Genou Topographie des lésions méniscales et

M
ise au point
Genou
Topographie des lésions
méniscales et cartilagineuses associées
aux lésions du LCA
Sébastien Parratte
Marseille
Slauterbeck JR, Kousa P, Clifton BC, Naud S, Tourville TW, Johnson RJ, Beynnon BD
Geographic mapping of meniscus and cartilage lesions associated with anterior cruciate ligament injuries.
J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91 : 2094-103.
Cet article fait le point sur les associations lésionnelles
méniscales et cartilagineuses après rupture du ligament
croisé antérieur (LCA). Si ces associations ont déjà bien
été décrites, notamment en France par H. Dejour avec le
fameux « drame en quatre actes » du genou, et si certains
facteurs de risque sont connus, la topographie des lésions,
leur fréquence et leur gravité exacte dans une population
homogène de patients nécessitant une chirurgie du LCA
ne sont pas toujours claires. En effet, les séries rapportant
ces associations présentent souvent des échantillons
limités, des biais de sélection et des biais méthodologiques
(gradations par de nombreux opérateurs, parfois dans des
centres différents). Les auteurs analysent dans cet article
les séries de la littérature, mais aussi et surtout une large
série monocentrique de patients pendant la reconstruction du LCA et procèdent à une analyse des différents
facteurs de risque de lésions méniscales et cartilagineuses.
Leur but était d’affiner les travaux antérieurs sur le sujet et
d’analyser avec précision, sur une population homogène,
les associations entre le genre, l’âge, le délai entre traumatisme et reconstruction, la fréquence de la localisation et
la gravité des lésions méniscales et cartilagineuses au
moment de la chirurgie.
ment collatéral latéral (LCL) ou les reprises de LCA
étaient exclus. Ce même opérateur recueillait pour
chaque patient les données sur l’état du cartilage et des
ménisques. Ainsi, 1 104 patients ont été inclus dans cette
série.
Concernant la description des lésions, les auteurs ont utilisé
le système décrit par D.E. Cooper et al. pour les lésions
méniscales. Pour le cartilage, la gravité de la lésion était
analysée selon la classification de l’ICRS (International
Cartilage Repair Society) (cf. figure 1) et la zone selon le
système IKDC (International Knee Documentation Committee) pour la surface (< 5 mm = petite lésion ; 5 à 10 mm
= lésion intermédiaire ; > 10 mm = large) et la localisation.
Les lésions étaient ensuite analysées en fonction du genre
(H/F), de l’âge (< 35 ans ou > 35 ans) et du délai traumatisme-chirurgie (moins de 3 mois, entre 3 et 12 mois et
> 12 mois).
Résultats
Matériel et méthodes
Dans cette population de 1 104 patients, 431 étaient des
femmes, l’âge moyen à la chirurgie était de 26 ans.
Quarante-deux pour cent des patients avaient eu une
reconstruction moins de 3 mois après le traumatisme,
28 % entre 3 mois et un an et 31 % après un an.
C’est à l’université du Vermont qu’a été réalisée cette
analyse. Tous les patients d’une réparation du LCA,
opérée (LCA arthroscopique) entre 1988 et 2002 par le
même opérateur, ont été inclus dans cette série. Les
patients présentant des lésions associées du ligament
collatéral médial (LCM) > grade 3, ou des lésions du liga-
Lésions méniscales
Au total, 65 % des patients avaient des lésions méniscales
(latéral et médial = 26 % ; latéral seul = 52 % ; médial =
22 %), distribuées comme indiquées sur la figure 2.
Statistiquement, après ajustement sur l’âge, les hommes
20
ICRS grade 0 - Normal
Antérieure
B&C
Médiale
D&E
16
103
Latérale
Total = 903
ICRS grade 1 - Presque normal
26
26 60 10 29
AB
62
60
AB123 : 14
Lésions superficielles, fibrillations (A)
et/ou fissures et lacérations (B)
ABC : 45
90
Postérieure
20
152
92
F
47
14 6
EF
DEF : 19
EF123 : 12
A
A
Figure 2 – Diagramme illustrant la distribution des lésions
méniscales. D’après D.E. Cooper et al. (12).
B
ICRS grade 2 - Anormal
Lésions < 50 % de la hauteur chondrale
avaient plus de risque d’avoir une lésion méniscale que les
femmes et les lésions combinées ménisque médial et
latéral étaient plus fréquentes chez les hommes.
Les patients opérés avant le 3e mois présentaient moins de
lésions méniscales médiales que les autres. Etonnamment,
les patients ayant eu une chirurgie après un an avaient
moins de risques de lésion méniscale ; en revanche, quand
elles existaient, celles-ci étaient plus volontiers combinées.
Il a aussi été constaté que, concernant le ménisque latéral,
les femmes avaient davantage de lésions de la corne postérieure du ménisque latéral en périphérie alors que les
hommes présentaient des lésions plus antérieures au
niveau des cornes moyennes et antérieures.
ICRS grade 3 - Anomalies sévères
Lésions > 50 % de la hauteur (A), traversant la couche calcifiée (B),
jusqu’à la lame sous-chondrale (C), lésions profondes et soufflantes (D)
A
B
C
Lésions cartilagineuses
Des lésions cartilagineuses étaient identifiées chez 43 %
(472/1 104) des patients. Plus particulièrement, les lésions
étaient sur le condyle médial dans 43 % des cas, sur le
condyle latéral dans 20 % et sur la patella dans 7 %. Des
lésions multiples étaient retrouvées dans 29 % des cas.
Les lésions étaient plus fréquentes chez les hommes, chez
les sujets les plus âgés et si le délai traumatisme-chirurgie
était plus important. La cartographie des lésions cartilagineuses est représentée sur la figure 3, page suivante.
Les lésions étaient d’autant plus graves (grade ICRS, mais
pas la taille) que les patients étaient âgés. En revanche, et
contrairement à ce que l’on attendait, le genre et le délai
traumatisme-chirurgie n’étaient pas liés avec la gravité
des lésions de façon globale. Cette association n’était
retrouvée que pour les lésions touchant le condyle médial.
D
ICRS grade 4 - Anomalie sévère (ostéochondrale)
A
B
Figure 1 – Classification ICRS (International Cartilage Repair Society).
21
M
ise au point
Hommes (n= 365)
Femmes (n= 175)
Total = 540
Latérale
19
Latérale
Médiale
Centrale
31
Antérieure
22
88
Moyenne
53 137 15
19
Médiale
10
Antérieure
6
44
Moyenne
23 65 15
Postérieure
Lat. Cent. Méd.
Centrale
Postérieure
Lat. Cent. Méd.
Lat. Cent. Méd.
Lat. Cent. Méd.
Figure 3 – Cartographie des lésions cartilagineuses.
Discussion
• Les hommes ont également plus de lésions méniscales
combinées (médiales et latérales).
• Un délai chirurgical supérieur à un an était associé avec
un plus grand nombre de lésions méniscales.
• Un délai chirurgical supérieur à un an était associé à un
plus grand risque d’avoir une lésion bilatérale et que cette
lésion soit bilatérale.
• Pour les lésions du condyle latéral un délai chirurgical
plus long était associé avec de plus grandes proportions de
lésions étendues de grade 3 alors que, au niveau médial, le
délai était associé avec des lésions plus étendues.
• Les femmes avaient plus de lésions de bas grade et les
hommes des lésions de grade 3 à 4.
• Il y avait davantage de lésions chez les hommes âgés que
chez les jeunes au niveau du condyle médial.
Cette série représente une des plus importantes de la littérature sur ce sujet et présente l’avantage d’être monoopérateur et mono-évaluateur.
Des associations entre âge, genre et délai traumatismechirurgie ont pu être mises en évidence. Les auteurs précisent que, dans la littérature, 6 articles ont analysé au
moment de la chirurgie des lésions intra-articulaires associées aux ruptures du croisé antérieur (Réf. 1 à 6). Les
résultats de cette série permettent de faire le point sur ces
lésions associées et d’établir un rapport avec ce qui est
relaté dans de précédents articles.
• Les lésions méniscales sont plus fréquentes chez les
hommes que chez les femmes.
Cet article intéressant permet de faire le point sur le sujet des associations lésionnelles intra-articulaires retrouvées
lors de la chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA). La série présentée dans cet article est la plus importante de la
littérature et la méthodologie est celle considérée comme la plus fiable.
On aurait aimé avoir une notion de l’instabilité préopératoire de ces patients et savoir si les patients qui avaient
attendu plus d’un an pour se faire opérer l’avaient fait pour des raisons médicales (patients devenus instables après de
nouveaux traumatismes) ou pour d’autres raisons.
Du fait de la période d’inclusion, il manque une imagerie préopératoire afin d’établir une corrélation entre les constatations peropératoires et l’imagerie préopératoire. De plus, en lisant cet article, on espère que cette série fera l’objet
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d’une analyse clinique avec du recul afin de voir comment ont évolué les patients en fonction des lésions associées.
Malgré ces quelques remarques, cet article rappelle à juste titre la fréquence des lésions associées. Celles-ci doivent
donc être systématiquement recherchées et intégrées dans la prise en charge des patients candidats à une reconstruction du LCA.
Les méthodes de préservation méniscale ont bien évolué et la prise en charge des lésions cartilagineuses évolue également avec des solutions en un temps dont les premiers résultats semblent prometteurs sans avoir les inconvénients des
mosaicplasties ou des cultures de chondrocytes (T. Zantop et W. Petersen, Arthroscopy 2009 ; 25 : 1354-60).
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