déclaration d`accident du travail de trajet

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ACCIDENTS
DES SALARIÉS AGRICOLES
DÉCLARATION D’ACCIDENT
DU TRAVAIL
DE TRAJET
50388#04
Notice d’utilisation à détacher
Madame, Monsieur,
Un salarié de votre exploitation ou entreprise agricole vient d’être victime d’un accident du travail ou d’un accident de trajet (cochez
la case correspondante). Vous devez :
- fournir à la victime une feuille d’accident du travail 103 ATA, dûment remplie,
- déclarer cet accident à la caisse de Mutualité sociale agricole dont vous relevez, à l’aide du formulaire 100 ATA, ci-joint.
Veuillez adresser à la caisse de Mutualité sociale agricole les trois premiers volets de ce formulaire, PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC
DEMANDE D’AVIS DE RECEPTION, 48 HEURES au plus tard après avoir eu connaissance de l’accident ; vous devez conserver le 4e volet.
Si le salarié victime de l’accident du travail est mis à disposition de votre entreprise, par une entreprise de Travail Temporaire, ou par
un groupement d’employeurs, l’entreprise utilisatrice doit remplir les rubriques «ENTREPRISE UTILISATRICE» ainsi que les rubriques
«VICTIME», «ACCIDENT», «TÉMOIN(S)» ou «PREMIÈRE PERSONNE AVISÉE» et «TIERS». L’entreprise de travail temporaire doit remplir
la rubrique «EMPLOYEUR». Il incombe à l’entreprise utilisatrice de communiquer la déclaration dans les 24 heures à l’entreprise de travail
temporaire par lettre recommandée. L’entreprise de travail temporaire doit transmettre la déclaration complétée à la Caisse de MSA dans
les mêmes délais par lettre recommandée.
EN CAS D’ARRET DE TRAVAIL
Dans le cas d’un accident avec ARRÊT DE TRAVAIL, veuillez remplir immédiatement L’ATTESTATION DE SALAIRE 102 ATA
ET VEUILLEZ LA RETOURNER À LA CAISSE DE MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE.
EMPLOYEUR
Veuillez indiquer l’adresse à laquelle toute correspondance doit vous être envoyée.
VICTIME
Veuillez indiquer le nom de famille suivi s’il y a lieu du nom d’usage.
Veuillez indiquer la qualification professionnelle : cadre, agent de maîtrise, employé, ouvrier qualifié, ouvrier non qualifié, a
pprenti ou stagiaire.
Veuillez indiquer la date d’embauche (cette mention doit être impérativement remplie)
ACCIDENT
1. CIRCONSTANCES DETAILLEES DE L’ACCIDENT
Veuillez
indiquer la date et l’heure de l’accident ainsi que les horaires de travail effectués ce jour par la victime;
Veuillez préciser ce que faisait la victime au moment de l’accident (travail sur une machine, manutention, abattage d’arbre, ...),
comment celui-ci s’est produit (glissade, heurt, ...), avec quel élément (outil, machine, animal, produit …), avec qui elle travaillait.
Veuillez mentionner le lieu précis de l’accident (forêt, champ, atelier, voie de circulation routière, …) et le type de chantier.
2. SIEGE DES LESIONS
Veuillez
préciser l’endroit du corps où la victime a été atteinte (yeux, tête ou cou, mains, membres supérieurs, tronc, pieds,
membres inférieurs, sièges internes) en précisant s’il y a lieu le côté droit ou gauche.
3. NATURE DES LESIONS
Veuillez préciser s’il s’agit de fracture, brûlure, entorse, luxation, gelure, présence d’un corps étranger, amputation, plaies, piqûre,
ontusion, inflammation, asphyxie, commotion, hernie, lumbago, intoxication, troubles visuels, auditifs, déchirures musculaires ou
c
tendineuses, lésions nerveuses, etc.
4. LIEU OU A ETE TRANSPORTEE LA VICTIME
Veuillez
préciser le nom de l’hôpital, clinique de ....................... N’hésitez pas à nous fournir toutes précisions complémentaires qui
pourraient vous apparaître utiles. Nous vous en remercions.
5. RESERVES EVENTUELLES
Ces réserves ne pourront être prises en compte que si elles portent sur les circonstances de temps et de lieu de l’accident ou sur
l’existence d’une cause totalement étrangère au travail (article D751-11 du Code rural et de la pêche maritime).
Aux termes de l’article L 751 - 26 du Code rural et de la pêche maritime et de l’article R 471-3 du Code de la Sécurité sociale, sont passibles d’une amende les employeurs
qui ont négligé de procéder à la déclaration de l’accident à la caisse de Mutualité sociale agricole dans les 48 heures ou de délivrer à la victime la feuille d’accident. En
outre, la caisse de Mutualité sociale agricole peut demander le remboursement de la totalité des dépenses faites par elle au profit de la victime, à l’occasion de l’accident
(articles L 751 - 36 et L 751 - 37 du Code rural et de la pêche maritime).
Aux termes de l’article L 751 - 40 du Code rural et de la pêche maritime, les pénalités financières prévues aux articles L162-1-14, L114-13, L471-2, L471-4 du Code de la
Sécurité sociale sont applicables en cas de fraude ou de fausse déclaration.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible d’une peine d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal.)
100 ATA 12
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DE TRAJET
DU TRAVAIL
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Articles L751-26, L751-6, D751-85 et D751-93 du Code rural et de la pêche maritime
L’employeur envoie les trois premiers volets de la liasse à la Caisse, par pli recommandé avec demande d’avis de réception,
au plus tard dans un délai de 48 h à compter du jour où il a eu connaissance de l’accident, dimanches et jours fériés non compris.
Attention : Si l’accident a entraîné un arrêt de travail, remplissez immédiatement l’attestation de salaires 102 ATA.
EMPLOYEUR
RÉSERVÉ CMSA
n° d’adhérent
Nom, prénom :
ou
Dénomination :
N° A.T.
Catégorie de risques :
Code postal :
Adresse :
Tél. :
Type de l’accident :
Nature de l’activité :
Si l’employeur exerce plusieurs activités, veuillez indiquer celle dans laquelle était employée la victime
Qualilification
professionnelle :
ENTREPRISE UTILISATRICE
N° de SIRET de l’Agence :
Raison sociale :
Adresse :
Code qualité :
Contrat N° :
Tél. :
Code postal :
En date du :
Circulation routière :
VICTIME
Lieu de l’A.T. :
A défaut date et
lieu de naissance
N° d’immatriculation :
Nom de famille :
M
Sexe (1) :
Prénoms :
F
Nom d’usage :
Adresse :
Française
Nationalité (1) :
Code postal :
Date d’embauche :
Tâche :
E.E.E.
Autre
Profession :
Elément matériel :
Ancienneté dans le poste :
Qualification professionnelle :
Oui
L’accident a-t-il fait d’autres victimes ?
Non (1)
Mouvement accidentel :
ACCIDENT
Date :
Heure :
Problème :
mn
H
Horaire de travail de la victime le jour de l’accident
de :
à:
mn
H
Lieu de l’accident : (1)
Activité :
et de :
à:
mn
H
H
Lieu de travail habituel
au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail
Lieu de travail occasionnel
au cours du trajet entre le lieu de travail et le lieu du repas
Lieu du repas
au cours d’un déplacement pour le compte de l’employeur
Localité :
Circontances détaillées de l’accident et
mn
à l’aller
H
mn
au retour
Siège des lésions :
Nature des lésions :
Lieu précis :
Recours :
tâche de la victime :
Code individualisation :
(veuillez indiquer le cas échéant, l’appareil, la
machine ou le moyen de locomotion utilisé)
Effectif théorique :
Eventuelles réserves motivées (joignez, si besoin, une lettre d’accompagnement)
Contrat prévention :
Date de début :
Date de fin :
Lieu où a été transportée la victime :
constaté
Le :
connu
Inscrit au registre des accidents bénins
Conséquences : (1)
par l’employeur
Heure :
Accident : (1)
H
par ses préposés
décrit par la victime
mn
Le :
sous le n° :
sans arrêt de travail
décès
avec arrêt de travail
TÉMOIN(S) ou PREMIERE
TÉMOINS PERSONNE AVISÉE
TEMOIN(S)
ou la 1ère PERSONNE AVISÉE
Nom, prénom :
(en cas d’absence de témoin)
Adresse :
Un rapport de police a-t-il été établi ?
Oui
Non (1)
Par qui ?
TIERS
L’accident a-t-il été causé par un tiers ?
Oui
Non (1)
si oui, nom et adresse du tiers :
Société d’assurance du tiers :
Fait à
Nom, prénom :
Le
Signature :
100 ATA 12
Si le déclarant n’est pas l’employeur :
Qualité :
(1) Veuillez cocher la case correspondante
« La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès
et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire. »
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EMPLOYEUR
RÉSERVÉ CMSA
n° d’adhérent
Nom, prénom :
ou
Dénomination :
N° A.T.
Code postal :
Adresse :
Tél. :
Qualilification
professionnelle :
Raison sociale :
Adresse :
Code qualité :
Contrat N° :
Tél. :
Code postal :
En date du :
VICTIME
Lieu de l’A.T. :
A défaut date et
lieu de naissance
Nom de famille :
M
Sexe (1) :
Prénoms :
F
Nom d’usage :
Adresse :
Française
Nationalité (1) :
Code postal :
Date d’embauche :
Tâche :
E.E.E.
Autre
Profession :
Oui
Non (1)
ACCIDENT
Date :
Heure :
Problème :
mn
H
de :
à:
mn
H
Activité :
et de :
à:
mn
H
H
Lieu du repas
Localité :
mn
à l’aller
H
mn
au retour
Lieu précis :
Recours :
Date de début :
Date de fin :
constaté
Le :
connu
Conséquences : (1)
par l’employeur
Heure :
Accident : (1)
H
par ses préposés
mn
Le :
sous le n° :
décès
TEMOIN(S)
Nom, prénom :
Adresse :
Oui
Non (1)
Par qui ?
TIERS
Oui
Non (1)
Fait à
Nom, prénom :
Le
Signature :
100 ATA 12
Qualité :
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DE TRAJET
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EMPLOYEUR
RÉSERVÉ CMSA
n° d’adhérent
Nom, prénom :
ou
Dénomination :
N° A.T.
Code postal :
Adresse :
Tél. :
Qualilification
professionnelle :
Raison sociale :
Adresse :
Code qualité :
Contrat N° :
Tél. :
Code postal :
En date du :
VICTIME
Lieu de l’A.T. :
A défaut date et
lieu de naissance
Nom de famille :
M
Sexe (1) :
Prénoms :
F
Nom d’usage :
Adresse :
Française
Nationalité (1) :
Code postal :
Date d’embauche :
Tâche :
E.E.E.
Autre
Profession :
Oui
Non (1)
ACCIDENT
Date :
Heure :
Problème :
mn
H
de :
à:
mn
H
Activité :
et de :
à:
mn
H
H
Lieu du repas
Localité :
mn
à l’aller
H
mn
au retour
Lieu précis :
Recours :
Date de début :
Date de fin :
constaté
Le :
connu
Conséquences : (1)
par l’employeur
Heure :
Accident : (1)
H
par ses préposés
mn
Le :
sous le n° :
décès
TEMOIN(S)
Nom, prénom :
Adresse :
Oui
Non (1)
Par qui ?
TIERS
Oui
Non (1)
Fait à
Nom, prénom :
Le
Signature :
100 ATA 12
Qualité :
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RÉSERVÉ CMSA
n° d’adhérent
Nom, prénom :
ou
Dénomination :
N° A.T.
Code postal :
Adresse :
Tél. :
Qualilification
professionnelle :
Raison sociale :
Adresse :
Code qualité :
Contrat N° :
Tél. :
Code postal :
En date du :
VICTIME
Lieu de l’A.T. :
A défaut date et
lieu de naissance
Nom de famille :
M
Sexe (1) :
Prénoms :
F
Nom d’usage :
Adresse :
Française
Nationalité (1) :
Code postal :
Date d’embauche :
Tâche :
E.E.E.
Autre
Profession :
Oui
Non (1)
ACCIDENT
Date :
Heure :
Problème :
mn
H
de :
à:
mn
H
Activité :
et de :
à:
mn
H
H
Lieu du repas
Localité :
mn
à l’aller
H
mn
au retour
Lieu précis :
Recours :
Date de début :
Date de fin :
constaté
Le :
connu
Conséquences : (1)
par l’employeur
Heure :
Accident : (1)
H
par ses préposés
mn
Le :
sous le n° :
décès
TEMOIN(S)
Nom, prénom :
Adresse :
Oui
Non (1)
Par qui ?
TIERS
Oui
Non (1)
Fait à
Nom, prénom :
Le
Signature :
100 ATA 12
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