Demande de renseignements dans le cadre d`un projet de

Demande de renseignements dans le cadre d’un projet
de recherche nécessitant des sondages ou des enquêtes
Données de la RAMQ
Note : Ce type de projet de recherche nécessite une autorisation de la Commission d’accès à l’information (CAI).
Veuillez remplir les sections 1, 2, 3, 4, 5 et 7, consulter la section 6 et envoyer ce formulaire par courriel
à [email protected] et à [email protected].
Section 1 Information sur le chercheur
Section 2 Information sur le projet de recherche
Section 3 Information sur les cohortes
Section 4 Identification des critères de sélection des individus
Section 5 Identification des renseignements nécessaires à la recherche
Section 6 Information sur le support et le mode de transmission des renseignements
Section 7 Documents à joindre à la demande
Section 1 Information sur le chercheur
1.1 Identification de l’équipe de recherche et des organismes subventionnaires
Nom du chercheur principal
Prénom du chercheur principal
Nom de l’institution ou de l’établissement
Adresse postale
Numéro
Rue
Ville
Code postal
Téléphone
Ind. rég.
Poste
Courriel
Organisme subventionnaire
Noms et prénoms des cochercheurs
1.2 Identification du destinataire de la facturation (si différent du demandeur)
Nom
Prénom
Nom de l’organisme
Adresse postale
Numéro
Rue
Code postal
Ville
Téléphone
Ind. rég.
4348 339 16/08
Poste
Courriel
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Section 2 Information sur le projet de recherche
Note : Puisque la RAMQ est soumise à un régime de confidentialité restrictif, elle ne peut communiquer
des renseignements identificatoires dans le cadre d’un projet de recherche utilisant une technique
de sondage basée sur une condition médicale.
2.1 Description du projet de recherche
Titre du projet de recherche
Description du projet de recherche
Objectifs du projet de recherche
Type de demande
Nouvelle recherche
Modification d’une autorisation de recherche
Numéro de dossier :
Date de l’autorisation :
Prolongation de la période de détention des renseignements autorisés
Numéro de dossier :
Date de l’autorisation :
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
20
20
Évaluation d’un comité d’éthique à la recherche
Avez-vous obtenu une évaluation d’un comité d’éthique pour cette étude?
Oui, identifiez le comité et joignez une copie de la lettre d’acceptation.
Demande en cours
Date d’approbation prévue le
Année
20
Mois
Jour
Non
Justifiez :
Endroit (locaux, bureaux) où les renseignements seront conservés
2.2 Frais
Selon les tarifs en vigueur, des frais de 2 500 $ par cohorte d’individus, par année, seront exigés pour la réalisation
de votre demande.
Nombre de cohortes
Nombre de transmissions par année
Coût total
Coût par transmission
Je confirme mon acceptation des frais exigés pour la réalisation de ma demande.
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Section 3 Information sur les cohortes
3.1 Identification des cohortes
Cohorte 1
Cohorte 2
Provenance de la cohorte
Nombre d’individus estimé
pour chaque cohorte
Nom de l’organisme
créant la cohorte
Nom de l’organisme
(excepté la RAMQ ou
un chercheur) devant
transmettre la cohorte
à la RAMQ
RAMQ
RAMQ
Chercheur
Chercheur
MSSS
MSSS
Institut de la statistique du Québec
Institut de la statistique du Québec
Institut national de santé publique
Institut national de santé publique
Nom de la banque de
l’organisme devant
transmettre la cohorte
à la RAMQ
3.2 Cohorte(s) provenant d’un chercheur ou d’un organisme
Lorsque le chercheur ou l’organisme identifié à la section 3.1 communique la cohorte à la RAMQ, il doit transmettre un fichier Excel au
moment indiqué par l’analyste responsable de votre demande et selon la procédure identifiée à la section 6.
Le fichier doit contenir l’information suivante sur les personnes faisant partie de l’étude :
Nom du renseignement
Description du renseignement
Numéro de recherche
Numéro du participant attribué par le chercheur
Numéro d’assurance maladie
NAM (numéro à 12 positions)
Nom
Nom du participant écrit sans accent avec 30 caractères maximum
Prénom
Prénom du participant écrit sans accent avec 20 caractères maximum
Date de naissance
Année, mois, jour
Sexe
F : Féminin
M : Masculin
Connaître tous ces renseignements permet à la RAMQ de les associer avec ceux du fichier d’inscription des personnes assurées
(appariement), et d’ainsi identifier la personne et les renseignements nécessaires à la recherche identifiés à la section 5. L’absence d’une
de ces informations diminue le taux d’appariement des individus. La RAMQ produira un fichier de résultats d’appariement, qui contiendra
l’information suivante :
Nom du renseignement
Description du renseignement
Numéro de recherche
Numéro du participant attribué par le chercheur
Indicateur d’appariement
Oui ou non
Numéro banalisé de l’individu lorsque
l’indicateur d’appariement est « oui »
Pour des raisons de confidentialité, ce numéro séquentiel est banalisé. Il désigne de façon unique
une personne assurée malgré ses changements de numéro d’assurance maladie (NAM).
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Section 4 Identification des critères de sélection des individus
4.1 Critères démographiques des personnes assurées
Critères de selection
Cohorte 1
Âge
Tous les âges
ou
Entre
Date de naissance
Tous les âges
et
Année
Mois
Jour
Du
Région(s) de résidence
Sexe
Cohorte 2
ans
Année
au
Mois
Entre
Jour
et
Année
Mois
Jour
Du
ans
Année
Mois
Jour
au
Toutes les régions
Toutes les régions
1 Bas-Saint-Laurent
1 Bas-Saint-Laurent
2 Saguenay–Lac-Saint-Jean
2 Saguenay–Lac-Saint-Jean
3 Capitale-Nationale
3 Capitale-Nationale
4 Mauricie et Centre-du-Québec
4 Mauricie et Centre-du-Québec
5 Estrie
5 Estrie
6 Montréal
6 Montréal
7 Outaouais
7 Outaouais
8 Abitibi-Témiscamingue
8 Abitibi-Témiscamingue
9 Côte-Nord
9 Côte-Nord
10 Nord-du-Québec
10 Nord-du-Québec
11 Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine
11 Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine
12 Chaudière-Appalaches
12 Chaudière-Appalaches
13 Laval
13 Laval
14 Lanaudière
14 Lanaudière
15 Laurentides
15 Laurentides
16 Montérégie
16 Montérégie
17 Nunavik
17 Nunavik
18 Terres-Cries-de-la-Baie-James
18 Terres-Cries-de-la-Baie-James
Femme
Femme
Homme
Homme
4.2 Date de référence servant à établir les critères démographiques
Critère de selection
Date de référence
Cohorte 1
Cohorte 2
Au moment de l’extraction des données
Au moment de l’extraction des données
Au 1 juillet
Au 1er juillet
Au 1er avril
Au 1er avril
Autre :
Autre :
er
4.3 Échantillonnage de la population à l’étude
Cohorte 1
Échantillon de la population
répondant aux critères du
projet de recherche
Cohorte 2
% d’individus à sélectionner :
% d’individus à sélectionner :
Nombre d’individus à sélectionner :
Nombre d’individus à sélectionner :
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Section 5 Identification des renseignements nécessaires à la recherche
5.1 Information sur les personnes sélectionnées pour le projet de recherche
Veuillez indiquer les renseignements requis pour votre projet de recherche et justifier leur nécessité. La RAMQ considèrera uniquement les
personnes vivantes ayant une adresse en vigueur au Québec au moment de l’extraction.
N°
Nom du renseignement
Description du renseignement
1
Numéro banalisé
de la personne
Pour des raisons de confidentialité, ce numéro
séquentiel est banalisé. Il désigne de façon unique
une personne assurée malgré ses changements
de numéro d’assurance maladie (NAM).
2
Nom
Nom de la personne sélectionnée pour le
sondage ou l’enquête
3
Prénom
Prénom de la personne sélectionnée pour le
sondage ou l’enquête
4
Date de naissance
AAAA-MM
5
Sexe
Code indiquant le sexe de la personne
F : Féminin
M : Masculin
6
Adresse
Adresse en vigueur au Québec de la personne
au moment de l’extraction
Justification de la nécessité
Note : Si la personne sélectionnée est un enfant,
l’adresse sera celle du porteur d’adresse.
7
Code postal à 6 positions
Code postal au moment de l’extraction des
renseignements
8
Région de résidence
Région correspondante au code postal au
moment de l’extraction des renseignements
9
Territoire CLSC
de la résidence
Territoire CLSC correspondant au code postal
au moment de l’extraction des renseignements
10
Langue de
correspondance
F : Français
A : Anglais
Renseignements additionnels si la personne faisant partie de l’étude est un enfant (moins de 18 ans)
N°
Nom du renseignement
Description du renseignement
11
Nom du parent
porteur d’adresse
Nom du parent exerçant une autorité parentale
sur l’enfant et habitant à la même adresse
12
Prénom du parent
porteur d’adresse
Prénom du parent exerçant une autorité
parentale sur l’enfant et habitant à la même
adresse
13
Nom de l’autre parent
14
Indicateur du
porteur d’adresse
Justification de la nécessité
M : Mère
P : Père
A : Autre
Renseignement additionnel si la personne faisant partie de l’étude a un conjoint
N°
15
Nom du renseignement
Description du renseignement
Justification de la nécessité
Nom du conjoint vivant
à la même adresse
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Section 6 Information sur le support et le mode de transmission des renseignements
6.1 Communication des renseignements au chercheur par la RAMQ
À l’aide d’un transporteur sécuritaire, la RAMQ vous transmettra les renseignements enregistrés sur un CD, un DVD
ou une clé USB, selon le volume des fichiers. Ces derniers seront chiffrés selon les normes gouvernementales en
vigueur, et un mot de passe vous sera remis par courriel.
6.2 Communication des renseignements à la RAMQ par le chercheur ou l’organisme identifié
à la section 3
Compte tenu du caractère confidentiel des renseignements à communiquer par le chercheur ou l’organisme identifié
à la section 3, la transmission des renseignements doit se faire sur un support amovible contenant les fichiers chiffrés
avec un mot de passe confié à l’analyste responsable de votre demande. Le support amovible doit être envoyé par
transporteur sécuritaire à l’adresse suivante :
Nom de l’analyste
Direction de l’analyse et de la gestion de l’information
Régie de l’assurance maladie du Québec
1125, Grande Allée Ouest
Dépôt de courrier G552
Québec (Québec) G1S 1E7
Section 7 Documents à joindre à la demande
Veuillez joindre les documents suivants à votre demande :
Documents
Date du document
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
Année
Mois
Jour
Formulaire de la CAI Demande d’autorisation de recevoir des renseignements personnels à des fins de
recherche, d’étude et de statistique
20
Le présent formulaire
20
Avis du comité d’éthique à la recherche (avis en vigueur)
20
Protocole de recherche à jour
20
Formulaire de consentement, lettre d’invitation et questionnaire
20
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