifs, alors que les patients atteints d’une
dysphasie induite par la sclérose latérale amyotrophique se fatiguent et perdent leur capacité
fonctionnelle. Cet exemple reflète l’importance de comprendre le diagnostic et les causes sousjacentes au trouble, de même que les anomalies anatomiques ou physiologiques de la déglutition.
Les traitements comportementaux, comprenant les techniques décrites précédemment,
constituent habituellement le premier choix de traitement pour les patients dysphagiques, car ces
procédures sont peu invasives et procurent souvent d’excellents résultats.
Le clinicien peut introduire, lorsque possible, des stratégies de traitement dès l’étape du
diagnostic afin de déterminer leur efficacité dans l’amélioration de la déglutition du patient
(Martin-Harris et al. 2000; Rasley et al. 1993; Veis et al. 2000). En général, l’ordre dans lequel
les traitements sont introduits auprès du patient au cours d’un examen radiographique de
déglutition barytée est le suivant: 1) modifier la posture de la tête ou du cou chez ceux qui
aspirent la nourriture ou chez qui la nourriture se dirige au niveau de la trachée; 2) introduire des
aliments offrant de plus grandes stimulations sensorielles, comme les boissons gazeuses, pour
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ceux dont les troubles de la déglutition sont d’origine sensorielle.
L’introduction de ces
aliments accélère le déclenchement de la déglutition pharyngée et facilite la perception des
aliments dans la bouche; 3) changer les manœuvres de déglutition en enseignant aux patients à
modifier de façon volontaire des aspects précis de leur déglutition pour leur permettre de mieux
avaler; et finalement, 4) changer la consistance des aliments du régime alimentaire pour faciliter
la déglutition. Ces quatre procédures, et les techniques particulières que chacune d’elle
comprennent, peuvent être introduites au cours de la déglutition barytée ou d’autres types
d’évaluation instrumentale. Elles peuvent faire en sorte d’améliorer la fonction de déglutition du
patient. On peut également avoir recours à des programmes d’exercice qui favorisent une grande
amélioration dans la déglutition du patient. Ces programmes nécessitent toutefois un certain
temps avant de prendre effet, par conséquent, le fait de les instaurer au cours d’une procédure
instrumentale ne démontra pas immédiatement leur efficacité. Sont compris dans cette catégorie
les exercices destinés à améliorer l’ouverture du sphincter œsophagien supérieur (Shaker et coll.
1997; 2002), à renforcer la langue (Robbins et coll. 2005; 2007) et à réguler la coordination de la
déglutition (Lazarus et coll. 1993), etc.
Il y a un certain nombre de procédures expérimentales dont la constance d’efficacité n’a pas
encore été démontrée, comme l’électrostimulation, la stimulation neuromusculaire profonde au
niveau pharyngé, etc. Elles se trouvent encore au stade expérimental, car il n’y a pas assez de
données probantes démontrant leur efficacité dans l’amélioration de la déglutition. Elles sont
toutefois à l’étude à l’heure actuelle (Kiger et coll. 2006; Ludlow et coll. 2007). Les patients
peuvent certainement employer ces procédures sous la supervision d’un thérapeute qualifié,
généralement un orthophoniste, mais le patient doit être conscient du statut expérimental de ces
procédures. De nombreuses recherches sont en cours sur le traitement des troubles de la
déglutition. Il est important de tenir les patients informés de ces recherches et de rester à l’affût
de l’approbation de nouvelles procédures. Cependant, certaines de ces nouvelles procédures sont
« vendues » d’une manière trop offensive avant même que les données confirmant hors de tout
doute leur efficacité absolue ou leur échec ne soient disponibles. On devrait inviter le patient à
demander la confirmation de son thérapeute pour savoir si les procédures qu’il utilise sont bien
établies ou encore au stade expérimental.
Incidences
Le seul moyen de vérifier de manière définitive si un traitement fonctionne ou non est de
recueillir des renseignements sur la physiologie de déglutition du patient avant le début du
traitement et au terme de celui-ci. Par ailleurs, bon nombre de patients dysphasiques vivent
d’importantes guérisons spontanées où, en l’espace de deux ou trois semaines suivant le
diagnostic de l’étiologie de leur dysphasie, comme un accident vasculaire cérébral, ils recouvrent
la quasi-totalité de leur fonction de déglutition. Certes, ils avalent un peu plus lentement que la
moyenne, mais leur déglutition ne présente aucune aspiration. Ils sont en mesure d’avaler et
seulement une petite quantité de nourriture résiduelle subsiste à la suite de la déglutition. C’est
là l’un des problèmes dans la recherche sur la dysphagie. Beaucoup de cliniciens sont confus
lorsqu’ils prodiguent très tôt une thérapie et qu’ils constatent des améliorations considérables.
Comme ces améliorations sont liées, en fait, à la thérapie, il est impossible de séparer la guérison
spontanée de l’effet des exercices chez les patients de ce genre.
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Plus de 80 % de l’ensemble des patients dysphagiques retrouveront la totalité de leur capacité
d’absorption par voie orale; et certaines de ces guérisons peuvent être spontanées. L’obtention
de bons résultats est tributaire d’un bon diagnostic et d’un traitement adéquat, mais aussi d’une
planification minutieuse du programme de traitement du patient par la sélection de traitements
dont l’efficacité est prouvée par des données probantes.
Autres programmes de traitement
Il arrive toutefois que des patients subissent des interventions chirurgicales afin d’améliorer leur
déglutition, comme dans le cas de patients atteints de troubles au niveau du sphincter
cricopharyngien de l’œsophage. Ces interventions comprennent l’ablation du muscle situé à la
jonction de la partie supérieure de l’œsophage (myotomie du muscle crico-pharyngien), ou une
intervention consistant à déplacer un cartilage à l’intérieur du larynx afin d’améliorer la
protection des voies respiratoires et d’éliminer l’aspiration. On utilise également des injections
de botox dans le muscle cricopharyngien pour améliorer la déglutition chez certains patients,
mais seulement chez une petite proportion des individus. En plus des interventions chirurgicales,
des médicaments sont prescrits pour améliorer la déglutition. Dans quelques cas par exemple,
des médicaments antiparkinsoniens ont pour effet d’améliorer la déglutition chez le patient
dysphasique atteint de la maladie de Parkinson. La prescription de médicaments peut également
permettre l’amélioration de la déglutition chez les patients atteints de myasthénie, une maladie
neurologique touchant la capacité des muscles de se contracter. Par ailleurs, ce genre de
médicaments ne convient pas à un grand nombre de patients.
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Figure 1. Graphique illustrant les valves de la voie aérodigestive supérieure participant à
la déglutition
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Figure 2. Vue radiographique latérale de la cavité buccale et du pharynx
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Figure 3. Vues latérales de la mise en place d'un tube endoscopique derrière le palais mou
permettant de visualiser les mouvements du pharynx durant la déglutition
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