Inscription adhérent 2 - Association Départementale de Protection

Transcription

PROTECTION CIVILE De Meurthe et Moselle
Siège social : 1, rue Marcel Brot Appartement 21 54000 NANCY Tél. 06.73.112.112
[email protected] - www.adpc54.org
Fiche individuelle de renseignements
Identité :
Nom : .....................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ..................................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................................................
Né(e) le : ....../....../......
à : .............................................. Département : ....................................
Situation familiale : ...................................................................................................................................
Profession : .............................................................................................................................................
N° identification de sécurité sociale : ...........................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Code postal : ................................................... Ville : .........................................
N° de téléphone : ..../..../..../..../....
N° de portable : ..../..../..../..../....
Adresse mail : ..........................................................................................................................................
Permis de conduire : (joindre la photocopie)
N° : .....................................................................
Délivré le : ...../...../.....
Par : .......................................................................................................................................................
Catégorie :
A
Aptitude ambulance :
B
C
Oui
D
E
Non
Association Départementale de Protection Civile du 54 - Siège Social : 1, rue Marcel Brot Appartement 21 54000 NANCY
Association régie par la loi de 1901
Affiliée à la Fédération Nationale de Protection Civ ile - Agréée de sécurité civile - Reconnue d'utilité publique
1/7
Diplômes de secourisme (joindre la photocopie)
B.N.S n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
PSC1 (ou AFPS) n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
B.N.P.S n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
P.S.E 1 (ou AFCPSAM) n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
Dernier recyclage le : .../.../.....
Par : .....................................................................
P.S.E 2 (ou CFAPSE) n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
Par : .....................................................................
B.N.M.P.S n°..............................
Délivré le .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
Par : .....................................................................
Autres diplômes :
.......................... n°............................
Délivré le : .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
.......................... n°............................
Délivré le : .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
.......................... n°............................
Délivré le : .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
.......................... n°............................
Délivré le : .../.../.....
Par : ...........................................................................................................
Aptitudes particulières pouvant intéresser l'ADPC :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Santé :
Avez-vous des contre-indications médicales :
OUI
NON
Si oui, préciser et joindre le certificat médical :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2/7
Acte d'engagement
Je, soussigné, (Nom, prénom)......................................................................................................................
Titulaire de la carte de secouriste/membre (1) n° (2)......................................................................................
Délivrée par l'ADPC 54, après avoir pris connaissance de la réglementation relative aux secouristes de la FNPC et
des règles de l'ADPC 54, m'engage en cas de départ de l'association, pour quel que motif que ce soit, à restituer
sans délai les cartes, insignes, tenues, équipements et tout objet en ma possession prêté par l'association ou à
rembourser le coût de remplacement au jour de mon départ.
Fait à : ...................................................
Le ...../...../........
Signature du représentant légal pour les mineurs :
(faire précéder de la mention "Lu et approuvé")
........................................................................
Signature de l'intéressé :
(faire précéder de la mention "Lu et approuvé")
....................................................................
Les renseignements contenus dans cette fiche sont très utiles pour gérer de manière efficace notre association et nous vous
remercions de bien vouloir nous la retourner dans les plus brefs délais.
Bien entendu, ces renseignements sont destinés uniquement à cet usage et demeureront strictement confidentiels.
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 prévoit que tout individu peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant.
Vous pouvez exercer ce droit d'accès de rectification en vous adressant au siège social de l'association.
3/7
Règlement des gardes SAMU-SDIS
Article 1 :
Le rôle de chaque secouriste, sur toute la garde, se limite à porter assistance à toute personne dont l'état le justifie.
Il n'a donc pas à prendre parti, en tant que tel, sur un autre sujet, notamment d'ordre politique ou confessionnel.
Article 2 :
Seuls les secouristes détenteurs du PSE 2, majeurs et à jour de leur FMA peuvent prétendre prendre des
gardes.
L'équipage officiel pour une garde est constitué de 3 personnes :
1 conducteur (détenteur du permis blanc type ambulance, délivré par la préfecture et en cours de validité)
1 équipier
1 chef d'agrès
Éventuellement une 4 è personne (majeure) peut participer à une garde, elle devra avoir l'autorisation du
responsable opérationnel départementale ou du Président départemental. Son rôle se limitera, en fonction de son
niveau en secourisme, à une observation ou à une participation active dans la garde.
Il est rappelé au personnel détenteur de qualifications supplémentaires à titre médical (infirmier, aide-soignant...)
qu'ils assurent la garde en tant que PSE 2 et ne sont pas autorisés à utiliser ces qualifications, sauf demande
expresse des services officiels de secours.
Dans le cadre des gardes, le personnel de la Protection Civile sont sous la direction du Service Départemental
d'Incendie et Secours (SDIS 54).
Article 3 :
Chaque garde est placée sous la responsabilité du chef d'agrès (majeur) choisi par le Responsable de la Gestion des
Dispositifs Prévisionnels de Secours et Gardes, dans la liste des personnes compétentes pour cette fonction.
Son rôle est de coordonner l'action des secouristes, de faire appliquer le présent règlement et de prendre toutes les
dispositions qu'il jugera utiles au bon fonctionnement de la garde.
En cas de problème, le chef d'agrès contactera immédiatement le responsable de l'ADPC54 et le Responsable
Opérationnel Départemental.
Article 4 :
Les gardes étant la vitrine de notre association, les secouristes se doivent d'avoir une tenue (pas de piercing, ...) et
un comportement irréprochables aussi bien en intervention qu'à la caserne.
Pendant la garde, l'équipage doit prendre part activement aux activités de la caserne, respecter le règlement et les
consignes données.
Les repas doivent être pris à la caserne.
Le conducteur est seul responsable vis à vis du code de la route, le port de la ceinture de sécurité est obligatoire.
L'utilisation d'avertisseur sonore et les gyrophares doit se faire dans le respect strict du code de la route.
Il est interdit de fumer dans les véhicules de l'ADPC54, en intervention et locaux non prévus à cet effet, de
consommer des boissons alcoolisées, de se présenter dans un état d'ébriété ou d'être sous l'empire de produits
illicites, de même, la ponctualité quant aux horaires doit être de rigueur.
Tout manquement sera passible de sanction temporaire ou définitive.
4/7
Article 5 :
Les secouristes étant amenés à pénétrer chez les gens et avoir connaissance de renseignements confidentiels sont
soumis aux règlements en vigueur concernant le secret médical. Les informations concernant une victime ne doivent
être communiquées qu'aux personnes directement concernées (médecin). Il ne doit en aucun cas en être fait état
devant des tiers (loi du 13 Juillet 1983, article 26 et 226.13 du code pénal). Les comptes-rendus d'intervention
doivent être faits en bonne et due forme suivant la procédure du SDIS 54. Un récapitulatif des interventions sera
réalisé à destination de l'ADPC 54, en y associant les feuilles de sortie imprimées dans la remise.
Article 6 :
Les secouristes doivent respecter le droit de toute personne à refuser de l'aide. Il est interdit de forcer une
personne majeure et consciente, à se soumettre à quel que secours que ce soit contre sa volonté, si sa vie n'est pas
immédiatement menacée, mais il est fortement conseillé de l'informer sur les incidents et risques connus. Ne vous
aventurez pas à présupposer d'un diagnostic médical.
Le chef d'agrès doit en avertir le SAMU ou le CTA.
Article 7 :
Pour leur sécurité, les secouristes doivent porter des gants de protection et leur équipement de protection individuel
(vest, manches baissées) pour tout soin apporté aux victimes. En cas de réanimation cardio ventilatoire, éviter le
bouche à bouche, attendre et utiliser le matériel de ventilation artificielle mis à diposition. Si le cas se présente,
l'utilisation du DSA ne peut se faire que par un secouriste habilité à son utilisation (décret 98239 du 27 Mars 1998,
arrêté du 19 Septembre 2001 et circulaire du 24 Octobre 2001). En cas d'accident par exposition au sang (AES),
avertir immédiatement le chef d'agrès qui appliquera la procédure AES, rendra compte au CTA et préviendra le
responsable de l'ADPC54.
Chaque signataire du présent règlement engage sa responsabilité personnelle en cas de non respect de
celui-ci.
A : .............................................
Nom : ................................
Le : ...............................
Prénom : ...................................
Précéder la signature de la mention "Lu et approuvé" :
.............................................................................................
5/7
Règlement des Dispositifs Prévisionnels de Secours
Article 1 :
Le rôle de chaque secouriste, dans tout Dispositif Prévisionnel de Secours (DPS), se limite à prévenir les accidents
et à porter assistance à toute personne dont l'état le justifie. Il n'a donc pas à prendre parti, en tant que tel, sur un
autre sujet, notamment d'ordre politique ou confessionnel.
Article 2 :
Chaque DPS est placé sous la responsabilité d'un chef de poste (majeur) choisi par le Responsable de la Gestion des
DPS, dans la liste des personnes compétentes pour cette fonction. Son rôle est de coordonner l'action des
secouristes, de faire appliquer le présent règlement et de prendre toutes les dispositions qu'il jugera utiles au bon
fonctionnement du DPS. Il prend contact et est le seul interlocuteur avec les responsables de la manifestation et les
médias. Sauf en cas de présence ou d'intervention d'un membre du comité directeur de l'ADPC 54.
Article 3 :
Les secouristes doivent être à jour dans leur Formation de Maintien des Acquis (FMA) (arrêté du 24 Mai 2000) et
interviennent sous la responsabilité du chef d'équipe ou chef de DPS en fonction de leurs compétences (PSC1, PSE1,
PSE2, Référentiel National des DPS) et de leur expérience.
Il est rappelé au personnel détenteur de qualifications supplémentaires à titre médical (infirmier, aide-soignant...)
qu'ils assurent mes DPS en tant que secouriste et ne sont pas autorisés à utiliser ces qualifications, sauf demande
expresse des service officiels de secours.
Article 4 :
La décision d'alerter les secours publics (SAMU, SDIS, Police...) incombe au chef de poste et à lui seul, sauf
naturellement en cas d'extrême urgence (décret 97969 du 30 Novembre 1987) ou présence d'un médecin.
Article 5 :
Les DPS étant la vitrine de notre association, les secouristes se doivent d'avoir une tenue et un comportement
irréprochables (pas d'utilisation intempestive du téléphone portable).
Il est interdit de fumer dans le périmètre du DPS et dans les véhicules de l'ADPC 54, de consommer des boissons
alcoolisées, de se présenter dans un état d'ébriété ou d'être sous l'emprise de produits illicites. Tout manquement
sera passible de sanction temporaire ou définitive. De même, la ponctualité quant aux horaires doit être de rigueur.
Article 6 :
Les secouristes étant amenés à avoir connaissance de renseignements confidentiels sont soumis au règlement en
vigueur concernant le secret médical. Les informations concernant une victime ne doivent être communiquées
qu'aux personnes directement concernées (médecin). Il ne doit en aucun cas en être fait état devant tiers (loi du 13
Juillet 1983, article 26 et 226.13 du code pénal).
Article 7 :
Les secouristes doivent respecter le droit de toute personne à refuser de l'aide. Il est interdit de forcer une
personne majeure et consciente à se soumettre à quel que secours que ce soit contre sa volonté, si sa vie n'est pas
immédiatement menacées, mais il est fortement conseillé de l'informer sur les incidents et risques connus. Ne vous
aventurez pas à présupposer d'un diagnostic médical.
6/7
Article 8 :
Pour leur sécurité, les secouristes doivent porter des gants de protection et leur équipement de protection individuel
(veste, manches baissées) pour tout soin apporté aux victimes. En cas de réanimation cardio-pulmonaire, éviter le
bouche à bouche, attendre et utiliser le matériel de ventilation artificielle mis à disposition. Si le cas se présente,
l'utilisation du DSA ne peut se faire que par un secouriste habilité à son utilisation (décret 98239 du 27 Mars 1998,
arrêté du 10 Septembre 2001 et circulaire du 24 Octobre 2001).
En cas d'Accident d'Exposition au Sang (AES), avertir immédiatement le chef du DPS qui appliquera la procédure
AES et préviendra un membre du comité directeur de l'ADPC 54.
Chaque signataire du présent règlement engage sa responsabilité personnelle en cas de non respect de celui-ci.
A : .............................................
Nom : ................................
Le : ...............................
Prénom : ...................................
Précéder la signature de la mention "Lu et approuvé" :
.............................................................................................
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