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L`élève - Collège Saint
DOSSIER D’INSCRIPTION EN CLASSE DE ……… RENTREE SCOLAIRE 2016 L’élève NOM (en majuscules) : ……………………………………… Prénoms : …………………………………… Né(e) le : ……………………………………………………… à …………………………………….. Département : …………………………………………………… Nationalité : …………………………………………………….. Etablissement fréquenté lors de la demande d’inscription : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… Classe suivie : ………………………………. La direction souhaite vous rencontrer pour finaliser le dossier. Veuillez prendre contact avec le secrétariat du Collège Saint-Privat. Merci de votre confiance Jean-Jacques Soula Chef d’établissement Etablissement sous contrat avec l’état. Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72 Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com La famille Nom du père : ……………………………………………………………………………………………………………… Ou autre responsable (précisez) : ………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………………………… Téléphone domicile : ………./………./………./………./………. Téléphone portable : ………/………./………../………./……… Email : ………………………………………………………………….. Nombre d’enfants : ….. Nombre d’enfants scolarisés : ….. __________________________________________________________________________________________________ Profession du père : ……………………………………………………………………………………………………….. Entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………. Adresse de l’entreprise : ………………………………………………………………………………………………….. Code postal : ……………………………… Ville : ……………………………………………………………. Téléphone travail : ………./………./………./………./……… Portable travail : ………/………/………./………../……… Nom de la mère : …………………………………………………………………………………………………………… Ou autre responsable (précisez) : …………………………………………………………………………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………………………… Téléphone domicile : ………./………./………./………./………. Téléphone portable : ………/………./………../………./……… Email : ………………………………………………………………….. Nombre d’enfants : ….. Nombre d’enfants scolarisés : ….. ________________________________________________________________________________________________ Profession de la mère : ……………………………………………………………………………………………………. Entreprise : …………………………………………………………………………………………………………………. Adresse de l’entreprise : …………………………………………………………………………………………………… Code postal : ………………………………………… Ville : …………………………………………………………….. Téléphone travail : ………./………./………./………./……… Portable travail : ………/………/………./………../……… Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72 Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com Photo DOSSIER D’INSCRIPTION EN CLASSE DE ……. Rentrée scolaire…… Externe surveillée REGIME : Externe libre Demi-Pensionnaire libre Demi-Pensionnaire surveillé Interne NOM (en majuscules) : ………………………………………… Prénoms : …………………………………………………… Né(e) le : ……………………………………………………………… à ……………………………………………………………………. Département : ……………………………………………………… Nationalité : ……………………………………………………… Etablissement fréquenté lors de la demande d’inscription : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………… Classe suivie : …………………………………………………… LANGUES :( cocher les langues souhaitées) 6ièmes 5ièmes 4ièmes 3ièmes 5ièmes 4ièmes 3ièmes Football Handball ANGLAIS LV1 ALLEMAND ESPAGNOL OPTIONS : (cocher les activités souhaitées) 6ièmes Sport et Santé Centre Omnisport Lozère Sections Sportives Tennis Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72 Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com FICHE MEDICALE Les renseignements que nous nous demandons sont importants en termes de responsabilités et de délais d’intervention en cas d’incident. Elève : Nom …………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………. Date de naissance : …………………………………… Sexe : F -M Responsable de l’enfant : Nom : …………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Votre enfant est-allergique ? OUI NON Si ou à quoi : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Si votre enfant suit régulièrement un traitement en cas de crise d’allergie donnez les remèdes accompagnés de l’ordonnance. Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales ? OUI NON Si oui lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………………. Médecin traitant : ………………………………………………………………………………………………………………… AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE ET D’HOSPITALISATION Je soussigné ……………………………………………………………………………………………………………………………. Demeurant : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Responsable légal de l’élève : ………………………………………………………………………………………………………….. Autorise l’administration de l’établissement, à prendre, le cas échéant toutes les mesures utiles, pour une intervention chirurgicale d’urgence ou pour une hospitalisation. Signature précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé » Signature : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Vaccinations : joindre au dossier les copies des pages de vaccination du carnet de santé. Votre enfant n’est pas vacciné, qu’elle en est la raison ? …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ? RUBEOLE OUI NON COQUELUCHE OUI NON VARICELLE OUI NON OTITES OUI NON ANGINES NON ASTHME OUI NON OUI RHUMATISMES OUI NON ROUGEOLE OUI NON SCARLATINE OUI NON OREILLONS OUI NON Indiquez les autres difficultés de santé en précisant les dates : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres observations : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72 Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com DEMANDE D’AUTORISATION A DES FINS PEDAGOGIQUES ET EDUCATIVES DE PRENDRE ET D’UTILISER UNE PHOTOGRAPHIE OU UNE VIDEO Dans le cadre des diverses manifestations auxquelles participent les élèves (sorties sportives ou culturelles, expositions, sorties et voyages scolaires …) nous faisons appel à l’image numérique. La procédure est simple : les élèves sont photographiés ou filmés à l’aide d’un appareil photographique ou caméra vidéo, en groupe ou individuelle. Ces images ne seront pas associées au nom et prénom de l’élève. La vidéo créée ne sera ni vendue, ni exploitée publiquement à des fins commerciales. Ces images seront utilisées uniquement dans le cadre de la constitution d’une ou plusieurs vidéos et pour un usage exclusivement pédagogique. Pour rendre ces travaux accessibles aux élèves et parents, dans un souci pédagogique, ces images ou vidéos pourront être diffusées sur le site internet du collège. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui concerne votre enfant est garanti. Vous pourrez à tout moment vérifier l’usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de cette photographie si vous le jugez utile. Par conséquent, vous voudrez bien compléter le formulaire ci-dessous : Monsieur (père ou tuteur) : ……………………………………………………………………….. Madame (mère ou tutrice) : ………………………………………………………………………. Représentant de l’élève ……………………………………………………………………… autorise n’autorise pas Le collège à - Faire le portrait (sous forme numérique) ou des photos en groupe de mon enfant Stocker cette image durant tout le temps de l’exposition, sur le serveur du collège. Diffuser cette image dans le cadre d’une vidéo à des seules fins pédagogiques Faire paraître ces images dans le seul site internet du collège. Signature du père ou tuteur, Signature de la mère ou tutrice, Collège Saint-Privat -5, rue des Ecoles – 48000 Mende – Tel 04 66 65 02 72 Email [email protected] - Site : www.college-st-privat.com PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION 1 – Une copie du livret de famille 2 – Pour les parents séparés : extrait du ou des jugements de divorce indiquant à qui le ou les enfants sont confiés. 3 – Les photocopies des trois derniers bulletins trimestriels (sauf pour les élèves de CM2) 4 - Une photo d’identité collée sur le dossier 5 – 7 enveloppes longues petit format timbrées libellées à votre adresse (tarif en vigueur pour 20 g) 1 enveloppe demi-format 23 x16 timbrée à votre adresse (tarif en vigueur pour 50 g) 6 – La copie du carnet de santé (pages de vaccinations seulement) 7 – Le certificat de radiation à demander à l’établissement d’origine (sauf pour les élèves de CM 2) PIECES A FOURNIR A LA RENTREE 1- L’attestation d’assurance pour l’année scolaire 2016-2017 mentionnant impérativement la Responsabilité Civile et l’Individuelle Accident. 2 – Copie de l’attestation de la carte vitale et de mutuelle pour les élèves internes. 3 – Pour la rentrée un acompte est demandé aux familles : - Elèves externes Elèves demi-pensionnaires Elèves internes 75 € 150 € 350 € Puis mise en place d’un ordre de virement du mois d’octobre au mois de juin pour régler le solde des frais. 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