Télécharger le bulletin d`engagement individuel 2016 La Laurentine

BULLETIN D’ENGAGEMENT INDIVIDUEL
SAMEDI 28 MAI 2016
Nom:………………………………………………………….
Prénom:……………………………………………………….
Date de naissance:……............................................Sexe:……
Adresse:………………………………………………………
Ville:…………………………………….. CP:……………....
N°de Téléphone:……………………………………………
Email:…………………………………………………………
Club:…………………………….. Fédération:………………
N° de Licence obligatoire …………......................................
Tout bulletin incomplet ne sera pris en compte qu'après
régularisation.
Aucun engagement ne sera pris par téléphone.
J'atteste avoir pris connaissance du règlement et
m'engage à m’y conformer.
Signature obligatoire : ……………………
Je m’inscris pour le
105 Km
150 Km
Montant de l'engagement pour toutes les fédérations :
Parcours
Avant le 25
mai
Après le 25
mai
105 et 150 Km
Non Licencié*
12€
15€
15€
20€
*Pour les non licenciés : 105 ou 150 km.
Certificat médical obligatoire (de moins de 2 mois)
spécifiant clairement l’aptitude à la pratique du sport
cycliste.
Chèque libellé à l'ordre du Stade Laurentin Cyclisme
Adresse:
Roseline SAROCCHI-SALUZZO
La Laurentine « Andréï Kivilev »
41, chemin des Espartes
06800 CAGNES-SUR-MER
CONTACT
Tous les mardi 17 H 30 -19 H : Tel 04 93 31 38 15
[email protected]
Président : Tel 06 31 52 34 68
Secrétaire : Tel 06 13 86 37 60
Email : [email protected]
ou à défaut [email protected]
Site du club
http://www.stade-laurentin-cyclisme.fr
document à renvoyer pour inscription