DÉCLARATION DU REVENU REÇU DE SOURCES SITUÉES AUX

Agence des douanes
et du revenu du Canada
Canada Customs
and Revenue Agency
DÉCLARATION DU REVENU REÇU DE SOURCES SITUÉES AUX ÉTATS-UNIS POUR LE COMPTE DE
NON-RÉSIDENTS DU CANADA
POUR L'ANNÉE SE TERMINANT LE 31 DÉCEMBRE
(année)
l
Remplissez cette déclaration si vous êtes au Canada et que, au cours de l'année visée ci-dessus, vous avez reçu au nom d'un non-résident du Canada
un revenu en provenance des États-Unis sur lequel un impôt a été retenu à la source. Lisez les « Renseignements » ci-après pour déterminer si plus
d'impôt doit être déduit du revenu.
l
Envoyez deux exemplaires remplis de cette déclaration au Bureau international des services fiscaux, Agence des douanes et du revenu du Canada,
2204, chemin Walkley, Ottawa ON K1A 1A8 au plus tard le 15 mars de l'année qui suit l'année civile pour laquelle vous produisez cette déclaration.
Nom du nominataire, du mandataire ou du séquestre canadien (écrivez en majuscules)
Adresse (Numéro, rue, ville, province, code postal)
Indications
Si le non-résident du Canada est l'une des personnes suivantes :
l
résident des États-Unis, fournissez des précisions aux colonnes 1 à 4 ci-dessous;
l
résident du Royaume-Uni, inscrivez « Résident du Royaume-Uni » dans la colonne 1. Remplissez seulement la colonne 4;
résident d'un autre pays et qu'un impôt additionnel a été retenu, inscrivez « Non-résident du Canada » dans la colonne 1. Remplissez seulement les
colonnes 4 et 5;
l
l
résident d'un autre pays avec lequel les États-Unis ont signé un traité réduisant l'impôt à retenir et qu'aucun impôt additionnel n'a été retenu, fournissez
les précisions voulues aux colonnes 1 à 4 ci-dessous sur des feuilles distinctes identifiées pour chacun des pays de résidence. Envoyez-en trois
exemplaires avec cette déclaration.
1
Nom du particulier, de la société de
personnes ou de la société pour
qui le revenu a été reçu
2
3
4
5
Adresse
Nom du payeur
aux
États-Unis
Montant brut
versé par le payeur
aux États-Unis
Impôt additionnel
des États-Unis
exigible
(Voir taux sur le
formulaire 1042 des É.-U.)
Si vous manquez d’espace, annexez des feuilles identifiées.
Renseignements
Vous pourriez avoir reçu de sources situées aux États-Unis un revenu sous forme de dividendes, d'intérêts, de loyers, de redevances, de rentes ou d'autres
revenus annuels ou périodiques, fixes ou déterminables, au nom d'une autre personne ou société ne résidant pas au Canada. Dans ce cas, vous devez
déduire de ce revenu tout autre impôt qui peut s'appliquer en plus de l'impôt déjà retenu par l'administration fiscale des États-Unis. Toutefois, il n'est pas
nécessaire de retenir l'impôt additionnel lorsque le non-résident est résident de l'un des pays suivants :
l les États-Unis;
l le Royaume-Uni;
l un pays avec lequel les États-Unis ont signé un traité réduisant le montant de l'impôt à retenir pour qu'il corresponde au montant déjà retenu et que les
précisions voulues sont fournies conformément aux indications qui figurent sur cette déclaration.
Faites parvenir les déductions pour l'année civile visée par la déclaration au plus tard le 15 mars de l'année qui suit l'année visée. Envoyez ces déductions et
le formulaire 1042 des États-Unis rempli à l'adresse suivante : Director of International Operations, Internal Revenue Service Center, Philadelphia, PA
19255. Vous pouvez commander ce formulaire, d'autres formulaires, des publications ainsi qu'un CD-ROM contenant la plupart des formulaires et
publications de l'IRS, auprès du U.S. Government Printing Office's Superintendent of Documents par téléphone, au (202) 512-1800, ou par télécopieur, au
(703) 487-4160. Ce ne sont pas des numéros sans frais. Vous pouvez également obtenir ces formulaires et publications sur Internet à l'adresse suivante :
www.irs.ustreas.gov
Si vous recevez un revenu d'une source située aux États-Unis, au nom d'une personne ou d'une société résidant au Canada, vous devez remplir une
déclaration T5, Déclaration des revenus de placements, et l’envoyer à votre centre fiscal.
Attestation
J’atteste les faits suivants :
l les renseignements fournis dans cette déclaration et dans tous les documents annexés sont exacts et révèlent la totalité du revenu reçu, au cours de l'année visée par
cette déclaration, de sources situées aux États-Unis, au nom de non-résidents du Canada;
l tout impôt supplémentaire déductible du revenu brut a été retenu sur les distributions faites à des non-résidents du Canada, des États-Unis et du Royaume-Uni, sauf les
distributions faites à des résidents de pays avec lesquels les États-Unis ont signé des traités réduisant l'impôt à retenir au montant déjà retenu, selon les précisions
fournies sur les feuilles ci-jointes;
l l'impôt supplémentaire a été ou sera envoyé à l'adresse suivante : Director of International Operations, Internal Revenue Service Center, Philadelphia, Pa 19255, au
plus tard le 15 mars de l'année qui suit l'année civile pour laquelle j'ai produit cette déclaration.
Date
Signature d’un cadre autorisé
N° de téléphone
Poste ou charge
L'autorisation permettant d'obtenir ces renseignements figure au paragraphe 4 de l'article XXVI de la Convention fiscale de 1980 entre le Canada et les États-Unis ainsi qu'à
l'article 203 du Règlement de l'impôt sur le revenu.
NR1 (01)
Imprimé au Canada
(English on reverse)