Mise à jour sur le sepsis et le choc septique

Mise à jour sur le sepsis
et le choc septique
Rédigé par Diane Poirier, MD, M. Sc.,
chef du service des soins intensifs du CSSSR,
et Andrée-Anne Jobin, B. Pharm., M.Sc.,
pharmacienne à l'unité des soins intensifs
de L'Hôtel-Dieu de Québec du CHUQ.
Révision scientifique :
Josée Ricard, B. Pharm., M. Sc.,
pharmacienne au CHUQ
Cas clinique
M. Eymard, 77 ans, se présente à
l’urgence ce vendredi soir 20 h pour
de l’agitation, une température à
39 ºC, un pouls à 110 battements/min
et une tension artérielle (TA) à 85/55.
Il a subi une cystoscopie ce matin vers
10 h. Le patient est connu pour une
hypertension, une insuffisance rénale
chronique (créatinine à 150 µmol/L) et
une anémie (Hb à 98). Est-ce un sepsis
sévère ? Que faites-vous ?
Objectifs pédagogiques
✓ Définir le SRIS, le sepsis et
le choc septique;
✓ Reconnaître les paramètres importants
pour le suivi de ces infections;
✓ Comprendre la pharmacothérapie
du choc septique.
Publié grâce à une subvention sans restrictions de
Un peu d’épidémiologie
Aux États-Unis, il y a environ 750 000 cas de
sepsis par an et 75 000 cas au Canada1. La
mortalité varie entre 18 % et 30 % selon les
études, soit 215 000 décès annuels, alors qu’elle
est de l'ordre de 40 à 70% chez les patients en
choc septique2. Elle aurait diminué ces dernières années malgré une augmentation de l’incidence du sepsis, laquelle a triplé au cours de la
même période1. Le risque relatif est un peu plus
élevé chez l’homme (risque relatif [RR] annuel:
1,28), chez les non-Caucasiens et surtout chez
les personnes de plus de 65 ans (RR 13,1). Les
autres facteurs de risque sont associés à certaines comorbidités telles VIH (RR 5,1), cancer
(RR 2,8), cancer hématologique (RR 15,7) et
cirrhose hépatique (RR 2,6), ou à des interventions médicales : cathéters centraux (RR 64) et
transfusions sanguines (RR 6)2.
Le nombre des sepsis causés par des infections fongiques a augmenté de 207 % aux
États-Unis et les infections à Gram positif sont
prédominantes depuis 1987. Le sepsis est
parmi les 10 premières causes de décès aux
États-Unis. La durée moyenne d’hospitalisation
est de 20 jours et le coût hospitalier grimpe à
16 milliards $ (excluant les coûts post-hospitaliers). Au Canada, cela représente environ
1,5 milliard $ par an.
Un peu de sémantique
Afin d’éviter toute confusion, il est important de
faire la distinction entre le syndrome de réponse
inflammatoire systémique (SRIS), le sepsis, le
sepsis sévère et le choc septique (voir tableau I).
Le consensus de 1992 définit chaque terme à
partir de critères objectifs précis3. En 2001, on a
modifié discrètement la définition du terme
sepsis afin d’en faciliter le diagnostic4. Le sepsis est maintenant défini comme une infection
prouvée ou suspectée combinée à la présence
de certains signes: cliniques, inflammatoires,
d’instabilité hémodynamique, atteinte viscérale
ou hypoperfusion tissulaire. Ces modifications
ont permis d’augmenter la sensibilité pour le
dépistage du sepsis, mais elles ont toutefois
diminué sa spécificité. Depuis 2001, la plupart
des études réfèrent toujours aux définitions de
1992, car les critères, mieux établis et plus spécifiques, facilitent les discussions et les comparaisons (tableau II)3. Environ les deux tiers des
patients avec un choc septique se sont présentés initialement en sepsis, ce qui montre l’importance d’une détection précoce de ce continuum.
La prise en charge rapide
Il faut intervenir dans le sepsis aussi énergiquement que dans la prise en charge de l’infarctus
aigu du myocarde, de l’accident vasculaire
cérébral (AVC) ou d'un patient polytraumatisé.
Cette recommandation se base sur deux références majeures, soit l’étude de Rivers et les
lignes directrices sur le sepsis, Surviving Sepsis
Campaign dont une mise à jour a été publiée en
2008. Dans son étude, Rivers conclut qu’une
intervention précoce et énergique du sepsis
sévère permet de diminuer la mortalité intrahospitalière de 16 % et la mortalité à 28 jours
de 15,9%5. Ces diminutions de mortalité ont été
obtenues en assurant une réplétion liquidienne
intensive (soit 3 à 4 litres en moyenne de cris-
talloïdes) afin d’atteindre, dans les six premières heures suivant la reconnaissance d’un sepsis sévère ou d’un choc septique, les objectifs
suivants :
c Tension veineuse centrale
(TVC) : 8-12 mmHg
c Tension artérielle moyenne (TAM) > ou
= 65 mmHg
c Saturation veineuse centrale en oxygène
(ScvO2) > 70 %
c Diurèse > 0,5 ml/kg/h
Les colloïdes peuvent également être utilisés.6
Si, après une réanimation liquidienne adéquate, la TAM demeure sous les 65 mmHg,
l’ajout d’un vasopresseur doit être considéré
(tableau III). La norépinéphrine est le vasopresseur de choix. Par le biais de son effet α-agoniste
prédominant, elle augmente les résistances
vasculaires périphériques de même que la tension artérielle. La dopamine est aussi recommandée afin de maintenir une tension artérielle
adéquate. Son effet est variable selon la dose
utilisée. La TAM et le débit cardiaque augmente
puisque le volume d’éjection et la fréquence
cardiaque sont augmentés par une stimulation
β-1 agoniste reliée à la dose. L’utilisation de
doses de plus de 5 à 10 µg/kg/min apporte également à la dopamine un effet α-agoniste pour
maintenir la TAM. Elle est moins utilisée dans
les soins intensifs car, en augmentant la fréquence cardiaque, elle a tendance à favoriser
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1
Tableau I
Comment distinguer SRIS, sepsis, sepsis sévère et choc septique3 4
SRIS
Au moins deux
des paramètres suivants
(2/4) :
• T ºC > 38 ºC ou < 36 ºC;
• Fréquence cardiaque
> 90 batt/min (sauf si le
patient prend des ß-bloquants ou des bloqueurs
calciques);
• Fréquence respiratoire >
20/minute ou PaCO2 < 32
(si intubé);
• Globules blancs
> 12 000/µL ou
< 4000/µL ou
> 10 % de formes immatures.
SEPSIS
SEPSIS SÉVÈRE
Infection documentée ou suspectée + signes parmi
les suivants :
Signes cliniques :
• Fièvre (T > 38,3 ºC)
• Hypothermie (T < 36 ºC)
• Fréquence cardiaque >90 batt/min ou > 2 DS pour l’âge
• Tachypnée (fréquence respiratoire > 20/min)
• Altération de l’état de conscience
• Œdème ou bilan ingérés/excrétés positif
(> 20 mL/kg pour 24 heures)
• Hyperglycémie (> 7,7 mmol/L) sans diabète
Signes inflammatoires :
• Leucocytose (GB > 12 000/µL) ou > 10 % de formes
immatures
• Leucopénie (GB < 4000/µL)
• Protéine C réactive > 2 DS de la valeur normale
• Procalcitonine > 2 DS de la valeur normale
État hémodynamique :
• Hypotension artérielle (TAS < 90 mmHg ou TAM < 65
mmHg ou diminution de la TAS de plus de 40 mmHg)
• ScvO2 (saturation veineuse centrale) > 70 %
• Index cardiaque > 3,5l/min/m2
CHOC SEPTIQUE
Sepsis + une défaillance d’au moins un organe* :
Choc
• SNC: delirium, agitation
• CVS: vasopresseurs malgré une réanimation liquidienne adéquate (30 mL/kg: 1,5-3 litres de cristalloïdes; 500 mL q 15 min)
• Respiratoire: PaO2/FiO2 < 300 ou SaO2 < 90 % ou
PaO2 < 70 mmHg
• Hépatique: hyperbilirubinémie et augmentation
des transaminases
• Hématologique: plaquettes < 80-100 000/µL,
INR > 1,5, PTT > 60 sec, CIVD***
• Rénale: insuffisance rénale aiguë, débit urinaire
< 0,5 mL/kg/h
C’est la présence d’une
hypoxie tissulaire globale
secondaire à un déséquilibre
entre la livraison d’O2 et sa
demande.
ou une hypoperfusion ou une hypotension:
•Hypoperfusion tissulaire:
Lactate > 2 mmol/L, acidose métabolique
(pH < 7,3, EB** ³ 5)
* La défaillance d’organe est inspirée du SOFA
(sequential organ failure assessment).
** EB : excès de base
*** CIVD : coagulation intravasculaire disséminée
Choc septique
• Présence d’un sepsis
• Hypotension réfractaire:
TAS < 90 mmHg ou
TAM (tension artérielle
moyenne) < 65 mmHg ou
une baisse de 40 mmHg
de la TAS. Cette hypotension ne répond pas à un
challenge de liquides
(20 à 40 mL/kg de cristalloïdes).
• Le besoin d’ajouter un
vasopresseur après une
réanimation liquidienne
adéquate.
Signes d’atteinte viscérale :
• Hypoxémie artérielle (PaO2/FiO2 < 300)
• Oligurie aiguë (diurèse horaire < 0,5 mL/kg/h)
• Augmentation de la créatinine sérique de plus de
44,8 µmol/L
• Trouble de la coagulation (RNI > 1,5 ou PTT > 60s )
• Iléus (absence de péristaltisme)
• Thrombocytopénie (plaquettes < 100 000/µL)
• Bilirubine plasmatique totale (> 34,2 mmol/L)
Signes d’hypoperfusion tissulaire :
• Augmentation des lactates (> 2 mmol/L)
• Diminution du remplissage capillaire (> 2 secondes)
Tableau II
Définitions3
Bactériémie (ou fongémie) : Correspond à la présence de bactéries viables
(ou champignons) dans le sang, mise en évidence par des hémocultures positives
Sepsis : SRIS + présence d’une infection confirmée ou présumée*
Sepsis sévère : Sepsis + défaillance d’au moins un organe ou d’une hypoperfusion ou
d’une hypotension
Sepsis induisant une hypotension: Sepsis + tension artérielle systolique < 90 mmHg ou
une TAM (tension artérielle moyenne) < 65 mmHg ou une diminution de ³ 40 mmHg de
la valeur de base de la TAs en l’absence d’une autre cause d’hypotension et répondant à
la réanimation liquidienne
* Infection prouvée ou suspectée : Culture positive ou Gram positif pour la présence de bactéries
(p. ex. sur des expectorations) ou présence de globules blancs dans un liquide corporel normalement
stérile (p. ex. liquide céphalorachidien) ou évidence radiologique d’une infection (p. ex. pneumonie) ou
signes cliniques d’infection (signes d’irritation péritonéale, méningée, etc.).
l’apparition d’arythmies qui, malheureusement,
peuvent contribuer à l’instabilité du patient7. La
vasopressine cause une vasoconstriction directe
qui permet un maintien de la TA. Son utilisation,
à débit fixe, permet de diminuer l’utilisation des
autres vasopresseurs en présence d’un choc
septique réfractaire. Aucun avantage sur la
mortalité n’a été rapporté avec la vasopressine8.
Selon Rivers, si la ScvO2 est < 70 % après
stabilisation de la TAM et de la TVC, il faut envisager l’utilisation d’un agent inotrope (dobutamine) ou transfuser le patient si la valeur de son
hématocrite est < 30 % (ou hémoglobine
< 100 g/L)5. Face aux effets indésirables possibles des transfusions, plusieurs médecins limiteront leurs transfusions à des valeurs d’hémoglobine bien inférieures (70-90 g/L). Les nouvelles recommandations de 2008 vont dans ce
sens6.
Lorsque les mécanismes de compensation
sont dépassés dans le choc, on passe en mode
anaérobique et les lactates augmentent. Cette
augmentation est un reflet de l’hypoxie tissulaire. La valeur initiale des lactates a été associée à la mortalité selon certaines études. Leur
normalisation doit donc être faite le plus rapidement possible9 10 11.
2
Les antibiotiques
La prescription d’une antibiothérapie efficace
demeure un élément clé dans le traitement du
choc septique. Kumar et coll., par le biais d’une
étude rétrospective chez 2154 patients avec une
hypotension persistante ou récurrente, ont
démontré qu’après une réplétion liquidienne
adéquate, la mortalité intra-hospitalière augmente de 7,6 % à chaque heure avant l’initiation d’un traitement antibiotique adéquat12. La
survie était de 79 % si l’antibiotique était administré dans la première heure suivant l’hypotension alors qu’elle était diminuée à 42 % lorsque
l’antibiotique était administré dans la sixième
heure. Les recommandations actuelles sont
donc de débuter un antibiotique efficace dans
les plus brefs délais, idéalement dans la première heure suivant l’apparition d’une hypotension documentée6. Le prélèvement des hémocultures ne doit pas retarder le début du traitement antibiotique même s’il est préférable de
les obtenir avant le début du traitement.
Une autre étude a également démontré que
l’utilisation d’une antibiothérapie inappropriée
chez les patients avec un choc septique augmente de cinq fois le risque de mortalité intrahospitalière13. Cette étude a également rapporté
que 20 % des 5715 patients inclus ont reçu une
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antibiothérapie inadéquate, ce qui nous rappelle l’importance de traiter empiquement avec
un antibiotique à large spectre, voire en utilisant deux ou trois antibiotiques simultanément.
Le choix initial de l’antibiothérapie devra être
orienté selon l’infection suspectée ou documentée. Différentes options de traitement sont illustrées au tableau IV. On doit également prendre
en compte, dans le choix de l’antibiothérapie, la
prise d’antibiotiques dans les trois derniers
mois, le statut d’immunocompétence du patient,
l’acquisition nosocomiale de l’infection, la flore
bactérienne locale de même que sa sensibilité6.
L’utilisation d’un antifongique peut également
être considérée lorsque plusieurs facteurs associés à une candidose invasive sont présents :
chirurgie récente (principalement intestinale),
utilisation de nutrition parentérale, utilisation
d’antibiotiques large spectre et durée de leur
utilisation, présence d’un cathéter veineux central, patient sous dialyse, patient au soins
intensifs et patient colonisé à Candida14.
Malgré la présence d’une insuffisance rénale
aigüe chez plusieurs patients en choc septique,
l’utilisation d’une première dose non ajustée,
voire les premières 24 heures à dose standard,
est justifiable afin de s’assurer que les concentrations obtenues au site de l’infection soient
adéquates. L’ajustement des doses devra toutefois être fait selon l’évolution du patient afin de
ne pas causer des effets indésirables secondaires au traitement antibiotique. De plus, le traitement antibiotique, la dose et la posologie
doivent être réévalués quotidiennement afin
d’assurer un traitement optimal et permettre
également de rétrécir le spectre d’activité du
traitement antibiotique lorsque la bactérie de
même que sa sensibilité sont connues6. La
durée du traitement antibiotique dépendra de
l’infection qui a causé la survenue du choc de
même que du pathogène en cause et peut varier
de 7 à 10 jours en général. Elle peut toutefois se
prolonger en présence d’une infection compliquée. Il ne faut pas oublier les interventions
essentielles en présence de certaines infections:
chirurgies, drainage, débridement, retrait d’un
corps étranger, prothèse, cathéter6.
Les corticostéroïdes
L’utilisation des corticostéroïdes dans le choc
septique reste controversée à l’heure actuelle.
Leur utilisation origine du fait que le sepsis est
associé à une production importante de cytokines inflammatoires, celles-ci pouvant mener à
une insuffisance surrénalienne. De plus, l’utilisation de médicaments pouvant causer une
insuffisance surrénalienne tel le kétoconazole
ou l'étomidate sont parfois utilisés dans cette
population15. Les premières études, utilisant
des corticostéroïdes à haute dose (> 300 mg
par jour d’hydrocortisone), n’ont pas montré
davantage de survie et même plutôt un effet
délétère selon certaines d'entre elles. Leur utilisation n’est pas recommandée6.
L’utilisation de doses plus faibles de corticostéroïdes a donc été étudiée. L’étude de
Annane, au début des années 2000, a comparé
l’utilisation d’hydrocortisone 50 mg intraveineux
aux 6 heures et la fludrocortisone 50 µg per os
aux 24 heures au placebo chez les patients toujours en choc septique malgré un traitement
vasopresseur pendant plus d’une heure et ce,
malgré une réplétion liquidienne adéquate16. Le
traitement devait être débuté dans les huit premières heures suivant le début du choc. Cette
étude a rapporté une diminution de la mortalité
à 28 jours (53 % contre 63 %) chez les patients
non répondeurs à un test de stimulation à
l’ACTH, donc en présence d’une insuffisance
surrénalienne relative. Dans cette même population, un sevrage plus rapide des vasopresseurs a été observé (7 contre 10 jours). Chez les
patients répondeurs, donc sans insuffisance
surrénalienne relative, aucun avantage n’a été
noté sur la mortalité et sur le sevrage des vasopresseurs. Aucune différence significative entre
le groupe traitement et le groupe placebo n’a été
observée en ce qui concerne les effets indésirables16. Cette étude a cependant été critiquée
puisque l’étomidate a été utilisé chez 72 patients
Tableau III
Différents vasopresseurs et amines utilisés dans le traitement du choc septique
Doses utilisées
Fréquence
Débit
cardiaque
cardiaque
Résistances
vasculaires
périphériques
Tension
artérielle
Arythmies
Noradrénaline
1 µg/min
Ajuster selon la réponse
ad 8-30 µg/min
-
-
+++
+++
+
Dopamine
5 µg/kg/min
Ajuster selon la réponse
ad max 50 µg/kg/min
↑ avec la dose
↑ avec la dose
↑ avec la dose
↑ avec la dose
++
Dobutamine
2.5-20 µg/kg/min
Ajuster selon la réponse ad max 40 µg/kg/min
+
+++
+/-
+/-
+/-
Vasopressine
0,04 U/min
Vasocontriction directe
Tableau IV
Différentes options d’antibiotiques selon le type d’infection*14
Type d’infection
Exemples de choix d'antibiotiques
Intra-abdominale
Ertapénem 1g IV q24h
Pipéracilline-tazobactam 3,375g IV q6h
Ciprofloxacine 400 mg IV q12h + métronidazole
500 mg IV q8h
Méropénem 1g IV q8h
Tigécycline 100 mg IV X1 puis 50 mg IV q12h
Pulmonaire
Ceftriaxone 2 g IV q24h + azithromycine 500 mg IV q24h
Moxifloxacine 400 mg IV q24h
Pipéracilline-tazobactam 4,5g IV q6h
Linézolide 600 mg IV q12h
Infection de cathéter
SASM connu
Bacille gram négatif suspecté
Cloxacilline 2 g IV q4h
Ceftriaxone 1-2 g q24h
Urinaire
Gentamicine selon poids de dosage + fonction rénale
+ ampicilline 2 g IV q6h
Ciprofloxacine 400 mg IV Q8-12h
Méningite
Ceftriaxone 2g IV q12h + vancomycine
30 mg/kg IVq8-12h (creux 15-20) + / - ampicilline
Méropénem 2g IV q8h
SARM
Vancomycine bolus de 25-30 mg/kg IV
puis 15- 20 mg/kg IV Q8-12h
Viser creux entre 15 – 20
Linézolide 600 mg IV q12h
Candidémie
Fluconazole 800 mg IV X1 puis 400 mg IV DIE
Caspofongine 70 mg IV X1 puis 50 mg IV q24h
* Choisir l’antibiotique selon le pathogène suspecté
et a causé une insuffisance surrénalienne chez
68 d’entre eux.
En 2008 est parue CORTICUS, une étude
multicentrique, randomisée, à double insu, comparant l’hydrocortisone 50 mg intraveineux aux
6 heures pour 5 jours suivi d’un sevrage pour
6 jours au placebo chez 499 patients17. Les
patients inclus devaient être en choc septique
depuis moins de 72 heures et devaient avoir une
hypotension persistant plus d’une heure malgré
une réplétion liquidienne ou l’administration
d’un vasopresseur. Aucune diminution significative de la mortalité à 28 jours n’a été observée,
autant chez les patients avec une insuffisance
surrénalienne relative (39,9 % contre 36,1 %)
que dans le groupe répondant à un test de stimulation à ACTH (28,8 % contre 28,7 %). Une
correction plus rapide de l’hémodynamie a été
observée dans le groupe traité avec l’hydrocortisone, mais un taux de complication infectieuses
plus élevé (33 % contre 26 %) de même que la
survenue d'un nouveau choc septique (6 %
contre 2 %) a été rapporté17. Le taux de mortalité
observé dans le groupe placebo de l’étude
CORTICUS étant de beaucoup inférieur à celui du
groupe placebo de l’étude de Annane, nous pouvons en déduire que les patients inclus dans
cette étude étaient atteints d’une maladie moins
sévère et que, dans cette population, les risques
à l’utilisation des corticostéroïdes étaient peutêtre supérieurs aux bénéfices.
Pour ce qui est du traitement du choc septique avec des corticostéroïdes, les recommandations actuelles suggèrent l’utilisation d’hydrocortisone seulement chez les patients en choc
septique chez qui un contrôle hémodynamique
n’est pas obtenu avec l’utilisation de vasopresseurs et d’une réplétion liquidienne adéquate
(recommandation 2C). Le test de stimulation à
l’ACTH n’est pas recommandé (recommandation 2B), l’utilisation de la fludrocortisone est
suggéré si un corticostéroïde sans activité
minéralocorticoïde est utilisé (recommandation
2C) et le sevrage de la corticothérapie devrait se
faire lorsque les vasopresseurs sont cessés
(recommandation 2D)6.
dans le groupe traitement (réduction du risque
absolue de 6,1 %). Un saignement majeur a été
observé chez 30 patients dans le groupe protéine C réactive contre 17 patients dans le
groupe placebo (p = 0,06) et aucune différence
statistiquement significative n’a été détectée
concernant les besoins en transfusions sanguines. Les auteurs concluent donc que le traitement avec la protéine C réactive réduit la mortalité à 28 jours, mais peut toutefois augmenter
le risque de saignement18. La protéine C réactive
était alors recommandée chez les patients en
sepsis sévère ayant une mortalité élevée
(APACHE II > ou = 25) sans contre-indication
relative au saignement ou toute autre condition
pour laquelle les risques seraient supérieurs aux
bénéfices.
L’étude ADRESS voulait vérifier si l’utilisation de la protéine C réactive, aux doses utilisées
dans l’étude PROWESS, chez les patients en
sepsis sévère à faible risque de mortalité apportait également un avantage sur la mortalité19.
Cette étude multicentrique, randomisée, à double insu et contrôlée avec placebo a recruté des
patients avec une infection connue ou suspectée et une dysfonction induite par le sepsis touchant au moins un organe, tout en étant à faible
risque de mortalité (score APACHE II < 25). Le
traitement devait être débuté dans les 48 heures
suivant la première dysfonction d’organe. Cette
étude, arrêtée prématurément, n’a démontré
aucun changement dans la mortalité à 28 jours
(18,5 % contre 17 %). Les 2613 patients avaient
un score APACHE II moyen de 18 et 65 % de ces
patients avaient une dysfonction d’organe. Des
saignements majeurs ont été observés chez
3,9 % des patients traités avec la protéine C
réactive contre 2,2 % dans le groupe placebo.
Les auteurs en arrivent donc à la conclusion que
le rapport risques : bénéfices n’était pas en
faveur de l’utilisation de protéine C réactive
chez les patients avec un sepsis sévère et un
faible risque de mortalité (APACHE II < 25 et
dysfonction d’un seul organe)19.
L’étude ENHANCE, une étude ouverte chez
2378 patients avec les mêmes critères d’inclusion de l’étude PROWESS, rapporte un plus
grand bénéfice si le traitement est instauré
dans les premières 24 heures (mortalité 22,9 %
contre 27,4 %)20. Cependant, les saignements
majeurs observés dans l’étude ENHANCE sont
supérieurs à ceux observés dans l’étude
PROWESS, ce qui entretient la controverse
actuelle sur l’administration de la protéine C
réactive. Finalement, l’étude RESOLVE a conclu
qu’il n’y a pas de bénéfices à donner de la protéine C à la clientèle pédiatrique21.
Les recommandations actuelles sur la protéine C sont les suivantes : en présence d’un
choc septique à haut risque de mortalité (dysfonction d’organes multiple ou un score APACHE
II ≥ 25), l’administration de protéine C réactive
peut être considérée (recommandation 2B) s’il
n’y a pas de contre-indications. Si une chirurgie
a eu lieu dans les 30 derniers jours, la recommandation devient 2C. Chez les patients à faible risque de mortalité, la protéine C réactive
n’est pas recommandée6.
À ne pas oublier chez les patients
en choc septique
c
c
c
c
Thromboprophylaxie en l'absence de
contre-indication
Prophylaxie d’ulcère de stress si indiqué
Nutrition entérale à privilégier le plus tôt
possible s’il n’y a pas de contre-indication
à l’utilisation du tube digestif
Suivi des glycémies pour s’assurer
d’un contrôle adéquat.
En conclusion
c
c
c
c
c
c
Intervenir précocement
Réplétion liquidienne énergique
Vasopresseurs : noradrénaline ou
dopamine, vasopressine si choc réfractaire
Prescrire rapidement et choisir judicieusement l’antibiothérapie
Les corticostéroïdes peut-être… si oui,
à dose de remplacement
La protéine C réactive peut-être… si oui,
l’administrer dans les premières 24 heures 
Retour sur le cas clinique
La protéine C réactive
Quel est votre diagnostic ?
l'objet d’une polémique. En effet, quelques études avec des résultats contradictoires ont été
publiées. L’étude PROWESS, interrompue prématurément, a démontré une réduction du risque relatif de mortalité de 19,4 % à 28 jours
chez les patients traités avec la protéine C réactive à raison de 24 µg/kg/h pendant 96 heures18. Les gens inclus dans cette étude devaient
avoir une infection connue ou suspectée, présenter trois paramètres sur quatre d’un SRIS, de
même qu'une dysfonction affectant au moins
un organe cible. De plus, le traitement avec la
protéine C réactive devait être instauré dans les
premières 24 heures suivant la dysfonction des
organes. Des 1690 patients randomisés, 24 %
avait une dysfonction d’organe alors que 42 %
avaient au moins trois dysfonctions d’organes.
Le score APACHE II (Acute Physiology And
Chronic Heath Evaluation) moyen était de 25. La
mortalité à 28 jours dans le groupe placebo
était de 30,8 % comparativement à 24,7 %
Nous sommes en présence d’un SRIS, car nous avons au moins deux des quatre critères
diagnostiques: une T ºC > 38 ºC et une fréquence cardiaque > 90 batt/min. Puisqu’il
y a une infection présumée (fièvre post-manipulation urologique), on parle de sepsis.
Dans le cas présent, il y a au moins un organe défaillant (neurologique) et nous avons
une hypotension (TA systolique < 90 mmHg). Nous sommes donc en présence d’un
sepsis sévère (ou grave). Selon la réponse à la réanimation liquidienne (20 à 40 mL/kg
de cristalloïdes), on parlera de sepsis sévère avec hypotension ou de choc septique.
Pour M. Eymard, le bilan de dépistage pour un patient présentant un SRIS a déjà été
fait par l’infirmière.
La protéine C réactive (XigrisMD) fait également
Quels traitements amorcer ?
La première étape est la réanimation liquidienne. Il faut être généreux et viser 20 à
40 ml/kg de cristalloïdes (500 ml chaque 15 à 30 minutes) et débuter rapidement la
première dose d’antibiotique. On pourrait donner de la pipéracilline/tazobactam et,
selon les cultures, un ajustement sera fait dans les prochaines 48 heures. Si M. Eymard
ne répond pas au challenge volémique, il faut envisager les vasopresseurs et l’admettre
à l’unité des soins intensifs (USI). À l’USI, un cathéter veineux central et une canule
artérielle seront installés pour une surveillance judicieuse des paramètres hémodynamiques (TAM, TVC et ScvO2).
La réanimation liquidienne et la prescription de la première dose d’antibiotique sont
les deux interventions les plus importantes dans le traitement du sepsis grave et elles
doivent être débutées rapidement et efficacement.
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Soins intensifs
Références
Mise à jour sur le sepsis et le choc septique
Question 1
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2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States
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Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45.
Question 5
Quel énoncé parmi les suivants est faux ?
a) L’incidence du sepsis est en diminution depuis les dernières années.
b) La mortalité reliée au sepsis est en diminution depuis
les dernières années.
c) Les sepsis causés par les infections fongiques sont en
augmentation depuis les dernières années.
d) La mortalité des patients en choc septique peut atteindre
jusqu’à 70 %.
En ce qui concerne le début d’une antibiothérapie, lequel
des énoncés suivants est faux ?
a) La mortalité augmente de 7,6 % à chaque heure suivant
la survenue d’une hypotension si l’administration d’une
antibiothérapie adéquate est retardée.
b) L’administration d’un antibiotique efficace peut être
retardée pour le prélèvement des hémocultures.
c) Le site de l’infection suspecté, l’acquisition nosocomiale
de l’infection, la flore bactérienne locale de même que sa
sensibilité sont quelques-uns des facteurs à prendre en
considération lors du choix initial de l’antibiothérapie.
d) Le choix de l’antibiotique, la dose de même que
la posologie doivent être réévalués quotidiennement.
Question 2
Parmi les définitions suivantes, laquelle est exacte ?
a) Le sepsis consiste en la présence d’une infection confirmée ou présumée, la présence d’un SRIS et la défaillance
d’au moins un organe cible.
b) Une bactériémie correspond à la présence de bactéries
viables dans un liquide biologique habituellement stérile.
c) La nouvelle définition du sepsis en 2001 a permis
d’augmenter la sensibilité pour le dépistage.
d) Dans l’évolution d’un patient vers le choc septique, le
SRIS est l’étape suivant immédiatement le sepsis sévère.
Question 6
Parmi les antibiotiques ou les combinaisons d’antibiotiques suivants, lequel ne serait pas un bon choix comme
thérapie empirique à débuter rapidement chez un patient
admis aux soins intensifs pour un choc septique d’origine
indéterminé ?
a) Pipéracilline-Tazobactam
b) Méropénem
c) Ceftriaxone + Vancomycine
d) Ampicilline
Question 3
Selon l’étude de Rivers, quels sont les objectifs visés lors
des six premières heures dans la prise en charge rapide
et énergique d’un patient en sepsis sévère ou en choc
septique ?
a) TVC 8-12 mmHg, TAM > ou = 65 mmHg, ScvO2 > 70 %,
diurèse > 0,5 ml/kg/h
b) TVC 15-20 mmHg, TAM > ou = 65 mmHg, ScvO2 >
90 %, diurèse > 0,5 ml/kg/h
c) TVC 8-12 mmHg, TAM > ou = 90 mmHg, ScvO2 > 70 %,
diurèse > 1 ml/kg/h
d) TVC 8-12 mmHg, TAM > ou = 90 mmHg, ScvO2 >
90 %, diurèse > 1 ml/kg/h
Question 7
En ce qui concerne l’utilisation des corticostéroïdes en
choc septique, lequel des énoncés suivants est faux ?
a) L’utilisation de corticostéroïdes à haute dose n’est pas
recommandée.
b) Les patients en choc septique inclus dans l’étude de
Annane étaient atteints d’une maladie plus sévère que
les patients inclus dans l’étude CORTICUS.
c) L’étude de Annane n’a pas montré de diminution de mortalité à 28 jours chez les patients non répondeurs à
un test de stimulation à l’ACTH.
d) L’étude CORTICUS n’a pas montré de diminution de
mortalité à 28 jours chez les patients non répondeurs à
un test de stimulation à l’ACTH.
Question 4
Concernant l’utilisation des vasopresseurs et des amines, quel énoncé parmi les suivants est vrai ?
a) L’utilisation de vasopressine est recommandée chez
tous les patients en choc septique.
b) La dopamine est toujours utilisée à dose fixe, puisque
son effet est constant peu importe la dose utilisée.
c) La norépinéphrine est le vasopresseur de choix chez
les patients en choc septique.
d) La dobutamine a pour principal effet d’augmenter
les résistances vasculaires périphériques et de maintenir
une tension artérielle moyenne adéquate.
Question 8
Parmi les énoncés suivants concernant la protéine C
réactive, lequel est faux ?
a) La protéine C réactive n’est pas recommandée en pédiatrie.
b) L’administration de protéine C réactive peut être considérée chez les patients en choc septique à haut risque
de mortalité qui ne présentent aucune contre-indication.
c) Dans l’étude ADRESS, aucun effet sur la mortalité à
28 jours n’a été observé chez les patients traités avec
la protéine C réactive comparativement au placebo.
d) Le protocole d’administration de la protéine C réactive est
de 50 mg IV aux 6 heures pour sept jours.
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