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Observatoire régional de santé d’Ile-de-France
Éléments diagnostics de la
prise en charge des addictions
en Ile-de-France en 2009
Document réalisé dans le cadre de l’élaboration du
Schéma régional d’addictologie
Juin 2009
Cette étude a été conduite sous la coordination de Sandrine HALFEN, socio-démographe, avec
David MICHELS, anthropologue, Marie CHERON-LAUNAY, interne de santé publique,
Adrien SAUNAL, géomaticien
Directrice de l’ORS : Isabelle GRÉMY
Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009
Remerciements
Nos remerciements s’adressent, en premier lieu, à tous les participants des
groupes focaux 1, médecins, psychologues, assistants sociaux, éducateurs,
pharmaciens, personnel administratif, responsables de structures, qui ont
bien voulu témoigner de leur expérience et partager leurs réflexions, dans le
cadre de ce travail.
Nos remerciements s’adressent aussi à l’Observatoire français des drogues et
des toxicomanies (OFDT), en particulier à Jean-Michel Costes, Hélène
Martineau, Christophe Palle, Abdalla Toufik et Ivana Obradovic, qui nous
ont permis un accès rapide et facilité aux différentes extractions régionales
demandées (rapports d’activité et/ou enquêtes dans les CCAA, CSST, Caarud,
Consultations jeunes consommateurs), ainsi qu'au Crips-Cirrd Ile-de-France,
pour son aide notamment dans l'élaboration d'une liste des établissements
médico-sociaux de prise en charge des usagers de drogues, et en particulier
à Amandine Herpin.
Nous remercions également les Ddass d’Ile-de-France et la Dass de Paris
pour la validation réalisée de la cartographie des dispositifs de prise en
charge des addictions.
Nous remercions Grégory Manjean, Direction interrégionale des services
pénitentiaires de Paris, pour les données de population pénale transmises,
ainsi que Marie Jauffret-Roustide et Lila Oudaya, Institut de veille sanitaire,
pour les données Siamois/Gers relatives aux ventes de buprénorphine haut
dosage et méthadone en officine de ville.
Nos remerciements vont à la Drass qui a financé ce travail, notamment à
Carole Cretin, à Delphine Vilain et à Albert Herszkowicz.
Citation recommandée : Halfen S., Michels D., Cheron-Launay M., Saunal A., Grémy I.
Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 - Document
réalisé dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie. Rapport de
l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France. Juin 2009.
L’ORS Ile-de-France est subventionné par l’État
(Préfecture de région d’Ile-de-France et Direction régionale des affaires sanitaires et sociales)
et par le Conseil régional d’Ile-de-France.
1 Voir la liste des participants dans le chapitre introductif.
2
Sommaire
Sommaire
Introduction
p. 5
Chapitre 1 : Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions
Sources et méthode
Cartes de la région
Cartes par département
Cartes par territoire de santé
Annexe : liste des structures médico-sociales
p. 17
p. 19
p. 21
p. 25
p. 35
p. 49
Chapitre 2 : Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge
Introduction
Diversité des addictions prises en charge
Profil des équipes
Activité des structures
Parcours de soins des patients
Collaborations entre structures et articulation des secteurs de prise en charge
p. 71
p. 73
p. 75
p. 81
p. 87
p. 91
p. 98
Chapitre 3 : La problématique de l’hébergement des usagers de drogues
Introduction
Les différentes modalités d’hébergement accessibles aux usagers de drogues
Profil et parcours d’hébergement des usagers du dispositif médico-social
L’hébergement des femmes avec enfants
p. 109
p. 111
p. 115
p. 129
p. 143
Chapitre 4 : Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts
Introduction
Point sur la consommation de cannabis en Ile-de-France
Le public des consultations
Caractéristiques du dispositif
Articulation avec les autres dispositifs de prise en charge, la justice et le secteur social
Atouts du dispositif
p. 145
p. 147
p. 149
p. 153
p. 158
p. 161
p. 170
Chapitre 5 : La prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire
Introduction
Usagers et usages de drogues en prison
Organisation des soins et évolutions de l’offre selon les produits
Parcours de prise en charge en prison et continuité des soins
Annexe : Situation de la population pénale au 16.02.09 par établissement pénitentiaire
p. 177
p. 179
p. 181
p. 190
p. 204
p. 213
Annexe : Liste des tableaux et figures
p. 215
3
Introduction
Introduction
5
6
Introduction
Dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, la Direction régionale des
affaires sanitaires et sociales (Drass) a sollicité l’Observatoire régional de santé (ORS) d’Ile-deFrance pour élaborer un diagnostic de la prise en charge des addictions dans la région autour de
quatre problématiques centrales : l’articulation des secteurs de prise en charge des addictions,
la question de l’hébergement des usagers de drogues, le dispositif des Consultations jeunes
consommateurs, la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire. Ces éléments
diagnostics, réunis par l’ORS Ile-de-France entre janvier et mai 2009, viennent en complément
du document réalisé, parallèlement, par le Centre d’information régional sur les drogues et les
dépendances (Cirdd) d’Ile-de-France, avec le soutien méthodologique de l’ORS Ile-de-France,
et portant sur les dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux
produits2. Ces deux documents complémentaires permettent donc de disposer d’un état des
lieux récent de la prise en charge des addictions dans la région Ile-de-France.
•
Un dispositif de prise en charge des addictions organisé en trois secteurs
Le dispositif de prise en charge des addictions est complexe et éclaté institutionnellement.
Plusieurs institutions interviennent dans son financement et dans son pilotage : Drass, Agence
régionale d’hospitalisation (ARH), Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
(Ddass), Assurance maladie (Urcam, Cramif), etc. Il est divisé en trois secteurs : le secteur
médico-social, le secteur sanitaire (hospitalier) et la médecine de ville.
Le secteur médico-social (qui relève des Drass/Ddass) est le plus « lisible ». Trois
types de structures le composent : les Centres de cure ambulatoire en alcoologie
(CCAA) ; les Centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) ; les Centres
d’accueil et d’accompagnement à réduction des risques des usagers de drogues
(Caarud). À ces trois types de structures s’ajoute le dispositif des Consultations
jeunes
consommateurs
(souvent
appelé
« Consultations
cannabis »),
très
fréquemment rattaché administrativement à un CCAA ou un CSST.
2 CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des
addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009.
7
Le secteur sanitaire (qui relève de l’ARH) est plus difficile à appréhender. En
effet, l’addictologie n’apparaît pas dans le SROS III (Schéma régional
d’organisation des soins) et l’offre relève de chaque direction d’établissement. Un
établissement peut proposer une ou plusieurs consultations spécialisées, centrées le
plus souvent sur une problématique particulière (tabac, alcool, toxicomanie) et/ou
des lits d’hospitalisation dédiés ou non à l’addictologie. L’établissement peut, par
ailleurs, avoir une Équipe de liaison et de soin en addictologie (Elsa), appelée, à
l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Équipe de coordination et
d’intervention médicale auprès des usagers de drogues (Ecimud).
La médecine de ville constitue une offre potentiellement importante puisque de très
nombreux médecins prennent en charge des patients ayant des conduites addictives.
Certains médecins libéraux peuvent, par ailleurs, afficher une offre spécialisée,
notamment pour la tabacologie.
Les réseaux de santé (financés par l’Urcam) ont pour mission de relier les acteurs
des différents secteurs et d’organiser des filières et des parcours de soins.
Il faut ajouter l’accès possible, sur tout le territoire d’Ile-de-France, aux lignes
téléphoniques d’aide et de soutien spécialisé liées à l’Institut national de
prévention et d’éducation pour la santé, INPES : la ligne Tabac Info Service et les
trois lignes d’appels de Drogues Alcool Tabac Info Service, Datis. En effet, ces
services ne sont pas simplement des dispositifs d’information et d’orientation mais
constituent bien une forme de prise en charge et d’aide3.
À côté de cette offre, encadrée d’une manière ou d’une autre par les pouvoirs
publics, existe une offre de prise en charge complémentaire proposée par les
associations et groupes d’entraide, telles que les associations d’anciens buveurs
(dites associations néphalistes) ou les groupes d’auto-support des usagers de
drogues4.
3 COHEN B. L’aide à distance en addictologie. ADSP « Prévenir les addictions », n°60, septembre 2007,
pp. 43-44.
4 Compte tenus des délais pour réaliser ce document et des orientations de ce travail, peu d’éléments
relatifs aux lignes téléphoniques ou aux groupes d’auto-support et d’entraide sont intégrés dans ce rapport.
8
Introduction
•
La question de l’articulation des structures et des secteurs au cœur de
l’élaboration du Schéma régional d’addictologie
L’élaboration du Schéma régional d’addictologie intervient dans un contexte de profondes
modifications dans l’organisation institutionnelle de la santé au niveau régional. En effet, le
projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST)5, en cours de discussion, vise,
notamment, à réorganiser les différentes instances administratives de pilotage de la santé et à
les fondre dans une seule et même structure : l’Agence régionale de santé. Bien qu’antérieure à
la discussion de cette loi, la volonté de mettre en place des Schémas régionaux d’addictologie
est traversée par le même esprit. Ces Schémas doivent permettre une mise à plat de l’offre de
soins des différents secteurs (médico-social, sanitaire, médecine de ville) et d’améliorer les
articulations, en prenant appui, notamment, sur les réseaux de santé.
L’élaboration des Schémas régionaux d’addictologie repose sur la mise en place des Centres de
soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). Le cadre de réalisation du
schéma est d’ailleurs posé par la circulaire DGS du 28 février 2008 relative à la mise en place
de ces structures. Ces centres visent à réunir sous un seul et même statut les CSST et les
CCAA. Ce rapprochement s’explique par le progressif changement du cadre de prise en charge
des dépendances. Il s’agit principalement du passage d’une approche par produit à une
approche généraliste, se centrant moins sur les spécificités de chaque dépendance que sur leurs
points communs réunis dans le concept d’addiction6.
Jusqu’à présent, le système de soins s’est organisé autour de la prise en charge de dépendances
particulières et plusieurs disciplines ont développé leurs approches de manière autonome :
tabacologie, alcoologie, etc. Dans le secteur médico-social, cela a donné lieu à la création,
d’une part, des CSST centrés sur la toxicomanie, et particulièrement sur les dépendances aux
opiacés, et, d’autre part, des CCAA centrés sur la dépendance à l’alcool. C’est sur cette
organisation que la réforme en cours veut revenir en créant les Csapa.
5 Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». In : ASH, janvier 2009, n°2594, pp.41-53.
6 Cette évolution conceptuelle et clinique a étendu son champ à d’autres aspects que les seules
consommations de substances psychoactives, tels que la pratique des jeux de hasard ou des jeux vidéo, du
sport ou de la sexualité et marque aussi le recul des approches psychodynamiques centrées sur le sens, au
profit des approches médicamenteuses et comportementales.
9
Néanmoins, si le Schéma régional d’addictologie vise en premier lieu à organiser l’offre des
Csapa, la circulaire du 28 février 2008 stipule qu’il ne saurait se réduire à cela. Le Schéma doit,
en effet, organiser la mise en place des Csapa, en articulation avec l’offre sanitaire et la
médecine de ville. Au vu de ce contexte, il a été décidé en Ile-de-France, comme dans d’autres
régions, que le Schéma régional médico-social d’addictologie constituerait le volet addictologie
du SROS III (Schéma régional d’organisation des soins, élaboré par l’ARH). La question de
l’articulation, tant des structures au sein d’un même secteur (notamment, CCAA et CSST pour
le secteur médico-social) que des différents secteurs de prise en charge, apparaît donc centrale
dans l’élaboration du Schéma. De cet aspect dépend la qualité de la prise en charge proposée à
un patient, et la fluidité de son parcours de soins, sur un territoire donné.
•
Des
éléments
diagnostics
basés
sur
une
approche quantitative et
qualitative et orientés sur quatre thématiques centrales
Le travail conduit par l’ORS Ile-de-France, à la demande de la Drass, participe donc de
l’élaboration du Schéma régional d’addictologie et vise à proposer des éléments diagnostics
pour les acteurs en charge de réaliser ce schéma de planification. Les thèmes abordés (le milieu
pénitentiaire, l’hébergement, les Consultations jeunes consommateurs, l’articulation des
secteurs de prise en charge) ont été définis en fonction des demandes formulées par la Drass
(décembre 2008 et janvier 2009). Ce travail a été réalisé selon un calendrier relativement
contraint (quatre mois) et de façon simultanée à l’élaboration du Schéma.
Une approche associant données quantitatives et qualitatives a été privilégiée, favorisant la
compréhension des phénomènes en jeu.
10
Introduction
L’ORS s’est appuyé sur les données quantitatives existantes et accessibles (enquêtes, rapport
d’activité des structures de prise en charge), en réalisant des exploitations statistiques des
données franciliennes. Les extractions régionales ayant fait l’objet d’une analyse statistique
sont les suivantes7 :
•
Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement
•
Rapports d’activité 2007 des CCAA
•
Rapports d’activité 2007 des Consultations jeunes consommateurs
•
Rapports d’activité 2007 des Caarud
•
Rapports d’activité type des Elsa 2005, DHOS/OFDT
•
Enquête RECAP CSST 2007, OFDT
•
Enquête RECAP CCAA 2007, OFDT
•
Enquête Ena-CAARUD 2006, OFDT
•
Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs 2007, OFDT
•
Baromètre Santé 2005, INPES
L’ORS a également recouru à des groupes focaux (focus groups). Cette méthode de travail
s’appuie sur l’utilisation de cette technique par l’Organisation mondiale de la santé lors de
diagnostics rapides de situation. Il s’agit de réunir des personnes ayant une thématique
commune mais des pratiques et des points de vue diversifiés. Il est ainsi possible d’observer des
convergences d’opinion (ou des divergences) sur l’absence, l’existence, le développement de
tel ou tel phénomène et produire ainsi, de manière rapide et relativement légère, des
connaissances sur les phénomènes étudiés8. Les discussions, lors de ces réunions, sont guidées
vers des thèmes privilégiés, structurés par des hypothèses d’analyse.
Quatre groupes focaux ont été organisés avec des acteurs de la prise en charge des addictions
en Ile-de-France, permettant d’éclairer certains aspects sur lesquels les données étaient
incomplètes, anciennes ou inexistantes. Les personnes ayant participé aux différents groupes
focaux sont les suivantes :
7 Tous les fichiers ont été transmis à l’ORS par l’OFDT, à l’exception des données du Baromètre santé
réalisé par l’INPES.
8 OFDT. Observation sur les usagers de drogues en 2002 dans douze sites en France, 2003.
11
Groupe focal « Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire » (10 mars 2009)
•
Mme Françoise BOISOT, praticien hospitalier, chef de service SMPR-CSST, maison
d’arrêt des Yvelines, Bois-d’Arcy
•
M. Benameur BORDJI, médecin addictologue, maison d’arrêt, Fleury-Mérogis
•
Mme Béatrice CARTON, médecin généraliste, SMPR, maison d’arrêt des Yvelines,
Bois-d’Arcy
•
M. Guillaume HALLEGUEN, assistant social, centre du Moulin Joly, Paris
•
Mme Katia ILLEL, psychiatre, responsable CSST, maison d’arrêt de La Santé, Paris
•
M. Ludovic LEVASSEUR, médecin, responsable UCSA, maison d’arrêt de SeineSaint-Denis, Villepinte
•
M. Jean-Noël MARZO, pharmacien, maison d’arrêt de la Seine-Saint-Denis,
Villepinte
•
M. Luc MONTUCLART, médecin, maison d’arrêt des Hauts-de-Seine, Nanterre
•
Mme Gabriele PECCIANTI, psychiatre, Centre médico-psychologique, Nanterre
•
M. Maxime RUBY, éducateur, maison d’arrêt des Hauts-de-Seine, Nanterre
•
Mme Frédérique SELTZ, médecin responsable, UCSA, centre hospitalier René
Dubos, Cergy-Pontoise
Groupe focal « Prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé »
(17 mars 2009)
•
Mme Mireille BECCHIO, médecin généraliste libérale, présidente du réseau Ravmo,
Villejuif
•
M. Philippe GRUNBERG, médecin généraliste libéral, référent ville du réseau
Valjean, Gagny
•
M. Philippe JAURY, médecin généraliste libéral, Paris
•
M. Kodgwi KPOMDA, médecin coordinateur réseau l’AVIH, Torcy
•
M. Ilyess MEJRI, interne SAS PAS, réseau Arès 92, Maisons-Alfort
•
Mme Caroline PAVLOWSKY, médecin généraliste, coordinatrice médicale Aurore,
CMS Pierre Sémard, Drancy
•
M. Thierry SAINTE-MARIE, médecin coordinateur, réseau Ressources, Clamart
•
M. Philippe SAINT-GERMES, médecin généraliste, Athis-Mons
•
Mme Aline SEIF, médecin coordinateur, réseau Arès 92, Gennevilliers
12
Introduction
Groupe focal « Articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des
addictions » (24 mars 2009)
•
M. Amine BENYAMINA, psychiatre, hôpital Paul Brousse, Paris
•
Mme Céline BERDAH, patricien hospitalier, psychiatre addictologue, Ecimud-Bichat,
Paris
•
M. Nicolas BONNET, pharmacien, centre hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Paris
•
M. Lionel CALENGE, chargé de mission Addictions, direction de la politique
médicale, AP-HP, Paris - (entretien téléphonique)
•
Mme Isabelle CHAVIGNAUD, chargée de la mission FIDES à l’AP-HP, Hôpital Paul
Brousse, Paris - (entretien téléphonique)
•
M. Yves EDEL, psychiatre, responsable unité Ecimud, centre hospitalier de la PitiéSalpêtrière, Paris
•
Mme FAYOLET, chef de service, institut Marcel Rivière « La Verrière », Yvelines (entretien téléphonique)
•
Mme Morad FENNAS, chef de service, CSST L’Hébergerie SAJED 77, Émerainville
•
M. Frédérick FRY, médecin généraliste, réseau Remed 95, réseau Revimop, CergyPontoise
•
Mme Marie-France GILBERT, médecin addictologue, coordinatrice CCAA, Evry
•
Mme Monique GOBERT, praticien hospitalier, urgences addictologie, Centre
hospitalier, Pontoise
•
M. Brahim MILES, psychologue, centre d’addictologie, ANPAA 95, Argenteuil
•
M. Gérard MULLER, directeur, CSST La Fratrie, Nanterre
•
M. Ramón NEIRA, psychologue, directeur de l’association EGO, Paris
•
M. Benoist NOWOMINSKI, médecin addictologue, centre hospitalier, Rambouillet
•
Mme Catherine PEQUART, psychiatre, directrice de l’association Charonne, Paris
•
M. Franck PEYREGNE, médecin addictologue, centre hospitalier EaubonneMontmorency
•
Mme Cécile RIGOLOT, infirmière, Elsa, centre hospitalier intercommunal, Poissy,
Saint-Germain-en-Laye
•
Mme Annabelle RODRIGUES, secrétaire CCAA, Le Blanc-Mesnil
13
Groupe focal « Consultations jeunes consommateurs » (9 avril 2009)
•
M. Christian BULART, psychologue, association Charonne, Paris
•
Mme Roselyne CRÉTÉ, psychologue, la Corde raide, Paris
•
Mme Ekaterini DESPINIDOU, éducatrice spécialisée, CSST, Asnières-sur-Seine
•
M. Laurent FILLIT, psychologue, Trait-Union, Boulogne-Billancourt
•
Mme Marie GRÉLOIS, chef de service, Sequanaciat 92, Rueil-Malmaison
•
Mme Christine GUILLOU, chef de service, CSST, association ressources, AthisMons
•
Mme Sabrina KHALFAOUI, attachée de direction, ANPAA 75, Paris
•
Mme Hélène KRIEGER, psychologue Dune, consultation Jade, Cergy
•
M. Jean-Baptiste LEGOUIS, psychologue, CMP du Pré-Saint-Gervais, Bagnolet
•
M. Olivier LE PREVOST, psychologue, CEDAT, Versailles
•
Mme Élodie MARCHIN, psychologue, ANPAA 75, Paris
•
Mme Sophie MARTINEAU, psychologue, Casa, Trappes
•
Mme Sandra MELISSE, psychologue, CSST L’espace, Arpajon
•
Mme Marie-France MOULIN, infirmière, CSST, liaison Jet 94, La Queue en Brie
•
M. Olivier PHAN, psychiatre, Paris
•
Mme Elisabeth ROSSE, psychologue, Paris
•
Mme Moïra SZPIRKO, psychologue, centre Chimène, Issy-les-Moulineaux
•
Mme Audrey TESSIER, psychologue, CSST APS Contact, Provins
L’ORS Ile-de-France a également assisté, en tant qu’observateur, aux réunions de certains
groupes de travail mis en place par la Drass dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional
d’addictologie. Le choix s’est porté sur les groupes de travail relatifs à des thématiques plus
particulièrement abordées dans ce rapport. Celui-ci intègre certains éléments issus de ces
groupes de travail :
•
groupe de travail « Hébergement », réunions du 13 février et du 17 avril 2009
•
groupe de travail « Milieu pénitentiaire », réunion du 18 février 2009
•
groupe de travail « Offre de soins », réunion du 13 mars 2009
•
comité de pilotage du Schéma régional d’addictologie, réunion du 7 avril 2009
•
groupe de travail « Articulation des dispositifs », réunion du 8 avril 2009
14
Introduction
Les analyses produites dans ce document résultent du recoupement de l’ensemble des sources
de données dont nous disposions : exploitation des données quantitatives, analyse des groupes
focaux et des groupes de travail, revue de la littérature.
Le document présenté s’organise autour de cinq chapitres :
•
Les deux premiers sont consacrés à une description du dispositif de prise en charge des
addictions en Ile-de-France
Chapitre 1 : une cartographie des dispositifs aux niveaux régional,
départemental et des territoires de santé
Chapitre 2 : une description des différents secteurs de prise en charge et de leur
articulation
•
Les chapitres suivants sont centrés sur trois thématiques spécifiques :
Chapitre 3 : la problématique de l’hébergement des usagers de drogues
Chapitre 4 : les Consultations jeunes consommateurs
Chapitre 5 : la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire
15
16
Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions
Chapitre 1 : Cartographie du
dispositif de prise en charge des
addictions
17
18
Sources et méthode
La cartographie des dispositifs de prise en charge a été réalisée par l’ORS Ile-de-France à partir
de différentes sources de données et selon les étapes de validation suivantes :
• Secteur médico-social : les données sont issues d’un recensement des établissements
en Ile-de-France réalisé par le CIRDD Ile-de-France au cours du premier trimestre 2009
(données transmises le 3 mars 2009). Ces données ont été recoupées par l’ORS avec le
Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) accessible sur
Internet (http://finess.sante.gouv.fr/index.jsp) ainsi qu’avec le Guide des lieux de soins
« drogues, alcool, tabac » en Ile-de-France, réalisé en 2001 par l’ORS Ile-de-France
(http://www.ors-idf.org/lieux-soins-addictifs.asp).
• Secteur hospitalier : les données sont issues d’une enquête réalisée, en Ile-de-France,
lors du dernier trimestre 2008 et du premier trimestre 2009 par l’ARH, la Drass et la
Cramif (données transmises le 25 mars 2009). Ces données ont été recoupées avec un
guide édité en 2008 par l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) de l’offre
de soins de l’AP-HP « Les consultations d’addictologie Alcool – toxicomanie ».
• Réseaux de santé : la liste des réseaux de santé en Ile-de-France a été transmise par la
Drass. La définition de la couverture géographique des différents réseaux viennent des
informations disponibles sur leur site internet respectif.
Toutes ces données ont été intégrées dans un Système d’information géographique (SIG avec le
logiciel ARCGIS®) permettant le géocodage (calcul longitude et latitude) au niveau de
l’adresse, de la rue ou de la commune, selon la précision des adresses disponibles pour chaque
structure, puis la réalisation des cartes intégrant, par exemple, les voies ferrées régionales ainsi
que les limites des territoires de santé. Pour des raisons de lisibilité, certains symboles
superposés ont été légèrement décalés sur les cartes.
Les cartes départementales ont été adressées aux sept DDASS d’Ile-de-France et à la DASS de
Paris pour validation9. Les médecins inspecteurs ou inspecteurs en charge des addictions ont
transmis à l’ORS les éléments permettant de compléter les cartes.
Les cartes présentées dans le rapport prennent en compte l’ensemble des éléments validés à
chacune de ces étapes. L’ensemble des structures médico-sociales figurant sur ces cartes sont
listées en annexe du chapitre.
9 Validation réalisée du 15 avril au 30 juin 2009.
19
20
Cartes de la région
Pour des raisons de lisibilité, les secteurs médico-sociaux et hospitaliers de la prise en
charge des addictions en Ile-de-France sont présentés sur des cartes régionales
distinctes.
•
Carte du secteur médico-social de la prise en charge des addictions
•
Carte du secteur hospitalier de la prise en charge des addictions
21
Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009
secteur médico-social
H
H
H
H
H
H
H H
H
H
P
H H
HH P
H
H
H
PP
H
H
P
P
CCAA
P
CCAA Pénitentiaire
CSST
H
(lieu d'accueil principal,
antenne ou permanence)
CSST gérant de l'hébergement
P
CSST Pénitentiaire
H
CSST Hébergement
H
0
Caarud
Automate distributeur de seringues
consultation jeunes consommateurs
5
10
20
Km
Réseau ferré
Limites départementales
Programme d'échange de seringues
Service d'accompagnement à la vie social
Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009.
22
secteur hospitalier
C
L
U
H
C
L H U
L H
C
C
H
H
C
H
U C
H
C
H
U C
L H
U
U C
L H
C
L H
L H
C
L H
H
C
H
CU U
C UC CU C
HL H
L H
HL C
C
C
C H
H
L C
H
U C
L L HH
C
U C
U C
L H
L H
C
H
L
U C
U C
UL HU C
CL H
L H
U
C C
L H
C
C
L H
C
C
H
L H
U C
L H
H
C
U C
U C
U CU C
L H
CL C
C
H
U CU LC H
L HL H
L H
U
U C
H
C
H
L H
C
L H
C
C
L H
H
U C
L H
C
U C
L H
C
L H
C
U C
L H
U
H
U C
L H
C
L
C
L H
C
C
H
U C
L H
C
H
U C
H
C
U C
L
H
hôpital présentant
4 types d'offre
L
C
H
U C
H
: Unité d'addictologie
U
C : Consultation d'addictologie
L : Equipe de liaison
H : Hospitalisation complète
C
H
0
5
10
20
Km
Réseau ferré
23
24
Cartes par département
Pour des raisons de lisibilité, le département de la Seine-et-Marne est présenté en deux
cartes (Nord et Sud).
•
Paris
•
Seine-et-Marne (Nord)
•
Seine-et-Marne (Sud)
•
Yvelines
•
Essonne
•
Hauts-de-Seine
•
Seine-Saint-Denis
•
Val-de-Marne
•
Val d’Oise
25
Paris
U C
L H
H
H
U C
L H
C
H
U C
L H
U C
L H
0
0,5
1
2
Km
U C
L H
C
C
Secteur médico-social
Caarud
CSST
P
CSST Pénitentiaire
H
L
H
C
L
U C
U C
L H
Service d'accompagnement à la vie social
H
P
H
H
L H
CCAA
U C
L H
H
Secteur hospitalier
Réseaux et territoires de santé
Limites des territoires de santé
Consultation jeunes consommateurs
U C
hôpital présentant 4 types d'offre
L H
Paris Nord
Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS
de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009.
26
U
C
L
H
: Consultation d'addictologie
: Equipe de liaison
: Hospitalisation complète
Seine-et-Marne Nord
CCAA
CSST
H
H
CSST Hébergement
Caarud
Réseau ferré
Meaux
La Ferté-sous-Jouarre
C
L H
Jouarre
Secteur hospitalier
U C
L H
Montfermeil
4 types d'offre
U
C
L
H
H
Gagny
U C
H
C
H
Coulommiers
: Equipe de liaison
Chelles
U C
H
Champs-surMarne
Torcy
Noisiel
Réseau de santé
AVIH
H
Lagny-sur-Marne
C
L H
Pontault-Combault
C
H
0
4,5
9
18
Km
Emerainville
H
27
Seine-et-Marne Sud
Moissy-Cramayel
Provins
C
H
Melun
Nangis
U C
L H
Dammarieles-Lys
Bois-le-Roi
U C
H
Fontainebleau
Montereau-faut-Yonne
C
H
U C
H
H
Réseau ferré
C
H
Réseau AVIH
Nemours
Secteur hospitalier
U C
L H
0
3
6
12
Km
4 types d'offre
U
C
L
H
H
CCAA
CSST
Caarud
: Equipe de liaison
28
Yvelines
Mantes-la-Jolie
C
Meulan
C
H
H
Les Mureaux
U
Andrésy
H
H
Saint-Germainen-Laye
Poissy
U C
H
Le Vésinet
L H
H
C
Le Chesnay
Plaisir
U C
Bois-d'Arcy
U C
L H
C
Trappes
H
L H
P Versailles
Houdan
Le MesnilSaint-Denis U C
L H
Rambouillet
U C
L H
CCAA
CSST
H
P
CSST Pénitentiaire
0
3,5
7
14
Km
Secteur hospitalier
U C hôpital présentant 4 types d'offre
L H
Caarud
Réseau ferré
Limites des territoires
de santé
U
C
L
H
: Equipe de liaison
29
Essonne
Lignes de RER
Palaiseau
Limites des territoires
de santé
Massy
H
Or say
Athis-Mons
Longjumeau
C
H
U C
L H
Juvisysur-Orge
U
Villemoisson-sur-Orge
H
Fleury-Mérogis
P
P
C
Evry
L
Arpajon
C
C
L H
Corbeil-Essonnes
Dourdan
C
H
Etampes
C
L
0
Secteur hospitalier
U C
3
6
12
Km
CCAA
Caarud
L H
U
C
L
H
P
CCAA Pénitentiaire
CSST
: Equipe de liaison
H
P
CSST Pénitentiaire
Automate distributeur de
seringues
Consultation jeunes
consommateurs
Programme d'échange
de seringues
30
Hauts-de-Seine
Lignes de RER
Villeneuve-la-Garenne
C
H
H
Colombes
Gennevilliers
Réseaux de santé
Ares 92
C
Ressources
Asnières-sur-Seine
L H
U C
Clichy L H
H
U
L H
Nanterre
C
Neuilly-sur-Seine
C
H
Rueil-Malmaison
Secteur hospitalier
Suresnes
U C
L H
Garches
C
U C
L H
H
Saint-Cloud
U
C
L
H
U C
L H
Boulogne- U C
Billancourt
H
: Equipe de liaison
H
C
H
Issy-lesMoulineaux
C
C
H
Malakoff
Clamart
Meudon
H
CCAA
CSST
Bagneux
C
L H
Fontenay-aux-Roses
Bourg-la-Reine
Haÿ-les-Roses (l')
Châtenay-Malabry
Caarud
Antony
31
0
1,5
3
6
Km
Seine-Saint-Denis
Tremblay-en-France
Stains
CCAA antenne ou permanence)
CSST
U C
L H
Aulnay-sous-Bois
Blanc-Mesnil (le)
Saint-Denis
C
H CSST hébergement
La Courneuve
L
Caarud
Drancy
Aubervilliers
U C
U C
Saint-Ouen
Bobigny
L H
L H
Montfermeil
U C
Bondy
Secteur hospitalier
U C
L H
Le Pré-Saint-Gervais
U
C
L
H
U C
Bagnolet
H Gagny
Villemomble
Les Lilas
hôpital présentant 4 types d'offre :
Neuilly-sur-Marne
Montreuil
U
: Equipe de liaison
Champs-sur-Marne
Autres
Lignes de RER
Bry-sur-Marne
Villiers-sur-Marne
0
2
Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France,
DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009.
4
8
Km
Plessis-Trévise (le)
32
Val de Marne
Fontenay-sous-Bois
Bry-sur-Marne
Perreux-sur-Marne (le)
CCAA antenne
ou permanence)
P
L H
Villiers-sur-Marne
H
CCAA Pénitentiaire
Champigny-sur-Marne
H
CSST antenne
ou permanence)
C
Gentilly
Ivry-sur-Seine
L H
H
P
Maisons-Alfort
Arcueil
Villejuif
U C
CSST Pénitentiaire
Plessis-Trévise (le)
C
L H
Chennevières-sur-Marne
L H
Cachan
C
H
Caarud
C
L' Haÿ-les-Roses
C
Queue-en-Brie (la)
Chevilly-Larue
Choisy-le-Roi
Fresnes
Secteur hospitalier
U C
L H
P
P
U C
L H
U
C
L
H
Créteil
Vitry-sur-Seine
Orly
Villeneuve-Saint-Georges
Limeil-Brévannes
C
L H
: Equipe de liaison
Réseaux de santé
0
1,5
3
6
Km
Boucle de Marne
Ravmo
Lignes de RER
33
Val d'Oise
Réseau ferré
Beaumont-sur-Oise
C
L
L'Isle-Adam
U
H
Pontoise
C
L H
Cergy
Vauréal
H
U
L H
Saint-Ouenl'Aumône
Cormeillesen-Parisis
CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence)
Montmorency
H
Sannois
C
Sarcelles
U C
L H
C
H
Tremblay-en-France
Gonesse
H
Argenteuil
C
CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence)
H
Soisy-sousMontmorency
L H
Caarud
automate de réduction des risques
consultation cannabis pour jeunes
programme d'échange de seringues
Secteur hospitalier
U C
L H
Colombes
Asnières-sur-Seine
0
2,5
5
10
Km
U
C
L
H
: Equipe de liaison
34
Cartes par territoire de santé
Dans la mesure du possible, les cartes par territoire de santé sont présentées dans l’ordre
des départements, et au sein de ceux-ci dans l’ordre des territoires. Les territoires de la
Seine-et-Marne, de l’Essonne, et des Hauts-de-Seine ont dû échapper à cette règle pour
des raisons de lisibilité des cartes, liées à leur forme.
•
Paris Nord (751) – Paris Est (752)
•
Paris Ouest (753) – Versailles / Rambouillet (781)
•
Poissy / Saint-Germain (782) – Mantes-la-Jolie (783)
•
Seine-et-Marne Nord (771)
•
Seine-et-Marne Sud (772)
•
Yerres / Villeneuve Saint-Georges (911) – Évry / Étampes (913)
•
Longjumeau / Orsay (912) – Hauts-de-Seine Nord (923)
•
Hauts-de-Seine Sud (921) – Hauts-de-Seine Centre (922)
•
Montreuil / Vincennes (931) – Saint-Denis / Bobigny (932)
•
Aulnay-sous-Bois / Montfermeil (933) – Créteil (941)
•
Évry / Villejuif (942) – Argenteuil / Eaubonne (951)
•
Gonesse (952)
•
Pontoise (953)
35
Paris Nord
751
U C
L H
H
H
H
U C
L H
C
0
0,4 0,8
1,6
Km
Paris Est
752
U C
L H
U C
L H
C
U C
H
L H
H
Secteur hospitalier
Caarud
CSST
H
CCAA
U C
Service d'accompagnement
à la vie social
Automate distributeur
de seringues
Consultation jeunes
consommateurs
de seringues
L H
U
C
L
H
: Equipe de liaison
36
Paris Ouest
753
U C
L H
0
0,5
1
2
C
C
Km
L
H
U C
U C
L H
L
U
P
H
Versailles Rambouillet
781
H
L H
Le Chesnay U C
U C
Plaisir L H
C Houdan
H
Le MesnilSaint-Denis U C
Bois-d'Arcy
P
L H
Versailles
Trappes
L H
Rambouillet
U C
L H
0 2,5 5
10
Km
Secteur hospitalier
Caarud
U C
CSST
H
P
CSST Pénitentiaire
CCAA
L H
de seringues
Consultation jeunes
consommateurs
de seringues
U
C
L
H
: Equipe de liaison
Réseau ferré
37
Poissy-Saint-Germain
782
Meulan
C
H
Les Mureaux
U
2
4
H
Andrésy
H
0
8
Km
Saint-Germain-en-Laye
U C
Poissy
L H
H
H
Le Vésinet
C
Rueil-Malmaison
Mantes La-Jolie
783
Mantes-la-Jolie
Meulan
C
H
0
2
4
8
Km
Secteur hospitalier
C
U C
L H
Caarud
CSST antenne ou permanence)
H
de seringues
Consultation jeunes
consommateurs
de seringues
U
C
L
H
: Equipe de liaison
Réseau ferré
38
Seine-et-Marne Nord
771
CSST antenne
ou permanence)
H
H
CSST Hébergement
Caarud
Réseau ferré
Meaux
La Ferté-sous-Jouarre
C
L H
Jouarre
Secteur hospitalier
U C
L H
Montfermeil
4 types d'offre
U
C
L
H
H
Gagny
U C
H
C
H
Coulommiers
: Equipe de liaison
H
Chelles
U C
H
Champs-surMarne
Torcy
Noisiel
Réseau de santé
AVIH
Lagny-sur-Marne
C
L H
Pontault-Combault
C
H
0
4,5
9
18
Km
Emerainville
H
39
Seine-et-Marne Sud
772
Moissy-Cramayel
Provins
C
Melun
H
Nangis
U C
L H
Dammarieles-Lys
Bois-le-Roi
U C
H
Fontainebleau
Montereau-faut-Yonne
C
H
U C
H
H
Réseau ferré
C
H
Réseau AVIH
Nemours
Secteur hospitalier
U C
L H
0
3
6
12
4 types d'offre
U
C
L
H
Km
H
Caarud
: Equipe de liaison
40
Yerres - VilleneuveSaint-Georges 911
0
1,5
3
6
Km
Evry
P
Réseau Ravmo
C
P
Arpajon
Fleury-Mérogis
L
C
C
Evry - Etampes
913
Corbeil-Essonnes
L H
Dourdan
C
H
Etampes
C
L
0
2
4
8
Km
Secteur hospitalier
P
CSST Pénitentiaire
de seringues
Consultation jeunes
consommateurs
de seringues
U C
L H
Réseau ferré
U : Unité d'addictologie
41
Longjumeau - Orsay
912
Palaiseau
Massy
H
Orsay
Athis-Mons
Longjumeau
C
H
U C
L H
U
H
0
1 2
4
Km
Gennevilliers
Hauts-de-Seine Nord
923
Villeneuve-la-Garenne
C
H
H
Colombes
Asnières-sur-Seine
C
U C
L H
L H
Clichy
H
U
L H
Nanterre
C
0 0,5 1
Km
Neuilly-sur-Seine
Caarud
H
P
CSST Pénitentiaire
2
Secteur hospitalier
de seringues
Consultation jeunes
consommateurs
de seringues
Réseau Ares 92
U C
L H
Réseau ferré
42
Hauts-de-Seine Sud
921
Hauts-de-Seine Centre
922
Issy-lesMoulineaux
C
H
C
C
Malakoff
H
Meudon
Suresnes
C
H
Clamart
Rueil-Malmaison
Bagneux
C
L H
Saint-Cloud
Fontenay-aux-Roses
Garches
C
H
Bourg-la-Reine
U C
U C
L H
L H
Boulogne- U C
Billancourt
H
Châtenay-Malabry
H
Antony
0 0,5 1
2
Km
0 0,5 1
2
Km
Secteur hospitalier
U C
L H
H
Réseau ferré
Réseau Ressources
43
Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France,
DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009.
Montreuil Vincennes
931
Saint-Denis
Bobigny
932
Stains
Les Lilas
Saint-Denis
U C
C
Courneuve (la )
L
Bagnolet
Drancy
Montreuil
Aubervilliers
U C
Saint-Ouen
L H
Le Pré-SaintGervais
0
0,5
1
2
CCAA
Km
0 0,5 1
2
Km
Lilas (les)
CSST antenne
ou permanence)
Secteur hospitalier
U C
Bobigny
Caarud
L H
U
C
L
H
: Equipe de liaison
Lignes de RER
44
Aulnay-sous-Bois
Montfermeil
933
Créteil
941
Champs-sur-Marne
Fontenay-sous-Bois
Bry-sur-Marne
Le Perreuxsur-Marne
L H
Villiers-sur-Marne
H
Champigny-sur-Marne
Tremblay-en-France
Mitry-Mory
Maisons-Alfort
Chennevières-sur-Marne
C
L H
C
H
U C
L H
Le Plessis-Trévise
La Queue-en-Brie
C
Aulnay-sous-Bois
Créteil
Le Blanc-Mesnil
Choisy-le-Roi
U C
L H
Limeil-Brévannes
Montfermeil
Bondy
CCAA antenne
ou permanence)
Villemomble
0
1
2
Gagny
4
Km
Neuilly-sur-Marne
U
Lignes de RER
Limites departementales
Secteur hospitalier
U C
L H
CSST antenne
ou permanence)
4 types d'offre
U
C
L
H
H
Caarud
: Equipe de liaison
0
1
2
4
Km
Réseau Boucle de Marne
Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009
.
45
Evry - Villejuif
Argenteuil 942
Eaubonne
H
951
Gen tilly
C
Ivry-sur-Seine
L H
KB
Arcueil
Villejuif
U C
Vitry-sur-Seine
L H
Cachan
Soisy-sousMontmorency
H
L'Haÿ-les-Ro ses
Montmorency
U C
Cormeilles-en-Parisis
L H
C
C
Chevilly-Larue
Cho isy-le-Roi
Thiais
Sannois
Argenteuil
Fresne s
C
0 0,5
1
L H
P
0
1
2
Orly
4
Villeneuve-Saint-Georges
Km
Secteur hospitalier
U C
2
Km
P
CCAA antenne
ou permanence)
L H
Réseau ferré
P
P
CSST Pénitentiaire
CCAA Pénitentiaire
Caarud
CSST antenne
ou permanence)
Réseau Ravmo
U
C
L
H
H
: Equipe de liaison
46
Gonesse
952
0
1,5
3
6
Km
Sarcelles
C
H
H
Gonesse
Pontoise
953
C
L
L'Isle-Adam
Beaumontsur-Oise
U
H
Pontoise
Cergy
Vauréal
0
2,5
5
Saint-Ouen-
C
l'Aumône
L H U
L H
H
10
Km
Secteur hospitalier
U C
L H
CSST antenne
ou permanence)
H
U
C
L
H
Réseau ferré
: Equipe de liaison
47
48
Annexe
Liste par département des structures médico-sociales figurant sur les cartes.
49
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 à Paris
(mis à jour juin 2009)
Automates distributeurs de seringues
distributeur / récupérateur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur / échangeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
2 RUE DE TURBIGO
ANGLE RUE DE TURBIGO / BOULEVARD SEBASTOPOL
100 BOULEVARD DE SEBASTOPOL
131 BOULEVARD RASPAIL
76 RUE DE SEVRES
ANGLE RUE / PLACE DE BUDAPEST
20 BD SAINT-MARTIN
RUE DU FBG-ST-MARTIN / HAUTEUR RUE DU TERRAGE
95 RUE DE MAUBEUGE
96 RUE LAFAYETTE
BOULEVARD DE LA CHAPELLE (HÔPITAL LARIBOISIÈRE)
PLACE DE LA BASTILLE – (BEAUMARCHAIS / R. LENOIR)
ANGLE BOULEVARD DIDEROT / RUE DE CHALON
83 AVENUE LEDRU ROLLIN
238 RUE DU FAUBOURG SAINT-ANTOINE
AVENUE D’ITALIE / PLACE D’ITALIE
SOUS LE METRO AERIEN CHEVALERET
104 RUE DIDOT
AVENUE DU MAINE (GARE MONTPARNASSE)
199 RUE LECOURBE
ANGLE AVENUE EMILE ZOLA / QUAI ANDRE CITROEN
RADIO FRANCE RUE DU RANELAGH
FACE AU 4 PLACE ALBERT KAHN
FACE AU 76 RUE RIQUET
182 BIS BOULEVARD NEY
257 RUE MARCADET
106 RUE CAULAINCOURT
132 BOULEVARD DE LA VILLETTE
7 RUE MATHIS
4 BOULEVARD DAVOUT
54 RUE BELGRAND
19 COURS DE VINCENNES
50
75001
75002
75003
75006
75007
75009
75010
75010
75010
75010
75010
75011
75012
75012
75012
75013
75013
75014
75014
75015
75015
75016
75018
75018
75018
75018
75018
75019
75019
75020
75020
75020
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
distributeur
distributeur
86 BOULEVARD DE BELLEVILLE
82 RUE DE BELLEVILLE
75020
75020
PARIS
PARIS
52 RUE DU FAUBOURG POISSONNIERE
9 RUE BEAUREPAIRE
62 BIS AVENUE PARMENTIER
104 RUE DIDOT
86 RUE PHILIPPE DE GIRARD
13 RUE SAINT-LUC
87 RUE MARCADET
64 TER RUE DE MEAUX
7 RUE CAROLUS DURAN
75010
75010
75011
75014
75018
75018
75018
75019
75019
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
104 RUE DIDOT
84 RUE PHILIPPE DE GIRARD
56 BOULEVARD DE LA CHAPELLE
190 BOULEVARD DE CHARONNE
75011
75014
75018
75018
75020
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
91 RUE SAINT-LAZARE
2 RUE AMBROISE-PARE
9 RUE BEAUREPAIRE
6 PLACE RUTEBEUF
4 RUE DE LA FONTAINE-A-MULARD
6 RUE RICHEMONT
8 BIS RUE CASSINI
5 BIS RUE MAURICE ROUVIER
19 RUE D’ARMAILLE
75009
75010
75010
75012
75013
75013
75014
75014
75017
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
Caarud
Aides
Beaurepaire
Gaïa
Nova Dona
Boutique 18 - Espace mixte - Association Charonne
Caarud EGO
Coordination toxicomanies
Boréal - Service intersectoriel La Terrasse
Kaléidoscope - SOS drogue international
Programme d’échange de seringues
Gaïa
Nova Dona
Association Charonne
STEP - Espoir Goutte d’Or
Safe
Consultations jeunes consommateurs
Centre de thérapie familiale Monceau
Service de psychiatrie Hôpital Lariboisière
Charonne
La corde raide
Confluences, centre Paradoxes
Emergence espace Tolbiac
Cassini - Hôpital Cochin
Centre de cure ambulatoire en alcoologie CAP 14
Centre médical Marmottan
51
Hôpital Robert-Debré
Centre Vauvenargues
48 BOULEVARD SERRURIER
52 BIS RUE DE CLIGNANCOURT
75019
75018
PARIS
PARIS
24 RUE DE RIVOLI
5 RUE DU MOULIN JOLY
5 BIS RUE MAURICE ROUVIER
37 RUE VAUVENARGUES
7 RUE DU SENEGAL
61 BD DE PICPUS
75004
75011
75014
75018
75020
75012
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
110 RUE SAINT-DENIS
91 RUE SAINT-LAZARE
96 AVENUE DE LA REPUBLIQUE
6 PLACE RUTEBEUF
6 RUE DE RICHEMONT
200 RUE DU FAUBOURG SAINT DENIS
8 BIS RUE CASSINI
104 RUE DIDOT
1 RUE CABANIS
PLACE ALBERT COHEN
17-19 RUE D’ARMAILLE
13 RUE SAINT-LUC
75002
75009
75011
75011
75012
75013
75010
75014
75014
75014
75015
75017
75018
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
222 BIS RUE MARCADET
27 RUE PIERRE NICOLE
10 RUE PERDONNET
4-6 RUE DE LA FONTAINE A MULARD
75018
75005
75010
75013
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
CCAA
Marais, Anpaa 75
Centre du Moulin Joly
Cap 14 - Anpaa 75
Vauvenargues
Aurore Ménilmontant
CCAA
CSST
110 les Halles
Centre de thérapie familiale Monceau
Centre d’études cliniques des communications familiales
Gaïa Paris
La corde raide
Émergence-Espace Tolbiac
Espace Murger
Centre Cassini
Nova Dona
Moreau de Tours
Centre Monte-Cristo
Centre médical Marmottan
Espoir Goutte d’Or
CSST avec hébergement
La Terrasse
Centre Saint-Germain Pierre Nicole - Croix-Rouge française
Association Horizons
Confluences - SOS drogue international
52
Association Charonne
Oasis - Foyer collectif- Association drogue et jeunesse
Sleep in - SOS drogue international
Appartement thérapeutique relais « Hélicoptère »
3 QUAI D’AUSTERLITZ
15 RUE DE COULMIERS
61 RUE PAJOL
9 RUE PAULY
75013
75014
75018
75014
PARIS
PARIS
PARIS
PARIS
42 RUE DE LA SANTE
75014
PARIS
CSST en milieu pénitentiaire
Maison d’Arrêt de la Santé
53
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Seine-et-Marne
RUE FRETEAU DE PENY (HOPITAL MARC JACQUET)
RUE VICTOR HUGO (CENTRE HOSPITALIER)
77000
77130
MELUN
MONTEREAU FAULT YONNE
14 ROUTE DE MONTEREAU
ALLEE RAIMU
77000
77200
MELUN
TORCY
ALLEE RAIMU
77200
TORCY
7 PLACE PRASLIN
6-8 RUE SAINT-FIACRE
50 SQUARE BEAUMARCHAIS
28 RUE DE LA VENIERE
6 BOULEVARD VOLTAIRE
77000
77100
77130
77160
77370
MELUN
MEAUX
MONTEREAU
PROVINS
NANGIS
PLACE DELINSELLE
77100
77100
77120
77130
77160
77186
77190
77290
MEAUX
MEAUX
COULOMMIERS
MONTEREAU
PROVINS
NOISIEL
DAMMARIE-LES-LYS
MITRY-MORY
Caarud
Réseau ville-hôpital 77 sud - Hôpital Marc Jacquet
Emergences 77 Nord
Emergences 77 Nord
Le Carrousel
Hévéa
APS Contact Montereau
APS Contact Provin
APS Contact Nangis
CCAA
Centre Camille Guérin
CCAA ANPAA
Hôpital Abel Leblanc
CCAA
Centre Thibault de Provins - Hôpital Léon Binet
CCAA
CCAA
CCAA
AVENUE VICTOR HUGO
5 RUE VICTOR HUGO
1 RUE SAINT-THIBAULT
7 COURS DES ROCHES
287 RUE MARC SEGUIN
20 RUE BIESTA
54
Antenne Dammarie
Antenne Dammarie
193 R GRANDE
77300 FONTAINEBLEAU
77550 MOISSY-CRAMAYEL
7 PLACE PRASLIN
6-8 RUE SAINT-FIACRE
27-29 RUE DE LA COULOMMIERE
6-8 RUE ERNEST DESSAINT
28 RUE DE LA VENIERE
ALLEE RAIMU
6 RUE DE LA GARE
20 RUE BIESTA
3 PLACE DU GENERAL LECLERC
6 BOULEVARD VOLTAIRE
PLACE DU BOIS DE GRACE
23 BOULEVARD CHILPERIC
77000
77100
77100
77120
77160
77200
77260
77290
77340
77370
77420
77500
MELUN
MEAUX
MEAUX
COULOMMIERS
PROVINS
TORCY
LA FERTE-SOUS-JOUARRE
MITRY-MORY
PONTAULT-COMBAULT
NANGIS
CHAMPS-SUR-MARNE
CHELLES
50 SQUARE BEAUMARCHAIS
44 AVENUE CHARLES BRAS
77130
77184
MONTEREAU
EMERAINVILLE
CSST
Le Carrousel
Hévéa - Hôpital de Meaux
SAJED 77
APS Contact
APS Contact
Sajed 77
Sajed 77
Sajed 77
Sajed 77
APS Contact
Sajed 77
Sajed 77
APS Contact Montereau
L’Hébergerie - Sajed 77
55
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans les Yvelines
GARE SNCF
78200
MANTES LA VILLE
26 RUE GASSICOURT
78200
MANTES-LA-JOLIE
79 BIS BOULEVARD DE LA REINE
8 BIS RUE D’OURCHES
13 RUE PASTEUR
3 PLACE DE LA MAIRIE
122 BOULEVARD CARNOT
10 RUE CHAMP-GAILLARD
78000
78100
78120
78190
78200
78300
VERSAILLES
SAINT-GERMAIN-EN-LAYE
RAMBOUILLET
TRAPPES
MANTES-LA-JOLIE
POISSY
8 RUE D’OURCHES
5-7 RUE PIERRE ET MARIE CURIE
13 AVENUE PAUL RAOULT
78000
78100
78120
78130
78190
78200
VERSAILLES
RAMBOUILLET
LES MUREAUX
TRAPPES
MANTES-LA-JOLIE
8 BIS RUE D’OURCHES
78100
78190
78200
TRAPPES
MANTES-LA-JOLIE
Caarud
Aides78
Cedat - Hôpital Richaud
Cedat - Hôpital de Saint Germain
Casa - Hôpital de Rambouillet
Casa
Cedat
Hôpital de Poissy (service de pédiatrie)
CCAA
CCAA
CCAA
CCAA
CCAA
CCAA
CCAA
CSST
Cedat
Cedat
Cedat
56
Ophelia - Cedat
78000
ANDRESY
5 BIS RUE ALEXANDRE TURPAULT
78390
BOIS-D'ARCY
Maison d'arrêt de Bois-d'Arcy
57
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Essonne
distributeur
distributeur
GARE DU BRAS DE FER
GARE EVRY COURCOURONNES
CC ATAC
RUE DU GENERAL LECLERC
GARE RER PALAISEAU
AVENUE JULES VALLES
RUE EDOUARD VAILLANT
GARE SNCF
RUE MARX DORMOY
PLACE DE FRANCE
91000
91000
91100
91100
91120
91200
91200
91260
91300
91300
EVRY
EVRY
CORBEIL-ESSONNES
CORBEIL-ESSONNES
PALAISEAU
ATHIS MONS
ATHIS MONS
JUVISY
MASSY
MASSY
3 RUE HOCHE
91260
JUVISY-SUR-ORGE
25 DESSERTE DE LA BUTTE CREUSE
10 RUE DE LA PLATRERIE
3 AVENUE D’ESTIENNE D’ORVES
25 BIS ROUTE D’EGLY
110 GRAND PLACE DE L’AGORA
79 AVENUE JEAN JAURES
91000
91150
91260
91290
91000
91120
EVRY
ETAMPES
JUVISY-SUR-ORGE
ARPAJON
EVRY
PALAISEAU
25 DESSERTE DE LA BUTTE CREUSE
26 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE
4 PLACE DU GENERAL LECLERC
91000
91150
91401
EVRY
ETAMPES
ORSAY
Caarud
Freessonne
CCAA
Essonne accueil Etampes
Association Ressources
L’Espace - Hôpital Barthélémy-Durand
Essonne Accueil - Oppelia
CCAA
Anpaa 91
CENTRE HOSPITALIER SUD-ESSONNE
Centre Hospitalier d’Orsay
58
CCAA en milieu pénitentiaire
Centre Pénitentiaire de Fleury-Mérogis
7 AVENUE DES PEUPLIERS
91700
FLEURY-MEROGIS
110 GRAND PLACE DE L’AGORA
10 RUE DE LA PLATRERIE
25 BIS ROUTE D’EGLY
91000
91150
91290
EVRY
ETAMPES
ARPAJON
79 AVENUE JEAN JAURES
6 AVENUE JULES VALLES
91120
91200
PALAISEAU
ATHIS-MONS
7 AVENUE DES PEUPLIERS
91700
FLEURY-MEROGIS
CSST
L’Espace - Hôpital Barthélémy-Durand
Association Ressources
Centre Pénitentiaire de Fleury-Mérogis
59
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans les Hauts-de-Seine
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
2 RUE BECQUET
RUE CASTEJA
197 AV. JEAN JAURES
50 BOULEVARD VICTOR HUGO
15 BOULEVARD DU COLONEL FABIEN
11 RUE DU GENERAL LECLERC
RUE DE LA PORTE DE TRIVAUX
HOPITAL ANTOINE BECLERE
337 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE
2 RUE MIRABEAU
24 PLACE HENRI BROUSSE
CC DU JOLI MAI - AVENUE DE CELLE
212 AVENUE ARISTIDE BRIAND
PLACE DES BAS LONGCHAMPS
6 AVENUE VICTOR HUGO
22 AVENUE DU LUTH
136 AVENUE GABRIEL PERI
PLACE JEAN GRANDEL
BD DE STALINGRAD/ PLACE DE CLOS MONTHOLON
ANGLE CAMELINAT / BROSSOLETTE
1 AVENUE AUGUSTE DUMONT
AVENUE DU MARECHAL FOCH
AVENUE DE LA DIVISION LECLERC
75 AVENUE DE VERDUN
AVENUE CHARLES DE GAULLE
RUE DU 11 NOVEMBRE
178 RUE DES RENOUILLERS
60
92000
92000
92100
92100
92110
92130
92130
92140
92140
92140
92160
92190
92360
92220
92220
92220
92230
92230
92230
92240
92240
92240
92260
92290
92390
92700
92700
92700
NANTERRE
NANTERRE
BOULOGNE
BOULOGNE
CLICHY
ISSY-LES-MOULINEAUX
ISSY-LES-MOULINEAUX
CLAMART
CLAMART
CLAMART
ANTONY
MEUDON
MEUDON
BAGNEUX
BAGNEUX
BAGNEUX
GENNEVILLIERS
GENNEVILLIERS
GENNEVILLIERS
MALAKOFF
MALAKOFF
MALAKOFF
FONTENAY
CHATENAY- MALABRY
VILLENEUVE-LA-GARENNE
COLOMBES
COLOMBES
COLOMBES
Caarud
Sida paroles
8-10 RUE VICTOR HUGO
92700
COLOMBES
34 RUE PIERRE TIMBAUD
10 RUE VICTOR HUGO
92230
92700
GENNEVILLIERS
COLOMBES
154 RUE DU VIEUX-PONT-DE-SEVRES
30 RUE THIERS
35 BOULEVARD GAMBETTA
43 BOULEVARD DU MARECHAL JOFFRE
64-66 RUE DU FOND-DE-LA-NOUE
9 RUE BEAUSEJOUR
112 RUE EMILE-ZOLA
10 RUE VICTOR HUGO
92100
92100
92130
92340
92390
92500
92600
92700
BOULOGNE-BILLANCOURT
ISSY-LES-MOULINEAUX
BOURG-LA-REINE
VILLENEUVE-LA-GARENNE
RUEIL-MALMAISON
ASNIERES-SUR-SEINE
COLOMBES
13-13 BIS RUE RIEUX
10-12 RUE DES FRERES VIGOUROUX
3 AVENUE DE SILLY
19 RUE GEORGES
43 BOULEVARD DU MARECHAL JOFFRE 92340
92000
92100
92140
92210
92230
92340
NANTERRE
BOULOGNE
CLAMART
SAINT-CLOUD
GENNEVILLIERS
BOURG LA REINE
35 BOULEVARD GAMBETTA
10 RUE DE LA LIBERTE
92130
92220
ISSY-LES-MOULINEAUX
BAGNEUX
Sequanaciat 92
Sida paroles
Le trait d’union
Le trait d’union
Centre Chimène
Accueil sésame initiatives
Le trait d’union
Sequana jeunes
Jeunes espace santé prévention
Sida Paroles
CCAA
CCAA
Centre d’Alcoologie Arthur Rimbaud
Centre Chimène
Centre hospitalier de Saint-Cloud
Centre Magellan
SUD 92
CSST
Centre Chimène
Clinique Liberté
61
Sequanaciat 92
Le Cast-Le Quai
9 AVENUE BEAUSEJOUR
2 RUE DE BELFORT
92500
92600
RUEIL-MALMAISON
ASNIERES-SUR-SEINE
20-22 AVENUE DU GENERAL GALLIENI
154 RUE DU VIEUX PONT-DE-SEVRES
34 RUE PIERRE TIMBAUD
92000
92100
92230
NANTERRE
GENNEVILLIERS
Association La fratrie
Le trait d’union Boulogne
Sequanaciat 92
62
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Seine-Saint-Denis
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
GARE ROUTIERE
ANGLE PASTEUR / CONVENTION
67 AVENUE COUTURIER
RUE SADI CARNOT
RUE ROBESPIERRE
CENTRE HOSPITALIER SAINT-DENIS
UNIVERSITE / AVENUE DE STALINGRAD
HOPITAL CASANOVA
GARE SNCF
29 AVENUE ARISTIDE BRIAND
27 BOULEVARD MAXIME GORKI
BOULEVARD DE LA RESISTANCE
RUE SADI CARNOT
ANGLE GUINOT / AVENUE MICHELET
PLACE DE LA REPUBLIQUE
CENTRE HOSPITALIER BALLANGER
93000
93120
93120
93170
93170
93200
93200
93200
93200
93240
93240
93290
93300
93400
93400
93600
BOBIGNY
LA COURNEUVE
LA COURNEUVE
BAGNOLET
BAGNOLET
SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
STAINS
STAINS
TREMBLAY EN FRANCE
AUBERVILLIERS
SAINT-OUEN
SAINT-OUEN
AULNAY-SOUS-BOIS
89 BIS RUE ALEXIS PESNON
31-33 RUE JULES GUESDE
14 PASSAGE DE L’AQUEDUC
39 RUE DE TOULOUSE
93000
93140
93200
93600
MONTREUIL
BONDY
SAINT-DENIS
AULNAY-SOUS-BOIS
Caarud
Proses
Yucca - SOS Drogue international
AIDES 93
Formation intervention sida toxicomanie
63
Boucebci - Hôpital Avicenne
Unité d’addictologie - Hôpital Jean-Verdier
Centre municipal de santé - Hôpital de Ville-Evrard
Centre médico-psychologique - Hôpital de Ville-Evrard
Le Corbillon - Hôpital de Saint-Denis
Centre municipal de santé - Hôpital de Ville-Evrard
First
Centre Gainville - Hôpital Robert-Ballanger
125 ROUTE DE STALINGRAD
AVENUE DU 14 JUILLET
13 RUE SADI-CARNOT
36 RUE JOINEAU
17 RUE DANIELLE-CASANOVA
35 AVENUE GEORGES CLEMENCEAU
39 RUE DE TOULOUSE
BOULEVARD ROBERT-BALLANGER
93000
93143
93170
93170
93200
93260
93600
93600
BOBIGNY
BONDY
BAGNOLET
LE PRE-SAINT-GERVAIS
SAINT-DENIS
LES LILAS
AULNAY-SOUS-BOIS
AULNAY-SOUS-BOIS
70 RUE DOUY DELCUPE
20 AVENUE DU GENERAL LECLERC
2 RUE DU DOCTEUR DELAFONTAINE
14 RUE HENRI BARBUSSE
6 RUE DU CYGNE
27-33 BOULEVARD MAXIME GORKI
5 RUE DU DOCTEUR PESQUE
62 AVENUE GABRIEL PERI
2 RUE DU LIMOUSIN
2 RUE D’ESTIENNE D’ORVES
93000
93100
93120
93150
93200
93200
93200
93240
93300
93370
93400
93600
93700
BOBIGNY
MONTREUIL
LA COURNEUVE
LE-BLANC-MESNIL
SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
STAINS
AUBERVILLIERS
MONTFERMEIL
SAINT-OUEN
AULNAY-SOUS-BOIS
DRANCY
40 TER RUE MARCEAU
17 RUE DANIELLE CASANOVA
BOULEVARD ROBERT BALLANGER
93000
93100
93200
93370
93600
BOBIGNY
MONTREUIL
SAINT-DENIS
MONTFERMEIL
AULNAY-SOUS-BOIS
CCAA
Centre Rabelais
Centre municipal de santé
CCAA
Unité d’addictologie - Centre hospitalier Delafontaine
Antenne Barbusse
Antenne du cygne
Antenne de Stains
Centre médico-social du Dr Pesque
Hôpital intercommunal Montfermeil
CCAA
Centre municipal de santé Balagny
CCAA Corentin Celton
CSST
La mosaïque
Centre du Corbillon - Hôpital Casanova
Hôpital intercommunal Montfermeil
Centre Gainville - Hôpital Robert-Ballanger
64
APRAE
5 AVENUE CHARLES INFROIT
65
93220
GAGNY
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans le Val-de-Marne
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
distributeur
ANGLE SAVAR / ARCOS
AVENUE DE LATTRE
AVENUE DE VERDIN
PARKING DE LA MAIRIE
CARREFOUR DES RIGOLLOTS
RUE DE LA MARE A GUILLAUME
53 BOULEVARD DE VERDUN
PLACE R. BELLEVAUX
64 AVENUE GOSNAT
RUE COUSIN DE MERICOURT
RUE DES TOURNELLES
RUE DE LA POSTE
38 BOULEVARD PASTEUR
RUE DU GENERAL LECLERC
RUE DES HAUTES BORNES
RUE DE LATTRE DE TASSIGNY
12 RUE ROBERT SCHUMAN
ANGLE COQUELIN / ROUGET DE L’ISLE
RUE PIERRE SENORD
ANGLE BARBUSSE / MONTEBELLO
ROUTE DU PLESSIS
ROND POINT DU CHATEAU
ANGLE RODIN / DU PLESSIS
ANGLE REPUBLIQUE / COPEAUX
106 RUE ROGER SALENGRO
20 RUE TALAMONI
AVENUE DES BORDES
AVENUE DE STALINGRAD
AVENUE JEAN JAURES
66
94000
94000
94000
94110
94120
94120
94120
94170
94200
94230
94240
94250
94260
94270
94310
94320
94350
94400
94400
94400
94430
94500
94500
94500
94500
94500
94510
94550
94800
CRETEIL
CRETEIL
CRETEIL
ARCUEIL
FONTENAY
FONTENAY
FONTENAY
LE PERREUX S/ M.
IVRY SUR SEINE
CACHAN
L’HAY-LES-ROSES
GENTILLY
FRESNES
LE KREMLIN-BICETRE
ORLY
THIAIS
VILLIERS-SUR-MARNE
VITRY-SUR-SEINE
VITRY-SUR-SEINE
VITRY-SUR-SEINE
CHENNEVIERES
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
LA QUEUE EN BRIE
CHEVILLY LARUE
VILLEJUIF
Caarud
Caarud Visa 94
28 RUE DES PERROQUETS
94500
94800
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
VILLEJUIF
19 RUE CHARLES FOURIER
94500
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
33 RUE HENRI-JANIN
64 AVENUE GEORGES GOSNAT
91 BIS AVENUE DE LA MARECHALE
31 COURS DES JUILLIOTTES
94190
94200
94420
94540
94700
VILLENEUVE-ST-GEORGES
IVRY-SUR-SEINE
LE PLESSY-TREVISE
LA QUEUE-EN-BRIE
MAISONS-ALFORT
14 PLACE PIERRE SEMARD
179 BOULEVARD PASTEUR
5 RUE CARNOT
1 ALLEE DES THUYAS
94190
94270
94366
94600
94260
LE KREMLIN-BICETRE
BRY-SUR-MARNE
CHOISY-LE-ROI
FRESNES
42 RUE SAINT-SIMON
33 RUE HENRI-JANIN
91 BIS AVENUE DE LA MARECHALE
43 AVENUE KARL MARX
9 RUE BIZET
94000
94190
94420
94800
94800
CRETEIL
LE PLESSIS-TREVISE
VILLEJUIF
VILLEJUIF
Association ville santé Val-de-Marne
Centre Littoral - Hôpital intercommunal
Centre Ivry Sud Jeunes - Centre municipal de santé
JET 94
Hôpital spécialisé Les Murets
Drogues et société / IAP
CCAA
Centre Verlaine
Hôpital de Bicêtre
Centre Regain
Centre Henri Duchêne
Maison d’Arrêt de Fresnes
CSST
Espace Parole Identité Connaissance Economie
Centre Littoral - Hôpital intercommunal
JET 94
Villejuif Sud
Ithaque
67
Centre Ivry Sud - Centre municipal de santé
Centre Meltem
64 AVENUE GEORGES GOSNAT
94200
94500
IVRY-SUR-SEINE
CHAMPIGNY-SUR-MARNE
1 ALLEE DES THUYAS
94260
FRESNES
Maison d’Arrêt de Fresnes
68
Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans le Val-d’Oise
distributeur
distributeur
distributeur / échangeur
GARE CERGY SAINT-CHRISTOPHE
GARE CERGY PREFECTURE
PARKING CANROBERT
HOPITAL DE PONTOISE
AVENUE DE LA PAIX
95000
95000
95000
95000
95490
CERGY
CERGY
PONTOISE
PONTOISE
VAUREAL
23 AVENUE DU GENERAL LECLERC
95100
ARGENTEUIL
10 AVENUE JOLIOT CURIE
95200
SARCELLES
PARVIS DE LA PREFECTURE (IMMEUBLE OREADES)
95000
CERGY
12 BOULEVARD MAURICE BERTEAUX
46 BOULEVARD CHARLES DE GAULLE
71 ROUTE DE DOMONT
25 RUE EDMOND TURCQ
1 ALLEE DE LA PEPINIERE
20 RUE EMMANUEL RAIN
95100
95110
95160
95260
95300
95500
ARGENTEUIL
SANNOIS
MONTMORENCY
BEAUMONT-SUR-OISE
PONTOISE
GONESSE
Caarud
Aides 95
Centre Rivage
Centre Dune
CCAA
CCAA
Annexe du CCAA d’Argenteuil
Les Peupliers
CCAA des portes de l’Oise
Anpaa 95
Anpaa 95
69
CSST
Centre Rivage
10 AVENUE JOLIOT CURIE
95200
SARCELLES
PARVIS DE LA PREFECTURE (IMMEUBLE OREADES)
7 ALLEE SAINT-EXUPERY
6 ALLEE DES BOULEAUX
95000
95200
95230
CERGY
SARCELLES
SOISY-SOUS-MONTMORENCY
Centre Dune
Centre Méthadone Rivage
Centre Imagine
70
Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions
Chapitre 2 : Activité et articulation
des différents dispositifs de prise en
charge des addictions
71
Tableau 1 : Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en Ile-de-France en
2009
Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de sites
CCAA
CSST en
CSST en Consultations
Caarud
d’implantation
ambulatoire ambulatoire
jeunes
des automates
sans
avec
consommade seringues*
hébergement hébergement
teurs
Paris
Seine-et-Marne
Yvelines
Essonne
Hauts-de-Seine
Seine-Saint-Denis
Val-de-Marne
Val-d’Oise
5
7
6
4
6
12
5
5
12
3
2
3
4
5
5
0
6
1
0
2
3
0
2
3
11
4
7
5
8
8
7
1
9
2
1
1
1
4
1
1
34
2
1
10
28
16
29
5
Ile-de-France
50
34
17
51
20
125
Sources :
- CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des
addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009, pp. 17, 20, 23 et 26.
Sauf * : éléments issus du chapitre 1 (signalons qu’un site d’implantation peut comporter plusieurs
automates).
72
Introduction
La plupart des structures intervenant dans la prise en charge des addictions ont été créées à une
période où l’approche des dépendances était fortement liée à la notion de produit. L’évolution
actuelle vers une vision plus transversale de l’addictologie conduit à penser autrement
l’organisation des soins, avec une réorganisation du secteur médico-social autour des Csapa et
la structuration en trois niveaux de l’offre de soins addictologiques à l’hôpital. Les structures et
les équipes doivent aujourd’hui répondre aux besoins d’usagers dont les profils sociodémographiques sont variés et les consommations souvent multiples.
Dans une première partie, ce chapitre cherchera à décrire les spécificités du fonctionnement
actuel des CSST et des CCAA, afin d’envisager comment les futurs Csapa pourront former une
nouvelle entité dans le dispositif francilien de prise en charge des addictions. Cette partie
abordera plus particulièrement les questions de la diversité des addictions prises en charge, des
différences de constitution des équipes et des spécificités de la prise en charge effectuée par ces
équipes. Dans une seconde partie, la question de l’articulation des différents dispositifs de prise
en charge des addictions sera étudiée autour de la question du parcours de soins.
Pour ce chapitre, les rapports d’activité 2007 des structures franciliennes ont été utilisés pour
développer la plupart des éléments de la première partie. Ces données ne sont pas exhaustives
mais concernent, pour 2007, 46 CSST sur 54 et 40 CCAA sur 50. Le taux de retour des rapports
étant variable d’une année à l’autre, la comparaison de ces résultats avec ceux des années
précédentes n’est pas directement possible. L’analyse de ces données permet cependant de
préciser la place de l’activité des CSST et des CCAA au sein du dispositif francilien de prise en
charge des addictions. La seconde partie de ce chapitre repose principalement sur les groupes
focaux organisés par l’ORS avec, d’une part, des médecins de ville et de réseaux de santé,
d’autre part, des intervenants des secteurs médico-social et hospitalier.
Ces éléments viennent en complément de l’actualisation récente du chapitre « Dispositifs de
prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs » réalisée
par le Cirdd et l’ORS Ile-de-France, publiée en février 2009, qui présente de façon détaillée les
caractéristiques des files actives des structures médico-sociales en Ile-de-France10. Le tableau 1
dresse un récapitulatif de ces structures dans la région en 2009.
10 Ce document est téléchargeable sur le site du Crips Ile-de-France : http://www.lecripsidf.net/IMG/pdf/indicateurs_3_MAJ_2009.pdf [site consulté le 18 mai 2009].
73
Tableau 2 : Addictions prises en charge par les CSST et les CCAA franciliens en 2007
CSST (N=46)
CCAA (N=40)
%
%
73,9
41,3
100,0
87,0
100,0
62,5
32,5
32,5
Alcool
Tabac
Drogues illicites
Médicaments détournés de leur usage
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France,
2009.
74
Diversité des addictions prises en charge
•
Une prise en charge diversifiée dans le secteur médico-social
En devenant Csapa, les CSST et les CCAA, initialement centrés sur une approche par produits,
devront pouvoir accueillir et orienter les usagers quel que soit leur addiction. Pour ces
structures, si l’extension de l’accueil à un public plus large va de pair avec l’évolution des
connaissances et des concepts de l’addictologie, la mise en pratique de l’élargissement de cet
accueil nécessite une adaptation plus ou moins importante de leur fonctionnement actuel.
L’analyse des rapports d’activité de ces structures en 2007 (tableau 2) montre que les CSST
proposent des prises en charges sur un nombre plus grand d’addictions que les CCAA. Ceci est
lié à l’aspect spécifique de la mission des CCAA, axée sur la prise en charge de l’alcool,
contrairement aux CSST qui sont amenés à prendre en charge une population aux
consommations diverses.
Ainsi, la majorité des CSST déclare prendre en charge la dépendance à l’alcool, alors que seul
un CCAA sur trois déclare prendre en charge les dépendances aux drogues illicites et l’usage
détourné de médicaments. L’addiction qui apparaît la moins inscrite dans la pratique de ces
établissements médico-sociaux est la dépendance tabagique puisque moins d’un CSST sur deux
déclare prendre en charge le tabagisme des usagers.
L’analyse de la répartition géographique de l’offre médico-sociale montre que l’accès à une
prise en charge de chaque type d’addiction (tabac, alcool, drogues illicites, usage détourné de
médicaments) est actuellement possible dans au moins un établissement médico-social (CSST
ou CCAA) de chaque département. Paris et la Seine-Saint-Denis sont les deux départements où
les CSST et CCAA proposent l’offre médico-sociale la plus complète en termes de produits pris
en charge.
75
Tableau 3 : Orientations principales de l’activité des équipes de liaison (Elsa) franciliennes
en 2005 (plusieurs réponses possibles)
Elsa (N=23)
%
Addictologie polyvalente
Alcool
Tabac
Drogues illicites
Médicaments détournés de leur usage
56,5
56,5
30,4
47,8
45,5
Source : Rapports d’activité type des Elsa 2005, DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009.
Figure 1 : Domaines de l’addictologie non pris en compte par les équipes de liaison (Elsa)
franciliennes en 2005
100
90
80
71
70
60
48
% 50
40
30
20
24
24
Drogues illicites
Médicaments
détournés de
leur usage
10
10
0
Alcool
Tabac
Dopage
Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France,
2009.
76
•
Des unités d’addictologie en cours de mise en place dans le secteur hospitalier
À l’hôpital, le plan addictions 2007-2011 a prévu la mise en place de consultations hospitalières
d’addictologie regroupant, au sein d’un même pôle, les consultations de tabacologie,
d’alcoologie et de toxicomanie dans tous les hôpitaux ayant un service d’urgence. À ce jour, les
unités d’addictologie, non spécifiquement orientées vers un produit, sont en cours de mises en
place et encore difficilement identifiables et dénombrables pour l’ensemble de la région. Une
enquête menée en 2008 par l’ARH, la Drass et la Cramif, portant sur la prise en charge
hospitalière des addictions en 2007, a permis de recenser 68 établissements hospitaliers
possédant une consultation d’addictologie ou de tabacologie en Ile-de-France, parmi les 134
établissements publics et privés ayant répondu au questionnaire11, soit 51% d’entre eux.
Les données actuelles ne permettent pas d’estimer la diversité des addictions prises en charges
dans chacune de ces structures. Toutefois, les premiers résultats de cette enquête montrent une
grande variabilité des services d’implantation des consultations de tabacologie ou d’addictologie
selon les établissements (services de médecine, psychiatrie, gastro-entérologie, pneumologie,
etc.) qui reflète la diversité des situations, liée à l’histoire de chaque site.
Au sein de l’hôpital, les Équipes de liaison en addictologie (Elsa), ont été créées spécifiquement
pour favoriser une prise en charge globale et multidisciplinaire des personnes hospitalisées
ayant un problème avec les substances psychoactives depuis l’admission jusqu’à la sortie du
patient. Les équipes ont donc vocation à prendre en charge tous les types d’addictions aux
produits ; elles ont également pour rôle de s’assurer des relais ultérieurs par un travail de
partenariat intra et extra-hospitalier.
Les données des rapports d’activité de 2005 des Elsa franciliennes12 (tableau 3) montrent que
56% des équipes définissaient leur activité comme de l’addictologie polyvalente. Les principaux
domaines d’addictions non pris en charge par ces équipes étaient le dopage (71%) et la
dépendance tabagique (48%), (figure 1). Cinq Elsa sur vingt et un (24%) ne prenaient pas en
charge la dépendance aux drogues illicites ni l’usage détourné de médicaments. Enfin deux
11 Le taux de réponse à cette enquête est de 33%. Les données de cette enquête ont été présentées par la
Drass lors de la première réunion « Offre de soins » du groupe de travail de la Drass, mis en place dans le
cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13 mars 2009.
12 Il s’agit des dernières données disponibles.
77
équipes de liaison (10%) ne prenaient pas en charge les patients ayant une dépendance à
l’alcool. Les données disponibles datent de 2005, des évolutions ont pu intervenir depuis cette
date. Ces données ne permettent pas d’identifier la cause des absences de prise en charge par les
Elsa, ni si ces domaines d’addictions non couverts peuvent être pris en charge par une autre
équipe de l’hôpital.
Enfin, certains services ont la possibilité de prendre en charge les patients en hospitalisation
complète en court, moyen ou long séjour. L’enquête réalisée en 2008 par l’ARH, la Drass et la
Cramif auprès des établissements du secteur sanitaire dénombre 43 établissements accueillant
les patients en court séjour (41%), 29 établissements de moyen séjour (27%) et 34
établissements psychiatriques accueillant les patients en hospitalisation complète pour une prise
en charge addictologique (32%).
Lors des échanges avec les professionnels du secteur hospitalier13, il est apparu que l’appellation
de « lit de sevrage » leur semblait aujourd’hui trop restrictive, compte tenu de la variété des
prises en charges proposées dans les différents établissements selon le profil des patients.
Malgré la mise en place de systèmes d’information tels que le PMSI, l’identification des actes
relevant d’une prise en charge des addictions reste difficile, notamment lorsque la dépendance
au produit n’est pas le motif principal d’hospitalisation du patient.
•
Les médecins de ville sont fréquemment confrontés à la prise en charge des addictions
Les médecins de ville peuvent prendre en charge les addictions de leurs patients quels que
soient les produits concernés.
Il existe peu de données disponibles, à l’échelle régionale sur la prise en charge des addictions
en médecine de ville. Cependant, les données, déjà relativement anciennes, du Baromètre santé
médecins pharmaciens de l’INPES apportent quelques éléments à l’échelle nationale14. Les
dépendances au tabac et à l’alcool sont des problématiques rencontrées très fréquemment par les
médecins, et, dans une moindre mesure, celles liées à l’usage de drogues illicites. Ainsi, au
13 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des
addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France.
14 GAUTIER A (dir). Baromètre santé médecins/pharmaciens 2003. Rapport INPES, 2005.
78
cours des sept jours ayant précédé l’enquête du Baromètre santé médecins, 67% des médecins
généralistes ont déclaré avoir vu au moins un patient dans le cadre d’un sevrage tabagique et la
moitié des médecins interrogés déclarent avoir vu au moins un patient consultant pour sevrage
alcoolique. En ce qui concerne les drogues illicites, 84% des médecins déclarent être concernés
par la prise en charge d’usagers de drogues dans le cadre de leurs consultations mais seuls 34%
d’entre eux déclarent voir en moyenne au moins un patient par mois dans le cadre de l’usage de
drogues illicites.
Les données InVS/SIAMOIS relatives à la vente en officine de ville de traitements de
substitution aux opiacés (buprénorphine haut dosage et méthadone), dont la très large majorité
sont prescrits par des médecins de ville, permet de mesurer l’implication de ces professionnels
dans la prise en charge des usagers dépendants aux opiacés. En Ile-de-France, en 2007, 767 454
boîtes de Subutex® (en équivalent 8 mg) et 860 831 flacons de méthadone (en équivalent 60
mg) ont été vendus en pharmacies de ville15.
Mais au-delà de ces données qui montrent combien les médecins sont fréquemment confrontés à
la prise en charge des addictions, différents travaux indiquent aussi que les médecins de ville, de
par leur rôle, constituent des acteurs de première ligne par rapport aux problématiques
d’addictions. Par exemple, en ce qui concerne les consommations problématiques d’alcool, la
médecine générale de ville apparaît comme un lieu privilégié pour le diagnostic et la prise en
charge, dans la mesure où les médecins généralistes sont les professionnels de santé les plus
étroitement en contact avec les populations. Une étude réalisée en 2002 auprès de médecins
généralistes libéraux16 montrait que 17% des patients et 5% des patientes vus par les médecins
(tous motifs de consultations confondus) avaient un usage à risque – ponctuel ou régulier –
d’alcool et la proportion de patients qui étaient actuellement dépendants à l’alcool pouvait être
estimée à 5% chez les hommes et 3% chez les femmes. En ce qui concerne la prise en charge du
tabagisme, différents travaux17 ont montré l’impact positif du conseil minimal sur le tabagisme
des patients. Les résultats d’un essai réalisé en médecine générale montraient 2 à 5% d’arrêt
maintenu sur au moins un an, ce qui doublait le taux de succès de l’arrêt à long terme par
rapport à l’arrêt spontané dans le groupe témoin.
15 Source : OFDT. Iliad à partir des données Siamois/InVS, 2007.
16 HALFEN S., VONGMANY N., GRÉMY I. Enquête alcool auprès des patients des médecins
généralistes libéraux en Ile-de-France. Rapport ORS Ile-de-France, 2002.
17 Citons notamment les résultats d’un essai réalisé en médecine de ville en France SLAMA K.,
KARSENTY S., HIRSCH A. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their
smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco Control, 1995, 4, pp. 162-169.
79
Tableau 4 : Taille moyenne des équipes de salariés en Équivalent temps plein (ETP) des
CSST et CCAA d’Ile-de-France en 2007
CSST
nombre de structures nombre moyen
répondantes
d’ETP par
structure
Paris
Seine-et-Marne
Yvelines
Essonne
Hauts-de-Seine
Seine-Saint-Denis
Val-de-Marne
Val-d’Oise
Ile-de-France
20
2
2
4
7
3
5
3
46
CCAA
nombre de structures nombre moyen
répondantes
d’ETP par
structure
11,8
9,1
17,1
7,3
11,9
8,3
5,9
11,5
10,6
5
7
1
3
6
9
4
5
40
5,5
3,8
20,1*
4,7
4,6
3,9
6,0
3,0
4,8
* Seul un rapport d’activité de CCAA est exploitable dans les Yvelines, il s’agit d’une structure de grande taille, ce
qui surévalue la taille moyenne des équipes pour ce département.
Tableau 5 : Taille et composition des équipes des CSST franciliens en 2007, selon le type
de gestion de la structure
CSST à gestion hospitalière
(N=17)
Effectifs en
Moyenne
%
ETP
par CSST
Médecin généraliste
Psychiatre
Autre médecin spécialiste
Psychologue
Diététicien
Infirmier
Aide-soignant
Autre paramédical
Assistant de service social
Éducateur spécialisé
Animateur
Directeur
Secrétaire
Documentaliste
Agent d’entretien
Autres
Total
36,0
28,4
3,3
30,9
0,0
54,1
4,8
3,3
20,4
12,7
9,3
0,0
21,7
0,0
8,9
4,7
238,5
15,1
11,9
1,4
13,0
0,0
22,7
2,0
1,4
8,6
5,3
3,9
0,0
9,1
0,0
3,7
2,0
100,0
2,1
1,7
0,2
1,8
0,0
3,2
0,3
0,2
1,2
0,7
0,5
0,0
1,3
0,0
0,5
0,3
14,0
CSST à gestion non hospitalière
(N=29)
Effectifs
Moyenne
%
en ETP
par CSST
20,5
17,5
0,2
44,6
0,0
37,7
0,0
0,0
22,7
47,2
11,3
19,4
33,8
0,8
11,1
14,8
281,5
7,3
6,2
0,1
15,9
0,0
13,4
0,0
0,0
8,0
16,8
4,0
6,9
12,0
0,3
4,0
5,2
100,0
0,7
0,6
0,0
1,5
0,0
1,3
0,0
0,0
0,8
1,6
0,4
0,7
1,2
0,0
0,4
0,5
9,7
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France
2009.
80
Profil des équipes
•
Les équipes des CSST et des CCAA : des profils qui dépendent du mode de
gestion, hospitalière ou non, des structures
Constituées en fonction des missions spécifiques de chaque établissement, mais également
influencées par leur histoire ou leur mode de gestion, les équipes des CSST et des CCAA sont
très variées. Cette diversité fait partie des éléments à prendre en compte pour entrevoir comment
les CSST et les CCAA pourront créer ensemble les Csapa.
L’observation de la taille des équipes (tableau 4) montre en effet que les CSST fonctionnent
avec des équipes dotées en moyenne de 10,6 équivalents temps plein (ETP), soit deux fois plus
de personnels que les CCAA (4,8 ETP en moyenne). La taille des équipes varie également selon
le département d’implantation des structures, mais ces disparités géographiques ne sont pas les
mêmes pour les CSST et les CCAA.
La composition des équipes varie beaucoup selon le statut de gestion de l’établissement (gestion
hospitalière ou non). En effet, les CSST à gestion hospitalière sont des structures dont les
équipes sont plus grandes en termes de personnel salarié, en moyenne 14,0 ETP contre 9,7 dans
les CSST à gestion non hospitalière (tableau 5). Les effectifs de médecins généralistes, de
spécialistes et de paramédicaux sont en moyenne trois fois plus élevés dans les CSST à gestion
hospitalière. Au total, le personnel médical et paramédical représente 68% des ETP dans les
CSST à gestion hospitalière contre seulement 43% des ETP dans les CSST non hospitaliers. En
revanche, les éducateurs spécialisés constituent 17% des effectifs en ETP dans les CSST à
gestion non hospitalière contre seulement 5% dans ceux à gestion hospitalière. Les postes
d’assistant de service social sont légèrement plus fréquents dans les structures hospitalières (1,2
ETP en moyenne contre 0,8), mais ne constituent que 8% des effectifs en ETP des CSST. Par
ailleurs, les difficultés de recrutement des assistants sociaux dans les CSST à gestion non
hospitalières ont été soulignées par les professionnels des structures médico-sociales lors d’un
groupe focal organisé par l’ORS pour cet état des lieux18.
81
Tableau 6 : Taille et composition des équipes des CCAA franciliens en 2007, selon le type
de gestion de la structure
CCAA à gestion hospitalière
(N=17)
Effectifs en
Moyenne
%
ETP
par CCAA
Médecin généraliste
Psychiatre
Autre médecin spécialiste
Psychologue
Diététicien
Infirmier
Aide-soignant
Autre paramédical
Assistant de service social
Animateur
Directeur
Secrétaire
Documentaliste
Agent d’entretien
Autres
Total
CCAA à gestion non hospitalière
(N=20)
Effectifs
Moyenne
%
en ETP
par CCAA
10,8
7,1
6,0
15,1
3,1
10,8
1,0
0,0
13,8
0,0
1,0
0,2
18,5
0,0
1,3
4,6
11,6
7,6
6,4
16,2
3,3
11,6
1,1
0,0
14,8
0,0
1,1
0,2
19,8
0,0
1,4
4,9
0,6
0,4
0,4
0,9
0,2
0,6
0,1
0,0
0,8
0,0
0,1
0,0
1,1
0,0
0,1
0,3
18,6
1,9
1,4
23,5
0,7
4,4
0,0
0,7
9,2
5,3
5,0
4,0
24,1
0,0
3,2
6,8
17,1
1,8
1,3
21,6
0,6
4,0
0,0
0,6
8,4
4,9
4,6
3,7
22,1
0,0
3,0
6,2
0,9
0,1
0,1
1,2
0,0
0,2
0,0
0,0
0,5
0,3
0,3
0,2
1,2
0,0
0,2
0,3
93,2
100,0
5,5
108,9
100,0
5,4
2009.
Tableau 7 : Taille et composition des équipes des Consultations jeunes consommateurs
Consultations jeunes consommateurs (N=28)
Moyenne
Effectifs en ETP
%
par consultation
Médecin
Psychologue
Infirmier
Autres
3,2
11,0
1,2
0,9
3,8
16,2
54,6
5,7
4,3
19,1
0,1
0,4
0,1
0,1
0,1
Total
20,1
100,0
0,8
Source : Rapports d’activité 2007 des Consultations jeunes consommateurs, exploitation des données franciliennes
ORS Ile-de-France 2009.
82
Dans les CCAA, la différence de taille des équipes est moins marquée que dans les CSST selon
le mode de gestion (tableau 6), mais la composition des équipes reste fortement différenciée. Le
personnel médical et paramédical représente 58% des ETP des CCAA hospitaliers, contre 47%
des ETP des CCAA en gestion non hospitalière. La proportion de médecins spécialistes,
particulièrement de psychiatres (8%), et la proportion d’infirmiers (12%) sont nettement plus
élevées lorsque la gestion est hospitalière (respectivement 2% et 4% dans les CCAA à gestion
non hospitalière). Inversement, la part des psychologues est plus importante dans les CCAA à
gestion non hospitalière que dans ceux hospitaliers (22% vs 16%).
En comparaison avec les CSST, les professions socio-éducatives sont nettement moins
représentées dans les CCAA, quel que soit le mode de gestion de l’établissement.
•
Les équipes des Consultations jeunes consommateurs : les psychologues y
ont une place prépondérante
Les Consultations jeunes consommateurs, bien que fréquemment adossées aux CSST ou aux
CCAA, sont menées par des équipes au profil spécifique. Il s’agit de petites structures19 avec, en
moyenne, un nombre d’ETP par consultation inférieur à un temps plein (0,8 ETP, tableau 7). La
place des psychologues y est prépondérante puisqu’ils représentent 55% des effectifs. En
revanche, ces consultations sont les moins médicalisées du dispositif de prise en charge
spécifique des addictions. L’effectif moyen en médecins y est, en effet, inférieur à un dixième
d’équivalent temps plein par structure20.
•
Les équipes des Caarud : un part importante de bénévoles
Les Caarud sont les structures médico-sociales les plus diverses en termes de taille et de
composition des équipes. La proportion de bénévoles y est particulièrement variable
d’une structure à l’autre, en fonction de la taille et de l’activité des associations qui les
portent. En Ile-de-France, certains Caarud fonctionnent uniquement avec 3 à 5 ETP de
personnels salariés et aucun bénévole, tandis que le plus grand Caarud, porté par une
19 Les rapport d’activité 2007 des Consultations franciliennes montrent que la moitié des structures
ouvrent moins de 13 heures hebdomadaire.
20 Voir à ce sujet le chapitre 4 sur les Consultations jeunes consommateurs.
83
Tableau 8 : Pourcentage de personnel administratif, socio-éducatif, médical et paramédical dans les Caarud en Ile-de-France en 2007
Caarud (N=19)
Personnel salarié
Bénévoles
%
%
Total salariés
et bénévoles
%
19,3
55,6
25,1
4,8
86,6
8,6
7,7
80,5
11,9
100,0
100,0
100,0
Administratif
Socio-éducatif
Médical et paramédical
Total
Source : Rapports d’activité 2007 des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
Tableau 9 : Taille et composition des équipes de liaison en Ile-de-France en 2005
Elsa (N=23)
Moyenne
par équipe
Effectifs en ETP
%
Médecin
Infirmier
Aide-soignant
Psychologue
Secrétaire
Autres
22,8
19,4
10,8
12,6
11,0
3,4
28,5
24,3
13,5
15,8
13,8
4,3
1,0
0,8
0,5
0,5
0,5
0,1
Total
80,0
100,0
3,5
Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France,
2009.
84
association, comptait 21 ETP et 430 bénévoles en 2007. Le bénévolat occupe donc une
place particulièrement importante dans les Caarud comparativement aux autres
structures médico-sociales, puisque l’ensemble des CSST franciliens comptaient, en
2007, au total, seulement 17 bénévoles et les CCAA 35 bénévoles. Malgré ces disparités
entre établissements, il existe pour l’ensemble des Caarud une nette prédominance des
intervenants du champ socio-éducatif (81%), particulièrement si l’on tient compte des
caractéristiques des bénévoles qui, pour près de 90% d’entre eux, interviennent en tant que
personnel socio-éducatif (tableau 8).
•
Les équipes de liaison hospitalières : un personnel essentiellement médical
et paramédical
En ce qui concerne le secteur hospitalier, les principales données actuellement disponibles
concernent les Elsa. Ces équipes comptaient en moyenne 3,5 ETP en 2005 (tableau 9). Les
équipes comportent logiquement une grande majorité de personnels médical et paramédical
(plus de 80%). La composition des équipes apparaît très homogène d’un hôpital à l’autre, du fait
notamment du nombre plus limité de types de professions intervenant dans le secteur hospitalier
et de la création plus récente de ces équipes.
85
Tableau 10 : Files actives des CSST, des CCAA et des Caarud en Ile-de-France en 2007
CSST
ambulatoires
CCAA
Caarud
(N=40)
(N=19)
18 462
18,1
46,5
16 869
nd
32,3
(N=34)
Nombre de personnes vues par l’équipe
Pourcentage de patients vus une seule fois
Pourcentage de nouveaux patients dans la file active
27 538
14,6
34,0
nd : données non disponibles
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST, des CCAA et des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS
Ile-de-France 2009.
Tableau 11 : Actes de prise en charge individuelle réalisés dans les CSST et les CCAA
franciliens en 2007
CSST
Nombre
Pourcentage
total d’actes de l’activité
CCAA
Nombre
Pourcentage
total d’actes de l’activité
Actes médecins généralistes
Actes psychiatres
Actes infirmiers
Actes psychologues
63 583
88 540
185 615
53 985
11,7
16,3
34,2
10,0
54 075
9 997
14 316
28 209
40,8
7,6
10,8
21,3
Actes assistants sociaux
Actes éducateurs spécialisés
Actes éducation diététique
Actes autres
38 124
98 241
3 076
11 364
7,0
18,1
0,6
2,1
13 310
4 077
512
7 892
10,1
3,1
0,4
6,0
542 528
100,0
132 388
100,0
Total actes
2009.
86
Activité des structures
•
Taille et renouvellement des files actives : des différences entre les types de
structures
Les rapports d’activité disponibles en 2007 permettent de comptabiliser, en Ile-de-France,
27 500 usagers dans les files actives des CSST et 18 500 usagers dans celles des CCAA (tableau
10). Les CCAA, moins nombreux et composés d’équipes plus restreintes, sont en capacité de
recevoir une file active de patients moins importante. Le pourcentage de nouveaux patients y est
supérieur (47%) à celui des CSST (34%), mais la proportion de patients vus une seule fois est
également plus élevée.
Au sein des Caarud franciliens, 17 000 usagers constituent la file active, mais l’ensemble de
l’activité relevée en 2007 permet de dénombrer environ 110 000 passages dans les lieux fixes,
18 000 contacts établis grâce à des unités mobiles, 4 000 contacts établis dans la rue et 300 en
prison. La proportion de nouveaux usagers est du même ordre que pour les CSST, puisque près
d’un usager sur trois n’avait pas fréquenté la structure avant 2007.
•
Une diversité des actes de prise en charge individuelle
Dans les CCAA et les CSST : une sous-estimation probable des activités socio-éducatives
dans les rapports d’activité
En 2007, 542 528 actes de prise en charge individuelle ont été comptabilisés dans les CSST et
132 388 dans les CCAA. Afin de pouvoir comparer l’activité des futurs Csapa à celle du
dispositif général de prise en charge des usagers de drogues, les données d’activité détaillées
dans cette partie concernent plus spécifiquement les actes de prise en charge individuelle, qui
sont les mieux renseignées et les plus comparables entre structures.
L’activité médicale et paramédicale représente 72% des actes recensés pour les CSST et 81% de
ceux des CCAA (tableau 11). L’activité quantifiée par les rapports d’activité des CSST et des
CCAA en 2007 offre donc une vision plus médicalisée que ce que l’analyse de la composition
des équipes laisse entrevoir. Les commentaires des intervenants de ces structures21 concernant
21 Ces commentaires figurent en texte libre dans certains rapports d’activité. Ces aspects ont également
été abordés lors du groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en
charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France.
87
Tableau 12 : Actes de soins réalisés dans les Caarud franciliens en 2007
Caarud (N=19)
Orientation ou
actes sur place
par convention
Accompagnement
physique
Total
%
Médecine générale (hors substitution)
Services d’urgence
Accès à la substitution aux opiacés
Suivi psychologique
Suivi psychiatrique
Traitement hépatite C
Traitement hépatite B
Traitement VIH/sida
Autres (soins dentaires, gynécologie)
1 873
320
814
781
608
317
91
80
510
423
120
224
60
113
78
16
24
133
2 296
440
1 038
841
721
395
107
104
643
34,9
6,7
15,8
12,8
10,9
6,0
1,6
1,6
9,8
Total
5 394
1 191
6 585
100,0
Source : Rapports d’activité 2007 des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
Tableau 13 : Actes de consultation réalisés par les Elsa en 2005 en Ile-de-France
Elsa (N=23)
Médecin
Infirmier
Psychologue
Assistante sociale
Autres
Total
consultations externes
Nombre
%
26 889
58,6
7 316
16,0
6 971
15,2
2 317
5,1
2 368
5,2
45 861
consultations internes
Nombre
%
6 693
36,0
5 738
30,9
3 260
17,6
1 571
8,5
1 311
7,1
100,0
18 573
100,0
Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa, DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France,
2009.
88
les rapports d’activité apportent un élément d’explication à ce décalage. En effet, de nombreuses
structures ont exprimé leurs difficultés à quantifier les activités socio-éducatives, alors que les
actes médicaux et infirmiers sont plus facilement identifiables. La phase de mise en place des
Csapa et l’évolution de l’activité des structures qui en découle sera ainsi difficile à étudier sur la
base unique des rapports d’activité standardisés, compte tenu de cet élément.
Dans les Caarud, l’accès aux soins primaires représente près de la moitié des actes de soins
À titre de comparaison, l’activité de soins des Caarud a été rapportée dans le tableau 12. En
dehors des actions spécifiques de réduction des risques, qui constitue l’activité centrale et
spécifique des Caarud, une partie de leur activité se rapproche de celle des CSST. L’accès aux
soins primaires, en médecine générale ou aux services des urgences, représente 42% du total des
actes de prise en charge individuelle, le recours aux urgences étant nécessaire dans 7% des cas.
Le suivi psychologique ou psychiatrique représente 24% des actes, ce qui est comparable à la
proportion observée dans les CSST et les CCAA. L’accès aux soins des usagers est favorisé par
un accompagnement physique de l’usager dans environ un cas sur cinq.
Une contribution majeure des Elsa dans la prise en charge médicale des addictions
Au niveau hospitalier, les données les plus complètes proviennent des Elsa franciliennes qui ne
constituent que l’un des aspects de l’activité en addictologie hospitalière. Avec un total de
33 000 consultations médicales réalisées par les Elsa en 2005 (tableau 13) pour plus de 100 000
actes de médecins dans les CSST et CCAA la même année, la contribution des Elsa dans la
prise en charge médicale des addictions apparaît très significative. En revanche, en termes
d’actes infirmiers ou de prise en charge socio-éducative, les établissements médico-sociaux ont,
par définition, une place bien plus prépondérante.
La question de la spécificité de l’activité du secteur médico-social par rapport à l’offre de prise
en charge du premier niveau de soins hospitalier est apparue comme étant au cœur des
réflexions des professionnels de ces structures22. Ces professionnels, du secteur médico-social
addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France ; Réunion du groupe de travail de la Drass sur l’offre de
soins, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13 mars 2009.
89
comme hospitalier, s’accordent à dire que leurs actions sont complémentaires et que la notion de
concurrence entre les secteurs n’a pas lieu d’être, compte tenu de l’ampleur des besoins
nécessaires pour l’addictologie en Ile-de-France. Les données collectées dans les rapports
d’activités des structures ne permettent que partiellement de comprendre le rôle de chaque
dispositif, et nécessiteraient que soient mieux prises en compte les activités socio-éducatives,
qui constituent une part importante de tout le dispositif médico-social spécialisé.
90
Parcours de soins des patients
•
Origine des patients dans le dispositif de prise en charge des addictions
En médecine de ville : repérage, notoriété, réseau 23
En médecine générale de ville, les patients pris en charge pour un problème d’addiction (alcool,
tabac, médicaments détournés, drogues illicites) peuvent avoir deux origines : soit leurs
conduites addictives ont été repérées par le médecin à l’occasion d’une consultation, soit ces
patients sont venus consulter pour un motif directement lié à une problématique addictive.
L’origine des patients, dans la problématique du parcours de soins, invite donc à s’interroger,
d’une part, sur la capacité des médecins généralistes à faire émerger, au sein de leur file active
générale, une file active de patients « ayant des problèmes d’addiction », d’autre part, sur la
fréquence du recours à la médecine générale de ville par des patients déjà identifiés comme
« ayant des problèmes d’addiction », voire comme toxicomanes.
En ce qui concerne le premier aspect, celui du repérage des consommations24 (à risque, nocives
ou abusives), les médecins généralistes de ville apparaissent comme des acteurs de première
ligne (cf. supra). Néanmoins, la qualité, la systématicité et la nature du repérage des différentes
consommations de produits et des interventions, de type « conseil minimal » pour le tabac ou
« Repérage précoce intervention brève (RPIB) » pour l’alcool, sont très variables d’un médecin
généraliste à l’autre et dépendent pour beaucoup de sa propre sensibilité sur ces problématiques.
En ce qui concerne l’alcool, par exemple, si on se réfère au premier bilan des formations au
RPIB pour les médecins généralistes d’Ile-de-France réalisées en 2007, 2 344 médecins ont été
contactés par téléphone suite à l’envoi d’un courrier d’invitation à s’inscrire à l’une des treize
23 Les données de cette partie sont issues, sauf mention contraire, du groupe de travail de la Drass
« Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril
2009 ; du groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de
santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France ; du groupe focal sur l’articulation du médico-social et de
l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France.
24 Sur les différentes méthode de repérage et d’intervention en médecine de ville, voir JAURY P.,
PEYREBRUNE C. Rôle et pratiques des médecins généralistes in REYNAUD M. (dir.). Traité
d’addictologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 2006. pp.289-295. On pourra également se référer
à la bibliographie réalisée récemment par le Cirdd Languedoc-Roussillon sur « Intervention précoce » à
l’occasion des 29èmes Journées Nationales de l’ANIT (12-13 juin 2008).
http://www.lalettredelamildt.fr/uploaded-files/file/newsletter/juillet-2008-n-16/biblio-intervprecoce.2p..doc [site consulté le 21 mai 2009].
91
sessions de formation organisées dans la région : 145 médecins se sont inscrits à la formation et,
finalement, seuls 83 médecins l’ont suivie (moins de 4% des médecins contactés)25. De plus, il
ressort des échanges avec les médecins généralistes26 que le repérage est plus ou moins facile à
mettre en œuvre selon les produits. Ainsi, il semble plus facile aux médecins généralistes de
poser des questions sur la consommation de tabac, qui peut être facilement liée à des
pathologies courantes comme la bronchite ou le mal de gorge, que sur les consommations
d’alcool dont les effets ne sont pas toujours facilement mis en parallèle avec les pathologies les
plus fréquemment vues en médecine générale. Par ailleurs, il pourrait y avoir, de la part de
certains médecins de ville, une difficulté27 à évaluer les consommations problématiques d’alcool
et, donc, la nécessité d’une prise en charge. Dans une enquête sur la consommation d’alcool
réalisée chez les patients de médecins généralistes franciliens28, il était noté qu’une partie
importante des patients (60% des hommes et 30% des femmes) ayant un usage à risque d’alcool
(évalué à partir de différentes questions que le médecin posait au patient) avaient échappé au
repérage du médecin, alors même que ce dernier disposait de toutes les informations lui
permettant de connaître la fréquence des consommations d’alcool de son patient et son risque de
dépendance29.
Pour autant, dans le cas de l’alcool et du tabac, la prise en charge s’intègre le plus souvent dans
la pratique de médecine générale, et les patients appartiennent déjà à la file active du médecin.
Leur origine est donc largement interne à la file active.
addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009.
26 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17
mars 2009, ORS Ile-de-France.
27 Pour un médecin intervenant dans un CCAA, il s’agirait d’un certain déni des médecins de ville par
rapport aux consommations d’alcool. Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans
le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009.
28 HALFEN S., VONGMANY N., GRÉMY I. Enquête alcool auprès des patients des médecins
généralistes libéraux en Ile-de-France. Rapport ORS Ile-de-France. 2002.
29 Le médecin posait des questions au patient sur sa consommation d’alcool (mesure de la fréquence de
la consommation d'alcool et de la quantité d’alcool consommée au cours des douze derniers mois) et
administrait le questionnaire DETA qui apprécie l'existence d'un risque de dépendance vis-à-vis de
l'alcool.
92
Jusqu’à une date récente, l’origine des patients toxicomanes venant consulter en médecine de
ville était beaucoup plus largement externe à la file active. Dans de très nombreux cas, leur
intégration à une file active de médecine générale s’appuyait sur la notoriété acquise par le
praticien dans le champ de la toxicomanie. Ainsi, plusieurs médecins sollicités30 ont expliqué
comment ils étaient « repérés » dans leur territoire d’implantation comme traitant les
toxicomanes, et comment cette réputation avait amené les toxicomanes à venir consulter chez
eux. Cette spécialisation empirique s’est souvent concrétisée par l’implication de ces médecins
dans les réseaux « première génération » (de type ville-hôpital ou de ceux fédérés par
l’association Généralistes et Toxicomanie) ou dans la formation, ce qui a augmenté encore leur
identification en tant que « personne ressource ».
La diffusion des traitements de substitution aux opiacés au milieu des années quatre-vingt dix
semble avoir entraîné une plus large implication des médecins généralistes dans la prise en
charge de la toxicomanie et, par ce fait, une moindre spécialisation de certains d’entre eux.
Plusieurs médecins généralistes, historiquement investis dans la prise en charge des
toxicomanes, ont ainsi indiqué avoir une file active de toxicomanes relativement stable et
composée d’anciens usagers suivis de longue date, ce qui tendrait à montrer que les jeunes
usagers sont pris en charge par d’autres médecins. Certains médecins généralistes restent
toutefois identifiés comme ayant une certaine expertise sur ces questions, et sont sollicités pour
prendre en charge les patients pour lesquels la prise en charge est la plus complexe. Sur ce
point, le rôle des réseaux de santé est fondamental. C’est, en effet, par les réseaux de santé que
ces patients sont le plus souvent adressés vers des médecins de ville identifiés comme ayant une
certaine spécialisation.
Cette spécialisation peut également intervenir en ce qui concerne l’alcool et le tabac. Dans le cas
du tabac, elle apparaît d’autant plus clairement affichée que certains médecins généralistes ont
une formation de tabacologie et se déclarent comme tabacologues.
Enfin, il n’est pas rare non plus que les médecins soient sollicités par des centres spécialisés
pour assurer le suivi d’un patient qui ne souhaite plus une prise en charge dans le secteur
spécialisé.
93
Tableau 14 : Origine des patients à l’entrée dans les CSST et CCAA franciliens en 2007
(hors non-réponses)
Initiative du patient ou des proches
Médecin de ville
Autre structure spécialisée (CCAA, CSST, etc.)
Équipe de liaison
Autre hôpital ou sanitaire
Institutions et services sociaux
Justice, obligations de soins
Justice, injonction thérapeutique
Justice, classement avec orientation
Autres mesures administratives ou judiciaires
Milieu scolaire/universitaire
Autre
Total
CSST
CCAA
(N=20 200)
(N=14 937)
%
%
47,2
7,6
11,1
1,5
5,3
4,5
4,9
6,2
3,4
3,5
1,6
3,2
33,7
17,2
3,1
5,0
9,8
6,4
13,7
1,4
1,4
5,0
0,3
3,0
100,0
100,0
2009.
94
Dans le secteur médico-social : initiative du patient et orientation par la justice
Les données des rapports d’activité 2007 des structures spécialisées du secteur médico-social
(CSST et CCAA) permettent de renseigner sur l’origine des patients (tableau 14) et montrent
quelques différences entres les structures.
Dans les CSST, près d’un patient sur deux vient de sa propre initiative ou de celle d’un proche
et près d’un sur cinq est adressé par la justice. Les orientations médicales en CSST interviennent
quant à elles dans 8% des cas pour ce qui est de la médecine générale, et dans 7% des cas pour
les équipes de liaisons et l’hôpital.
Les patients des CCAA viennent un peu moins souvent de leur propre initiative ou de celle d’un
proche, même si cela concerne tout de même plus d’un patient sur trois. Comme pour les CSST,
les orientations judiciaires concernent un patient sur cinq (avec, néanmoins, nettement plus
d’obligation de soins), mais la part d’orientations par la médecine de ville est deux fois plus
fréquente (17% vs 8%), tout comme celle du secteur hospitalier (15% vs 7%). À l’inverse, les
autres structures spécialisées orientent nettement moins vers les CCAA que vers les CSST (3%
vs 11%).
Le recrutement des CCAA et des CSST est donc sensiblement différent, notamment parce que
les CCAA recrutent moins sur initiative personnelle ou d’un proche que les CSST (34% vs
47%), mais davantage par la filière médicale (au sens large) que ceux-ci (35% vs 25%). On
soulignera la proportion importante des orientations judiciaires dans les files actives des deux
types de structures (environ un patient sur cinq), qui invite à s’interroger sur le devenir
thérapeutique de ces patients contraints de se diriger vers le système de soins.
En milieu hospitalier de niveau 1 : repérage des Elsa, consultations extérieures, urgences
Le plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 et la circulaire du 16 mai
2007 ont défini l’organisation et les filières de soins addictologiques hospitalières en trois
niveaux. Les structures de niveau 1 correspondent à un niveau de recours de proximité, celles de
niveau 2 à un recours de territoire, et le niveau 3 à un recours régional. Les structures de niveau
1 ont pour mission la réalisation de sevrages simples, l’activité de liaison et les consultations.
Les structures de niveau 2 ont, outre les missions de niveau 2, celles de réaliser des soins
complexes (en hospitalisation complète ou de jour) et des soins de suite et de réadaptation.
Enfin, les structures de niveau 3 assurent, en plus des missions des structures de niveau 2, des
missions d’enseignement et de formation, de recherche, de coordination régionale.
95
Les informations concernant les files actives hospitalières et la prise en charge des addictions
sont peu disponibles. Seules les équipes de liaisons (Elsa/Ecimud) rédigent un rapport
standardisé31. Ces données, dont les dernières disponibles remontent à 2005, indiquent que les
23 équipes franciliennes ayant fourni des informations ont vu, cette année-là, 15 431 patients,
soit en moyenne 671 patients par équipe (contre 498 en moyenne dans le reste du territoire
national). Les Elsa reçoivent les patients en consultations externes ou internes. En Ile-deFrance32, toujours en 2005, les équipes ont réalisés deux fois plus de consultations externes
qu’internes (respectivement 45 861 et 18 573) alors que ce rapport est quasiment équilibré dans
le reste du territoire national (48% - 52%). Les équipes franciliennes interviennent pour près de
la moitié des patients sur demande d’un service de l’hôpital (46%)33, un patient sur cinq est
adressé directement par la médecine de ville, des structures spécialisées en addictologie ou des
services judiciaires ou administratifs et, pour le dernier tiers des patients, l’origine n’est pas
connue (il pourrait s’agir de patients venus de leur propre initiative). En Ile-de-France, les
services hospitaliers les plus demandeurs d’intervention des Elsa sont les urgences, suivis des
services de médecine interne et infectieuse, puis des services de gastro-entérologie ou d’hépatogastro-entérologie. Ainsi, en Ile-de-France, le repérage par les Elsa, les consultations extérieures
et les services des urgences constituent les modes d’entrée des patients pris en charge pour des
addictions dans le niveau 1 hospitalier.
Les discussions avec les professionnels réunis34 montrent que les services hospitaliers, de par
leur fonctionnement, accueillent certains patients qui n’iraient pas consulter dans le secteur
spécialisé (parfois perçu comme stigmatisant, comme peut le suggérer le nom de « centre de
soins pour toxicomanes ») et qui s’orientent vers l’hôpital, perçu comme pouvant davantage
garantir l’anonymat, de par la diversité des services et des patients35. Ainsi, un responsable
d’une équipe de liaison a indiqué, lors du groupe focal, que 45% de sa file active n’avait jamais
recouru au dispositif médico-social.
31 PALLE C., JEAN-FRANÇOIS M. Les équipes de liaison en addictologie en 2005. Saint-Denis :
OFDT, 2007.
32 Les données citées dans ce paragraphe sont issues de CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de
prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France,
2009, pp. 14-15.
33 Sensiblement moins qu’en moyenne nationale, où c’est 66% des cas.
35 Il s’agit ici de préserver son anonymat vis-à-vis des autres et non du système de soins et de
l’administration puisque, précisément, la prise en charge à l’hôpital ne se fait pas de façon anonyme, à
l’inverse du secteur médico-social.
96
Même si l’offre de soins apparaît parfois assez proche entre secteurs de prise en charge, ceux-ci
apparaissent bien complémentaires, dans la mesure où ils permettent de toucher des patients
ayant des caractéristiques différentes.
•
Des freins à la circulation du patient dans le dispositif de prise en charge
Les différents professionnels rencontrés36 ont pointé un certain nombre de freins à la fluidité des
parcours de soins qui peuvent, notamment, être liés à différents paramètres :
La situation sociale et administrative des patients. Pour ceux dans les situations les
plus précaires, le problème le plus important constitue celui de l’hébergement. Par
exemple, quand les patients n’ont pas d’hébergement et qu’aucune solution en aval n’est
proposée, il serait plus difficile de les faire hospitaliser.
La mobilité. Dans les départements les plus étendus, les distances de transports et
l’éloignement des structures peuvent poser des problèmes aux patients qui ne sont pas
mobiles. La cartographie des dispositifs montre nettement une concentration à Paris et
en proche couronne, et une dispersion de ceux-ci en grande couronne (cf. chapitre 1).
La situation sanitaire. Le problème récurrent est essentiellement celui des
comorbidités psychiatriques. Les patients atteints du syndrome de Korsakoff, par
exemple, semblent poser des problèmes particulièrement aigus aux professionnels.
La situation thérapeutique. L’initiation d’une prise en charge et la mise en place
d’une « alliance thérapeutique » entre le patient et le thérapeute rend parfois compliqué
les réorientations entre dispositifs. Ainsi, selon le témoignage d’un professionnel, il
n’est pas rare que des patients toxicomanes ayant initié un traitement avec un médecin
de CSST aient du mal à accepter d’être pris en charge pour le même traitement en
médecine de ville. Dans ces cas-là, le suivi peut continuer à se faire en CSST et la
prescription de traitements de substitution en médecine de ville. Dans les situations où
le travail est d’ordre psychothérapeutique, il peut paraître difficile de réinitier une
thérapie (voir à ce sujet le chapitre 4).
36 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma
régional d’addictologie, 8 avril 2009 ; groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de
ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France ; groupe focal sur l’articulation du
médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France.
97
Collaborations entre structures et articulation des secteurs de
prise en charge
La notion d’« articulation », telle qu’elle est utilisée dans ce chapitre, est le pendant, au niveau
structurel ou institutionnel, de celle de « parcours » lorsque l’échelle d’analyse se situe du point
de vue du patient. Une articulation efficace entre structures et secteurs de prise en charge
contribue à la fluidité du parcours du patient.
Ainsi, l’organisation de la prise en charge des addictions entre trois secteurs (hospitalier,
médico-social et médecine de ville) implique nécessairement que le rôle de chacun de ces
secteurs soit précisé. Cette clarification est l’objet des récentes circulaires qui visent à
réorganiser la filière hospitalière en addictologie et la prise en charge médico-sociale des
addictions. L’articulation entre les différents secteurs, telle que prévue dans le plan de lutte
contre les addictions 2007-2011 du ministère de la Santé, est décrite dans la circulaire
DGS/DHOS du 16 mai 2007 relative à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins
en addictologie qui est complétée, pour la filière hospitalière, par la circulaire DHOS du 26
septembre 2008. Selon ces textes, les différents partenaires doivent être complémentaires et
s’articuler de façon à orienter les patients vers la structure et l’offre la plus adaptée à leur
besoin. Toujours du point de vue réglementaire, « le lieu optimal de traitement pour l’usager
sera le cadre le moins contraignant et qui assure en même temps les meilleures conditions de
sécurité et d’efficacité compte tenu de son état » (circulaire DHOS du 26 septembre 2008).
•
Réformes et réorganisation du dispositif de prise en charge des addictions
Le secteur médico-social et l’hôpital : une offre parfois similaire
Le secteur médico-social est orienté vers le suivi en ambulatoire, en articulation avec la
médecine de ville. Il a aussi une fonction d’accompagnement et de prise en charge sociale. Il est
a priori une ressource de première intention pour les patients ou les médecins généralistes. Et
c’est lors de cette étape que l’on juge de l’opportunité, de la possibilité (et de la volonté) d’une
hospitalisation pour sevrage. L’hôpital intervient plutôt en seconde intention, lorsqu’une
hospitalisation est nécessaire (intoxication aiguë, risque de delirium tremens, dépendances
majeures aux substances, polydépendance, soins complexes, pathologies somatiques associées,
98
échecs antérieurs des traitements moins intensifs en résidentiel ou ambulatoire, comorbidité
psychiatrique grave, etc.). C’est la raison pour laquelle le dispositif doit être articulé avec le
service des urgences. Son activité est essentiellement une activité de sevrage. Malgré ce schéma
théorique de prise en charge, sur le terrain, selon les professionnels eux-mêmes37, l’offre du
secteur hospitalier recoupe partiellement celle du secteur médico-social. Les recoupements ne se
situent pas au niveau des hospitalisations et des sevrages médicaux les plus complexes, puisque
les structures médico-sociales ne possèdent pas les compétences médicales et techniques pour
intervenir. Ils se situent au niveau de proximité et il y a, de fait, un entrecroisement des
consultations externes hospitalières, des activités des Elsa et de l’offre médico-sociale. Le fait
qu’un même type d’offre soit proposé dans différents dispositifs n’est pas véritablement
problématique. Cela permet, en effet, une diversité des prises en charge et des accès à celles-ci :
certains patients pris en charge à l’hôpital ou en médecine de ville ne se rendraient pas dans le
dispositif médico-social (cf. supra) et inversement, d’autres ne recourraient ni à la médecine de
ville ni aux services hospitaliers. Néanmoins, le risque existe qu’une concurrence s’installe en
lieu et place de la complémentarité38. Par ailleurs, l’offre peut parfois manquer de clarté pour les
patients mais aussi pour les professionnels. C’est le cas, par exemple, lorsque l’offre médicosociale est localisée dans l’hôpital (et gérée par celui-ci). Les données des rapports d’activité
montrent nettement que les CSST ou CCAA à gestion hospitalière orientent leurs offres de
soins, avec une prise charge plus médicalisée que lorsque ces structures ne sont pas à gestion
hospitalière (cf. supra). Or, c’est notamment parce les dispositifs médico-sociaux et hospitaliers
présentent des spécificités en termes d’offres de prise en charge que certains patients choisissent
l’un ou l’autre des dispositifs. Une gestion hospitalière des structures médico-sociales peut donc
brouiller quelque peu ces spécificités.
Le rôle primordial des réseaux est souligné par les médecins de ville
La médecine de ville est le seul secteur de prise en charge des addictions à ne pas être
directement touché par les réformes en cours (la mise en place des Csapa dans le secteur
régional d’addictologie, 8 avril 2009 ; groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier
dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France.
38 Ce risque semble bien perçu par les acteurs eux-mêmes. Ainsi, la collégiale d’addictologie de l’AP-HP
a chargé le Dr L. Michel d’un travail sur les relations avec le médico-social. Source : Groupe focal sur
l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009,
ORS Ile-de-France.
99
médico-social et la restructuration en trois niveaux de la filière addictologique à l’hôpital). Cet
aspect ne doit pas faire oublier qu’elle prend en charge la grande majorité des personnes
consommant des produits psychoactifs. Le médecin généraliste constitue non seulement le
premier recours mais aussi, pour de nombreuses personnes, le seul recours.
Or comme cela a été souligné par plusieurs professionnels, à l’exception de quelques médecins
« spécialisés », le médecin généraliste se trouve fréquemment démuni face aux problématiques
addictives. La prise en charge intervient souvent tardivement, à l’occasion d’une complication
ou d’une crise, nécessitant une prise en charge plus complexe. De plus, et cela notamment pour
les usagers cumulant problèmes sanitaires et sociaux, cette prise en charge nécessite du temps.
Par exemple, un patient sous méthadone consultera tous les quinze jours. De plus, comme l’a
souligné un médecin généraliste, pour évoquer la prescription de traitements de substitution aux
opiacés et ce que cela impliquait en termes de temps, « on peut, soit être des distributeurs de
Subutex®, soit prendre en charge des patients : ce n’est pas la même chose ».
Selon le coordonnateur d’un réseau de santé39, les médecins généralistes attendent ainsi moins
un carnet d’adresses qu’une véritable information sur les dispositifs de prise en charge et la
façon dont ceux-ci s’articulent. Plusieurs des médecins sollicités ont témoigné du rôle très
important que le réseau pouvait avoir pour venir en appui dans la prise en charge40. Certains
d’entre eux41 ont fortement regretté le changement d’orientation des réseaux. Selon eux, les
nouveaux réseaux de santé sont des structures trop rigides, contraignantes et bureaucratiques
qu’ils perçoivent fréquemment comme des émanations de l’hôpital, peu sensibles à la pratique
en médecine générale. La critique principale faite aux réseaux de santé est leur caractère
artificiel. Il leur est reproché de se constituer très loin du terrain, à l’inverse des premiers
réseaux qui s’étaient très souvent constitués autour d’un noyau d’interconnaissances. Ces
représentations négatives auraient pour conséquence, selon les dires d’un coordonnateur de
réseau42, d’éloigner certains médecins des réseaux parce qu’ils perçoivent l’engagement dans
une telle structure comme une perte de temps et non pas comme un dispositif permettant
justement d’en gagner.
régional d’addictologie, 8 avril 2009.
41 Idem.
42 Idem.
100
Un nouveau dispositif expérimental, le « miniréseau », mis en place très récemment à Paris et
présenté lors du groupe focal, vise, quant à lui, à construire le réseau autour du patient de
manière temporaire. Dans ce dispositif, inspiré des expériences canadiennes de « health care
mediation » et financé par le PRSP, il s’agit de réunir autour d’un patient qui cumule difficultés
sanitaires et sociales tous les professionnels impliqués dans sa prise en charge, afin de chercher
des solutions concrètes pour débloquer les situations, d’harmoniser les points de vue, d’élaborer
une stratégie commune, etc. L’organisation des rencontres entre les différents professionnels est
confiée à un « coursier social » à la demande de l’un des intervenants. L’originalité de la
démarche est de ne plus se regrouper autour d’une pathologie mais autour d’une personne, en
mettant en place une structure légère.
•
Mise en œuvre des collaborations
L’importance de l’histoire et des liens informels et personnels
Les professionnels rencontrés lors des différentes réunions43 ont régulièrement insisté sur
l’importance des liens informels et personnels dans la mise en œuvre des collaborations entre
dispositifs et structures. En effet, les professionnels sollicités sont nombreux à expliquer que les
collaborations entre structures, l’articulation entre les dispositifs prennent souvent appui sur des
réseaux informels de connaissances dont l’existence renvoie à une histoire commune. Nul
besoin de développer de longs exemples pour montrer que ces liens personnels ont une
efficience dans la prise en charge : facilité pour trouver un lit à l’hôpital parce que l’on connaît
le chef de service, échange plus rapide des informations sur un patient, etc.
Conventions et partenariats
Au-delà des relations personnelles dont les professionnels ont souligné l’importance, de
nombreuses structures établissent des partenariats entre elles afin d’objectiver leurs relations.
Même si ces collaborations entre structures s’appuient sur des relations interpersonnelles,
formaliser les collaborations et les partenariats permet d’éviter que ceux-ci ne fluctuent au gré
des changements de personnels, des évolutions, etc.
Ainsi à Paris, selon un responsable de la politique médicale, l’AP-HP incite fortement les
43 Groupes focaux réalisés par l’ORS et groupes de travail de la Drass.
101
Tableau 15 : Proportion de services hospitaliers prenant en charges les addictions, selon le
statut de l’établissement, ayant établi un partenariat (hors non-réponses)
Nombre de
Pourcentage de
services ayant services ayant
répondu
déclaré au moins
un partenariat
Statut des établissements
Établissement de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)
Établissement privé participant au service public hospitalier (PSPH)
Établissement public de santé (EPS)
Centre de lutte contre le cancer (CLCC)
Établissement privé à but lucratif (PL)
Établissement privé à but non lucratif (PNL)
17
10
31
1
9
1
88,2
80,0
77,4
0,0
55,5
0,0
Total
69*
75,4
* Au total, les 69 établissements ont établis 143 partenariats.
Tableau 16 : Répartition des 143 partenariats selon le type d’établissements avec lesquels
ils sont établis, et proportion de partenariats formalisés
Répartition des Proportion de
établissements partenariats
partenaires
formalisés
Type d’établissements partenaires
Réseaux de santé
Structures médico-sociales
Autres (psychiatrie, post-cure, prévention toxicomanie et VIH, etc.)
Total
%
%
23,8
27,3
20,3
28,7
47,4
42,6
40,5
43,3
100,0
43,4
Source : Enquête ARH, Drass, Cramif sur la prise en charge hospitalière des addictions en 2007 réalisée en 2008,
exploitation des questions sur les partenariats ORS Ile-de-France, 2009
102
hôpitaux à développer un faisceau de conventions avec les structures médico-sociales afin de
mieux articuler les dispositifs. L’enquête menée en 2008 par l’ARH, la Drass et la Cramif sur la
prise en charge hospitalière des addictions en 2007, apporte quelques éléments sur les
partenariats entrepris parmi les établissements publics et privés ayant répondu au questionnaire44
(tableaux 15 et 16). Les données montrent que les services prenant en charge les addictions
(qu’ils dépendent de l’AP-HP et d’établissements privés participant au service public
hospitalier) sont nombreux à avoir établis des partenariats : respectivement 88% et 80%. Les
partenariats se répartissent entre les structures médico-sociales (27%), les réseaux de santé
(24%), les Consultations jeunes consommateurs (20%) ou d’autres dispositifs ou structures
(29%). Quel que soit le type de structure avec lequel le partenariat est établi, dans moins de la
moitié des cas ces partenariats sont formalisés (tableau 16).
Partenariat entre structures et bénéfices des expériences d’externalisation du personnel
Au-delà de la signature d’une convention et de la mise en œuvre d’un partenariat, les
professionnels (du secteur médico-social notamment) rencontrés lors des différentes réunions
organisées par l’ORS ont considéré que les expériences dans lesquelles des personnels sont
détachés à l’extérieur de la structure pour assurer un suivi, ou au contraire dans lesquelles des
personnels d’autres structures partenaires viennent dans la structure, étaient très souvent
bénéfiques pour le patient et pour son suivi.
Plusieurs exemples ont été donnés lors des réunions :
intégration en prison, aux côtés de l’Ucsa, d’un personnel du CSST local qui, en plus de
faire du suivi à l’intérieur de l’établissement pénitentiaire, prépare à la sortie de prison ;
accueil, à l’intérieur d’un CSST, d’un hépatologue afin d’inciter les usagers au
dépistage du VHC et de faciliter la prise en charge pour ceux dépistés positifs ;
envoi, par un CSST, du psychologue de la Consultation jeunes consommateurs dans la
rue avec les éducateurs spécialisés d’une équipe de prévention ;
organisation, par une Ucsa, d’une consultation extérieure assurée par un psychologue,
afin d’accueillir les détenus à leur sortie et de poursuivre le travail engagé en prison ;
44 Au total, 134 établissements ont répondu à cette enquête (taux de réponse de 33%). Les données de
cette enquête ont été présentées par la Drass lors de la première réunion « Offre de soins » du groupe de
travail de la Drass, mis en place dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13
mars 2009. Les questions relatives aux partenariats ont été exploitées par l’ORS Ile-de-France. Seuls 69
établissements ont répondu à ces questions, les résultats sont donc à interpréter avec prudence.
103
embauche, par un CSST, pour des vacations à l’intérieur de sa structure, d’un médecin
de l’AP-HP.
Toujours selon les professionnels, l’intérêt de ces « montages »45 est leur caractère hétérogène et
opportuniste, et leur efficience s’explique par le fait qu’ils ont été élaborés en réponse à une
situation locale. Il apparaît ainsi souhaitable, selon eux, que les dispositifs puissent garder la
souplesse qui leur a permis de mettre en place de telles expériences.
•
Des difficultés d’articulations entre l’addictologie et la psychiatrie
Tous les professionnels rencontrés lors des réunions organisées par l’ORS mais aussi lors des
groupes de travail réunis par la Drass ont pointé les difficultés d’articulation et de collaborations
de l’addictologie avec la psychiatrie publique, essentiellement pour l’hospitalisation et la prise
en charge de secteur, mais aussi avec la psychiatrie libérale46. Les relations avec les cliniques
psychiatriques privées seraient moins difficiles et celles-ci accepteraient l’hospitalisation d’un
certain nombre de patients, mais pas de ceux ayant les pathologies les plus complexes. Comme
cela a été souligné lors d’un groupe de travail47, ces rapports compliqués avec la psychiatrie de
secteur apparaissent d’autant plus surprenants que la plupart des médecins addictologues sont
des psychiatres.
Des difficultés d’ordre historique, diagnostic, organisationnel
Selon les propos de différents professionnels réunis par l’ORS48 et par la Drass49, plusieurs
types de raisons peuvent expliquer les difficultés d’articulation entre la psychiatrie et
l’addictologie : des raisons historiques et institutionnelles ; des raisons diagnostiques ; des
raisons organisationnelles.
45 De très nombreux professionnels du secteur ont, de fait, des rattachements institutionnels multiples :
médecin de ville et coordonnateur de réseau, médecin en structure médico-sociale et salarié d’un réseau,
médecin hospitalier à mi-temps et vacataire dans une autre structure, etc.
46 Voir aussi à ce sujet le chapitre 4.
régional d’addictologie, 8 avril 2009.
49 Groupe de travail de la Drass « « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du
Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009.
104
Les difficultés d’articulations sont d’abord liées à la création simultanée, en 1970, des
secteurs de psychiatrie et des centres des soins spécialisés aux toxicomanes. Or, de par
son cahier des charges, la psychiatrie de secteur devait prendre en charge les
dépendances à l’alcool et aux drogues illicites. Ce hiatus n’a jamais véritablement été
levé. La plupart des travaux conduits sur le secteur de la psychiatrie ne traitent pas de la
question des addictions. De leur côté, la plupart des travaux conduits sur la prise en
charge des addictions ne traitent pas des liens et des articulations avec la psychiatrie,
tant cette problématique est complexe50.
La seconde raison serait liée aux pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Toujours
selon les intervenants du groupe de travail – tous issus du champ de l’addictologie –, les
psychiatres addictologues et les psychiatres de secteur ou libéraux n’auraient pas de
« culture » médicale commune. D’un côté, les équipes d’addictologie n’auraient pas les
compétences adéquates pour réaliser de bons diagnostics psychiatriques, de l’autre, les
psychiatres de secteur attribueraient trop souvent les troubles du comportement du
patient à son addiction et seraient réticents à le prendre en charge. À ces difficultés
s’ajoute le fait que les patients ayant des troubles psychiatriques, même aigus, seraient
très souvent dans le déni de leur maladie mentale, ce qui ne faciliterait pas les
orientations vers ce secteur.
Enfin, plusieurs raisons liées à l’organisation des dispositifs compliquent encore
davantage l’articulation de la psychiatrie et de l’addictologie. Une des difficultés vient
du fait que cette articulation doit se faire entre un dispositif non sectorisé, celui de
l’addictologie, et un dispositif sectorisé, celui de la psychiatrie. La sectorisation pose
plusieurs problèmes pour les structures de prise en charge en addictologie. Tout
d’abord, une partie de leurs patients ayant des pathologies psychiatriques lourdes sont
fréquemment sans logement, ce qui freine la prise en charge de secteur. Ensuite, la
sectorisation a pour conséquence qu’une seule structure d’addictologie doit, pour bien
faire, nouer des relations et des collaborations avec plusieurs secteurs différents, selon
les lieux d’habitation de ses patients, ce qui, en pratique, est peu réalisable. Concernant
50 Soulignons aussi que, bien qu’abordé dans ce document, la question de l’articulation entre la
psychiatrie et l’addictologie ne devait pas constituer une orientation de ce rapport, telle que définie par la
Drass lors de la formulation de la demande ; l’articulation devant être abordée entre secteur médicosocial, secteur sanitaire et médecine de ville.
105
l’hospitalisation psychiatrique, la première difficulté tient au fait qu’une partie des
patients toxicomanes cumulent problèmes sanitaires et problèmes sociaux. Or, pour
l’hôpital psychiatrique, qui n’est pas soumis à la Tarification à l’activité (T2A) mais qui
doit rendre compte de son activité à travers la Durée moyenne de séjour (DMS), ces
patients sont problématiques car il n’y a pas beaucoup de solutions en aval de leur
hospitalisation et leur durée moyenne de séjour est donc souvent assez longue. Aussi
l’hospitalisation psychiatrique est-elle souvent conditionnée à l’existence d’une solution
post-hospitalisation. Enfin, les hôpitaux psychiatriques ne sont que très rarement
financés pour mettre en place des Elsa, car la priorité est donnée à l’installation de ces
équipes de liaison dans les hôpitaux dotés d’un service d’urgence. Or les Elsa ont
notamment pour mission de former les personnels aux questions d’addiction, ce qui ne
peut donc être que rarement le cas dans les hôpitaux psychiatriques.
Des pistes de réflexion et des expérimentations engagées
Face à ces difficultés, les professionnels réunis par l’ORS et par la Drass ont proposé un certain
nombre de pistes de réflexion pour faire évoluer favorablement la situation : organisation de
rencontres régulières entres les différents acteurs ; mise en place de réunions autour de cas
cliniques particuliers ; mise en place d’Elsa communes ; etc.
Ils ont par ailleurs salué l’expérience qui a lieu à Paris avec l’Équipe de liaison psychiatrique
(ELP) intersecteur à vocation addictologique de l’hôpital Maison-Blanche. En effet, ce
dispositif permet de faire le lien entre la psychiatrie et le secteur médico-social en addictologie.
L’ELP vient en appui aux équipes, sur le terrain, afin d’améliorer les diagnostics, de gérer les
situations de crises psychiatriques aiguës, etc.
•
En marge du champ de la prise en charge des addictions
Articulation du soin, de la réduction des risques et de la prévention
Jusqu’à présent, le parcours du patient a été pensé à l’intérieur d’un cadre dans lequel celui-ci
manifeste une volonté ou exprime une demande et où la prise en charge est envisagée
essentiellement sous l’angle du soin et de la « guérison ».
Or, les limites de ce cadre semblent être amenées à se déplacer. En effet, depuis une dizaine
106
d’années, trois dispositifs sont apparus dans le champ des addictions : les structures de réduction
des risques (Caarud), les Consultations jeunes consommateurs, et – même s’il ne s’agit pas d’un
dispositif à proprement parler – le développement du conseil minimal et du RPIB en médecine
générale de ville51. Ces trois dispositifs, qui reposent sur deux concepts, le « aller vers »52 et la
« non-demande »53, remettent en cause le modèle d’intervention qui était, jusqu’alors, basé sous
l’angle du soin et de la demande, et invitent à repenser les articulations entre le soin, la
réduction des risques et la prévention. Il s’agit, d’une part, de renoncer (du moins dans un
premier temps) à l’objectif de « guérison » mais de réduire les risques liés aux usages et, d’autre
part, de ne plus attendre la demande du patient mais de la devancer. L’avantage considérable de
ces dispositifs est leur adaptabilité au « terrain » et leur capacité à prendre en compte les
nouveaux phénomènes de consommation.
Les professionnels insistent donc pour que la filière de soins sache :
- s’adapter aux nouveaux publics ;
- imaginer des formes de prise en charge qui ne se concentrent pas seulement sur les
addictions lourdes et les phases de complication ;
- revoir les critères d’inclusion dans le soin.
Ainsi, par exemple, les acteurs de la réduction des risques ont indiqué, lors des premières
rencontres nationales de la réduction des risques, qu’il était parfois difficile pour les
toxicomanes de passer d’un suivi en Caarud à une prise en charge en CSST54. Selon les
professionnels du secteur spécialisé55, si pour Paris il y a un CSST pour tous les types de
patients, la situation peut se révéler différente dans les départements moins bien dotés en
structures et sur lesquels il n’existe pas des structures pour tous les seuils d’exigence. Les
intervenants des CJC souhaitent, quant à eux, que l’articulation avec la prévention soit
renforcée56 (cf. chapitre 4).
51 JAURY P., PEYREBRUNE C. Rôle et pratiques des médecins généralistes in REYNAUD M. (dir.).
Traité d’addictologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 2006. pp. 289-295.
52 SOUSA A. Caarud, l’épreuve de l’institutionnalisation, SWAPS. n°51, 2008, pp. 15-16.
53 PEQUART C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. ADSP « Prévenir les
addictions », n°60, septembre 2007, pp. 56-60.
54 Association française pour la réduction des risques. Premières rencontres nationales de la réduction
des risques liées à l’usage de drogue, 2006.
addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France .
56 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France.
107
Liens avec les associations néphalistes et d’auto-support d’usagers
La place et le rôle des associations de santé communautaire ou groupes, tels que les associations
néphalistes ou d’auto-support d’usagers de drogues n’ont pas été spontanément évoqués lors des
différentes réunions organisées par l’ORS ou la Drass. Il apparaît donc difficile de rendre
compte des liens entre le dispositif de prise en charge des addictions (sanitaire, médico-sociale
ou de médecine de ville) et ces associations, voire d’interpréter ce silence des professionnels
réunis comme purement fortuit ou comme marquant une distance vis-à-vis de ces associations.
Pour autant, il convient de souligner que ces associations interviennent fréquemment au
croisement de la prise en charge et de la prévention, notamment en prison mais aussi dans les
établissements scolaires, et que leur place est pleinement reconnue dans les textes fondant les
réformes en cours dans le champ de l’addictologie.
108
La problématique de l’hébergement des usagers de drogues
Chapitre 3 : La problématique de
l’hébergement des usagers de
drogues licites et illicites
109
110
Introduction
L’hébergement des usagers de drogues licites ou illicites constitue une préoccupation majeure
des intervenants dans le champ des addictions, particulièrement en Ile-de-France où l’offre de
logement est faible et les besoins importants. La région concentre ainsi les deux-tiers des
personnes sans-abri en France, avec une population estimée à 10 000-12 000 personnes sans
domicile fixe dans Paris une nuit donnée57.
Plus spécifiquement, en ce qui concerne les personnes prises en charge pour une addiction,
d’après les résultats de l’enquête nationale Coquelicot (InVS) réalisée en 200458, 55% des
usagers de drogues interrogés se trouvaient dans une situation d’instabilité vis-à-vis du
logement59. Parmi ceux-ci, 19% étaient confrontés à une grande précarité et vivaient dans un
squat ou dans la rue. Les données franciliennes de l’enquête RECAP (OFDT) dans les CSST, en
2007, montrent que 18% des usagers sont logés de façon provisoire (impossibilité de rester dans
le domicile au moins les six prochains mois) et 5% sont sans domicile fixe60. Dans les Caarud
d’Ile-de-France, les usagers sont dans une situation de logement encore plus difficile, puisque
près d’un tiers d’entre eux se trouvaient sans domicile fixe en 200661.
•
Un dispositif spécifique de prise en charge des usagers de drogues mais
aussi de droit commun
Différents dispositifs sont utilisés pour répondre à la demande d’hébergement des personnes
présentant une addiction à un ou plusieurs produits. Les établissements et services
médico-sociaux accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques proposent de
l’hébergement qui peut être axé sur la prise en charge des addictions (CSST et communautés
57 Préfecture de police de Paris, ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, ministère
de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, Direction des affaires sanitaires et sociales de
Paris. Schéma de l’accueil de l’hébergement et de l’insertion à Paris, 2000-2005, août 2002.
58 JAUFFRET-ROUSTIDE M., COUTURIER E., LE STRAT Y. et al. Estimation de la séroprévalence
du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. Étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004.
59 Personne ne vivant ni chez elle, ni chez un conjoint ou chez ses parents.
60 Enquête RECAP 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes, ORS Ile-de-France, 2009.
61 Enquête ENa-CAARUD 2006, OFDT, exploitation des données franciliennes, ORS Ile-de-France,
2009.
111
thérapeutiques) ou, plus généralement, sur la nécessité de soins (appartements thérapeutiques et
lits halte-soins-santé). Cependant, de nombreuses personnes présentant une addiction sont
également prises en charge dans le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI),
actuellement en pleine évolution, suite à la mise en place, en 2007, du Plan d’action renforcé
pour les sans-abri (PARSA) et à l’entrée en vigueur de la loi sur le Droit au logement opposable
(loi DALO)62.
•
Un dispositif d’hébergement social en évolution avec la loi DALO
Les principales dispositions de la loi DALO visent à désigner l’État comme garant du droit au
logement. En effet, depuis le 1er janvier 2008, toute personne qui demande à être logée ou
accueillie dans une structure d’hébergement peut, si elle n’a pas reçu de réponse adaptée à sa
demande, saisir une commission de médiation instituée au niveau des départements. Lorsqu’elle
est saisie, cette commission doit valider la demande dans un délai de six semaines ; le préfet
dispose alors également d’un délai de six semaines pour proposer une place dans une structure
d’hébergement, un établissement ou logement de transition, un logement-foyer ou une résidence
hôtelière à vocation sociale. Passé ce laps de temps, une personne qui n’aurait pas été accueillie
dans l’une de ces structures peut introduire un recours contentieux devant le tribunal
administratif, afin que soit ordonné son hébergement.
En janvier 2007, le relevé de décisions sur le PARSA signé par le ministre de l’Emploi, de la
Cohésion sociale et du Logement, a posé le principe suivant : « Toute personne accueillie dans
un centre d’hébergement d’urgence devra se voir proposer, en fonction de sa situation, une
solution pérenne, adaptée et accompagnée si nécessaire, dans le parc public social, dans le parc
privé conventionné, dans un CHRS [Centre d’hébergement et de réinsertion sociale], un CADA
[Centre d’accueil pour demandeurs d’asile], un LogiRelais (résidence hôtelière à vocation
sociale), une maison relais ou un hébergement de stabilisation »63. Par ailleurs, la loi DALO
stipule que : « Toute personne accueillie dans une structure d’hébergement d’urgence doit
62 Loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures
en faveur de la cohésion sociale.
63 Relevé de décisions de la réunion du 8 janvier 2007 sur le PARSA signé de M. Jean-Louis Borloo,
ministre de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement.
112
pouvoir y demeurer, dès lors qu’elle le souhaite, jusqu’à ce qu’une orientation lui soit proposée.
Cette orientation est effectuée vers une structure d’hébergement stable ou de soins, ou vers un
logement, adaptés à sa situation ». Il est précisé « que la structure n’est affranchie de ce principe
de continuité que si la personne décide de son plein gré de quitter la structure ou ne s’y présente
pas pendant une période fixée par le règlement intérieur de la structure, refuse l’entretien,
adopte des comportements dangereux envers les personnes accueillies ou le personnel ». Le
respect du principe de continuité entraîne la disparition de la notion de durée maximale de
séjour pour les structures d’accueil d’urgence.
Le premier rapport du comité de suivi de la mise en œuvre du Droit au logement opposable,
publié en octobre 2007, a fait de la mise en œuvre du DALO en Ile-de-France un enjeu majeur,
compte tenu des spécificités de la région : « L’Ile-de-France connaît une situation de crise du
logement particulièrement aiguë. Le niveau atteint par les prix du marché les rend inaccessibles
à la plus grande partie de la population. Le décalage entre les possibilités de relogement sur le
parc locatif social et le nombre de ménages susceptibles de se réclamer du droit au logement
opposable est considérable »64. L’ouverture du recours amiable a confirmé la gravité de la
situation puisque la région fait l’objet des deux tiers des recours enregistrés en France et les
délais fixés pour l’obtention d’un logement vont de trois à neuf ans selon le département et la
taille du logement nécessaire65.
La problématique de l’hébergement et de l’accès au logement, dans le cadre de la prise en
charge des addictions, s’inscrit donc dans un contexte général de crise en Ile-de-France qui
restreint l’accès au logement de droit commun, malgré les mesures engagées pour développer
l’offre d’hébergement et de logement.
64 Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable. Franchir les étapes pour rendre
effectif le droit au logement opposable. Premier rapport annuel du Comité de suivi de la mise en œuvre du
droit au logement opposable, octobre 2007.
65 Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable. Assumer l’obligation de résultat
du droit au logement sur l’ensemble du territoire. Deuxième rapport annuel du Comité de suivi de la mise
en œuvre du droit au logement opposable, octobre 2008.
113
Tableau 1 : Répartition de l’offre des CSST avec hébergement d’après les données
disponibles dans les rapports d’activité de 2007 des structures franciliennes
Nombre de
structures*
Nombre de
places
Répartition du nombre
de places (en %)
Centre thérapeutique résidentiel (CTR)
Appartement thérapeutique relais (AT)
Réseau de familles d’accueil
Autres types d’hébergement (hôtel,
hébergement d’urgence)
7
16
1
68
174
4
20,9
53,4
1,2
6
80
24,5
Total
30
326
100,0
* 25 CSST ont rempli et retourné un rapport d’activité spécifique pour les structures avec hébergement. Certains
ayant plusieurs modalités d’hébergement, le nombre total de structures s’élève à 30.
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009.
Figure 1 : Répartition des personnes hébergées par des CSST en Ile-de-France en 2007, en
fonction du type d’hébergement
Autres types
d'hébergement
(hôtel,
hébergement
d'urgence)
37%
CTR
34%
N=300
N=330
Réseau de famile
d'accueil
2%
N=16
AT
27%
N=234
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement concernant 880 personnes hébergées en 2007,
exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009.
114
Les différentes modalités d’hébergement accessibles aux
usagers de drogues licites et illicites
•
Les structures dédiées à la prise en charge des addictions : un dispositif
diversifié mais limité en nombre de places
Parmi les structures médico-sociales spécialisées en addictologie, seuls les CSST avaient,
jusqu’à présent, la possibilité d’associer prise en charge et hébergement. Sur les 57 CSST d’Ilede-France, 31 (soit 54%) ont une offre d’hébergement spécifiquement destinée aux usagers de
drogues66 (tableau 1). Celle-ci peut se présenter sous la forme de Centres thérapeutiques
résidentiels (CTR), de gestion d’Appartements thérapeutiques relais (AT), ou de places en
familles d’accueil. Récemment, des Communautés thérapeutiques, développées à titre
expérimental, sont venues compléter ce dispositif. Enfin, les structures médico-sociales prenant
en charge les usagers de drogues ont la possibilité de disposer de places en hôtel pour répondre
aux situations d’urgence. En 2007, en Ile-de-France, au total, 880 personnes ont pu bénéficier
d’hébergements (figure 1).
Les Centres thérapeutiques résidentiels (CTR)
Les Centres thérapeutiques résidentiels sont des structures d’hébergement collectif ayant le
statut de CSST. Ils ont pour objet de rétablir l’équilibre personnel et l’insertion sociale de leurs
résidents, avec une prise en charge pluridisciplinaire (médecins, infirmiers, psychologues,
éducateurs, assistants sociaux, etc.) et une forte implication de l’entourage des résidents. Avant
l’introduction des traitements de substitution aux opiacés, ces centres constituaient une étape en
aval du sevrage, au cours de laquelle le patient s’engageait à ne plus consommer aucun produit
(anciennes post-cures). Les rapports d’activité 2007 des CSST franciliens avec hébergement
permettent d’analyser l’activité de sept CTR constituant une offre totale de 68 places (tableau
1). Ces CTR ont hébergé 300 personnes en 2007, soit un tiers des personnes hébergées par le
dispositif spécialisé des CSST avec hébergement (figure 1).
66 L’un des CSST avec hébergement n’a pas complété le rapport d’activité.
115
Les Appartements thérapeutiques relais (AT)
Les Appartements thérapeutiques relais sont des appartements individuels, ou plus rarement
collectifs, gérés par des CSST dans un objectif d’autonomisation sur le plan sanitaire et social.
La durée maximale théorique de l’hébergement est d’un an. Les personnes hébergées sont
suivies par l’équipe pluridisciplinaire du CSST mais, contrairement aux CTR dont les équipes
émanent des post-cures, les AT ne disposent pas d’équipes complètes dédiées aux soins
résidentiels. Les AT représentent le premier mode d’hébergement spécialisé en addictologie
dans la région (tableau 1), en termes de places existantes (54% des places d’hébergement)
devant l’hébergement collectif (21% des places). Néanmoins, la durée moyenne du séjour étant
plus élevée (220 jours en AT en 2007 contre 155 jours en moyenne en CTR), le nombre de
personnes ayant bénéficié du dispositif en 2007 est moindre que pour les CTR (234 contre 300,
figure 1).
Les familles d’accueil
Les réseaux de familles d’accueil spécialisées dans l’accueil d’usagers de drogues sont
constitués de plusieurs familles coordonnées par les CSST. Ce mode d’hébergement, plus
adapté aux zones rurales, est de plus en plus marginal en Ile-de-France, notamment du fait des
difficultés de recrutement des familles. Celles-ci sont uniquement défrayées pour l’accueil,
contrairement aux familles d’accueil du secteur psychiatrique dont le statut est plus favorable,
en matière de rémunération comme de droit du travail. Le suivi médico-social et la réinsertion
sont assurés par le CSST de rattachement qui doit se trouver dans un rayon de deux cents
kilomètres du lieu d’hébergement. Le dispositif des familles d’accueil étant totalement intégré
au CSST, il n’y a pas véritablement d’équipe dédiée. Les intervenants du CSST qui suivent
l’usager se déplacent dans la famille en moyenne une fois par semaine et gèrent de nombreuses
situations par téléphone. Le suivi des prescriptions du traitement de substitution est assuré, le
cas échéant, en lien avec le médecin généraliste de la famille d’accueil ou le CSST le plus
proche.
En 2004, la Drass Ile-de-France recensait douze familles en Ile-de-France pour vingt-six
personnes hébergées durant l’année 2004. En 2009, seuls deux CSST gèrent encore des familles
d’accueil spécialisées dans l’accueil d’usagers de drogues : l’association Chimène dans les
Hauts-de-Seine (4 familles en province ayant hébergé 16 personnes en 2007), et Essonne
Accueil qui travaille avec une seule famille résidant dans le Jura. Les publics accueillis sont très
116
divers : jeunes, personnes souffrant de troubles neurologiques irréversibles, mères avec enfants,
etc. Les durées de séjour sont également très variables, de quelques jours de « vacances » à deux
ans. Les durées de séjours demandées par les structures seraient de plus en plus courtes67.
Devant les difficultés actuelles de fonctionnement des réseaux de familles d’accueil, malgré
l’existence d’une demande pour ce type de prise en charge, de nouvelles solutions de
développement de ces réseaux sont à l’essai. En janvier 2007, un établissement expérimental
visant à la mise en place d’un « Réseau d’accueil familial thérapeutique pour patients
alcooliques » (RAFTA) constitué d’un minimum de cinq familles et rattaché au Centre
hospitalier de Saint-Cloud (Hauts-de-Seine) a été mis en place. Ce dispositif expérimente,
notamment, la professionnalisation des familles d’accueil qui sont salariées. Ceci a pour but de
faciliter le recrutement mais également le travail de formation et de suivi des familles. Les
usagers et les familles sont suivis par une équipe dédiée. Une psychologue indépendante du
réseau prend également en charge les familles. Le manque de recul sur le fonctionnement de ce
réseau ne permet pas, pour l’heure, d’évaluer son impact ni de mesurer les conséquences de la
professionnalisation des familles sur l’accueil des usagers.
Les Communautés thérapeutiques (CT)
Afin de diversifier et de compléter l’offre thérapeutique dans le domaine des addictions aux
substances psychoactives, le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et
l’alcool (2004-2008) avait prévu la création de communautés thérapeutiques expérimentales68.
La circulaire relative à leur mise en place69 définit la Communauté thérapeutique comme « une
structure d’hébergement qui s’adresse à un public de consommateurs dépendants à une ou
plusieurs substances psychoactives, dans un objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer
le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale. Elle doit s’inscrire dans un
réseau de prise en charge sanitaire et sociale ».
Ces structures d’hébergement de long séjour (douze à vingt-quatre mois) s’appuient notamment
67 Informations issues des réunions du groupe de travail de la Drass sur l’hébergement, dans le cadre de
l’élaboration du schéma régional d’addictologie, 13 février et 17 avril 2009.
68 Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Plan gouvernemental de lutte
contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008). Paris : La Documentation Française, 2004.
pp. 52-53.
69 Circulaire DGS/MILDT/SD6B/2006/462 du 24 octobre 2006 relative à la mise en place des
communautés thérapeutiques.
117
sur les compétences du groupe de pairs. D’anciens résidents ayant fait l’objet d’une formation
qualifiante, pourront être recrutés comme animateurs. Les personnes sous traitement de
substitution aux opiacés peuvent être éligibles à l’admission70 ; cependant, les Communautés
thérapeutiques expérimentales ne sont pas tenues d’assurer la prescription de substitution, dans
la mesure où l’objectif est l’abstinence de tout produit.
Les professionnels intervenant dans les Communautés thérapeutiques bénéficient d’une
formation spécifique financée par la MILDT, comprenant une formation théorique centrée sur
l’approche groupale communautaire et la participation à des stages d’immersion dans des
communautés thérapeutiques européennes.
Un appel national à projets a été lancé par la MILDT en 2006 pour la création de ces
communautés. Quatre projets ont été retenus, dont un seul implanté en Ile-de-France, porté par
l’association APTE dans le Val-d’Oise (structure de trente places, non ouverte au moment de la
rédaction de ce chapitre). La Communauté thérapeutique de l’association Aurore, localisée en
Dordogne et destinée à accueillir une population francilienne, est en cours de constitution et
comptait 18 résidents en septembre 2008 pour 35 places prévues à terme71.
L’hébergement d’urgence en hôtel
Les nuitées d’hôtel ne sont pas spécifiquement réservées aux usagers de drogues mais certains
CSST ont la possibilité de proposer des nuitées d’hôtel lorsqu’ils ne possèdent pas d’autres
solutions d’hébergement adaptées, ou si leurs possibilités d’accueil sont saturées.
Entre 7 000 et 8 000 personnes sont hébergées chaque jour en Ile-de-France par le système des
nuitées d’hôtel. Parmi elles, la Drass Ile-de-France estimait, en 2005, que 450 personnes avaient
été hébergées dans le cadre de 85 places en hôtel gérées par les CSST franciliens72. En 2007, les
données issues des rapports d’activité des CSST avec hébergement permettent de comptabiliser
80 places en hôtel ou en hébergement d’urgence (tableau 1). Il s’agit très majoritairement de
places d’hôtel, ayant permis de loger un peu moins de 330 personnes en 2007, avec une durée
moyenne de séjour de 75 jours.
70 OFDT, Les communautés thérapeutiques : quelle mise en œuvre et pour quels résultats ? Cahier des
charges visant la mise en place d’une évaluation globale, 2007.
71 FRANCE, Assemblée nationale, mission du groupe UMP. Politiques de sevrage en matière de
toxicomanie : évaluation et propositions, février 2009.
72 DRASS ILE-DE-FRANCE. État des lieux des CSST avec hébergement. Rapport Drass, Novembre
2005.
118
Ce système d’hébergement possède l’avantage d’offrir un accueil à bas seuil d’exigence : il est
donc accessible à des usagers qui ne pourraient pas être admis dans des Centres thérapeutiques
résidentiels ou en Appartements thérapeutiques relais, notamment du fait de leur consommation
active. En effet, en Ile-de-France, seul le CSST Sleep-in (Paris) est susceptible d’héberger en
urgence des usagers actifs de drogues illicites.
La gestion de places en hôtel par les CSST peut aider à initier un travail de prise en charge des
addictions et de réinsertion, avant une éventuelle démarche auprès d’un Centre thérapeutique
résidentiel.
L’hébergement en hôtel pose cependant des problèmes liés à l’intervention d’un secteur
marchand pour un service de nature sociale. Si aucune donnée ne permet d’évaluer
spécifiquement les prestations fournies dans les hôtels avec lesquels travaillent les CSST,
l’évaluation faite par la Drass et la DRCCRF d’Ile-de-France73, en 2004, sur l’hébergement
d’urgence en hôtel des demandeurs d’asile et déboutés du droit d’asile, souligne la très grande
précarité des conditions de vie dans ce type d’établissements (locaux vétustes, absence de
chauffage, sanitaires collectifs délabrés, suroccupation des chambres, etc.). L’évaluation des
bénéfices des hôtels spécialisés dans l’hébergement des déboutés du droit d’asile conclut
également que les profits des hôteliers sont largement supérieurs à ceux usuellement réalisés
dans le secteur de l’hôtellerie de tourisme et dénonce l’existence d’un véritable marché de
l’hébergement des personnes en situation de précarité.
En 2007, la ministre du Logement et de la Ville a lancé un plan d’action d’urgence contre les
« marchands de sommeil » rappelant notamment la nécessité « de procéder aux travaux d’office
et héberger ou reloger les occupants, en cas de défaillance des propriétaires ou exploitants
d’hôtels meublés »74.
73 Direction régionale de la consommation et de la répression des fraudes, DRASSIF. Rapport sur
l’hébergement d’urgence en hôtel des demandeurs d’asile et déboutés du droit d’asile, juin 2004.
74 Lettre circulaire du ministère du Logement et de la Ville adressée aux préfets le 14 novembre 2007.
119
L’hébergement d’usagers de drogues ou de personnes dépendantes à l’alcool dans des chambres
d’hôtel pose également des problèmes spécifiques dans la continuité de la prise en charge
sanitaire et socio-éducative. Malgré des efforts de médiation avec les responsables des hôtels,
les difficultés sont nombreuses, particulièrement lorsque des pratiques de consommation actives
perdurent dans les chambres. L’hébergement fréquent de personnes dépendantes à l’alcool dans
des hôtels avec bar illustre également l’inadaptation de ces établissements à l’accueil de public
adressé par des CSST.
•
Les lieux de soins avec hébergement prennent fréquemment en charge des
patients confrontés aux addictions
Les Appartements de coordination thérapeutique (ACT)
Les Appartements de coordination thérapeutique sont des structures qui hébergent « à titre
temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale nécessitant des soins
et un suivi médical. Ils fonctionnent sans interruption, de manière à optimiser une prise en
charge médicale, psychologique et sociale. Ils s’appuient sur une double coordination médicosociale devant permettre l’observance aux traitements, l’accès aux soins, l’ouverture des droits
sociaux (allocation aux adultes handicapés, revenu minimum d’insertion...) et l’aide à l’insertion
sociale »75. Les ACT ont été créés en 1994 à titre expérimental pour permettre la prise en charge
des patients atteints de VIH en précarité sociale et nécessitant une prise en charge médicale. Ils
ont été pérennisés et leur champ d’action a été étendu lors de leur intégration au secteur des
établissements médico-sociaux, ce qui leur donne pour vocation d’accueillir des personnes ayant
une conduite addictive, quel que soit leur statut sérologique pour le VIH76.
Il n’existe pas de données précises permettant d’évaluer le nombre de places en ACT dont
bénéficient les usagers de drogues en Ile-de-France. Une enquête conduite en 2007 par la
Fédération nationale des ACT, portant sur 80% des places agréées au plan national, aide
néanmoins à préciser certains aspects77. Cette enquête a recensé 26 ACT en Ile-de-France, soit
75 Circulaire DGS/DGAS/DSS 2002-551 du 30 octobre 2002.
76 Loi 2002-2 du 2 janvier 2002, décret 2002-1227 du 3 octobre 2002 et circulaire DGS/DGAS/DSS
2002-551 du 30 octobre 2002.
77 Fédération nationale des appartements de coordination thérapeutique. Bilan national des ACT 2007.
http://fdvih.free.fr/texte/bilan_act_2007.pdf [site consulté le 04/03/2009].
120
une offre de 382 places (au 31 décembre 2007) pour l’ensemble des personnes précaires en
besoin de soins. La demande d’ACT est très largement supérieure à l’offre en Ile-de-France
puisque pour les 162 admissions réalisées en 2007 (dont 5% proviennent de CSST), 5 687
demandes d’admission avaient été reçues. Au total, 520 résidents ont été présents dans les ACT
franciliens en 2007 (232 hommes, 261 femmes et 27 enfants), 84% pour le VIH et 16% pour
une autre pathologie. Si le taux d’acceptation des demandes d’admission adressées par les CSST
n’est pas connu, certaines données issues de l’enquête montrent que la place des problématiques
d’addictologie est importante dans ces structures. Ainsi, au niveau national (les données en Ilede-France ne sont pas disponibles), parmi les résidents séropositifs au VIH pris en charge en
2007 en ACT, 14% présentaient des pathologies liées à l’alcool, 5% une toxicomanie active et
14% recevaient un traitement substitutif aux opiacés.
Les Lits halte soins santé (LHSS)
Les Lits halte soins santé, pérennisation des Centres d’hébergement d’urgence avec soins
infirmiers (CHUSI), ont été créés en 2005 pour des personnes en situation de grande exclusion
dont l’état de santé physique ou psychique nécessite un temps de repos ou de convalescence,
sans pour autant justifier d’une hospitalisation. Ils ne sont pas dédiés à une pathologie donnée et
accueillent les personnes quelle que soit leur situation administrative. Les LHSS peuvent être
inclus dans une structure d’hébergement préexistante, telle qu’un centre d’hébergement et de
réinsertion sociale. La durée prévisionnelle du séjour ne doit pas excéder deux mois, mais reste
conditionnée à l’évolution de l’état de santé de la personne accueillie et à la possibilité d’une
solution d’hébergement à la sortie. Il existe peu de données récentes sur la prévalence des
addictions chez les personnes prises en charge dans les LHSS. Les dernières disponibles pour
l’Ile-de-France ont été recueillies en 1998 par l’Observatoire du Samu social de Paris auprès de
275 personnes rencontrées dans un Centre d’hébergement d’urgence avec soins infirmiers
(ancien LHSS)78. Cette enquête montre que 70% des personnes interrogées avaient une
consommation quotidienne d’alcool, 82% fumaient et 53% des personnes ayant accepté de
répondre à la question déclaraient consommer une drogue illicite et/ou des médicaments
détournés de leur usage.
78 ARNOLD-RICHEZ F. Conduite addictive, substitution et grande exclusion. Swaps, n° 17, juin 2000.
121
Tableau 2 : Nombre de places au 1er janvier 2008 dans le dispositif d’accueil et
d’hébergement pour population en difficulté en Ile-de-France
Places d’insertion en CHRS*
Places d’urgence en CHRS*
Places en centre d’hébergement d’urgence
Places d'urgences en hôtel
Places de stabilisation hors CHRS*
Places de stabilisation en CHRS*
Places en maisons relais
Allocation logements temporaires (nombre de places)
Hébergement des demandeurs d'asile
Centre provisoire d’hébergement pour personnes ayant
le statut de réfugiés
Total
Nombre de
places
%
6 342
1 330
2 995
457
2 865
949
1 212
8 027
6 692
20,3
4,3
9,6
1,5
9,2
3,0
3,9
25,7
21,4
406
1,3
31 275
100,0
* Centres d’hébergement et de réinsertion sociale.
Source : Recueil statistique relatif à la pauvreté et la précarité en Ile-de-France au 31 décembre 2007, MIPES,
décembre 2008.
122
L’hébergement conditionné à un besoin de soins, dans un tel contexte de pénurie de logement,
peut générer des difficultés spécifiques. Ainsi, certaines équipes réunies par la Drass79 ont
souligné qu’il était particulièrement difficile pour le patient, comme pour les soignants, de se
projeter vers une amélioration de la situation sur le plan sanitaire, si celle-ci doit entraîner la
perte d’une place d’hébergement et, parfois, le retour à la rue.
•
Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) : peu de
données permettent de quantifier la place des usagers de drogues
Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) rassemble des structures variées qui
constituent une offre de 31 275 places d’hébergement ou de logement temporaire en Ile-deFrance (tableau 2). L’offre se répartit sur l’ensemble de la région avec 39% des places à Paris,
28% en proche couronne et 32% en grande couronne.
Bien que l’accueil dans les structures du dispositif AHI s’adresse à l’ensemble des personnes
qui connaissent de graves difficultés économiques, familiales, de logement, de santé et
d’insertion, ce dispositif est très concerné par les problématiques d’addictologie. Faute d’études
adaptées, il s’avère très difficile d’évaluer la proportion de personnes ayant des problèmes
d’addictions prises en charge par l’ensemble du dispositif AHI. Une enquête menée par l’Insee
en 200480 auprès des personnes fréquentant les services d’hébergement ou les distributions de
repas chauds notait la fréquence élevée des consommations problématiques parmi les personnes
consommant de l’alcool et concluait sur la nécessité de mener des enquêtes relatives à la
consommation de drogues illicites et de tabac.
79 Groupe de travail de la Drass sur l’hébergement dans le cadre de l’élaboration du schéma régional
d’addictologie, réunion du 13 février 2009.
80 BECK F., LEGLEYE S., SPILKA S. L’alcoolisation des personnes sans domicile : remise en cause
d’un stéréotype. Économie et Statistique. n° 391-392. 2006. pp. 131-149.
123
L’orientation par le 115
Le 115, numéro national d’appel d’urgence pour les sans-abri, assure une mission d’accueil,
d’écoute et d’information, d’évaluation et d’orientation notamment vers des structures
d’hébergement. À Paris en 2004, le 115 a estimé la demande totale d’hébergement à 1 336 000,
dont deux tiers émanant des personnes en famille81.
En janvier 2009, le ministère du Logement et de la Ville a signé une convention avec le préfet
de la région d’Ile-de-France, le préfet de Paris et les associations gestionnaires du 115, dans
l’objectif de mutualiser les places d’hébergement d’urgence et d’améliorer l’adéquation entre
l’offre d’hébergement disponible et la demande des personnes sans-abri. Les données
disponibles sur l’activité du 115 ne permettent pas d’évaluer la part des problématiques
d’addiction au sein de la population prise en charge par le Samu social.
Les Centres d’hébergement d’urgence (CHU)
L’hébergement d’urgence correspond au premier niveau d’intervention auprès des personnes se
retrouvant sans domicile. Il s’agit d’un accueil « inconditionnel » puisque aucune condition de
ressources ni de régularité de séjour n’est imposée aux personnes hébergées. Conformément à
l’article 4 de la loi DALO, le séjour peut durer aussi longtemps qu’une solution durable n’a pas
été proposée à la personne hébergée, sauf si elle ne le souhaite pas ou si elle enfreint le
règlement intérieur du CHU. Depuis 2007, les CHU peuvent offrir un accueil 24 h sur 24 toute
l’année et, dans le cadre du Chantier national prioritaire 2008-2012 pour les personnes sans abri
ou mal logées, l’État s’est engagé dans une campagne de rénovation des centres d’hébergement
pour améliorer les conditions d’accueil, de sécurité et le respect de la vie privée des personnes
hébergées. Là encore, aucune donnée ne permet d’évaluer la part des problématiques
d’addiction au sein de la population recourant au CHU.
Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS)
Les CHRS ont pour mission d’assurer l’accueil, l’hébergement, l’accompagnement et l’insertion
sociale des personnes en recherche d’hébergement ou de logement, afin de favoriser le retour à
l’autonomie personnelle et sociale (loi du 29 juillet 1998). L’admission en CHRS est faite pour
81 AGIER I. Activité du 115 de Paris et évolution de la population des usagers du 115 et des EMA.
Observatoire du Samusocial de Paris. Rapport d’activité de l’année 2004, mars 2005, p. 3.
124
une durée déterminée renouvelable, la situation des personnes accueillies étant réévaluée tous
les six mois. La mise en place du Plan d’action renforcé pour les sans-abri a replacé les CHRS
au centre de l’hébergement d’urgence, l’objectif étant de renforcer l’aide à l’insertion et de
réserver l’accueil en CHU, moins adapté à cette mission, aux situations d’extrême urgence.
Entre 2007 et 2008, le nombre de places en CHU a été réduit de moitié, mais il a été compensé
par un transfert des places en CHRS et la création de places de stabilisation qui représentaient
12% des places du dispositif AHI en janvier 2008 (tableau 2).
La question de la possession et de la consommation de drogues illicites et d’alcool constitue une
préoccupation quotidienne des équipes des CHRS et des CHU. Si les établissements interdisent
toute consommation au sein de la structure, certaines équipes font appliquer le règlement avec
un niveau de tolérance variable et mettent en place des systèmes d’avertissements avant
l’exclusion de l’établissement. Certains CHRS développent des actions spécifiques en faveur
des personnes dépendantes à l’alcool, notamment en établissant des partenariats entre CHRS et
CCAA82. Contrairement à d’autres régions, l’Ile-de-France ne compte aucun CHRS spécialisé
dans l’accueil de personnes dépendantes à l’alcool.
Les Résidences hôtelières à vocation sociale (RHVS)
Les Résidences hôtelières à vocation sociale ont vu le jour en 2006 suite aux incendies survenus
dans des hôtels parisiens hébergeant des familles en situation de grande précarité. Cette
alternative aux nuitées d’hôtel se situe à la frontière entre l’hôtellerie et le logement locatif,
puisque la location est possible à la journée comme au mois. Les exploitants des RHVS
s’engagent, dans le cadre de leur fonction d’hébergement d’urgence ou d’insertion, à accueillir
au moins 30% de personnes rencontrant des difficultés particulières pour se loger. Les autres
logements de la résidence peuvent être réservés par différents organismes pour des stagiaires, du
personnel en mobilité, ou pour toute autre clientèle.
Les maisons relais
Les maisons relais (anciennes « pensions de famille ») regroupent plusieurs logements autour
d’espaces collectifs favorisant le développement de lien social. L’objectif est de loger
82 Groupe de travail de la Drass sur l’hébergement dans le cadre de l’élaboration du schéma régional
d’addictologie, réunion du 17 avril 2009.
125
durablement les personnes, sans limitation de durée. Elles s’adressent à des personnes en
difficulté pour s’adapter à la vie dans un logement ordinaire et n’ayant pas besoin de prise en
charge médicale particulière. L’évaluation nationale de ce dispositif83, réalisée en 2008, montre
que les maisons relais accueillent surtout des personnes avec un long passé de toxicomanie ou
d’alcoolisme. Cependant, aucune donnée quantitative ne permet d’estimer la part de ces usagers
au sein des maisons relais d’Ile-de-France.
Logements et chambres conventionnées à l’Aide au logement temporaire (ALT)
L’Aide au logement temporaire (ALT) est une aide versée aux associations ou aux Caisses
communales d’action sociale qui possèdent ou louent des chambres, en vue de loger des
personnes en situation de précarité. Les formes d’habitats conventionnés par l’ALT sont très
variées, allant de places en Centre d’hébergement d’urgence à la location d’appartements du
parc privé. L’ensemble atteint un parc de plus de 8 000 places en Ile-de-France (tableau 2),
auquel les associations tournées vers la prise en charge des addictions peuvent accéder.
•
Perspectives d’évolution des structures
L’organisation du dispositif suite à la mise en place des Centres de soins d'accompagnement
et de prévention en addictologie (Csapa)
L’offre d’hébergement proposée dans les futurs Csapa repose sur les structures existantes, mais
ouvre la possibilité de gestion d’hébergements adossés à des structures spécialisées dans la prise
en charge de l’alcool.
En effet, les Csapa auront la possibilité d’assurer des prestations ambulatoires et des prestations
en hébergement individuel ou collectif. Les modalités d’accueil dépendront du projet
thérapeutique et s’organiseront en fonction de la durée de séjour. Le court séjour (moins de trois
mois) désigne les solutions de logement, telles que les nuitées d’hôtel ou les foyers, qui
permettent un accueil d’urgence ou de transition. Le moyen séjour est constitué des
appartements thérapeutiques, des Centres thérapeutiques résidentiels et des familles d’accueil.
83 Ville et Habitat. Évaluation nationale du dispositif Maisons Relais. Rapport final, avril 2008.
126
Enfin, les Communautés thérapeutiques restent classées à part, compte tenu de leur statut
expérimental. Toutefois, selon les conclusions tirées de l’évaluation nationale des Communautés
thérapeutiques, ces dernières pourraient ultérieurement acquérir le statut de Csapa84.
L’articulation entre les établissements médico-sociaux et le dispositif général Accueil
hébergement insertion (AHI)
La nécessité d’articuler le dispositif généraliste AHI avec les structures spécialisées en
addictologie est énoncée dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les
toxicomanies 2008-2011. Dans son axe « Soigner, réinsérer, réduire les risques », le plan
propose de développer les partenariats entre les structures médico-sociales (Caarud, Csapa) et le
dispositif Accueil hébergement insertion sous la forme de partenariats formalisés entre
structures et de consultations avancées dans les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale.
84 Circulaire N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la mise en place des Csapa et à la mise
en place des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie.
127
Tableau 3 : Répartition, en Ile-de-France, des usagers des CSST, CCAA et Caarud en
fonction du type de logement/hébergement dont ils disposent (en %)*
Logement durable indépendant
Logement durable chez des proches
Logement durable en institution
Logement provisoire en institution
Autre logement provisoire
Hébergement en milieu pénitentiaire
Sans domicile fixe (SDF)
Total
CCAA
(N=4 976)
CSST
(N=13 034)
Caarud
(N=888)
80,6
7,6
0,9
5,1
4,3
0,0
1,5
45,2
30,8
1,5
7,1
8,8
1,5
5,2
22,1
10,1
4,2
13,5
17,3
0,0
32,8
100,0
100,0
100,0
* Les non-réponses aux questions ne sont pas présentées.
Tableau 4 : Proportion, en Ile-de-France, d’usagers des CSST, CCAA et Caarud n’ayant
pas la possibilité de rester les six prochains mois dans le même logement ou étant SDF
(personnes en situation de logement précaire)*
Personnes en situation de
logement précaire (en %)
CCAA
CSST
Caarud
(N=4 976)
(N=13 034)
(N=888)
Ile-de-France
10,9
22,6
63,6
Paris (N = 957-6 726-739)
Seine-et-Marne (N = 1 513-609-nd)
Yvelines (N = nd -631-3)
Essonne (N = 715-767-nd)
Hauts-de-Seine (N = nd-1 420-nd)
Seine-Saint-Denis (N = 583-666-19)
Val-de-Marne (N = nd -1 224-22)
Val d’Oise (N = 1 208-1 264-5)
12,8
7,9
nd
6,6
nd
6,5
nd
6,7
28,2
18,1
14,6
15,4
28,2
11,0
7,9
17,6
64,0
Nd
-nd
nd
----
* Les non-réponses aux questions ne sont pas présentées.
-- Les pourcentages ne sont présentés que lorsqu’ils sont calculés sur des effectifs ≥ 25.
nd : données non disponibles.
Sources : Enquêtes RECAP CSST et CCAA, OFDT, 2007, Ena-CAARUD, OFDT, 2006, exploitation des données
franciliennes ORS Ile-de-France, 2009.
128
Profil et parcours d’hébergement des usagers du dispositif
médico-social
•
Les usagers des CSST ambulatoires, des CCAA et des Caarud ont des
besoins en logement nettement différenciés
Les usagers des structures médico-sociales franciliennes présentent des situations très
contrastées concernant leur logement. Si 81% des usagers des CCAA déclarent un logement
durable indépendant, ce n’est le cas que de 45% des usagers des CSST et de 22% de ceux des
Caarud (tableau 3). Dans ces dernières structures en revanche, un tiers des usagers sont sans
domicile fixe (vivant dans la rue, dans des squats, des caravanes, etc.), contre 2% des usagers
des CCAA et 5% de ceux des CSST. Les Caarud, et dans une moindre mesure les CSST,
accueillent ainsi une population ayant des caractéristiques de désinsertion très marquée.
En tenant compte de la stabilité d’occupation du logement (possibilité pour un individu ayant un
logement de pouvoir y rester dans les six prochains mois) et de l’absence de logement (individu
ayant indiqué être sans domicile fixe), une proportion de personnes en situation de logement
précaire peut être définie. Au total, en Ile-de-France, 11% des usagers des CCAA sont en
situation de logement précaire, 23% de ceux des CSST et 64% de ceux interrogés dans les
Caarud (tableau 4) manifestant nettement des besoins en logement différenciés selon le type de
structures. Les disparités sont également marquées selon le territoire d’implantation des
établissements. Parmi les CSST, de forts écarts apparaissent entre départements : les CSST de
Paris comme des Hauts-de-Seine accueillant 28% de personnes en situation précaire de
logement, alors que, pour les CSST du Val-de-Marne, cette population ne représente que 8%
des personnes accueillies en 2007. Les CCAA de Paris présentent aussi comme caractéristiques,
comparés aux CCAA des autres départements franciliens, d’accueillir une population plus
fréquemment en difficulté par rapport au logement.
129
Tableau 5 : Répartition du type d’hébergement estimé le plus souhaitable par
l’intervenant de la structure selon le type de structure et d’hébergement obtenu trois mois
après la demande (quelle que soit la demande initiale). Données France, 2008 (en %)
Logement souhaité
Accès au logement
Hébergement généraliste : CHRS, foyer
Hébergement d’urgence : hôtel, CHU, sleep in
Soins résidentiels – centre moyen et long séjour*
Soins résidentiels – appartements thérapeutiques
Autres soins résidentiels / famille d’accueil
Autres**
Ensemble
Ensemble
CCAA
CSST
Caarud souhaité
41,0
27,0
8,0
10,0
6,0
2,0
6,0
26,0
19,0
12,0
20,0
18,0
3,0
2,0
32,0
26,0
25,0
10,0
3,0
1,0
2,0
29,0
22,0
14,0
16,0
13,0
3,0
2,0
100,0
100,0
100,0
100,0
obtenu
8,0
14,0
15,0
6,0
4,0
2,0
7,0
56,0***
* CHRS « addictologique », Centre thérapeutique résidentiel, communauté thérapeutique, centre de soin de suite et de
rééducation (SSR) addictologique.
** Lits halte soins santé, communauté Emmaüs, association, appartement relais, maison relais, lieu de vie, maison
maternelle, hôpital psychiatrique, hôpital, maison de retraite, maison de repos.
*** 56% des demandes ont donné lieu à l’obtention d’un logement. Les 44% restants se répartissent entre : 32% où
aucun logement n’a été obtenu et 13% où la réponse à l’enquête n’est pas complétée.
Source : Enquête HETHER, OFDT, 2008. Données provisoires.
130
•
Difficultés rencontrées pour l’obtention d’un hébergement
Peu de données permettent de décrire le parcours des usagers en demande d’hébergement dans
le dispositif médico-social. Une enquête nationale sur les conditions de logement des personnes
fréquentant les CSST, CCAA et Caarud (enquête HETHER) a été menée en 2008 par l’OFDT.
Si les données de cette enquête ne sont pas exploitables à l’échelle de l’Ile-de France, et sont
encore provisoires au moment de la rédaction de ce rapport, elles permettent néanmoins de
mieux connaître les demandes de logement formulées à l’échelle nationale par les structures
médico-sociales, ainsi que les réponses obtenues en fonction du profil de la personne à héberger.
L’enquête HETHER a étudié les demandes de logements émanant des structures, et les places
réellement obtenues trois mois après la demande. Globalement, tout type de structures
confondu, environ un tiers des demandes sont pour un logement durable, un tiers pour un
hébergement d’urgence (généraliste ou non) et un tiers pour des soins résidentiels (tableau 5).
Mais les besoins en logements exprimés par les trois types de structures (CCAA, CSST et
Caarud) reflètent les différences de précarité des usagers précédemment décrites selon les
structures. Les équipes des Caarud expriment surtout des besoins de places en hébergement
d’urgence (CHRS et CHU, 50% des demandes). En revanche les CSST, qui accueillent des
personnes plus insérées, recherchent plus fréquemment des places en soins résidentiels (41%).
Enfin les CCAA sont plus rarement en recherche de places d’urgence mais souhaitent davantage
des solutions de logements durables (41% des demandes), (tableau 5).
L’enquête reflète aussi les difficultés actuelles rencontrées par les structures pour obtenir un
hébergement pour leurs usagers. Sur l’ensemble des dossiers suivis durant l’enquête, dans 32%
131
Tableau 6 : Motif de refus d’admission dans une structure d’hébergement et situation du
patient expliquant le refus (réponses multiples possibles). Données France, 2008
En %
Motifs de refus
Parmi l’ensemble des Parmi les personnes
personnes ayant fait n’ayant été acceptées
une demande
dans aucune structure
d’hébergement
sollicitée
(N=270)
(N=72)
30
30
26
21
20
13
8
7
6
6
4
3
3
45
24
26
16
18
18
4
6
8
7
0
10
3
Présence de troubles du comportement
Absence de ressources
Présence de comorbidité psychiatrique
Autonomie insuffisante
Situation administrative du patient
Présence de comorbidité somatique
Patient vivant en couple
Présence de troubles neuropsychiatriques
Patient trop jeune
Handicap physique
Présence d’un animal
Patient trop âgé
Présence d'enfants
Source : Enquête HETHER, OFDT, 2008. Données provisoires.
132
des cas, aucune solution de logement ou d’hébergement n’a été trouvée après trois mois de
recherches. Le délai moyen d’accès à un hébergement est de 39 jours dans les CSST, 43 jours
dans les CCAA et 46 jours dans les Caarud.
Les hébergements les plus fréquemment obtenus sont les places en hébergement d’urgence
(CHRS, CHU ou hôtel). Ce résultat confirme que le dispositif général Accueil hébergement
insertion (AHI) est très utilisé pour l’hébergement des usagers de drogues, bien qu’il ne s’agisse
pas de structures spécifiquement adaptées à la prise en charge de ces usagers.
Les soins résidentiels représentent 12% des solutions proposées, trois mois après la demande,
alors qu’ils étaient estimés souhaitables dans 32% des cas par la personne ayant initialement
reçu le patient (tableau 5).
Au total, selon les données de cette enquête, la solution proposée au problème d’hébergement
des usagers des structures médico-sociales (CCAA, CSST et Caarud) n’est pas celle qui est
estimée la mieux adaptée à la situation dans 72% des cas où un hébergement est obtenu.
L’analyse détaillée des motifs (parfois multiples) de refus d’hébergement des personnes suivies
en CSST, CCAA ou Caarud (tableau 6) montre que les patients souffrant de pathologies
psychiatriques ou ayant des troubles du comportement sont ceux pour lesquels il est le plus
difficile d’obtenir un hébergement. Parmi les 270 refus de logement ou d’hébergement
exploitables dans l’enquête HETHER, les troubles du comportement sont invoqués pour 30%
des refus d’admission, à égale fréquence avec le manque de ressources. Les comorbidités
psychiatriques sont invoquées dans 26% des cas et le manque d’autonomie dans 21% des refus.
Les personnes souffrant de difficultés de comportement ou de pathologies psychiatriques
constituent donc une population pour laquelle le manque général d’hébergement est renforcé par
l’absence de structures adaptées à leurs besoins spécifiques.
Si l’on observe le profil des 72 personnes ayant été refusées partout, quelles que soient les
structures sollicitées (deuxième colonne du tableau 6), 45% ont été refusées parce qu’elles
présentaient des troubles de comportement et 26% parce qu’elles avaient une comorbidité
psychiatrique. Comparé à l’ensemble des personnes, celles ayant été refusé dans toutes les
structures se voient le plus souvent opposer un refus d’admission pour un motif médical. Leur
situation sociale et familiale (ressources, situation administrative, vie en couple) a beaucoup
moins d’incidence sur leurs possibilités d’accès à un hébergement.
133
Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques socio-démographiques des usagers des
CSST avec hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France
2007
En %
File active des CSST
avec hébergement
ambulatoires
Sexe
Hommes
Femmes
Total
76,4
23,6
100,0
77,9
22,1
100,0
Âge
Moins de 20 ans
20-24 ans
25-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60 ans et plus
Total
1,4
5,2
9,9
43,5
34,4
5,6
0,1
100,0
7,4
11,9
12,4
33,6
27,7
6,1
1,1
100,0
Provenance géographique du patient
Patients originaires du département
Patients originaires de la région
Patients originaires d’autres régions
Total
57,1
31,5
11,4
100,0
75,4
19,2
5,5
100,0
Ressources
Revenus de l’emploi
Assedic
Revenu minimum d’insertion (RMI)
Allocation adulte handicapé (AAH)
Autres prestations sociales
Ressources provenant d’un tiers
Autres (y compris sans revenu)
Total
17,9
7,7
41,3
11,9
1,3
3,3
16,5
100,0
38,9
8,0
17,7
6,9
1,8
10,5
16,1
100,0
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement, exploitation des données
franciliennes ORS Ile-de-France, 2009
134
•
Les usagers hébergés dans les CSST présentent des spécificités par rapport à
ceux non hébergés, tant sur le plan des consommations qu’au niveau social
La comparaison des caractéristiques de la file active des CSST avec hébergement et de ceux
sans hébergement permet de noter que la population hébergée par les CSST en Ile-de-France en
2007 présente des spécificités (tableau 7). Si la proportion d’hommes est comparable dans les
CSST avec ou sans hébergement (environ trois quarts d’hommes et un quart de femmes), en
revanche la répartition par âge diffère nettement. Les CSST avec hébergement accueillent une
population bien plus âgée que les CSST ambulatoires : près de 80% des personnes accueillies
sont âgées de 30 à 49 ans, contre seulement 60% des personnes dans les CSST sans
hébergement. À l’inverse, les moins de 30 ans, qui représentent 32% de la file active des CSST
ambulatoires, ne sont que 16% dans les CSST avec hébergement. Que ce soit dans les CSST
avec hébergement ou dans ceux ambulatoires, la population de 60 ans et plus est quasi
inexistante, malgré la perte d’autonomie associée à l’âge et à l’ancienneté des consommations85.
Les informations relatives à la provenance géographique des patients montrent que les usagers
des CSST avec hébergement sont moins fréquemment originaires du département où se trouve
la structure que les usagers des CSST ambulatoires (57% contre 75%). Ceci peut s’expliquer par
le plus faible nombre de CSST avec hébergement (20 en Ile-de-France contre 34 CSST avec
hébergement86), et le nombre de places plus limité, conduisant à ce que les CSST avec
hébergement soient moins fréquemment des structures de proximité. Reste néanmoins que
même si les usagers des CSST avec hébergement sont moins souvent originaires du département
où se trouve la structure que les usagers des CSST ambulatoires, ils sont originaires de la région
Ile-de-France dans des proportions relativement proches (respectivement 89% et 95%).
Le niveau de ressources des personnes hébergées par le CSST est bien inférieur au niveau de
ressources des usagers des CSST ambulatoires. En effet, 41% des personnes hébergées par un
CSST sont bénéficiaires du RMI contre 18% des personnes non hébergées. À l’inverse, elles
sont 18% à avoir des revenus d’un emploi contre 39% dans les CSST ambulatoires. Le fait que
18% des personnes hébergées dans les CSST bénéficient de revenus provenant d’un emploi peut
85 Ceci pourrait s’expliquer par la mortalité très prématurée des usagers de drogues désinsérés (surdoses,
maladies infectieuses, précarité des conditions de vie, violence, etc.).
addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009, p. 23.
135
Tableau 8 : Comparaison des caractéristiques des consommations déclarées (produit
principal et usage de l’injection) des usagers des CSST avec hébergement et des usagers
des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007
En %
Premier produit consommé
Alcool
Tabac
Cannabis
Cocaïne / crack
Opiacés (hors substitution détournée)
Traitements de substitution détournés
Amphétamines, ecstasy
Médicaments psychotropes détournés
Autres
Total*
Pratique d’injection
Voie intraveineuse dans le mois
Voie intraveineuse auparavant
Voie intraveineuse jamais
Total*
avec hébergement
ambulatoires
22,6
3,8
8,6
25,4
25,4
7,5
0,7
5,4
0,7
15,4
2,5
25,6
10,6
32,8
6,1
0,9
2,8
3,3
100,0
100,0
10,3
44,7
45,0
12,6
27,7
59,7
100,0
100,0
* Le total ne tient pas compte des personnes ne se prononçant pas qui représentent environ 5 % des réponses.
Source : Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement, exploitation des données
franciliennes ORS Ile-de-France, 2009.
136
refléter les difficultés actuelles d’accès au logement de personnes salariées à revenu modeste,
mais rappelle également le rôle thérapeutique spécifique d’une prise en charge comportant un
hébergement, y compris chez les personnes ayant la possibilité d’être logées par ailleurs.
Les usagers des CSST avec hébergement présentent aussi des spécificités en ce qui concerne
leurs consommations, tant le principal produit consommé que l’utilisation de la voie injectable
comme mode d’administration des produits.
Un quart des usagers des CSST avec hébergement ont déclaré que le produit principal qu’ils
consommaient était la cocaïne ou le crack87, une proportion comparable que c’était les opiacés,
hors traitement de substitution détourné, ou l’alcool (tableau 8). Les autres produits sont
nettement moins cités parmi les usagers des CSST avec hébergement. Comparés aux usagers
des CSST ambulatoires, les usagers hébergés citent plus souvent l’alcool (23% contre 15%),
mais surtout la cocaïne ou le crack (25% contre 11%) et moins souvent les opiacés (25% contre
33%) et de façon très nette le cannabis (9% contre 26%). Le fait que la cocaïne ou le crack soit
deux fois plus cité par les usagers des CSST avec hébergement pourrait être mis en perspective
avec le constat qui a pu être réalisé ces dernières années à travers le dispositif TREND Paris que
les usagers de crack semblent présenter une désinsertion plus marquée que les autres usagers de
drogues, et des modes de vie particulièrement chaotiques, ce qui pourrait expliquer leur
présence dans des CSST avec hébergement88.
Les rapports d’activité permettent aussi de déterminer que 51% des personnes fréquentant les
CSST avec hébergement bénéficient d’un traitement de substitution aux opiacés. Il s’agit de
méthadone dans 54% des cas.
En ce qui concerne les pratiques d’injection, les usagers des CSST avec hébergement ont plus
fréquemment utilisé la voie injectable au cours de leur vie que les usagers des CSST
ambulatoires (55% contre 40%), notamment parce qu’ils sont en moyenne plus âgés. Ils sont,
néanmoins, légèrement moins nombreux à avoir une pratique actuelle d’injection : 10% ont
déclaré avoir utilisé la voie injectable au cours du dernier mois contre 13% chez les usagers des
CSST ambulatoires89.
87 Les rapports d’activité ne permettent pas de distinguer les deux produits.
88 HALFEN S., VINCELET C., GRÉMY I. Toxicomanie et usages de drogues à Paris : état des lieux en
2007 et évolutions. Rapport ORS Ile-de-France, juin 2008, p. 37.
89 Un ajustement des données par âge et sexe pour une meilleure comparaison des deux populations n’est
pas possible, compte tenu de l’agrégation des données concernant les usagers dans les rapports d’activité.
137
Tableau 9 : Estimation de la durée moyenne d’hébergement par usager accueilli en 2007,
en fonction du type de structure en Ile-de-France
En nombre de jours
Centre thérapeutique résidentiel (CTR)
Appartement thérapeutique relais (AT)
Réseau de familles d’accueil
Autres types d’hébergement (hôtel, hébergement d’urgence)
155
220
111
75
Tableau 10 : Durée moyenne des séjours dans les CSST avec hébergement en 2004 en Ilede-France
En nombre de jours
Hébergement collectif
Hébergement individuel en appartement thérapeutique relais
Familles d’accueil
Hébergement individuel en hôtel
Autres
63
192
72
63
155
Source : État des lieux 2004 des CSST-hébergement, DRASSIF, novembre 2005.
Tableau 11 : Motifs de sortie des résidents des CSST avec hébergement en 2007 en Ile-deFrance
En %
CTR
AT
Total
Contrat thérapeutique mené à terme
Réorientation vers une structure médico-sociale plus adaptée
Exclusion par le centre de soins
Hospitalisation durable
Rupture à l’initiative du résident
Décès
Autres (prison, autonomie)
44,8
5,9
18,2
2,0
26,1
0,5
2,5
70,2
9,6
9,6
1,1
6,4
0,0
3,2
49,4
12,1
14,6
1,4
20,0
0,2
2,2
100,0
100,0
100,0
Total
138
•
Variabilité importante des prises en charge proposées et des durées d’hébergement
La prise en charge proposée par les CSST avec hébergement est très variable selon la taille des
structures et le mode d’hébergement proposé. Néanmoins, il est possible d’en analyser les
principales caractéristiques à partir des données des rapports d’activité 2007 de ces structures.
Si 100% des CSST avec hébergement ont indiqué prendre en charge les problèmes liés aux
consommations de substances illicites et 96% les consommations de médicaments détournés (ce
qui semble logique, compte tenu des missions des CSST), en revanche, 16% des structures
répondantes ont indiqué ne pas prendre en charge l’alcool (alors même que les consommations
apparaissent fréquentes parmi les usagers des CSST avec hébergement, tableau 8). De plus,
seuls 12% de ces CSST indiquent s’intéresser à la prise en charge de la dépendance tabagique.
En 2007, la durée moyenne d’hébergement des usagers des CSST se révèle très variable selon
les types d’hébergement : elle est de 155 jours en Centre thérapeutique résidentiel, 220 jours en
Appartement thérapeutique relais, 111 jours en famille d’accueil et 75 jours pour l’hébergement
en hôtel (tableau 9). Ces écarts peuvent s’expliquer, notamment, par le fait que les personnes
hébergées dans ces dispositifs se trouvent à des étapes différentes de retour à l’insertion, mais
également par les missions différenciées de ces dispositifs. Une enquête réalisée par la Drass
Ile-de-France en 2004 permet de comparer ces durées moyennes d’hébergement dans le temps.
Même si les données ne sont pas totalement comparables à celles des rapports d’activité de
200790, la comparaison permet de noter un net
allongement de la durée moyenne
d’hébergement entre 2004 et 2007, quel que soit le mode d’hébergement concerné (tableau 10).
Les motifs de sorties des structures apportent quelques éléments de compréhension sur les
durées différenciées de séjour. La proportion de ruptures de contrat à l’initiative du patient et
d’exclusions par le centre de soins influe très fortement sur les durées moyennes de séjour. Or
les ruptures et exclusions représentent au total 44% des motifs de sortie des usagers des Centres
thérapeutiques résidentiels, à égale fréquence avec les sorties pour contrat thérapeutique mené à
terme (tableau 11). L’hébergement individuel en Appartement thérapeutique relais, plus
accessible aux usagers mieux insérés, permet de mener à terme le contrat thérapeutique dans
70% des cas, avec un taux d’exclusions par le centre deux fois moins élevé qu’en CTR (10%
contre 18%) et un taux de rupture à l’initiative du patient nettement moindre (6% contre 26%).
90 Les établissements répondants ne sont pas nécessairement les mêmes en 2004 et 2007, et la
classification des types d’hébergements diffère légèrement.
139
Tableau 12 : Type de projets préparés avec les personnes sorties en 2007 des CSST avec
hébergement en Ile-de-France
Nombre de
projets
%
Projet avec la structure qui a orienté vers le centre d’hébergement
Projet avec une autre structure sanitaire et/ou sociale
Projet avec des structures d’insertion professionnelle
Projet avec des structures d’hébergement
Autres (prison, hôpital, autonomie)
Projet avec la famille du résident
81
282
149
214
150
62
8,6
30,1
15,9
22,8
16,0
6,6
Total
938
100,0
140
L’analyse des projets de sortie menés par les CSST avec hébergement et les résidents (tableau
12) montre l’importance des relations avec les autres structures sanitaires et sociales dans
l’établissement du projet de sortie. Le projet est rarement réalisé en lien avec la structure ayant
initialement orienté l’usager vers le CSST (seulement 9% des cas), mais est plus fréquemment
mené avec d’autres établissements et des structures d’hébergement. Il n’existe pas de données
quantitatives permettant d’étudier des effets de filières d’hébergement liées aux partenariats,
formalisés ou non entre structures. Lors du groupe focal organisé par l’ORS sur l’articulation
entre les structures91, certains intervenants ont évoqué le fait que les usagers les plus désinsérés
étaient connus de plusieurs équipes et suivaient un parcours assez « balisé » d’établissement en
établissement durant de nombreuses années. Les participants ont alors souligné le manque de
solutions d’hébergement adaptées pour les usagers les plus âgés ayant, pour certains, développé
des troubles cognitifs majeurs.
•
Difficultés d’accès au logement stable des personnes hébergées dans les
structures non spécialisées en addictologie
L’accès au logement de droit commun de personnes ayant de très faibles revenus est
extrêmement difficile en Ile-de-France. Le manque de logements de droit commun, en aval des
structures d’hébergement, entraîne un allongement de la durée de séjour dans des structures
destinées initialement à accueillir les personnes de façon temporaire. Ainsi, selon les données de
la Fédération nationale des Appartements de coordination thérapeutique (ACT)92, 28% des
usagers franciliens présents au 31/12/2007 dans un ACT étaient aptes à le quitter, mais ne
pouvaient le faire faute de logement (contre 11% des usagers en province).
92 Fédération nationale des appartements de coordination thérapeutique. Bilan national des ACT 2007.
http://fdvih.free.fr/texte/bilan_act_2007.pdf, [site consulté le 04/03/2009].
141
La saturation du dispositif d’hébergement d’urgence entrave la prise en charge nécessaire pour
engager les personnes qui le souhaitent dans un processus de relogement stable. Ainsi le Samu
social de Paris constatait en 2006 que la population des « isolés »93 hébergés se renouvelait de
moins en moins : « Les personnes déjà connues du dispositif représentent plus de la moitié de
l’ensemble des hébergés en 2006, alors qu’ils représentaient environ 30% des hébergés en
1999. […] On voit que l’offre en termes de nuitées d’hébergement stagne depuis 2003 et qu’elle
bénéficie à un nombre décroissant d’usagers »94. La sortie du dispositif d’urgence est
problématique puisque, selon ces données, plus une personne est ancienne dans le système,
moins elle a de chances d’en sortir.
Peu de données sont disponibles sur le devenir des personnes hébergées ou logées à titre
temporaire. La DASS de Paris a réalisé une enquête en 2005-2006 auprès de l’ensemble des
associations conventionnées à l’Allocation de logement temporaire (ALT)95, intervenant ou non
dans le champ de la toxicomanie. Il en ressort que plus de la moitié des bénéficiaires du
dispositif étaient en situation très précaire avant l’accès à l’allocation (17% venaient d’un centre
d’hébergement d’urgence et 14% d’un hôtel). Cependant, à la sortie, seules 17% des personnes
avaient trouvé un hébergement dans un logement autonome, tandis que 32% étaient retournées
dans une situation de grande précarité de logement (centre d’hébergement d’urgence, hôtel ou,
pour 5% des personnes, dans la rue).
En Ile-de-France, à la sortie des Appartements de coordination thérapeutique, l’accès au
logement de droit commun semble plus fréquent que pour les bénéficiaires de l’ALT, puisque,
toujours selon les données 2007 de la Fédération nationale des appartements de coordination
thérapeutique, 53% des résidants ont été relogés par un bail direct et 3% par un bail glissant96.
Cependant, de nombreuses personnes restent dans des situations précaires puisque 20% ont été
hébergées dans d’autres structures, 11% logées en famille ou chez des amis enfin, 7% se
retrouvaient sans hébergement à leur sortie.
93 Personnes ne vivant pas en famille.
94 LE CHARPENTIER M., MICHELOT F. Trajectoires d’hébergement au sein du dispositif 115 : une
chronicisation de l’urgence. Symposium de l’Observatoire du Samusocial. 18 décembre 2007.
95 À ce sujet, cf. la partie de ce chapitre « Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) ».
96 Le bail glissant est un dispositif d’aide qui permet à une association agréée de prendre en charge le
bail d’une personne en difficulté.
142
L’hébergement des femmes avec enfants
L’hébergement des femmes, ayant ou non un problème d’addiction, avec enfants recouvre deux
types de besoins distincts : lorsque la mère et l’enfant sont sans logement stable, ou lorsque le
foyer est un lieu de violence familiale et qu’il existe alors un besoin de mise à l’abri des femmes
et des enfants.
Dans la population générale d’Ile-de-France, de nombreuses jeunes mères sont confrontées à
des difficultés de logement dès la naissance de leur enfant. Une enquête, faite en 2005, pendant
quinze jours, par le service social de l’AP-HP dans douze maternités97, a montré que sur 917
accouchements, 237 femmes (14%) n’avaient pas de logement stable, dont 64% étaient sans
aucune ressource et 70% en situation irrégulière de séjour en France.
Plus spécifiquement, en ce qui concerne les femmes usagères de drogues, licites ou illicites,
avec des enfants, les données franciliennes de l’enquête RECAP réalisée en 2007 dans les CSST
et les CCAA98 apportent quelques précisions. Les résultats montrent que 47% des femmes ayant
fréquenté un CSST francilien avaient au moins un enfant (qu’elles vivent ou non avec99) et,
parmi elles, 20% étaient confrontées à une situation de logement précaire (dans les CCAA,
respectivement 67% et 4%). Dans les Caarud en Ile-de-France100, les données de 2006 montrent
que les femmes ayant au moins un enfant étaient 62% à être dans une situation de logement
précaire, dont 29% sans domicile fixe101.
Au-delà du besoin essentiel d’hébergement, le dispositif de prise en charge des addictions peut
proposer aux mères qui le souhaitent une prise en charge comportant des soins résidentiels, dans
le cadre notamment d’appartements thérapeutiques. Ce type de prise en charge existe en Ile-deFrance dans certains CSST qui ont choisi de développer l’accueil des parents toxicomanes. La
97 LEJEUNE C. Précarité et prématurité. Journal de pédiatrie et de puériculture, 2008, 21, pp. 344-348.
98 Enquête RECAP CSST et CCAA, OFDT, 2007, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009.
99 Information non recueillie.
100 Enquête ENa-CAARUD, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009.
101 Ces données peuvent être comparées à l’ensemble de la file active de ces structures dans le tableau 4
de ce chapitre.
143
prise en charge proposée peut alors tenir compte des spécificités de la dépendance de la mère
aux produits, et des conséquences que pareille dépendance entraîne dans la relation entre la
mère et son enfant. Dans l’enquête RECAP (OFDT) sur les CSST en Ile de France102, parmi les
femmes ayant déclaré avoir au moins un enfant, 38% ont indiqué vivre sans leur(s) enfant(s)
(seules, avec leur conjoint, chez des amis, etc.) et, pour les 62% de femmes vivant avec leur(s)
enfant(s), seules 34% vivent avec un conjoint103. Lorsque l’enfant ne vit plus avec sa mère, le
travail des équipes peut consister à favoriser le maintien, malgré la distance, du lien mèreenfant, l’accès à un logement décent constitue alors un moyen de préserver le droit de visite.
Les données concernant cette population sont rares et probablement très partielles puisque
différentes structures peuvent accueillir ces femmes et leurs enfants. Les CSST peuvent les
accueillir, essentiellement en appartements thérapeutique, mais également diverses structures,
en dehors du dispositif d’addictologie (les centres maternels qui accueillent exclusivement les
femmes enceintes ou ayant des enfants de moins de trois ans, les Centres d’hébergement et de
réinsertion sociale, les résidences sociales, etc.).
De plus, les mères toxicomanes vivant avec leurs enfants représentent une population peu
visible au sein des structures d’hébergement pour toxicomanes, ce qui peut amener à en sousestimer les besoins. Souvent, lorsque des liens subsistent avec la famille, des solutions
intrafamiliales de logement pour la mère et l’enfant, ou pour l’enfant seul, sont trouvées.
102 Exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009.
103 Elles sont aussi 22% à vivre seules avec leur(s) enfant(s) et 6% à vivre avec leurs parents.
144
Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif
Chapitre 4 : Les Consultations jeunes
consommateurs : limites et atouts
du dispositif
145
Tableau 1 : Expérimentation et consommation régulière de cannabis : évolutions entre
1997 et 2005 chez les garçons et les filles de 15-19 ans selon le lieu de résidence (en % de
l’ensemble des jeunes de 15-19 ans)
En %
Ile-de-France
Hors Ile-de-France
France
Expérimentation
(au moins une fois dans la vie)
Usage régulier
(au moins dix fois dans l’année)
Garçons
1997
2005
Garçons
1997
2005
44
30
32
46
41*
42*
Filles
1997
2005
30
21
23
28
33*
32*
24
13
15
27
19*
20*
Filles
1997
2005
11
5
6
9
12*
11*
* Écart significatif entre le pourcentage de 1997 et celui de 2005 (probabilité du test de chi-2 <0,05)
Source : EMBERSIN C., CHARDON B., GRÉMY I. Jeunes en Ile-de-France : activités physiques, surpoids et
conduites à risque, exploitation régionale du Baromètre Santé 2005. Rapport ORS Ile-de-France, 2007, p. 58.
146
Introduction
Les « Consultations jeunes consommateurs » (CJC), fréquemment appelées « consultations
cannabis », ont été mises en place en France du fait des inquiétudes des pouvoirs publics face au
niveau et à l’augmentation des consommations de cannabis chez les jeunes à la fin des années
1990 et au début des années 2000. En effet, en 2003, à 17-18 ans près d’une fille sur dix et d’un
garçon sur cinq avaient consommé au moins dix fois du cannabis dans le mois écoulé104. En ce
qui concerne l’Ile-de-France, en 2005 46% des garçons et 28% des filles âgés de 15-19 ans
déclaraient avoir déjà expérimenté le cannabis, et respectivement 27% et 9% indiquaient des
consommations régulières, c'est-à-dire au moins dix épisodes déclarés de consommations dans
l’année écoulée (tableau 1). Si ces fréquences de consommation en Ile-de-France apparaissent
stables par rapport à celles de 1995 (l’augmentation ayant eu lieu avant105), en revanche en
province, des hausses importantes peuvent être notées entre ces deux périodes, tant pour
l’expérimentation que pour l’usage régulier, chez les garçons comme chez les filles (tableau 1).
L’installation du dispositif des CJC, à partir de fin 2004, a été accompagnée d’une campagne de
prévention en direction des usagers de cannabis (« Le cannabis est une réalité », message diffusé
par la MILDT et l’INPES à partir de février 2005), du développement d’un programme
d’éducation pour la santé en milieu scolaire et de la mise en place d’un numéro spécialisé de
téléphonie sociale « Écoute cannabis » par Drogues Alcool Tabac Info Service (DATIS).
Le cahier des charges des CJC a été fixé par la circulaire DGS/DHOS/DGAS du 23 septembre
2004. Celle-ci ne limite pas l’activité des CJC à la seule prise en charge des personnes
dépendantes au cannabis et ne fixe aucune limite d’âge précise. Ces consultations « d’évaluation
et d’accompagnement des jeunes consommateurs de cannabis et autres substances
psychoactives » doivent « permettre une meilleure prise en compte des demandes des jeunes et
de leur entourage en difficulté avec cette consommation et, en facilitant l’accès à des
104 Source : Enquête Escapad 2003, OFDT. Données citées dans OBRADOVIC I. Premier bilan des
« consultations cannabis ». Tendances. OFDT, 2006, n°50.
105 EMBERSIN C., GRÉMY I. Conduites à risque chez les jeunes de 12 à 19 ans en Ile-de-France,
Analyse régionale du Baromètre CFES Santé Jeunes 97/98. Rapport ORS Ile-de-France, 2000.
147
professionnels, favoriser une évaluation de leur situation et les aider, en particulier, à adopter
des comportements plus favorables à leur santé et à leur bien-être »106. La prise en charge
gratuite et anonyme, effectuée par un médecin, un psychologue, un infirmier ou un éducateur,
peut se dérouler en plusieurs fois sans excéder cinq séances.
Le cadre des CJC a été modifié récemment par la circulaire DGS du 28 février 2008 relative à la
mise en place des Csapa. En effet, les Consultations jeunes consommateurs existantes devront
être pleinement intégrées aux Csapa et fonctionner en tant que consultation de proximité107.
Elles devront s’intéresser de manière beaucoup plus affirmée qu’à l’heure actuelle à toutes les
problématiques addictives, ne plus être centrées sur les consommations de cannabis mais
prendre en compte d’autres produits tels l’alcool, les psychostimulants et les situations de
polyconsommations.
106 Circulaire du 23 septembre 2004.
107 Les « consultations de proximité » sont définies dans l’annexe 3 de la circulaire DGS du 28 février
2008 relative à la mise en place des Csapa et des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie.
148
Point sur la consommation de cannabis en Ile-de-France
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 prévoit le
renforcement du dispositif des Consultations jeunes consommateurs. L’objectif étant de passer
de 40 000 personnes reçues annuellement à 120 000. Le plan « santé des jeunes » du ministère
de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, quant à lui, inscrit également le renforcement des CJC
dans ses objectifs et prévoit, en lien avec l’Éducation nationale, une campagne expérimentale de
repérage de l’usage à risque de cannabis dans les académies d’Ile-de-France.
En Ile-de-France, 34 CJC ont été créées en 2005 et la région en compte 51 début 2009108. À
l’exception du Val-d’Oise, tous les départements franciliens accueillent plusieurs Consultations
jeunes. La région est toutefois globalement moins bien dotée que le reste de la France avec 33
consultations pour un million d’habitants de 15 à 24 ans contre 35 pour la France, et avec une
moyenne d’ouverture par mois de 57 heures contre 62 heures au niveau national. Les structures
franciliennes voient, en moyenne, 19 personnes par mois (14 consommateurs). Ce nombre est en
baisse, il était de 23 personnes en 2005 (17 consommateurs). En 2007, parmi l’ensemble des
personnes vues en consultation, 76% étaient des consommateurs, 18% des parents. Depuis 2005,
le dispositif francilien reçoit de moins en moins de consultants venus pour la première fois en
consultation (primo-consultants) parmi les consommateurs. Ainsi, ils représentaient 24% en
2007 contre 35% en 2005109.
•
Un produit : le cannabis - une classe d’âge : les jeunes
De par l’histoire de leur mise en place et le contexte qui a présidé à leur création, les CJC sont
très largement centrées sur le cannabis. C’est d’ailleurs autour de la consommation de ce produit
que les institutions ont communiqué, participant largement à la diffusion de leur appellation de
« consultations cannabis ». Ainsi, alors que les Consultations jeunes consommateurs sont, avant
tout, un dispositif qui cible une catégorie de personnes selon leur appartenance générationnelle
(les « jeunes »), elles apparaissent en réalité comme un dispositif spécialisé sur un produit, le
108 Les données citées dans ce paragraphe sont issues de CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de
prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France,
2009.
109 Pour davantage de précisions, voir CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. op. cit. pp.19-22.
149
Figure 1 : Proportion de personnes en Ile-de-France et en province ayant déclaré avoir
consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois par sexe et âge (données 2005)
40
35
Hommes - Ile-de-France
Femmes - Ile-de-France
Hommes - Province
Femmes - Province
30
25
% 20
15
10
5
0
12-14 15-17 18-19 20-25 26-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Tranches d'âges
Source : Baromètre Santé 2005, INPES, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
150
cannabis. Il existe un lien étroit entre consommation de cannabis et âge. En effet, le cannabis est
le produit illicite le plus consommé (et expérimenté) en France, et cette consommation est
largement le fait de personnes jeunes puisque les usages se raréfient avec l’âge110. Sur ce point,
la situation en Ile-de-France ne diffère pas du reste du pays. Ainsi, en ce qui concerne l’usage
actuel (c’est-à-dire un épisode de consommation dans les 12 derniers mois), les plus hauts
niveaux d’usages franciliens sont essentiellement concentrés entre 15 et 25 ans (figure 1).
•
Des différences de consommations entre hommes et femmes variables selon l’âge
En Ile-de-France, près de 10% de la population des 12-75 ans (14% des hommes et 5% des
femmes) ont déclaré une consommation de cannabis dans l’année. Comme en province, la
proportion d’usagers actuels par tranche d’âges est toujours supérieure pour les hommes que
pour les femmes (figure 1). Si, avant 17 ans, les écarts de consommation entre garçons et filles
sont limités (moins de cinq points), en revanche dès la tranche d’âges 18-20 ans, l’écart entre la
proportion d’usagers actuels se creuse selon le sexe (28% d’usagers actuels chez les garçons
contre 14% chez les filles). Cet écart reste supérieur à cinq points jusqu’à la tranche 35-39 ans.
Ces écarts traduisent des parcours de consommations différents selon les sexes. En effet, si la
proportion de consommateurs actuels de cannabis chez les femmes baisse progressivement dès
18-19 ans, soit juste après une phase d’expérimentation, la proportion de consommateurs actuels
chez les garçons continuent d’augmenter jusqu’à 25 ans, pour rester à des niveaux importants
(au-dessus de 20%) jusqu’à 30-34 ans et ne baisser nettement qu’à 35 ans. Les niveaux de
consommation des jeunes de 15- 25 ans en Ile-de-France apparaissent relativement comparables
à ceux des jeunes de province. Les usages problématiques sont en revanche plus nombreux en
Ile-de-France111. L’usage régulier (au moins dix fois par mois) est le fait de 10% des Franciliens
âgés de 17 ans112. Concernant le cannabis, il n’y a pas de différence entre les consommations
des jeunes parisiens de 17 ans comparativement à leurs homologues franciliens de banlieue113.
Enfin, une enquête menée dans une université parisienne en 2003-2004 révèle que 41% des
étudiants et 32% des étudiantes interrogés avaient consommé du cannabis dans l’année114.
110 COSTES J.-M. (dir.), Cannabis, données essentielles. Saint-Denis : OFDT, 2007.
111 EMBERSIN C, La consommation de cannabis des jeunes dans la région Ile-de-France : évolution et
facteurs associés, 1997-2005, BEH, InVS, septembre 2007, n°34, pp.299-301.
112 COSTES J.-M. (dir.), Cannabis, données essentielles. op. cit.
113 LEGLEYE S, SPILKA S, LE NEZET O et al. Les usages de drogues des adolescents parisiens –
Tome 2. Saint-Denis : OFDT, coll. « Enquêtes en population générale », 2008.
114 SIMMAT-DURAND L, Usages de cannabis chez les étudiants d’une université parisienne, France,
2003-2004, BEH, InVS, décembre 2007, n°50, pp.422-424.
151
Tableau 2 : Répartition par sexe et âge, et âge moyen des consommateurs accueillis dans
les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
12-17 ans
18-19 ans
20-21 ans
22-23 ans
24-25 ans
26-29 ans
30 ans et plus
Total
Âge moyen
Hommes
Femmes
Ensemble
(N=296)
(N=92)
(N=388)
15,5
15,5
12,8
14,2
12,5
11,1
18,2
19,6
10,9
6,5
6,5
7,6
15,2
33,7
16,5
14,4
11,3
12,4
11,3
12,1
21,9
100,0
100,0
100,0
24,0 ans
26,3 ans
24,5 ans
Tableau 3 : Répartition par âge et activité des consommateurs accueillis dans les
Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
Déscolarisé et/ou sans emploi
Scolarisé
Actif occupé
Total
12-17 ans
18-25 ans
26 ans et plus
Total
7,8
90,6
1,6
22,5
45,5
32,1
36,6
6,1
57,3
24,9
39,5
35,6
100,0
100,0
100,0
100,0
Tableau 4 : Mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les
Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses)
Usage simple
Usage à risque
Usage nocif/abus
Dépendance
Total
Hommes
Femmes
Ensemble
(N=277)
(N=82)
(N=359)
15,5
18,1
17,3
49,1
13,4
19,5
19,5
47,6
15,0
18,4
17,8
48,7
100,0
100,0
100,0
Source : Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation
des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
152
Le public des consultations 115
•
Des consultations qui attirent un public majoritairement masculin et
mineur dans un cas sur six
Les données franciliennes de l’enquête de l’OFDT sur le public accueilli dans les Consultations
jeunes consommateurs en 2007 montrent que les consultations franciliennes accueillent en
majorité des consommateurs masculins, tout comme au niveau national (tableau 2) : en
moyenne 76% d’hommes, 87% parmi les personnes accueillies de 20-24 ans et 64% parmi
celles de 35 ans et plus. La proportion de femmes en Ile-de-France apparaît légèrement
supérieure à celle observée dans les CJC en France (24% contre 19%).
L’âge moyen des personnes accueillies est de 24,5 ans. Les femmes qui consultent sont, en
moyenne, plus âgées que les hommes (26,3 ans contre 24,0 ans), (tableau 2). La part des
mineurs accueillis apparaît non négligeable (15% des garçons, 20% des filles).
L’activité professionnelle des consultants des CJC franciliennes est, bien sûr, dépendante de leur
âge (tableau 3). Mais, quelle que soit la classe d’âge, les données montrent une proportion
élevée de personnes déscolarisées et/ou sans emploi : 8% chez les consultants de 12-17 ans,
22% chez ceux de 18-25 ans et 37% chez ceux de 26 ans et plus.
•
Une personne sur deux est dépendante au cannabis
Les personnes accueillies en 2007 dans les CJC franciliennes sont 52% à avoir déclaré une
consommation quotidienne de cannabis (42% parmi les 12-17 ans, 50% chez les 18-25 ans et
60% au-delà de 25 ans). Selon l’évaluation faite par l’OFDT des CJC116, les usagers dépendants
au cannabis sont les plus nombreux dans le dispositif. En Ile-de-France, parmi les personnes
venues consulter pour un problème de cannabis, soit 93% d’entre elles117, 49% avaient une
dépendance au cannabis, 18% avaient un usage nocif, 18% un usage à risque et 15% un usage
simple, sans différence notable entre les hommes et les femmes (tableau 4). Plus les usagers
115 Les données franciliennes sont issues d’une exploitation de la base régionale réalisée par l’ORS Ilede-France. Les données nationales sont issues, sauf mention, de OBRADOVIC I. Activité des
« consultations jeunes consommateurs » (2005-2007). Tendances. OFDT, 2008, n° 63.
116 OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007).
Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009.
117 Ces demandes concernent à 74% le cannabis seul et à 19% le cannabis associé à un autre produit.
153
Figure 2 : Mode d’usage du cannabis selon l’âge et le sexe chez les consommateurs
accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors
non-réponses)
Hommes
Femmes
100%
100%
80%
31
31
80%
48
41
59
61
60%
60%
26
31
19
40%
11
26
17
15
19
10
21
20%
19
40%
20%
15
19
13
26
0%
19
15
10
12-17 ans
18-25 ans
26 ans et plus
0%
12-17 ans
Usage simple
18-25 ans
26 ans et plus
Usage à risque
1800%
0%
64 0%
0%
2 0%
0%
Usage nocif / abus
31
31
19
19
41
21 69
15
1 2 -1 7 a n s
1 8 -2 5 a n s
59
111550
Dépendance
2 6 a n es pt ul s
Tableau 5 : Origine de la démarche selon le mode d’usage du cannabis chez les
consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France,
en 2007 (hors non-réponses)
Démarche spontanée
Adressé par la justice
Adressé par la famille
Adressé par l’Éducation nationale
Adressé par un médecin
Autre
Total
Usage
simple
Usage à
risque
Usage
nocif/abus Dépendance
(N=53)
(N=64)
(N=63)
(N=172)
(N=352)
32,1
30,2
24,5
0,0
5,7
7,5
28,1
26,6
29,7
3,1
6,3
6,3
22,2
31,7
28,6
6,3
6,3
4,8
37,2
20,9
20,9
0,6
12,8
7,6
32,1
25,3
24,4
2,0
9,4
6,8
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Ensemble
154
accueillis sont âgés, plus la proportion de ceux ayant une dépendance au cannabis est élevée
(figure 2). Cette proportion passe, chez les hommes, de 31% des consultants de 12-17 ans, à
48% chez ceux de 18-25 ans et 61% à 26 ans et plus (chez les femmes, respectivement 31%,
41% et 59%). On soulignera la part déjà élevée (près d’un tiers) des consultants mineurs
dépendants au cannabis.
Pour les professionnels sollicités118, les CJC sont surtout en contact avec des jeunes qui
formulent leur consommation de cannabis comme un problème parce qu’il y aurait, pour un
grand nombre d’entre eux, une accumulation de problèmes (sociaux, scolaires, etc.) perçus
comme associés à cet usage. En revanche, les consommateurs dépendants au cannabis qui ne
perçoivent pas de problème particulier lié à leur consommation ne viendraient pas dans ce
dispositif. Ces éléments rejoignent ceux recueillis par C. Reynaud-Maurupt119, lors de son
enquête auprès des usagers réguliers de cannabis. Elle montre que certains d’entre eux ne
considèrent pas leur consommation de cannabis comme un problème, n’ayant pas identifié de
difficultés particulières, y compris quand cette consommation peut être considérée comme
problématique sur le plan sanitaire. Le type de recrutement des CJC semble montrer que ce
dispositif se situe davantage dans la prise en charge que dans la prévention. Même si, comme le
montre I. Obradovic « le dispositif joue […] bien son rôle de plate-forme de repérage des usages
problématiques […] »120, il avait aussi, initialement, vocation à toucher les usagers non
problématiques dans une perspective préventive, en amont des usages déjà problématiques.
Ainsi, le recours à la CJC semble s’inscrire la plupart du temps dans l’association d’un usage de
produit (plus ou moins problématique) et d’un « événement » ou d’une « situation sociale »
(interpellation, absentéisme scolaire, etc.). Les données franciliennes de l’enquête de l’OFDT
sur les personnes accueillies dans les CJC en 2007 (tableau 5) montrent, en effet, concernant la
119 REYNAUD-MAURUPT C. Les habitués du cannabis. Une enquête qualitative auprès des usagers
réguliers. Saint-Denis : OFDT, 2009.
120 OBRADOVIC I., Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007).
155
démarche qui a conduit à la CJC que « seul » un tiers des personnes sont venues spontanément
dans la consultation, les autres ont été adressées par la Justice (25%121), la famille (24%), un
médecin (9%) ou l’Éducation nationale (2%). Soulignons que les CJC d’Ile-de-France sont
celles où les démarches spontanées sont les plus élevées du territoire national (33% contre 22%
en moyenne en France) et, à l’inverse, où les orientations par la justice sont, de loin, les plus
faibles (25% contre 48% en moyenne en France, atteignant 78% en Auvergne)122.
Les données montrent que la proportion de personnes venues spontanément ne semble pas
véritablement corrélée à leur niveau de consommation de cannabis, même si celles dépendantes
indiquent davantage que les autres avoir été spontanément dans une CJC (mais à peine plus que
celles ayant un « usage simple » de cannabis : 37% contre 32%)123. En revanche, l’âge apparaît
nettement corrélé à l’origine de la démarche : si seuls 3% des 12-17 ans sont venus de leur
propre initiative, c’est le cas de 25% de ceux de 18-25 ans et de 59% de ceux de 26 ans et plus
(à l’inverse, la famille est moins souvent à l’origine de la démarche : respectivement 63%, 23%
et 5%). Ces éléments recoupent les propos de l’un des professionnels présents à un groupe de
travail de la Drass124, qui constatait qu’avant 25 ans, très peu de jeunes étaient en demande de
soin ou de soutien. Néanmoins, la réunion avec les professionnels intervenant dans ces
consultations125 a permis de constater que le recrutement pouvait être très différent d’une CJC à
l’autre, et que le profil des usagers reçus pouvait être plus ou moins problématique selon le
quartier d’implantation, la taille de la ville, le type de travail fait par ailleurs par l’association,
etc. Par exemple, la proportion d’usagers orientés dans une CJC du fait d’une décision de justice
(en moyenne 25% en Ile-de-France, tableau 5) varie de 17% à 38% selon les départements
franciliens, et celle d’usagers orientés par un médecin (en moyenne 9%) de 8% à 21%.
121 Dans la moitié des cas, il s’agit d’une obligation de soins, dans un quart des cas d’une injonction
thérapeutique et pour le dernier quart de diverses situations (classement sous condition, ordonnance
judiciaire, mise à l’épreuve, obligation de rencontre, etc.).
122 OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007).
123 En revanche, les personnes dépendantes au cannabis sont deux fois plus souvent que les autres
orientées dans les CJC par un médecin (13% contre 6%).
124 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du
156
•
Des groupes de jeunes très précarisés et polytoxicomanes pour lesquels les
Consultations jeunes consommateurs ne sont pas toujours adaptées
Au cours de ces dernières années, les professionnels des CJC consultés126 ont relevés deux faits
qui leur semblent relativement nouveaux : les pratiques d’alcoolisation rapide chez les jeunes ;
l’augmentation du nombre de jeunes en errance, très précarisés et aux consommations très
importantes127.
Concernant le second constat, les professionnels se sont montrés très préoccupés par la situation
de ces jeunes en errance dont la prise en charge s’avère difficile128. Pour ces usagers, le
dispositif des CJC n’apparaît pas toujours adapté, du fait, tout d’abord, d’un décalage entre ces
structures proposant surtout un repérage des consommations problématiques et une orientation
et ces usagers errants ayant des polyconsommations importantes, déjà installées, intégrant
l’usage de médicaments opiacés détournés (sulfate de morphine, buprénorphine haut dosage)
fréquemment consommés par voie injectable. Par ailleurs, ces jeunes, parfois mineurs, sont très
désocialisés, et la prise en charge en est rendue plus complexe. Enfin, pour certains d’entre eux
nécessitant un traitement de substitution aux opiacés, la question se pose aux professionnels de
savoir s’il est possible d’initier un traitement de substitution aux opiacés chez certains de ces
usagers mineurs, sans en informer leurs parents. Pour toucher ces jeunes, les professionnels
jugent très important de développer les liens avec les éducateurs de rue (voir infra).
127 Selon les professionnels, le phénomène des jeunes en errance n’est pas limité à Paris ou la proche
couronne, mais existe également dans les villes plus petites des départements de la grande couronne.
128 Voir à ce sujet le chapitre « Usagers de drogues nomades ou en errance urbaine » dans HALFEN S,
GRÉMY I. Tendances récentes sur la toxicomanie et phénomènes émergents liés aux drogues à Paris en
2004. Rapport ORS Ile-de-France. 2005. pp. 131-145.
157
Caractéristique du dispositif
•
Un positionnement difficile des CJC dans les structures du fait du
recoupement des lieux, des moyens, des files actives, etc.
Les professionnels consultés129 semblent partager les mêmes interrogations concernant les
difficultés que peuvent rencontrer certaines structures pour, d’une part, différencier la
Consultation jeunes consommateurs du reste de l’activité de la structure, et d’autre part – mais
les deux choses sont liées –, définir clairement les critères d’inclusion des personnes dans le
dispositif CJC. Le caractère hybride du dispositif et sa nouveauté sont, même après plusieurs
années d’existence, une source d’interrogations de la part des acteurs de ces structures.
Une différenciation parfois difficile de la Consultation jeunes consommateurs du reste de
l’activité de la structure
Les travaux existants sur les Consultations jeunes consommateurs (en particulier ceux de
l’OFDT) ainsi que les discussions des professionnels consultés130 montrent que l’organisation de
la CJC, au sein de chaque structure, varie de manière importante. Située à l’intérieur des locaux
d’un centre de soin de rattachement (CCAA ou CSST) ou à l’extérieur, dans un local
indépendant, chaque consultation propose des modalités d’accès différentes. Dans un certain
nombre de cas, ni les lieux ni les horaires ne distinguent la CJC de l’activité générale de la
structure131. Certaines consultations fonctionnent avec les moyens du centre de soins. Ainsi,
dans plusieurs cas en Ile-de-France, il y a un redéploiement de moyens, à partir du CSST, pour
répondre aux besoins de la consultation jeunes, et plus généralement à l’accueil des jeunes. La
distinction que les structures doivent faire des files actives, des budgets, etc., est perçue comme
« artificielle » par certains professionnels et relevant d’une logique « administrative ». Comme
l’a souligné l’un des intervenants du groupe focal132 « il y a un jeu d’écriture très subtil » pour
130 Idem.
131 Cette situation semble être plus prégnante à l’hôpital où la CJC est parfois entièrement confondue
avec la consultation d’addictologie.
132 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, op. cit.
158
séparer les files actives au moment de rédiger le rapport d’activité. Bien que, pour un certain
nombre de structures, il soit compliqué d’opérer une distinction claire entre l’activité de soin
général et l’accueil des jeunes, les professionnels consultés n’estiment pas, pour autant, qu’il
faille fusionner les dispositifs. En effet, même s’ils soulignent le caractère « artificiel » du
cahier des charges des CJC, ils insistent sur l’absolue nécessité de garder un dispositif distinct
pour accueillir un certain type de public jeune.
Les critères d’inclusion dans les Consultations jeunes consommateurs diffèrent nettement
selon les structures
Un des points de discussion des professionnels intervenant dans les CJC133 porte sur les critères
d’inclusion dans la CJC, aspect sur lequel la circulaire ne donnait pas de consignes strictes.
Ainsi, pour certaines structures, l’inclusion d’un patient dans la file active est fonction du type
de prise en charge dont il va bénéficier (s’il bénéficie d’une prise en charge de type familial, il
sera comptabilisé dans la file active de la CJC ; s’il bénéficie d’une prise en charge individuelle,
il sera comptabilisé dans celle du CSST). Pour d’autres, c’est l’âge qui intervient dans le critère
d’inclusion et le consultant devra alors avoir moins de 25 ans pour être intégré dans la file active
de la CJC.
Pour certaines autres structures, ce sera le mode de recours qui entrera en ligne de compte.
Ainsi, dans une des consultations, toute personne ayant utilisé la ligne téléphonique dédiée est
comptabilisée dans la file active de la CJC. Dans une autre, les personnes ayant une injonction
thérapeutique sont systématiquement exclues de la CJC et adressées au CSST. Dans une autre
encore, c’est le niveau de consommation qui est l’un des critères d’inclusion (les jeunes ayant
des consommations importantes sont adressés au CSST). Ces règles et ces pratiques montrent
combien les frontières du dispositif sont floues et comment chaque structure peut les définir à sa
manière en s’adaptant aux réalités de son territoire. La flexibilité du dispositif en constitue ainsi
un de ces atouts.
159
•
Les conduites addictives : objet ou prétexte de la prise en charge ?
La question de l’orientation donnée à la consultation constitue également un élément de débat
parmi les professionnels intervenant dans les CJC, en lien avec la problématique des publics
accueillis dans les structures. Ainsi, parmi les structures représentées lors du groupe focal, l’une
d’elles insiste sur la notion de « permanence » pour tenter de s’ouvrir au maximum de personnes
sans s’afficher comme du « soin ». Une autre accentue sa communication autour de la notion
des « conduites à risques » trouvant l’entrée « addictologie » trop restrictive pour les
problématiques adolescentes. Une autre encore s’oriente sur l’accueil des « jeunes ».
Finalement, pour une partie des structures et leurs représentants, le questionnement tourne
autour de la place donnée aux addictions dans ce dispositif. Les structures apparaissent tiraillées
entre deux possibilités : considérer les addictions pour elles-mêmes et les CJC comme un
dispositif relevant du champ de l’addictologie ; considérer les addictions comme une porte
d’entrée vers le soin et utiliser les CJC comme prétexte institutionnel, en considérant, avant tout,
ce dispositif tourné vers les jeunes, tranche d’âges pour laquelle il existe de nombreux besoins.
Cette opposition (schématisée à des fins heuristiques) recoupe, bien sûr, les interrogations
étiologiques et cliniques sur les addictions qui peuvent être appréhendées tantôt comme causes
d’un mal-être ou d’une souffrance, tantôt comme conséquences de ce mal-être ou de cette
souffrance. Elle recoupe aussi l’histoire des associations ou des structures. Une association
historiquement inscrite dans le champ de la toxicomanie aura davantage de facilité à considérer
le dispositif CJC comme orienté vers la prise en charge des addictions. À l’inverse, une
structure issue de l’accueil des jeunes, du type Points accueil écoute jeune (PAEJ), aura
davantage tendance à se saisir du dispositif dans une perspective plus généraliste. Pour une
participante du groupe focal, les jeunes ne peuvent être enfermés dans le statut de
consommateurs de produits psychoactifs et il est nécessaire d’ouvrir ces Consultations sur des
problématiques plus générales. Malgré ces débats sur le dispositif, l’accroche des Consultations
jeunes consommateurs reste le plus souvent l’addiction.
160
Articulations avec les autres dispositifs de prise en charge, la
justice et le secteur social
•
La question de l’orientation des consultants après quelques séances : une
impossibilité thérapeutique ?
Le cahier des charges des Consultations jeunes consommateurs indique explicitement que la
prise en charge ne doit pas se prolonger au-delà de cinq séances. Le dispositif est ainsi pensé
comme un lieu de repérage des usages problématiques et d’orientation, si nécessaire, vers
d’autres structures, services ou professionnels. Les données franciliennes de l’enquête sur les
CJC réalisée par l’OFDT en 2007134 montrent que si 41% des consommateurs interrogés
viennent en consultation pour la première fois ils sont 25% à venir, au moins, pour la 6ème
fois135. La suite donnée à l’issue de la consultation est, dans la grande majorité des cas (79%), la
poursuite des consultations au sein de la structure ou, pour 14% des consommateurs, dans un
autre service de la structure (tableau 6, page suivante). Les orientations externes apparaissent
très rares (3% des cas), quel que soit le mode d’usage du cannabis des consommateurs. On
notera aussi la faible proportion de consommateurs chez lesquels, à l’issue de la consultation, il
est estimé inutile de poursuivre les consultations (4% au total, 11% chez les consommateurs
ayant un « usage simple » de cannabis).
Les témoignages de professionnels intervenant dans les CJC136 apportent quelques éléments de
compréhension à ce sujet. Le principe énoncé dans le cahier des charges des CJC selon lequel la
prise en charge ne doit pas se prolonger au-delà de cinq consultations leur apparaît extrêmement
difficile à appliquer. Selon eux, cette logique n’est pas opératoire sur le terrain dans la mesure
où, au bout de cinq séances, un travail s’est déjà engagé entre la personne qui vient consulter et
134 Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT,
exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
135 Ils sont 12% à venir pour la 2ème fois, 10% pour la 3ème fois, 8% pour la 4ème fois et 4% pour la 5ème
fois. Le pourcentage élevé pour la 6ème fois (25%) laisse penser qu’il s’agit de consultants venant pour la
6ème fois et plus.
161
Tableau 6 : Décision prise à l’issue de la consultation d’inclusion selon le mode d’usage du
cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs
en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses)
Poursuite non nécessaire
Poursuite de l’évaluation au sein de la structure
Orientation interne (vers un autre service)
Orientation externe (vers une autre structure*)
Total
Usage
simple
Usage à Usage nocif
risque
/ abus Dépendance Ensemble
(N=54)
(N=62)
11,1
68,5
14,8
5,6
3,2
83,9
8,1
4,8
6,7
75,0
16,7
1,7
1,7
81,5
13,9
2,9
4,3
78,8
13,5
3,4
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
(N=60)
(N=173)
(N=349)
* Dans 59% des cas, il s’agit d’un psychologue clinicien, 15% un Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ou
Centre médico-psychologique (CMP), 12% un CCAA extérieur. Les 6 cas restants se répartissant entre un CSST
extérieur, un médecin généraliste, un service hospitalier en psychiatrie ou un autre type de structure.
162
le professionnel rencontré (63% des consultants en Ile-de-France ont été vus par un
psychologue137). Cette « alliance thérapeutique » est le moteur du travail qui va être effectué et
celui-ci est essentiellement un travail de la parole. De ce fait, l’orientation préconisée par le
cahier des charges, est, selon certains professionnels, difficile à mettre en œuvre, en particulier
chez les consommateurs les plus problématiques, car elle impliquerait de réinitier, à l’issue des
cinq consultations, une « alliance thérapeutique » qui fut parfois difficile à mettre en œuvre.
En outre, pour les professionnels consultés, beaucoup de jeunes venant dans les CJC ont été
orientés de structures en structures avant d’arriver en consultation. La crainte exprimée par l’un
des intervenants est de se borner à réorienter les consultants sans jamais effectuer de réelle prise
en charge.
•
Des relations souvent difficiles avec le secteur de la psychiatrie
Les Consultations jeunes consommateurs : des CMP pour adolescents et jeunes adultes ?
Selon les professionnels des CJC, qui se voient fréquemment adresser des consultants par les
Centres médico-psychologiques (CMP), certains psychiatres des CMP seraient peu « à l’aise »
avec les problématiques d’addictions et orienteraient couramment vers le dispositif des CJC
leurs patients ayant une telle problématique.
Les CJC semblent, quant à elles, très rarement orienter leurs consultants vers la pédopsychiatrie
ou la psychiatrie adulte (tableau 6). Or une partie des jeunes reçus en CJC ont des comorbidités
psychiatriques. Celles-ci ne sont pas toujours prises en charge ou ne bénéficient pas d’un réel
suivi d’autant plus qu’il s’agit d’adolescents et non plus d’enfants et qu’ils sont rarement
acceptés en pédopsychiatrie. Seules les Consultations jeunes adossées à des services de
psychiatrie ou à des CMP ne ressentent pas ces difficultés, et les liens sont parfois si étroits
entre services que la différenciation des files actives n’apparaît pas toujours évidente.
137 Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT,
exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
163
Concernant ces constats d’une faible articulation entre addiction et psychiatrie, plusieurs
hypothèses explicatives138 peuvent être formulées :
•
un cloisonnement plus ou moins important entre les structures ;
•
un désintérêt de la psychiatrie en général pour la question des addictions. Ce désintérêt
a été formulé dans la plupart des groupes focaux réalisés par l’ORS et dans les groupes
de travail de la Drass réunis dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional
d’addictologie ;
•
le choix des patients eux-mêmes. Il a, en effet, été rappelé par les professionnels
consultés139 que certains patients préféraient s’adresser aux CJC plutôt qu’au secteur de
la psychiatrie ; une problématique relevant de l’addictologie leur semblant plus
acceptable qu’une relevant de la santé mentale. Il apparaît, en effet, essentiel, lorsqu’on
s’intéresse au flux des patients et à l’articulation entre les secteurs et structures de prise
en charge, de prendre en compte les logiques et les rationalités des personnes prises en
charge, qu’elles soient jeunes ou adultes. Or ces logiques et rationalités apparaissent
souvent méconnues ou ignorées des soignants, voire différentes de celles initialement
pensées lors de la mise en place des structures ;
•
le temps d’attente pour une prise en charge en CMP. Celui-ci est parfois très long,
incitant les acteurs du monde éducatif, médical ou social à orienter vers la CJC qui
constitue, dans ce cas-là, une alternative rapide de prise en charge. Le risque est, alors,
de transformer les CJC en un dispositif « adolescent » de prise en charge psychiatrique.
Un lien difficile entre les CJC et les psychiatres et psychologues libéraux
Les professionnels consultés font le constat d’une réelle difficulté à travailler avec les
psychiatres et les psychologues en exercice libéral. Leur nombre sur le territoire francilien est
insuffisant et ils sont, de plus, très inégalement répartis dans la région. Les psychiatres exercent
pour beaucoup d’entre eux en secteur II (secteur conventionné à honoraires libres), ce qui limite
leur accès, et, pour ce qui est des psychologues, l’absence de remboursement de leur prise en
charge représente aussi un réel obstacle financier.
138 Au-delà du manque chronique de moyens de la psychiatrie de secteur, souligné par tous les
professionnels réunis.
164
Malgré ces freins, il n’est pas rare que des jeunes initialement pris en charge par les CJC et qui
le peuvent financièrement s’orientent vers un travail de type psycho-dynamique en cabinet de
ville.
Un manque de lits d’hospitalisation spécifiques pour les adolescents
Les professionnels intervenant dans les CJC, réunis par l’ORS, ont indiqué avoir des difficultés
à trouver des lits d’hospitalisation spécifiques pour les adolescents lorsque cela se révélait
nécessaire. Il leur semblerait très souhaitable de pouvoir disposer d’espaces qui seraient des
lieux de rupture, de gestion des épisodes de crise. Les professionnels réunis ont plaidé pour le
développement de dispositifs spécifiquement orientés vers les adolescents du type « Maison des
adolescents » à l’hôpital ou du type « Étape Ado » en Seine-Saint-Denis qui permet un
hébergement de nuit sur de très courtes périodes pour gérer des états de crise, pour lesquels il
faut intervenir rapidement. Ces lieux semblent d’autant plus nécessaires avec les modifications
récentes dans les modes de consommation de l’alcool chez les jeunes (binge drinking).
•
Les personnes sous main de justice : démarche de soin ou démarche pénale ?
Comme le souligne l’OFDT dans son évaluation (2004-2007) du dispositif des Consultations
jeunes consommateurs140, « l'évolution la plus significative concerne la montée en charge des
consultants sous main de justice (48% [en 2007] vs 38% [en 2004]), qui assure le
renouvellement de la file active : 54% des primo-consultants sont sous contrainte judiciaire,
alors que 18% sont demandeurs spontanés ». Bien que, en Ile-de-France, la proportion de
consultants, en 2007, adressés par la justice soit nettement moindre qu’en moyenne nationale
(25% vs 48%), elle semble, tout comme au plan national, en hausse puisqu’elle était de 19% en
2005141. Cette augmentation constitue une source d’inquiétude pour certains des professionnels
consultés142. En effet, ces consultants sous main de justice viennent dans les CJC dans le cadre
d’une obligation, ce qui entraîne, avec certains d’entre eux, de réelles difficultés pour initier une
démarche thérapeutique : non-respect des rendez-vous ; absence de motivation ; présence
Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, p. 147.
141 OBRADOVIC I. « Consultations cannabis » - Enquête sur les personnes accueillies en 2005. SaintDenis : OFDT, 2006, p. 57.
165
Figure 3 : Répartition des recours judiciaires* chez les personnes orientées par la justice
accueillies dans les Consultations jeunes consommateurs en 2007 en France et en Ile-deFrance
France(1) (N=1 401)
Ile-de-France(2) (N=99)
Injonction
thérapeutique
18%
Obligation de
soins
26%
Injonction
thérapeutique
25%
Classement
sous
condition
7%
Obligation de
soins
53%
Rappel à la loi
15%
Autre
9%
Classement
sous
condition
32%
Autre
11%
Rappel à la loi
4%
* Deux types de mesures distinguent les recours(1) :
• les mesures alternatives aux poursuites : classements sous condition avec orientation socio-sanitaire,
injonctions thérapeutiques, rappels à la loi
• les mesures alternatives à l’incarcération : obligations de soins
Sources :
(1) OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics,
filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, p. 87.
(2) Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des
données franciliennes ORS Ile-de-France 2009.
166
uniquement motivée par les obligations liées à ce recours forcé ; etc. Certaines structures ne
cherchent pas à développer cette partie de leur file active, et même cherchent à la réduire, tant le
personnel peut avoir le sentiment que pareille prise en charge est vaine. Les données nationales
montrent que les jeunes orientés par la justice sont ceux qui restent le moins longtemps dans le
dispositif, faisant plus souvent que les autres l’objet d’évaluations limitées à une seule séance
(28% vs 16%)143.
Pour autant, les intervenants estiment que dans de rares cas, cette prise en charge obligée peut
aboutir à de réels résultats. Rappelons que 21% des usagers dépendants au cannabis reçus en
consultations en 2007 en Ile-de-France ont été orientés par la justice vers ce dispositif (tableau
5), ce qui montre que cette orientation judiciaire concerne également des usagers ayant une
problématique sanitaire. Mais au-delà des niveaux de consommation, il semblerait que le
contenu de la consultation (la « disponibilité » ainsi que « l’ouverture » de la personne adressée
par la justice à la rencontre avec un professionnel sanitaire ou social) dépende beaucoup de la
manière dont la personne a été orientée vers la CJC, et notamment dont on lui a présenté et
valorisé la mesure qui la concernait (classement avec orientation, injonction thérapeutique, etc.).
Les intervenants des CJC réunis par l’ORS soulignent la nécessité qu’il y aurait de travailler
avec les acteurs de la justice qui sont les prescripteurs de ces mesures (procureurs, substituts,
etc.), afin de mieux les informer des bénéfices que les jeunes peuvent en tirer, y compris à la
suite d’une décision de justice, s’ils étaient mieux renseignés et préparés.
Les personnes orientées sous main de justice sont adressées dans les CJC à la suite d'une mesure
alternative aux poursuites (classement sous condition avec orientation socio-sanitaire, injonction
thérapeutique, rappel à la loi) ou à la suite d’une mesure alternative à l’incarcération (obligation
de soins).
La comparaison des données franciliennes et françaises (figure 3) montre des différences
majeures entre la région et la moyenne nationale : alors que l’obligation de soins concerne 52%
des personnes orientées sous main de justice en Ile-de-France, le pourcentage n’est que de 26%
en moyenne nationale. À l’inverse, le classement sous condition avec orientation socio-sanitaire
qui concerne, au niveau national, 32% des personnes orientées par la justice ne représente que
7% en Ile-de-France. Les personnes orientées par la justice dans les CJC franciliennes
Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, pp. 89-90.
167
présentent donc des caractéristiques très différentes, en termes de recours, qu’en moyenne
nationale. Aucun élément ne permet de comprendre ces différences144. Selon les professionnels
des CJC consultés145, le choix entre les classements avec orientation ou les injonctions
thérapeutiques diffère nettement d’un département ou tribunal à l’autre, les injonctions
thérapeutiques pouvant concerner des jeunes dont les consommations n’apparaissent pas
particulièrement problématiques sur le plan sanitaire.
Or il semblerait que selon le recours judiciaire, les modalités d’orientations vers les CJC, et
donc la prise en charge, diffèrent. Par exemple, dans les départements franciliens, lors d’une
injonction thérapeutique, les personnes sont reçues dans un premier temps par les psychologues
de la Ddass qui font un premier travail avec les jeunes avant de les orienter vers la CJC. Ce
travail facilite l’acceptation et l’investissement du jeune concerné dans la démarche de la
consultation cannabis, en préparant les personnes sous main de justice à cette mesure et en leur
permettant de se saisir de cette mesure et d’en tirer un bénéfice personnel.
•
Améliorer les collaborations avec les éducateurs de rue et la politique de la ville
Selon les professionnels consultés, les CJC devraient formaliser leur relation avec les équipes
d’éducateurs de rue. En effet, ces professionnels sont en contact avec plusieurs populations
susceptibles de pouvoir bénéficier du dispositif CJC : jeunes en errance très précarisés, jeunes
avec des problématiques sociales et scolaires. Il semble ainsi souhaitable de multiplier les
initiatives avec ces équipes de prévention spécialisée (EPS) afin de permettre que soient
partagés des expériences, des savoirs et que puisse s’élaborer une culture commune. Dans cette
perspective, il apparaît intéressant que ces équipes de prévention spécialisées soient formées aux
problématiques addictives, et qu’elles puissent constituer un pont avancé pour un discours de
prévention ou pour des premiers conseils de réduction des risques, notamment sur la question
des alcoolisations rapides. Certaines CJC ont déjà mis en place des collaborations. Par exemple,
une structure a l’un de ses psychologues qui accompagne dans la rue ces équipes quatre heures
par semaine.
144 Un travail spécifique serait nécessaire avec des acteurs de la justice.
168
L’initiative du Conseil général de la Seine-Saint-Denis ayant permis la mise en place de la
Mission pour la prévention des conduites à risques a été saluée par les intervenants des CJC
consultés146. Selon eux, elle a, en effet, nettement facilité l’articulation entre les différents
dispositifs destinés aux jeunes. Le cadre des Ateliers santé ville (ASV) a aussi été évoqué
comme pouvant participer de l’articulation entre les dispositifs sociaux, médico-sociaux et
sanitaires sur un territoire donné.
169
Atouts du dispositif
•
Un dispositif pertinent, porteur d’un fort potentiel d’innovation
Expérimenter
Comme l’ont souligné les intervenants des CJC consultés147, le dispositif des Consultations
jeunes consommateurs est très souple, ce qui permet d’en faire un lieu d’expérimentation. Pour
Alain Morel, « cette expérience donne des pistes importantes pour déterminer des réponses plus
opératoires pour repérer les usages problématiques ainsi que ceux pouvant le devenir – les
usages "à risque" –, et pour la définition de modalités d’intervention plus conformes aux besoins
des usagers et de ceux de la communauté qui les entoure, permettant ainsi de beaucoup mieux
réduire les conséquences nocives de ces consommations, tant pour la personne de l’usager que
pour son entourage et la société tout entière »148. C’est d’ailleurs sur ce potentiel
d’expérimentation que la Drass s’appuie pour demander aux professionnels de ces structures, à
l’occasion d’un groupe de travail149, d’imaginer des formes de consultations avancées qui
permettent de toucher davantage et plus précocement les jeunes.
Intervenir de façon précoce
La mise en place du dispositif des Consultations jeunes consommateurs a été l’occasion d’une
réelle innovation dans les prises en charge des drogues. En effet, à partir des années quatre-vingt
dix, la réduction des risques s’est développée et a permis de trouver les modalités d’une prise en
charge des toxicomanes qui ne devait plus nécessairement passer par un sevrage. Ce
changement de paradigme a permis d’intégrer un concept innovant, celui de l’intervention
précoce. Comme le précise la circulaire DGS/DHOS du 16 mai 2007 relative à l’organisation du
dispositif de prise en charge et de soin en addictologie : « L’intervention précoce est une
stratégie d’action entre la prévention et l’accès aux soins qui s’applique aux premières étapes
des conduites de consommation de substances psycho-actives quand celles-ci deviennent
148 MOREL A. Adolescents et usages de cannabis : plaidoyer pour une intervention précoce, La santé de
l’homme, n°386, novembre-décembre 2006, pp.32-34.
170
problématiques. L’intervention précoce comprend le repérage des usages à risques, lorsqu’il a
lieu dans divers services éducatifs, sociaux, judiciaires, sanitaires en vue d’orienter les
personnes ainsi repérées vers le dispositif spécialisé de soins ». Les Consultations jeunes
consommateurs s’inscrivent tout à fait dans cette perspective.
Ne pas stigmatiser les usagers et leurs consommations
La principale nouveauté des Consultations jeunes consommateurs, soulignée par les
professionnels consultés150, est leur caractère non stigmatisant par rapport aux consommations
de produits psychoactifs. Elles ont permis que des personnes accèdent à la prise en charge sans
pour autant se considérer elles-mêmes ni être considérées par les autres comme des
toxicomanes. Cette capacité du dispositif à la non-stigmatisation des jeunes usagers est l’un des
éléments que les professionnels considèrent comme devant faire l’objet d’une déclinaison pour
d’autres consommations que le cannabis. Une certaine unanimité s’est ainsi exprimée parmi les
professionnels réunis sur l’idée de mettre en place des « consultations cocaïne » pour les
personnes pouvant ressentir des difficultés avec leur consommation mais ne s’estimant pas ou
n’étant pas forcément dépendantes. Il s’agirait alors de mettre en place un dispositif apte à faire
émerger une demande chez des personnes qui n’iraient pas consulter dans un centre de soins, a
fortiori dans un centre perçu comme étant destiné aux toxicomanes.
•
Une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire
Des intervenants aux profils différents et complémentaires
Les professionnels réunis à l’ORS ont considéré que la souplesse laissée par la circulaire
concernant le profil des intervenants des Consultations jeunes consommateurs était intéressante
et facilitait les expérimentations. Plusieurs consultations s’essaient ainsi à des prises en charge
double, associant travailleur social et psychologue. Les données franciliennes de l’enquête
menée par l’OFDT en 2007 dans les CJC montrent cette diversité des intervenants (tableau 7
page suivante). Les professionnels réunis ont toutefois insisté sur la nécessité que, quel que soit
le type d’intervenant, celui-ci soit formé à l’addictologie, aux problématiques des adolescents et
à la psychopathologie. Certains ont par ailleurs exprimé leur souhait de voir les CJC mieux
171
Tableau 7 : Type de professionnel(s) rencontré(s) par les consultants dans les
Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007*
Consultants vus par…
un éducateur
un infirmier
un médecin
un psychologue
un autre type de professionnel**
Oui
Non
%
%
17,3
6,4
20,9
62,9
9,0
82,7
93,6
79,1
37,1
91,0
* Pour 16% des consultants, plusieurs professionnels ont été rencontrés, ce qui explique que la somme des
pourcentages « oui » soit supérieure à 100%.
** principalement : assistant social, psychiatre ou pédopsychiatre, animateur socio-éducatif.
172
pourvus en médecins généralistes, considérant, en effet, que, pour certains jeunes, une approche
affichée comme plus somatique des problématiques pourrait permettre d’éviter des abandons
dans la prise en charge.
Une prise en charge spécifique en direction des jeunes
Pour les professionnels, l’un des dangers de la disparition du dispositif serait de prendre en
charge les jeunes de la même manière que les adultes. Or, la spécificité de la prise en charge
adolescente, période de la vie pendant laquelle se développent des problématiques propres, leur
semble essentielle. Cette prise en charge dans les Consultations jeunes consommateurs est aussi
l’occasion de recevoir les parents, ce qui est rarement possible dans d’autres circonstances, faute
de temps et de moyens.
•
Articulations des Consultations jeunes consommateurs avec le dispositif de
prévention
Intégrer les CJC dans un dispositif de prévention territorialisé
Pour les professionnels des CJC consultés151, les expériences les plus concluantes pour toucher
les publics ciblés par le dispositif sont celles dans lesquelles les Consultations jeunes
consommateurs sont pleinement intégrées dans un dispositif de prévention territorialisé. Les
interventions que les professionnels des CJC réalisent en milieu scolaire attestent bien de cela,
leur permettant à chaque intervention de recruter de nouveaux patients.
Aussi, selon eux, la communication autour de la Consultation doit se faire notamment via la
prévention. Même si toutes les structures ne souhaitent pas s’engager dans la réalisation de
telles actions, tous les professionnels réunis ont trouvé plus pertinent que la prévention
(notamment en milieu scolaire) et la CJC fonctionnent ensemble, sur un territoire donné, comme
le font d’ailleurs certaines des structures qui étaient représentées. L’idée est alors de créer un
réseau local de recrutement de nouveaux patients, en phase avec un territoire d’implantation.
173
Les actions uniques de prévention réalisées par un opérateur déterritorialisé ne leur paraissent ni
très concluantes ni très efficaces. Comme le notait Alain Morel en 2006 : « L’expérience
clinique et institutionnelle qui se constitue, depuis quelques années, au sein de ce qu’il est
convenu d’appeler les "consultations cannabis" apporte un grand nombre d’indications et de
données qui devraient permettre de penser et de développer un dispositif de prévention plus
adapté – donc plus efficace – que celui généralement utilisé, qui se limite principalement à
l’information sur les dangers du produit et au rappel de l’interdit légal »152.
Financer les actions sur le plus long terme
Toujours selon les professionnels consultés, la prévention et le recrutement des patients des CJC
sur un territoire donné pourraient progresser si les financements octroyés pour les actions,
notamment ceux du Programme régional de santé publique (PRSP), l’étaient sur des périodes
plus longues. Selon eux, le fonctionnement par appel à projets d’un an fragilise trop les
opérateurs, notamment les plus petits, n’ayant souvent pas la trésorerie nécessaire pour faire
face à l’irrégularité des paiements venant des services de l’État. Cet aspect a déjà été soulevé
par la Conférence régionale de santé d’Ile-de-France, lors de l’évaluation du PRSP en 2008153.
Sur ce point, les relations avec l’Éducation nationale ont été mises en causes et les
professionnels ont pointé le manque d’implication de cette institution. Des expériences semblent
toutefois se développer, comme dans l’académie de Versailles, où a été mis en place un système
de repérage des consommations, « Roc-Ado154 », articulé au dispositif CJC local et dont une
partie du coût est prise en charge par le PRSP155.
152 MOREL A. Adolescents et usages de cannabis : plaidoyer pour une intervention précoce, La santé de
l’homme, n°386, novembre-décembre 2006, pp.32-34.
153 Rapport FSSE - Suivi et évaluation de quelques aspects du PRSP d’Ile-de-France : l’apport de la
Conférence régionale de santé. Conférence régionale de santé d’Ile-de-France, 2008, 33 p. ; TALLEC A.,
BAUDIER F., CZERNICHOW P., MICHAUD C., POMARÈDE R. Les politiques régionales de santé
publique. Éléments de constat et préconisations dans le contexte de la loi hôpital-patients-santéterritoires. In ADSP, 2008, n° 65, pp.9-12.
154 Repérer, Orienter, Conseiller les ADOlescents. Voir à ce sujet la présentation faite lors de la
Conférence régionale de santé, novembre 2008 « ROC-ADO une expérience collaborative de prévention
scolaire en Ile-de-France » : http://ile-de-france.sante.gouv.fr/img/pdf/roc_ado.pdf [site consulté le 16 mai
2009].
174
Mieux articuler le dispositif des CJC avec la prévention en milieu festif
L’articulation avec les interventions en milieu festif pourrait progresser. Pour une
professionnelle présente lors d’un groupe de travail de la Drass156, l’articulation entre les
interventions en milieu festif et l’offre de soins est à améliorer et nécessite encore des
expérimentations. En effet, d'après elle, l’articulation entre les deux ne fonctionne pas bien et les
jeunes consommateurs rencontrés lors des actions de prévention en milieu festif ne se tournent
pas, ou très peu, vers le dispositif des CJC.
L’idée générale qui ressort des échanges avec les professionnels lors des groupes focaux de
l’ORS ou des réunions de travail de la Drass est de multiplier les consultations avancées dans
des lieux et à des moments où les jeunes se trouvent. Cela permettrait non seulement de recruter
dans les Consultations des patients ayant un nouveau profil, mais aussi de mieux séparer cette
activité de l’activité de soins des centres ou services spécialisés.
175
176
Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire
Chapitre 5 : La prise en charge des
addictions en milieu pénitentiaire
177
178
Introduction
L’Ile-de-France compte seize établissements pénitentiaires. Ils peuvent relever de différents
statuts, mais la majorité d’entre eux sont des maisons d’arrêt. Chaque département accueille au
moins une maison d’arrêt, où sont détenues les personnes prévenues ou condamnées à des
peines de moins d’un an. Par ailleurs, la région est dotée de quatre centres ou quartiers de semiliberté, d’un quartier pour peine aménagée, de deux centres ou quartiers de détention qui
accueillent les détenus purgeant des peines de plus d’un an, d’un établissement pour mineurs et
d’une maison centrale accueillant les détenus jugés les plus difficiles et/ou dangereux. Ces
différents établissements, dont la capacité d’accueil théorique totale est de 9 220 places,
dépendent de la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris. Selon les données
de cette Direction, avec 12 100 personnes écrouées dont 11 600 détenues157 (prévenus et
condamnés) début février 2009158, l’Ile-de-France est la région qui compte le plus grand nombre
de personnes incarcérées. La quasi-totalité des détenus (96%) sont des hommes.
La question de la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire est une problématique
récurrente. Elle est présente dans les différentes initiatives et réformes qui touchent à la
politique de prise en charge des addictions. Celles-ci ciblent les détenus usagers de drogues
parmi les publics prioritaires des structures de prise en charge. Ainsi le dernier Plan
gouvernemental de lutte contre les drogues et la toxicomanie 2008-2011 intègre-t-il une partie
spécifique consacrée aux détenus. L’objectif est d’« améliorer la prise en charge et la continuité
des soins délivrés aux usagers de drogue et d’alcool en prison ». Par ailleurs, l’Axe stratégique
IV du Plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012 est entièrement consacré aux
personnes incarcérées, et particulièrement aux usagers de drogues. Les circulaires relatives à la
mise en place des Csapa159 et à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins des
addictions160 visent toutes les deux à améliorer la prise en charge de ce public. La Drass Ile-deFrance, quant à elle, fait de la question des addictions en prison une priorité régionale.
157 Chiffres du 9 février 2009 fournis par la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris.
La différence entre les deux chiffres vient du fait que certaines personnes peuvent être considérées
comme écrouées (au sens légal du terme) mais ne pas être hébergées ; c’est notamment le cas des
personnes qui portent un bracelet électronique ou de celles qui bénéficient d’un « placement extérieur ».
158 Voir en annexe de ce chapitre les statistiques par établissement.
159 Circulaire DGS du 28 février 2008.
160 Circulaire DGS/DHOS du 16 mai 2007.
179
Tableau 1 : Répartition en Ile-de-France des interpellations pour une infraction à la
législation sur les stupéfiants (ILS) par type d’infraction en 2007
Trafic
international
Trafic local
Usage revente
Ensemble
des ILS
Usage simple
Paris
Seine-et-Marne
Yvelines
Essonne
Hauts-de-Seine
Seine-Saint-Denis
Val-de-Marne
Val-d’Oise*
151
7
9
9
0
17
105
342
1 994
144
139
118
560
760
372
80
843
288
204
182
231
136
98
174
7 370
4 416
2 981
2 801
4 279
6 216
3 410
2 772
10 358
4 855
3 333
3 110
5 070
7 129
3 985
3 368
Ile-de-France
640
4167
2 156
34 245
41 208
* dont les trafics internationaux à l’aéroport de Roissy
Source : OCRTIS. Usage et trafic des produits stupéfiants en France en 2007, 2009
Tableau 2 : Répartition, en France, des condamnations relatives aux infractions sur les
stupéfiants en 2005
Nombre de
condamnations
Ensemble des condamnations pour infraction sur les stupéfiants
Usage illicite de stupéfiants
Détention, acquisition de stupéfiants
Commerce, emploi, transport de stupéfiants
Trafic de stupéfiants (exportation-importation)
Offre et cession de stupéfiants
Aide à l’usage par autrui de stupéfiants
Autres infractions sur les stupéfiants
36 264
13 104
12 564
6 571
1 943
1 924
53
105
Condamnations à une peine d’emprisonnement
Ferme ou assortie d’un sursis partiel
Assortie d’un sursis total
23 760
12 447
11 313
%
100,0
36,1
34,6
18,1
5,4
5,3
0,1
0,3
65,5*
52,4
47,6
* en pourcentage du total des 36 264 condamnations
Source : Ministère de la Justice. Annuaire Statistique de la Justice : Édition 2007. Paris : La Documentation
Française, 2008, p. 193.
180
Usagers et usages de drogues en prison
•
Une politique judiciaire et pénale qui entraîne une entrée régulière en
prison de personnes ayant des consommations de produits illicites
La problématique des conduites addictives en prison est le résultat de l’histoire du progressif
encadrement légal depuis la fin du 19ème siècle de la consommation et de la circulation des
produits psychoactifs. La présence d’usagers de produits psychoactifs illicites en prison est
ainsi, principalement, la conséquence de l’application de la législation concernant les
stupéfiants.
Aujourd’hui, le cadre des politiques publiques en matière de lutte contre la drogue est régi par la
loi du 31 décembre 1970 qui réprime, notamment, l’usage de stupéfiants illicites. L’usage
simple constitue ainsi une part importante des interpellations puis des condamnations sur la
législation des stupéfiants. En 2007 (tableau 1), en Ile-de-France, sur 41 208 interpellations pour
infractions à la législation sur les stupéfiants (ILS), 34 245 l’étaient pour usage simple (soit 83%
des ILS)161. En 2005, pour ce qui concerne les condamnations (tableau 2), selon les statistiques
du ministère de la Justice162 36 264 condamnations pour infraction sur les stupéfiants ont été
prononcées en France et, parmi elles, 13 104 concernaient « l’usage illicite ». L’usage simple
constitue donc plus d’un tiers des condamnations relatives aux stupéfiants. Toujours selon cette
source en 2005, tous types d’infractions relatives aux stupéfiants confondus, plus de 65% des
peines prononcées sont des peines d’emprisonnement (23 760) dont plus de la moitié ferme
(12 447). La durée moyenne de la peine ferme était de 13,9 mois. L’incarcération est ainsi la
mesure la plus souvent prononcée lors des condamnations pour infraction sur les stupéfiants et
les peines sont relativement longues puisqu’elles durent en moyenne plus d’un an. Cette
situation n’est pas nouvelle et était déjà constatée en 2003163.
161 OCRTIS. Usage et trafic des produits stupéfiants en France en 2007, 2009.
162 France, ministère de la Justice. Annuaire Statistique de la Justice : Édition 2007. Paris : La
Documentation Française, 2008, p.193.
163 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en
milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003.
Les auteurs constataient à l’époque : « […] La politique pénale française tend pour de nombreux délits et
infractions à privilégier l’incarcération à d’autres peines, particulièrement pour les ILS. Cette démarche
participe d’une surreprésentation en milieu carcéral des détenus précarisés socialement, fait le lit de
nombreux problèmes d’hygiène accrus par la surpopulation et exacerbe les problèmes de racket/trafic ».
181
Tableau 3 : Consommations de substances psychoactives et de traitements de substitution
parmi les entrants en prison en France en 2003
Consommation
déclarée à l’entrée
en prison
En %
Entrants déclarant fumer habituellement au moins une cigarette par jour
dont plus de 20 cigarettes par jour
77,8
15,0
Entrants déclarant une consommation excessive d’alcool*
30,9
Entrants déclarant une utilisation prolongée et régulière de drogues illicites au cours
des 12 derniers mois
33,3
Entrants déclarant un traitement de substitution en cours (méthadone ou Subutex®)
Entrants déclarant un traitement en cours par médicaments psychotropes
7,5
14,8
* Au moins 5 verres par jour pour les hommes et 3 verres par jour pour les femmes et/ou au moins 5 verres
consécutifs au moins une fois par mois.
Source : MOUQUET M.-C. La santé des personnes entrées en prison en 2003. Études et Résultats, Drees, mars 2005,
n° 386.
182
Bien que la part des usagers ou des usagers revendeurs parmi l’ensemble des personnes
concernées par des peines d’emprisonnement ferme liées à une infraction sur les stupéfiants ne
soit pas identifiée, une partie de ces condamnations concerne des usagers, ce qui entraîne un
flux d’entrées régulières en prison de personnes ayant des conduites addictives. Pour exemple,
en 2003, à la prison de la Santé à Paris, une psychologue du CSST estimait qu’environ 30% des
entrants l’étaient pour un délit lié aux stupéfiants164. En outre, des personnes incarcérées pour
d’autres infractions que celles sur les stupéfiants peuvent avoir des conduites addictives. Dans
certains cas d’ailleurs, ces infractions sont liées à la consommation d’un produit (conduite en
état d’ivresse, vol, violence, etc.) et peuvent révéler un usage nocif ou problématique. Il faut
également garder à l’esprit que les usagers de drogues les plus précarisés sont fréquemment
incarcérés (logique de récidive liée aux consommations de produits illicites, ainsi qu’à la
délinquance que cela peut entraîner) et constituent donc une population particulièrement
présente en milieu pénitentiaire. Par exemple, à la maison de la Santé en 2006, sur 163 patients
suivis par le psychiatre pour un traitement de substitution, 89% étaient des récidivistes165.
Ainsi, au vu de l’état actuel de la situation légale, pénale et judiciaire, le milieu pénitentiaire est
fréquemment et nécessairement confronté à la question des addictions et à leur prise en charge,
notamment sur le plan sanitaire.
•
Les conduites addictives des détenus : un problème majeur de santé publique
Les données disponibles les plus récentes concernant la situation sanitaire des détenus au regard
des consommations de produits psychoactifs datent de 2003 et sont issues d’une enquête de la
Drees qui se base sur les consommations déclarées par les détenus eux-mêmes166 (tableau 3). La
très grande majorité des entrants en prison sont des usagers de tabac : ils sont près de 78% à
déclarer consommer au moins une cigarette par jour. Un peu moins d’un tiers (31%) déclare une
consommation excessive d’alcool. Un tiers également (33%) déclare une consommation
prolongée et régulière de drogues illicites durant les douze mois précédant l’incarcération.
164 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004,
pp. 1089-1092.
165 Rapport d’activité 2006 du CSST de la maison d’arrêt de La Santé.
166 MOUQUET M.-C. La santé des personnes entrées en prison en 2003. Études et Résultats, Drees,
mars 2005, n° 386.
183
Concernant les usages de médicaments, 8% des entrants sont sous traitement de substitution, et
15% déclarent prendre des médicaments psychotropes. Au final, l’enquête conclut au fait que,
chez près d’un quart des détenus (en ne prenant en compte que les fumeurs consommant
quotidiennement plus de vingt cigarettes) deux consommations se cumulent, l’association la
plus fréquente étant une consommation d’alcool avec une consommation de drogues illicites.
Une étude du cabinet Cemka-Eval réalisée en 2001167 portant sur la prévalence des troubles
psychiatriques en milieu pénitentiaire estimait, à partir d’un diagnostic réalisé par un psychiatre
et un psychologue, que 30% des 799 détenus interrogés (hommes hors DOM) avaient un
problème d’abus ou de dépendance à l’alcool et 38% un problème d’abus ou de dépendance à
une autre substance. Dans l’étude Drees de 2001 sur les problématiques des personnes suivies
par les SMPR168, 54% des entrants présentaient, selon les professionnels, des troubles addictifs
(aux produits illicites ou à l’alcool). Dans 48% des cas, les médecins considéraient ces troubles
comme importants (l’échelle comportant trois degrés : modéré, moyen, important).
Du point de vue sanitaire et social, les addictions et les problématiques associées ne constituent
donc pas un problème secondaire en milieu pénitentiaire. Elles concernent, en prenant en
compte le tabagisme, la très grande majorité des détenus et, pour les usages les plus nocifs,
environ un détenu sur trois. Ceci rend donc légitime une organisation sanitaire spécifique de
prise en charge des addictions dans les prisons.
•
Circulation et usages fréquents de produits psychoactifs en prison
Une réalité qui semble éloignée du cadre législatif et réglementaire
Concernant les produits licites, seules les cigarettes sont disponibles à l’achat dans les
établissements pénitentiaires. La consommation de tabac est autorisée en cellule (considérée de
fait comme un espace privatif) et dans les cours de promenade, mais est interdite dans les
167 CEMKA-EVAL. Enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral. Étude
DGS/DPA, 2004.
168 COLDEFY M., FAURE P., PRIETO N. La santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus
accueillis par les services médico-psychologiques régionaux. Études et Résultats, Drees, juillet 2002,
n° 181.
184
couloirs et les espaces collectifs169. Dans les établissements pour mineurs, le tabac est interdit.
L’alcool, bien que vendu en milieu libre, est interdit en prison. L’accès aux médicaments est,
quant à lui, régi par les mêmes règles qu’à l’extérieur.
Les produits illicites sont, bien sûr, strictement interdits170. La détention de drogue ou d’alcool
est une infraction pénale qui peut faire l’objet d’une poursuite par le procureur et une faute
disciplinaire qui peut entraîner un placement en quartier disciplinaire de 45 jours171. Ainsi, en
2005, selon l’Observatoire international des prisons (OIP), le procureur de la République des
Hauts-de-Seine demandait que toute découverte de cannabis dans les établissements
pénitentiaires fasse l’objet d’une comparution immédiate et d’une peine d’emprisonnement
ferme172.
Toutefois, ces règles n’empêchent pas la circulation illégale des produits ou médicaments qui
prend place dans l’économie générale d’échanges de biens et de services entre détenus, mais
aussi, peut-être parfois, entre détenus et membres de l’administration pénitentiaire. Si
l’existence de trafics ne fait pas de doute, leur ampleur est peu documentée. Selon l’OIP173,
l’argument du trafic est parfois mis en avant par l’administration pénitentiaire pour justifier les
restrictions apportées à l’accès aux traitements de substitution. Et c’est bien pour limiter ce
trafic que des fouilles générales sont organisées, malgré leur faible efficacité174. Les cigarettes,
les médicaments (notamment ceux de substitution aux opiacés) et le cannabis sont les produits
les plus souvent impliqués dans les trafics repérés en prison. Selon les professionnels sanitaires
et sociaux sollicités175, il serait très facile de se procurer du cannabis en prison. La circulation
d’autres produits est, quant à elle, moins fréquemment évoquée mais, selon ces professionnels,
« on peut tout trouver en prison » et des produits tels que la cocaïne ou l’héroïne circuleraient
aussi. La voie d’entrée principale serait le parloir et, dans certains établissements, les produits
pénétreraient par voie « aérienne », en étant jetés au-dessus des enceintes de la prison.
Cigarettes et comprimés de Subutex® constituent par ailleurs de véritables monnaies d’échange
169 Circulaire DAP du 25 janvier 2007.
170 FRANCE. Ministère de la Justice. Je suis en prison : guide du détenu arrivant. n. d.
171 Idem.
172 OIP. Rapport 2005 : les conditions de détention en France. Paris : OIP/Editions La Découverte,
2005.
173 Idem.
174 CNCDH. Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, janvier 2006
175 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-de-France.
185
qui se substituent à la monnaie d’État, interdite de circulation en prison. Posséder l’un ou l’autre
de ces produits devient dès lors utile, en dehors de toute problématique de consommation et
d’addiction, pour accéder à un certain nombre de produits et de services susceptibles
d’améliorer ses conditions de détention.
Des consommations importantes de tabac et de cannabis et des usages de médicaments hors
d’un cadre prescrit
Si les usages de produits avant l’incarcération sont renseignés – notamment par les enquêtes
« entrants de prison » de la Drees –, peu de données quantitatives existent concernant les usages
pendant le séjour en détention, et aucune enquête n’évalue l’état de santé des détenus à leur
sortie. Or plusieurs problèmes se posent : celui de la persistance et de l’accentuation des
pratiques de consommation durant le séjour en prison, et celui de l’initiation en prison de
certaines consommations.
Aux dires de tous les observateurs, l’usage du tabac est massif et peu contraint, puisque licite.
D’après les professionnels sanitaires et sociaux rencontrés176, outre le tabac, le cannabis serait
également « massivement consommé ». Toujours selon eux, la consommation de ce produit
serait d’ailleurs plutôt tolérée par les gardiens, en raison notamment des effets calmants associés
au produit. Pour l’un des participants à cette réunion, le succès du cannabis en prison serait
notamment dû au fait que le produit change le rapport au temps. Cette dimension est très
importante en prison, en particulier pour les détenus des maisons d’arrêt qui passent beaucoup
de temps dans les cellules. De manière générale, selon les professionnels sollicités, « fumer » est
un mode de consommation en prison qui serait décliné, non seulement pour le tabac et la résine
de cannabis, mais aussi pour différents types de médicaments. Même si la majorité des usagers
de drogues par voie intraveineuse cessent de s’injecter les produits à leur entrée en prison177, la
pratique de l’injection en prison (notamment de Subutex® et plus rarement d’héroïne) existe,
176 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance.
177 OFDT, 2008 National Report (2007 Data) to the EMCDDA by the Reitox National Focal Point,
Lisbonne : OEDT, 2008. D’après ce rapport 60 à 80% des UDVI arrêteraient de s’injecter en entrant en
prison.
186
même si elle est marginale178.
Toujours de l’avis des professionnels, dans les établissements pour femmes les consommations
se structureraient de manière différente : les niveaux de consommation seraient plus faibles et
les consommations davantage orientées vers celles de médicaments, ce qui est également
observé chez les femmes en population générale.
Un milieu propice à l’exposition aux produits
Au-delà de la persistance des consommations existantes avant l’incarcération, la prison est un
milieu favorable à l’accentuation et/ou à l’initiation de consommations. Pour l’association Sida
Paroles, qui intervient en tant que Caarud en prison, « la période d’incarcération est une période
de forte exposition à la consommation de produits psychotropes. Un nombre significatif de
détenus quitteraient les prisons dépendants alors qu’ils ne l’étaient pas en entrant. L’usage de
produits psychoactifs fait partie des risques spécifiques liés à l’incarcération »179.
Concernant le tabac, les professionnels sollicités180 considèrent comme peu plausible que des
détenus non fumeurs se mettent à fumer en prison. En effet, pour les détenus, le tabac ne
présenterait que peu d’intérêt en termes d’effets psychoactifs. En revanche, il leur paraît plus
probable que d’anciens fumeurs se remettent à fumer ou que des fumeurs augmentent leur
niveau de consommation. Les demandes d’aides à l’arrêt du tabac, si elles semblent légèrement
plus fréquentes qu’auparavant, restent rares. Il est, par ailleurs, évident que la minorité des
détenus qui ne fument pas est exposée au tabagisme passif dans les cellules. En effet, l’accès à
des cellules non fumeurs reste problématique à l’heure où la population carcérale n’a jamais été
aussi nombreuse.
Concernant le cannabis, d’après une partie des professionnels sollicités, il serait très fréquent
que des personnes ne consommant pas de cannabis ou en consommant peu à leur entrée en
178 EMMANUELLI J. Usages de drogues, sexualité, transmission du virus VIH, hépatites B et C et
réduction des risques en prison à travers le monde, Rapport INVS, 1998 ; MICHEL L., MAGUET O.
L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la
Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003 ; BONNET N., SAYAG L.
L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008.
179 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008.
187
prison se mettent à en consommer en grande quantité pendant leur incarcération, du fait de sa
grande disponibilité et accessibilité et de la tolérance qui entourerait ce type de consommation
(cf. supra).
L’initiation, en prison, à la consommation de buprénorphine haut dosage hors d’un cadre
prescrit est attestée par différents travaux181. Elle pourrait même être injectée. En effet, selon
certaines sources182 et certains professionnels183, l’initiation à l’injection en prison existerait.
Cette initiation à l’injection permettrait à certains usagers de potentialiser l’effet de produits
rares et difficiles à obtenir.
Une limite floue entre usage prescrit de médicaments et addiction aux médicaments
L’usage de médicaments psychotropes en milieu carcéral est relativement fréquent, qu’il soit
non prescrit (détourné ou pas de son indication) ou prescrit. La limite serait parfois ténue entre
l’usage de médicaments dans un cadre thérapeutique et les addictions aux médicaments. Ainsi,
concernant l’usage prescrit des médicaments antidépresseurs et anxiolytiques, il existerait, selon
les professionnels rencontrés184, des difficultés au niveau de la gestion des prescriptions. Une
médecin intervenant en prison a ainsi évoqué ce qu’elle a appelé un phénomène d’« addiction
iatrogène aux médicaments psychotropes ». En fait, certains détenus éprouvant certaines
difficultés d’ordre psychiatrique et/ou psychologique (par exemple des angoisses) reçoivent des
médicaments psychotropes (par exemple des benzodiazépines) mais sur une période trop longue
(ce qui est proscrit dans le cas de l’association anxiété/benzodiazépines), susceptibles alors de
les rendre dépendants. Le médecin prescripteur se trouverait, néanmoins, dans une situation
difficile pour arrêter les prescriptions. Certains médecins ont assumé cette ambiguïté de fait et le
181 ESCOTS S., FAHET G. Usages non-substitutifs de la buprénorphine haut-dosage. Saint-Denis :
OFDT, 2004 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de
substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de
substitution. 2003. Cette information a par ailleurs été confirmé par certains professionnels lors de la
réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du
Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009.
182 EMMANUELLI J. Usages de drogues, sexualité, transmission du virus VIH, hépatites B et C et
réduction des risques en prison à travers le monde, Rapport INVS, 1998 ; BONNET N., SAYAG L.
L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008.
184 Idem.
188
difficile équilibre à trouver avec le détenu, en affirmant que leurs pratiques n’étaient pas si
différentes de celles des médecins de ville185 et en insistant sur le caractère éminemment
anxiogène et stressant d’une incarcération justifiant peut-être, à leurs yeux, l’extrême fréquence
de ce type de prescription.
L’usage « « auto-thérapeutique » des produits pour « gérer » l’anxiété
Ces éléments concernant la persistance, l’accentuation ou l’initiation de consommations en
prison invitent à ne pas négliger, à côté des dimensions addictives de ces pratiques, la fonction
que l’on pourrait qualifier d’ « auto-thérapeutique »186 d’une partie de ces consommations. En
effet, les produits et médicaments non prescrits consommés en prison (cannabis, anxiolytiques,
antidépresseurs, substituts aux opiacés, etc.) sont des produits auxquels sont généralement
associés des effets « calmants ». Or les consommations en prison semblent étroitement liées aux
conditions de détention. C’est en effet dans les maisons d’arrêt, où les difficultés en matière de
conditions de détention s’accumulent (surpopulation carcérale et dans les cellules, turn-over des
détenus, temps de parloirs courts, etc.) que les consommations semblent les plus fréquentes, en
comparaison des centres de détention ou des maisons centrales187.
Un travail nécessaire de prévention des addictions auprès des surveillants de prison
Plusieurs professionnels188 ont signalé des problèmes importants de consommation d’alcool
chez les surveillants de prison. Au-delà des problèmes posés en termes de santé des personnels,
ce phénomène n’est pas sans répercussion dans la prise en charge des détenus. Les messages de
prévention et la vigilance sur les questions d’addictions sont, en effet, d’autant meilleures que
les personnes elles-mêmes ont reçu une formation et sont aptes à réfléchir sur leur propre
consommation. Pour les professionnels, il serait donc intéressant que la prise en charge des
addictions en milieu carcéral passe aussi par un travail de formation/prévention auprès des
personnels189.
185 Les prescriptions de médicaments psychotropes en médecine de ville sont particulièrement fréquentes
en France, en comparaison d’autres pays européens.
186 Nous reprenons ici le terme utilisé, à propos de la consommation de cannabis, de OBRADOVIC I.
Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs ». Public, filières de recrutement et
modalités de prise en charge, Saint-Denis : OFDT, 2009.
187 Cette idée, abordée brièvement lors du groupe focal organisé par l’ORS, mériterait d’être explorée.
189 Il est à noter que c’est dans une démarche de ce type que l’AP-HP a mis en place la mission Fides.
Voir à ce sujet http://www.centredesaddictions.org/missionfides.php [consulté le 4 mai 2009].
189
Organisation des soins et évolutions de l’offre selon les
produits
•
Le cadre administratif et institutionnel de la prise en charge
La prise en charge psychiatrique et psychologique
L’organisation actuelle de la prise en charge de la santé mentale en prison découle des réformes
de l’après-guerre. Ainsi, la charte de la réforme pénitentiaire de 1945 conseille de développer
les services médico-psychologiques. La circulaire du 30 septembre 1967 crée les Centres
médico-psychologiques régionaux (CMPR). À ces centres succéderont, en application du décret
du 14 mars 1986, les Services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Dans chacune des
neuf régions pénitentiaires sont créés un ou plusieurs SMPR. Chaque SMPR est un service
psychiatrique à part entière, rattaché à un établissement public de santé (hôpital psychiatrique ou
général). L’Ile-de-France compte ainsi quatre SMPR, installés dans les maisons d’arrêt de Boisd’Arcy (Yvelines), de Fleury-Mérogis (Essonne), de Fresnes (Val-de-Marne) et de la Santé
(Paris).
Les SMPR sont chargés de la prévention et de la prise en charge des problèmes psychiatriques.
Ils interviennent, notamment, à l’entrée en prison pour détecter d’éventuelles pathologies
mentales et prolongent leurs actions en coordonnant le suivi psychiatrique après la sortie avec
les équipes de secteurs. Lorsque l’établissement pénitentiaire n’est pas doté en SMPR, la prise
en charge psychiatrique des détenus est du ressort du secteur de psychiatrie dont l’établissement
dépend190, et ce pôle psychiatrique est intégré à l’Unité de consultations et de soins ambulatoires
(Ucsa).
190 CANETTI C. Les services médico-psychologiques régionaux. In : ADSP « La santé en prison »,
2003, n° 44, p.26 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de
substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de
substitution. 2003 ; CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médicosociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009.
190
La prise en charge somatique
Jusqu’à la loi du 18 janvier 1994, la prise en charge somatique était du ressort de
l’administration pénitentiaire. Cette loi, s’inspirant de ce qui avait été fait pour les soins
psychiatriques en 1986, réforme profondément le système en faisant dépendre cette prise en
charge du service public hospitalier. Il s’agit « d’assurer aux détenus une qualité et une
continuité de soins équivalentes à ceux offerts à l’ensemble de la population »191.
Chaque établissement pénitentiaire est ainsi doté d’une Unité de consultations et de soins
ambulatoires (Ucsa), rattachée à un hôpital de proximité. Quatre axes structurent l’activité de
ces unités : 1) le soin (actes de médecine générale, délivrance des médicaments et de tout
produit à usage médical, actes de médecine dentaire, consultations spécialisées, examens) ; 2)
l’organisation de la prise en charge par l’établissement de proximité pour tous les actes ne
pouvant être effectués au sein de la prison ; 3) la préparation du suivi sanitaire à la sortie ; 4)
l’animation et la coordination des actions de prévention et d’éducation à la santé192. Dans les
établissements importants (au moins 1 000 détenus), un pharmacien peut gérer une pharmacie
interne193.
La loi de 1994 a, par ailleurs, permis l’affiliation des détenus au régime général de la sécurité
sociale et, depuis mars 2000, ils peuvent bénéficier de la Couverture maladie universelle
(CMU).
La prise en charge des addictions : d’une prérogative psychiatrique à une
prérogative plus sanitaire
Dès 1986, la problématique des addictions en milieu pénitentiaire est prise en compte par les
pouvoirs publics. L’arrêté du 14 décembre 1986 listant les missions des SMPR précise que ces
derniers assurent « une mission de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies en milieu
pénitentiaire ». C’est dans ce cadre que vont se développer, au sein de certains SMPR, des
191 Circulaire d’application du 14 décembre 1944 cité par MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des
soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale
consultative des traitements de substitution. 2003.
192 GUÉRIN G. Le dispositif de prise en charge. In : ADSP « La santé en prison », 2003, n°44, pp.26-33.
milieu carcéral. op. cit.
191
« antennes toxicomanie » et, plus tardivement (et plus anecdotiquement), des « antennes
alcool » dont les modalités de fonctionnement sont précisées dans la circulaire du 3 novembre
1987194. Ces antennes seront plus tard transformées en Centres de soins spécialisés aux
toxicomanes (CSST)195 et en Centres de cure ambulatoire en alcoologie, (CCAA) intervenant en
milieu pénitentiaire et relèveront du secteur médico-social. Ces structures sont des unités du
SMPR et sont le plus souvent dirigées par le médecin responsable du SMPR196.
En Ile-de-France, les quatre établissements dotés d’un SMPR (cf. supra) ont aussi un CSST et
deux d’entre eux ont un CCAA (maisons d’arrêt de Fresnes et de Fleury-Mérogis). Dans les
autres établissements, la prise en charge des addictions revient aux Ucsa et se fait parfois en
collaboration avec des CSST et CCAA extérieurs197, dans la mesure où ces unités sont moins
bien dotées en personnel médico-psychologiques spécialisé que les SMPR198. En Ile-de-France,
dix établissements se trouvent dans cette situation.
La note interministérielle du 9 août 2001, émanant conjointement de la DGS, de la DHOS, de la
DAP et de la MILDT, insiste sur la priorité que les établissements pénitentiaires et les services
médicaux doivent accorder à la prise en charge des dépendances et aux consommations abusives
de produits licites ou illicites199. Les services sanitaires de l’établissement et ceux de
l’administration pénitentiaire sont invités à mettre en place une démarche diagnostique, afin
d’identifier les besoins et de permettre la rédaction d’un protocole commun d’organisation de la
milieu carcéral. Rapport pour la Commission Nationale Consultative des Traitements de Substitution.
2003 ; DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de
France Rapport d’enquête, F3A, 2006.
195 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004,
pp.1089-1092.
196 Idem.
197 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4 ; MICHEL
L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral.
Rapport pour la Commission Nationale Consultative des Traitements de Substitution. 2003.
198 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, op. cit.
milieu carcéral. op cit.
192
prise en charge200. Par ailleurs, la note insiste sur le dépistage systématique et l’utilisation de la
grille mini-grade201, sur le développement de la prévention, et enfin sur la préparation à la
sortie202. Le 10 janvier 2005, une seconde circulaire est venue réaffirmer les objectifs de la note
de 2001.
Cette organisation pourrait être quelque peu modifiée. En effet, le Plan gouvernemental de lutte
contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 préconise de confier, par modification
réglementaire, le pilotage de la prise en charge des addictions aux Ucsa, qui seraient chargées de
la coordination avec les autres services existants (notamment avec les SMPR lorsqu’ils
existent). Situation qui correspond déjà à celle des établissements n’ayant pas de SMPR, c’est-àdire la majorité en Ile-de-France.
En matière de dépendances, la répartition des tâches entre médecine somatique et psychiatrie est
devenue une question d’autant plus importante que la prise en charge des addictions a, en partie,
changé de paradigme avec l’arrivée des médicaments de substitution, mais aussi avec
l’approche médicamenteuse de l’alcoolo-dépendance. Ces changements trouvent leur traduction
d’un point de vue financier : ainsi, ce sont les Ucsa qui prennent en charge les médicaments. Cet
aspect donne un argument aux professionnels de ces unités pour revendiquer, lorsque plusieurs
structures coexistent dans un établissement, de s’occuper de la totalité de la prise en charge des
addictions et d’en assurer la coordination203.
200 DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de
France Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances,
OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4.
201 La grille mini-grade est une grille d’entretien à visée diagnostique sur l’abus et les dépendances aux
substances dont l’utilisation est recommandée par la MILDT, la DGS, la DHOS et la DAP, voir
OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral : Enquête sur la prise en charge sanitaire et sociale des
personnes détenues présentant une dépendances aux produits licites ou illicites ou ayant une
consommation abusive. Saint-Denis : OFDT, 2004.
addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009 ; DUMAS A., MICHAUD
P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France. Rapport d’enquête,
F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, op. cit.
203 Ce débat a animé la première réunion du groupe de travail sur le milieu pénitentiaire, organisée par
la Drass Ile-de-France dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009.
193
•
L’offre de soin produit par produit
Plusieurs rapports et enquêtes publiés au cours de ces dernières années permettent de dresser un
état des lieux partiel de l’offre de prise en charge par produit et des évolutions depuis le début
des années 2000204. Pour l’Ile-de-France, aucun recensement exhaustif n’existe concernant la
situation en 2009. La réunion rassemblant des intervenants sanitaires et sociaux en milieu
pénitentiaire205 fournit des éléments sur certains points ou situations locales.
Tabagisme actif et passif : une double problématique sanitaire
Alors que près de 80% des détenus consomment du tabac, une enquête de 2003 concluait au fait
que les « actions de prise en charge d’une dépendance tabagique [étaient] relativement rares et
[relevaient] d’initiatives locales »206. À cette date, l’accès aux substituts nicotiniques était
possible dans 67 établissements sur les 157 compris dans l’étude (soit 43%) mais celui-ci était la
plupart du temps payant. En Ile-de-France, quatre établissements mettaient à disposition des
substituts nicotiniques : les maisons d’arrêt de Fleury-Mérogis (Essonne), de Villepinte (SeineSaint-Denis), de Fresnes (Val-de-Marne) et d’Osny (Val-d’Oise). Seuls 26 établissements sur
les 157 disposaient à l’époque de cellules non-fumeurs (17%). En Ile-de-France, cela concernait
deux établissements : les maisons d’arrêt de Fleury-Mérogis et Nanterre (Hauts-de-Seine)207.
Une seconde enquête208 de 2004 montre, quant à elle, que 38% des établissements pénitentiaires
accueillaient une intervention sur le tabac, et que les substituts nicotiniques étaient alors
accessibles dans 152 établissements sur 185 (soit 82%). Ces données tendraient à montrer qu’en
un an, entre ces deux enquêtes, l’accessibilité à cette thérapeutique a nettement progressé209.
204 Pour un développement plus important sur ce point voir CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs
de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : CripsCirdd Ile-de-France, 2009
206 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4.
207 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral : Enquête sur la prise en charge sanitaire et sociale
des personnes détenues présentant une dépendances aux produits licites ou illicites ou ayant une
consommation abusive. Saint-Denis : OFDT, 2004.
France. Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances,
OFDT, op. cit.
209 La différence très importante entre les deux enquêtes (de 43% à 82%) doit tout de même inciter à la
prudence dans l’interprétation.
194
L’objectif de gratuité, un moment évoqué, n’était pas pour autant atteint puisque, en 2004, 44%
des détenus ayant accès à ces médicaments payaient leurs substituts nicotiniques210.
Des expériences locales particulières ont également été mises en place et peuvent être citées.
Ainsi, en 2004, à la maison d’arrêt de la Santé (Paris), les détenus qui avaient suivi une
consultation spécialisée se sont vus proposer l’accès gratuit à un traitement de substituts
nicotiniques211.
Dans les établissements pour mineurs où le tabac est proscrit (mais où il circule quand même),
les détenus sont en théorie contraints au sevrage. D’après un certain nombre de professionnels
réunis par la Drass Ile-de-France212, les mineurs seraient très rarement demandeurs de substituts
nicotiniques.
En 2006, la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) a estimé
nécessaire de rappeler certains objectifs du Plan gouvernemental 2004-2008, tels que la
possibilité pour chaque détenu d’accéder à une cellule non fumeur, à une prescription et un
accès gratuit aux substituts nicotiniques. En 2007, la réglementation de la consommation de
tabac au sein des cellules a été modifiée. La circulaire de la Direction de l’administration
pénitentiaire du 25 janvier 2007, relative aux conditions d’application de l’interdiction de fumer
dans les lieux relevant de l’administration pénitentiaire, prévoit que « l’usage du tabac est toléré
dans les cellules occupées exclusivement par des personnes détenues majeures se déclarant
"fumeuses" : la personne détenue fumeuse doit être incitée à aérer fréquemment sa cellule.
Lorsque la personne détenue fume, la porte de la cellule doit rester fermée ; de façon générale,
une cellule, après occupation, doit faire l’objet d’une aération »213.
Néanmoins, aucun élément ne permet de documenter la situation récente concernant la prise en
charge du tabagisme en milieu pénitentiaire ainsi que le respect des cellules non fumeurs qui,
compte tenu de la surpopulation carcérale (11 600 détenus en Ile-de-France en février 2009 pour
une capacité théorique de 9 220 places), apparaît difficile à mettre en œuvre. D’autant que la
210 La gratuité ne semble plus à l’ordre du jour.
211 OIP. Rapport 2005 : les conditions de détention en France. Paris : OIP/Editions La Découverte,
2005.
212 Réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du
213 Circulaire du 25 janvier 2007 relative aux conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les
lieux relevant de l’administration pénitentiaire. Cité par CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de
prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd
Ile-de-France, 2009.
195
lutte contre le tabagisme en prison ne semble plus être une véritable priorité, comme en
témoigne, par exemple, le fait que le Plan gouvernemental 2008-2011 ne fait plus référence au
tabagisme en prison. Du reste, lors de la réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu
pénitentiaire, la consommation de tabac n’a été abordée qu’au moment où la discussion a porté
sur les établissements pour mineurs.
Une amélioration majeure de la prise en charge des problèmes d’alcool
Jusqu’au début des années 2000, le dispositif de lutte contre l’alcoolisme en prison était très
insuffisant214, mais depuis, l’offre a connu une évolution favorable et s’est renforcée. C’est ce
que tendent à montrer deux études portant successivement sur des données de 2003 et de 2004.
La première étude, réalisée par l’OFDT215, note ainsi que « la prise en charge de l’abus et de
l’usage nocif d’alcool a connu des progrès remarquables » et 80% des établissements
pénitentiaires ayant répondu à cette enquête proposaient une consultation spécialisée.
La seconde étude216, portant sur la situation de 2004, confirme la nette amélioration dans la prise
en charge de l’alcoolodépendance puisque 86% des établissements accueillaient une
intervention sur l’alcool.
Les intervenants en milieu pénitentiaire sont, par ailleurs, de plus en plus des professionnels de
la prise en charge des problèmes d’alcool. Ainsi, même si des bénévoles interviennent toujours
(notamment ceux appartenant aux associations néphalistes), de plus en plus d’interventions sont
menées par des professionnels appartenant notamment au secteur de prise en charge spécialisée
(CCAA)217. Malgré ces progrès, l’association Sida Paroles, gestionnaire d’un Caarud et menant
des interventions en milieu pénitentiaire, estimait que la dépendance à l’alcool était encore trop
peu prise en compte dans les prisons franciliennes en 2007218.
214 FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins
aux détenus. Rapport d’évaluation, juin 2001 ; KARINTHI D. Prise en charge alcoolique des sujets
incarcérés dans les prisons françaises, une enquête téléphonique de 1993. Thèse pour le doctorat de
médecine, université Paris IX, 1994 cité par CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en
charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-deFrance, 2009.
215 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41.
France. Rapport d’enquête, F3A, 2006
France. op. cit. ; CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médicosociale des addictions aux produits psychoactifs. op cit.
196
L’accès aux traitements de substitution aux opiacés s’est amélioré et ne semble plus être une
difficulté dans les prisons franciliennes
Les réserves des autorités françaises ainsi que des professionnels de santé en matière de
substitution aux opiacés ont été levées, dans les années 90, à la faveur d’un certain pragmatisme
face aux bénéfices que les usagers de drogues pouvaient tirer, du point de vue de la réduction
des risques face au VIH. En 1988, la prévalence estimée du VIH était en effet de près de 40%
chez les toxicomanes219. Avec l’adoption de la loi du 18 janvier 1994 (cf. supra), l’extension au
milieu pénitentiaire des modalités de traitements des personnes dépendantes aux opiacés a été
entérinée en 1996 par deux circulaires220 fixant les conditions de mise en œuvre des traitements
de substitution en milieu carcéral221. En 2002, la circulaire du 30 janvier a mis fin aux
restrictions qui portaient sur la prescription de méthadone (celle-ci n’étant autorisée jusque-là
que par les médecins de CSST), donnant alors la possibilité, à tout médecin exerçant en
établissement de santé, de prescrire la méthadone.
Si le cadre légal et réglementaire était fixé, la mise en œuvre sur le terrain a été lente. Depuis
1996, plusieurs rapports et études ont pointé les difficultés d’accès des détenus à la substitution,
de ses conditions de délivrance, etc. Ainsi les principales difficultés qui entravaient l’accès à la
substitution étaient : la crainte des trafics et des usages détournés222 ; le refus de prescrire et/ou
d’initier des traitements de la part de certains médecins223 ; les contraintes inhérentes au
219 INGOLD R. Les effets de la libéralisation de la vente des seringues. Rapport d’évaluation, juillet
1988. Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance.
220 Circulaires du 3 avril et du 5 décembre 1996.
221 FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins
aux détenus. Rapport d’évaluation, juin 2001
222 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41 ; YACOUB S.,
DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004, pp.1089-1092 ; ESCOTS
S., FAHET G. Usages non-substitutifs de la buprénorphine haut-dosage. Saint-Denis : OFDT, 2004.
223 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, op. cit. ; YACOUB S.,
DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, op. cit. ; FRANCE. Ministère de la
Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. op. cit.
197
fonctionnement carcéral224 ; la mauvaise coordination entre services225. Mais en dix ans, la
situation a évolué positivement. Ainsi une publication de l’OFDT indique-t-elle qu’en 2006
« l’accès aux moyens de traitement de la dépendance aux opiacés a largement progressé en
milieu carcéral » et que « l’entrée en milieu carcéral ne se traduit plus que marginalement par un
arrêt des traitements en cours »226.
Cette situation semble être comparable en Ile-de-France. Ainsi, décrivant la situation en 2007,
l’association Sida Paroles note dans son rapport d’activité, au sujet de la substitution en prison,
que « l’accessibilité aux médicaments s’est beaucoup améliorée », mais ajoute toutefois, que
« l’accompagnement laisse parfois encore à désirer par manque de connaissances et en lien avec
des préjugés négatifs »227. Les professionnels sollicités intervenant en milieu pénitentiaire228 ont
eux-mêmes partagés ce constat en ce qui concerne les prisons franciliennes. En effet, il semble
que les difficultés locales ayant retardé la mise à disposition, dans de bonnes conditions, des
traitements de substitution aient été levées de façon volontaire mais parfois aussi fortuite, à la
faveur d’une réorganisation des services dans tel établissement, du départ d’un psychiatre dans
tel autre, etc. Néanmoins, les modalités d’accès aux traitements ne sont pas toujours identiques
d’un établissement à l’autre, notamment quant au choix du traitement.
Comme le soulignait une participante à un groupe de travail229, la substitution en prison ne
constitue plus un problème en termes d’accessibilité, mais « un terrible problème
d’organisation ».
224 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41 ; FRANCE.
Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus.
Rapport d’évaluation, juin 2001.
milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution.
2003 ; FRANCE. Ministère de la Justice / Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des
soins aux détenus. op. cit.
226 OBRADOVIC I, MARZO J.-N, ROTILY M et al. Substitution et réincarcération : Éléments
d’analyse d’une relation complexe. Tendances, OFDT, décembre 2007, n° 57.
198
Des difficultés d’accès aux traitements de substitution semblent néanmoins persister dans
certains établissements
Cette amélioration majeure de l’accès aux traitements de substitution pour les usagers incarcérés
ne doit pas, pour autant, masquer certaines difficultés persistantes. Ainsi, si paradoxalement
l’accès à la substitution s’est largement amélioré pour les détenus des établissements fermés, il
reste, toujours selon certains professionnels230, très compliqué pour les personnes détenues dans
les Centres de semi-liberté231. En effet, ces personnes, bien que toujours sous écrou, ne relèvent
plus des services de médecine pénitentiaire mais de la médecine de ville et du médico-social.
Or, du fait des contraintes horaires ou parfois disciplinaires qui leur sont imposées, certaines
personnes connaissent les plus grandes difficultés à accéder à un traitement de substitution. En
effet, elles ne disposent pas d’assez de temps, en dehors de leurs heures de travail, pour se
rendre dans le dispositif médico-social ni pour s’adresser à la médecine de ville ou aux officines
privées. Si jamais, comme dans un cas rapporté par un des participants, la personne en semiliberté se trouve sous le coup d’une mesure disciplinaire qui la contraint à rester dans
l’établissement pénitentiaire pendant quelques jours, elle ne peut, de fait, accéder à un
traitement dans la mesure où elle ne relève pas des compétences de l’Ucsa.
Par ailleurs, et bien que ces établissements ne relèvent pas de l’administration pénitentiaire, les
professionnels réunis ont signalé que de grandes difficultés persistaient dans l’accès aux
traitements de substitution dans les centres de rétention pour les personnes sous le coup d’une
mesure de reconduite à la frontière. Selon eux, il y aurait une réelle rupture dans la prise en
charge à ce moment-là. Lors d’une réunion du comité de pilotage du Schéma régional
d’addictologie232, une intervenante d’une Ddass francilienne a indiqué que, dans son
département, ces difficultés avaient été entièrement levées. Aucun élément ne permet d’évaluer
l’accès actuel aux traitements de substitution dans les centres de rétention en Ile-de-France et les
différences pouvant exister entre les départements.
231 Personne pouvant sortir la journée pour travailler, mais devant réintégrer l’établissement pénitentiaire
le soir.
232 Réunion organisée par la Drass Ile-de-France le 7 avril 2009.
199
Les autres produits absents de la plupart des initiatives
La prise en charge de la dépendance à d’autres produits que le tabac, l’alcool ou les opiacés ne
fait pas l’objet de dispositif spécifique, en dehors des établissements dotés d’un CSST, dont les
compétences sont censées couvrir tout le champ des addictions. En ce qui concerne le cannabis,
il n’existe pas actuellement, dans la région, de consultations spécifiques, même si un projet
existe de mise en place d’une consultation jeunes consommateurs dans l’une des maisons
d’arrêt, sur le modèle de celle qui existe à la prison de Luynes en région Provence-Alpes-Côte
d’Azur. Il apparaît, cependant, que la consommation de cannabis n’est que rarement perçue, par
les usagers eux-mêmes mais aussi peut-être par les personnes qui les encadrent, comme une
consommation problématique nécessitant une prise charge sanitaire.
La prise en charge des détenus dépendants à la cocaïne (dans sa forme chlorhydrate ou crack) se
révèle relativement inexistante et cette lacune a été pointée par Sida Paroles en 2007233. La prise
en charge des dépendances à la cocaïne et ses dérivés n’ont, d’ailleurs, fait l’objet de
discussions ni lors des groupes de travail réunis par la Drass, ni lors du groupe focal organisé
par l’ORS. Un médecin invité par l’ORS a toutefois ouvert une piste de réflexion : il a émis
l’hypothèse qu’une frange des personnes dépendantes au crack pouvaient, lors de leur entrée en
prison, se déclarer dépendantes aux opiacés, afin de bénéficier d’un traitement de substitution le
temps de leur détention. Il exprimait ainsi bien l’idée que certains usagers polytoxicomanes
adaptaient leur discours et leur présentation de soi à l’offre disponible.
•
Une offre de prévention qui se structure progressivement
Organiser l’intervention des différents associations et partenaires
Certains intervenants réunis par l’ORS234 ou la Drass235 ont insisté sur le gain qu’il y avait à
organiser les différentes interventions des associations à l’intérieur de la prison. Ainsi, certains
établissements mettent en place des dispositifs qui permettent de coordonner les actions de
prévention, voire à définir, à l’échelle de l’établissement, une politique de prévention, en fixant
200
des priorités, en définissant des axes structurants ou des objectifs. À titre d’exemple, le
Groupement régional de santé publique (GRSP) d’Ile-de-France finance un poste de
coordinatrice en éducation à la santé à la maison d’arrêt de Nanterre. À Fleury-Mérogis, un
comité de pilotage a été mis en place depuis 2003, et aucune intervention, à l’intérieur de
l’établissement ne peut avoir lieu sans son aval, permettant de coordonner les actions.
Des difficultés d’organisation liées au fonctionnement carcéral
Même si des actions collectives de prévention diverses se déroulent en prison236, leur mise en
place est, selon les professionnels réunis, rendue parfois difficile par le caractère contraignant
du fonctionnement des établissements pénitentiaires. Par exemple, le manque de locaux et de
salles adaptés, la difficulté de déplacements et de regroupement des détenus sont autant de
freins à l’organisation de ces actions.
La diffusion d’informations sur l’offre de soins
Selon les textes, chaque détenu est censé se voir remettre, à l’entrée en prison, un livret
d’accueil lui donnant des informations relatives au régime de détention, aux droits et obligations
des détenus, aux voies de recours et de requête, ainsi qu’aux règles de l’établissement.
Néanmoins, ces livrets d’accueil, qui intègrent des éléments sur l’offre de soins, ne semblent pas
encore mis en place dans tous les établissements pénitentiaires d’Ile-de-France. Pour autant, la
communication autour de l’offre de soins semble passer par d’autres canaux que les livrets.
Ainsi, selon les professionnels sollicités237, les détenus eux-mêmes orientent et informent leurs
codétenus des possibilités de prise en charge, de l’offre existante, etc. Toujours selon les
professionnels, la frange la plus précarisée et la plus problématique des usagers de drogues
incarcérés, effectuant fréquemment des séjours en prison, apparaissent plutôt bien informés du
dispositif existant et sont décrits comme l’utilisant « de manière tout à fait active ». Néanmoins,
pour l’un des intervenants, l’information sur l’offre de soins doit être améliorée car
236 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008 ; DUMAS A., MICHAUD P.
L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France Rapport d’enquête, F3A,
2006 ; Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ilede-France.
201
certains détenus se sentent exclus du système de soins à l’extérieur et ne vont pas faire de
démarches à l’intérieur de la prison. Or, pour bon nombre, la prison constitue le « moyen »
d’accéder pour la première fois à des soins.
Vers l’ouverture d’un débat sur la réduction des risques et la distribution de seringues en
prison en France ?
Bien que les pratiques d’injection persistent ou soient initiées en prison chez certains usagers de
drogues (cf. supra), la distribution de seringues – pour favoriser les pratiques à moindre risque
(usage unique et non partagé) – n’est pas autorisée dans les prisons, cela malgré l’inscription en
2004, dans la loi de santé publique, de la politique de réduction des risques et malgré le principe
d’équivalence des soins et de la prévention en prison et hors prison. Les usagers de drogues
utilisant la voie injectable en prison obtiennent donc leur matériel d’injection par différents
moyens : en faisant entrer le matériel lors des parloirs, par le vol dans les infirmeries, ou encore
par la fabrication à partir de matériaux récupérés238. Ces usages favorisent largement les
pratiques à risque et probablement les contaminations virales (bien qu’aucune données récentes
ne soient disponibles sur la prévalence et l’incidence des infections virales parmi les détenus).
Malgré les expériences étrangères concluantes (une soixantaine de prisons avec des programmes
d’échanges de seringues dans le monde), la mise à disposition de seringues dans les prisons,
bien qu’évoquée par le rapport de la CNCDH239, ne paraît toujours pas d’actualité en France, ce
que regrettent les intervenants en toxicomanie240. La distribution en prison d’eau de javel à 12°
(réduisant les risques de VIH, en cas de désinfection du matériel d’injection) constitue la seule
mesure de réduction des risques prise en direction des détenus utilisant la voie injectable,
attestant de la reconnaissance par l’administration pénitentiaire de telles pratiques. Cette mesure
238 BONNET N., SAYAG L. L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008.
239 CNCDH. Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, janvier 2006
240 ANIT IDF. CSST et Hépatite C, 2004 ; Association française pour la réduction des risques,
Premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l’usage de drogue, 2006 ; PEQUART
C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. In : ADSP « Prévenir les
addictions », n° 60, septembre 2007, pp. 56-60 ; un colloque, organisé le 25 juin 2009 par Sidaction, a
précisément porté sur cette question de la distribution de seringues en prison sous l’intitulé « L’échange
de seringues, un enjeu de santé publique. Représentations, pertinence et faisabilité dans le contexte des
prisons françaises ».
202
apparaît néanmoins peu efficace pour limiter les risques de contamination par le VHB ou le
VHC. La question du sniff, et de la mise à disposition de paille, ne semble pas, non plus, à
l’ordre du jour dans la prise en charge241.
Compte tenu de la fréquence des usages de drogues en prison, la question de la réduction des
risques s’avère particulièrement importante, notamment du fait de l’initiation de consommations
par certaines personnes n’ayant pas forcément reçu de messages de prévention à l’extérieur. Les
recommandations de certains intervenants du champ de la réduction des risques sont claires :
former les acteurs du monde pénitentiaire à la réduction des risques ; privilégier l’existence
d’espaces de parole dédiés ; mettre à disposition des outils de prévention ; améliorer le recueil et
les bases sur la santé des détenus242
Prévenir le retour en prison de certains usagers
Outre la prévention concernant les conduites addictives et à risque, les professionnels de la prise
en charge ont également évoqué lors du groupe de travail de la Drass243, la nécessité de prévenir
la récidive. Une partie des usagers fréquentant les CSST et surtout les Caarud est régulièrement
réincarcérée, notamment dans le cas de révocations de sursis. Certaines associations
développent ainsi des permanences juridiques qui permettent de démêler des situations et, par là
même, prévenir les réincarcérations244.
241 Association française pour la réduction des risques, Premières rencontres nationales de la réduction
des risques liés à l’usage de drogue, op. cit.
242 PEQUART C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. In : ADSP, n° 60,
septembre 2007, pp.56-60.
244 Voir EGO, Rapport d’activité 2006.
203
Parcours de prise en charge en prison et continuité des soins
•
Repérage et entrée dans la démarche de soin
L’entrée en prison : un moment clef de la prise en charge
Selon les professionnels réunis245, l’entrée en prison constitue un moment clef de la prise en
charge. Les services de médecine pénitentiaire mobilisent alors toutes leurs ressources, non
seulement pour des raisons de moyens, puisque ceux-ci sont limités, mais aussi parce que cela
paraît le plus efficace. Ce moment de la détention est également celui où les détenus sont les
plus « disponibles ». En effet, après un certain temps de détention, les détenus ont organisé leur
emploi du temps, participent à des activités, travaillent et ne sont plus forcément aussi
disponibles qu’à leur entrée. Les soignants eux-mêmes seraient plus attentifs aux détenus, à leur
entrée. Par ailleurs, l’un des professionnels a expliqué que dans l’établissement pénitentiaire
dans lequel il exerçait, c’est aussi à l’entrée en prison que les professionnels de santé organisent
des séances de prévention, car, selon eux, c’était le meilleur moment pour toucher un grand
nombre de détenus (cf. supra sur prévention).
Un repérage systématique à l’entrée, contraint par le temps…
Tous les établissements franciliens semblent engagés dans une démarche de repérage
systématique des conduites addictives et/ou à risque à l’entrée des détenus. Plusieurs
établissements ont ainsi accentué leur effort de repérage sur le circuit des arrivants, d’autres sur
la formation du personnel médical mais aussi pénitentiaire. Les modalités de ce repérage
peuvent sensiblement varier d’un établissement à l’autre mais, pour les professionnels réunis,
les pratiques des équipes sanitaires seraient relativement homogènes. A ce sujet, nombreux sont
les intervenants qui ont souligné que l’utilisation de la grille mini-grade de repérage des
dépendances était peu compatible avec les contraintes temporelles de la visite d’entrée qui dure,
en raison des moyens alloués aux équipes médicales, entre 10 et 20 minutes246. L’enquête
246 Constat qui est le même que celui qui avait été fait dans l’Oise en 2003, voir SIROT S. Faire face à
la toxicomanie en milieu carcéral. Mise en œuvre de la politique de santé publique. Les actions menées
dans l’Oise. Mémoire ENSP, 2003.
204
conduite en 2003 par l’OFDT sur la prise en charge des addictions en milieu carcéral, fait ce
même constat sur la grille mini-grade. Cette enquête soulignait son manque de « maniabilité,
dans les conditions particulières de la visite médicale d’entrée […], si bien que d’autres outils
lui sont fréquemment préférés (test CAGE-DETA qui permet de dépister en quatre questions
une consommation d’alcool à problèmes, repérage "informel" au cours de l’entretien d’accueil,
recherche de toxicodépendance chez le détenu, doublée d’un questionnement sur les antécédents
médicaux et psychiatriques, etc.) »247.
… et orienté selon le type de produit
La notion de repérage ne recouvre pas les mêmes réalités selon les produits.
Pour les opiacés : il s’agit de repérer des personnes qui sont dépendantes physiquement
à un produit. La notion de repérage n’est, à ce titre, pas tout à fait adaptée dans la
mesure où les individus ont un intérêt à déclarer leurs consommations pour bénéficier
d’une prise en charge et de traitements de substitution. Les détenus ayant déjà connu la
prison – cas fréquent chez les usagers de drogues précarisés – connaissent le dispositif
de prise en charge et savent, par ailleurs, que l’approvisionnement en produits sur le
marché illégal est difficile et coûteux en prison. Il se peut toutefois que cette situation
d’auto-déclaration ne concerne que les toxicomanes déjà identifiés comme tels par leurs
codétenus ou les membres de l’administration pénitentiaire. En effet, la stigmatisation
des toxicomanes (qualifiés de « schlag »248) en prison est réelle et importante. D’après
certains professionnels rencontrés249, la toxicomanie viendrait juste après la pédophilie,
en termes de stigmatisation. La peur de la stigmatisation pourrait donc freiner, voire
empêcher, certains usagers de drogues (notamment d’opiacés) à déclarer leurs
consommations, y compris aux professionnels sanitaires intervenant en milieu carcéral,
les conduisant alors, soit à se procurer des produits (héroïne par exemple) ou traitements
(Subutex®) au marché noir, soit à s’engager dans un sevrage radical.
247 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41.
248 Terme qui, selon les professionnels rencontrés, désigne les toxicomanes.
205
En ce qui concerne l’alcool : la question du repérage des consommations
problématiques est assez différente de celle concernant le repérage de la dépendance
aux opiacés. En effet, il s’agit moins de repérer des personnes dépendantes
physiquement à un produit que des personnes ayant un usage abusif ou à risque. Or la
difficulté réside dans le fait que les détenus ayant des usages d’alcool à risque ou nocifs
n’ont pas d’intérêt particulier à le signaler à leur entrée en prison, et, pour la plupart
d’entre eux, ne considèrent pas leur consommation d’alcool comme problématique
(logique de déni que l’on retrouve aussi en population générale), indiquant
fréquemment « ne pas être alcoolique », ne « boire que le week-end », etc. Pour l’un des
médecins présent à la réunion : lorsque le lien entre l’incarcération et les
consommations d’alcool existe, les détenus sont peu nombreux à le faire.
Pour le tabac : compte-tenu de la fréquence élevée des fumeurs en prison (environ
80%, voir tableau 3), le repérage n’est pas véritablement à effectuer et il semble que la
consommation de tabac soit, implicitement, considérée par les professionnels comme un
moindre mal au regard des problématiques rencontrées par les détenus qu’elles soient
familiales, sociales, pénales, sanitaires, etc. D’après les professionnels rencontrés, la
consommation de tabac ferait rarement l’objet de demandes de soin, même s’il semble
que les détenus demandant à bénéficier d’une aide à l’arrêt du tabac soient plus
nombreux qu’auparavant, ce que les professionnels expliquent surtout par le coût élevé
d’une consommation quotidienne de tabac. Le tabac est vendu en prison au même prix
qu’à l’extérieur, mais son poids dans le budget d’une personne incarcérée est important
puisque son revenu est souvent très faible.
Enfin, selon les professionnels sollicités250, développer et améliorer le repérage systématique
des addictions ne doit pas se faire à l’encontre des détenus et, comme à l’extérieur, ceux-ci
doivent pouvoir rester libres vis-à-vis de leur démarche. Comme le soulignait une
professionnelle, « repérage ne veut pas dire demande de soin ».
206
Temps du repérage et temps de l’information
Selon les produits consommés et les individus, la demande de soins peut se faire dans des
temporalités différentes. Les professionnels réunis ont mis l’accent sur le fait que l’un des
avantages des services médicaux en milieu pénitentiaire était leur permanence dans le temps et
dans l’espace de vie des usagers, permettant de diffuser une information et de laisser le temps au
détenu de construire une demande. Ainsi, une partie des détenus, qui ne feraient pas de demande
particulière de soins au début de leur détention, solliciteraient les services médicaux dans un
second temps. La mise en place d’un dispositif de repérage des addictions en cours de peine
apparaît, cependant, plus difficile pour les professionnels sollicités251. En effet, la très grande
majorité de la population carcérale effectue des peines courtes et les équipes sanitaires ont été
décrites comme ayant peu de moyens. Ainsi, re-convoquer systématiquement des détenus pour
une seconde visite leur paraît très compliqué. Certains établissements y arrivent toutefois, en
organisant, par exemple, une consultation avec une infirmière qui fait le point avec le détenu,
par exemple sur les questions d’addictions. Mais les difficultés à mettre en place ce type
d’action encouragent les équipes à mettre principalement l’accent sur le repérage des addictions
à l’entrée en prison. Aussi, il apparaît important d’élaborer des actions de prévention en cours
de peine, en coordination avec l’offre médicale, afin d’en combler les éventuelles lacunes.
•
La sortie
Les réunions avec les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire252 ainsi que la
revue de la littérature aident à identifier trois principaux problèmes concernant la sortie des
détenus et la continuité des soins :
le calendrier de la libération (les sorties inopinées), qui perturbe parfois l’organisation
du suivi médical et social ;
l’hébergement, qui est « le » problème majeur sur lequel reposent pourtant beaucoup de
projets ;
les comorbidités psychiatriques, qui compliquent considérablement les situations.
252 Groupe de travail de la Drass (18 février 2009) et groupe focal de l’ORS (10 mars 2009).
207
L’incertitude sur la date de sortie et les incarcérations très courtes sont un frein à la prise en
charge sanitaire et à son organisation
Le problème principal de la continuité des soins pour les détenus est, parfois, l’absence de
programmation des fins de peine, c’est-à-dire la question des sorties inopinées. Différents cas
peuvent se présenter.
Les détenus prévenus (qui représentent au moins un tiers des détenus en maison d’arrêt) peuvent
sortir de manière inopinée, sans que ne soit mis en place de relais de prise en charge médicale. Il
apparaît donc nécessaire, selon les professionnels sollicités253, de continuer à créer des
« structures tampons » qui peuvent prendre le relais au moment de la libération.
Certains détenus pris en charge, qui bénéficient d’un aménagement de peine, peuvent aussi,
paradoxalement, sortir de manière inopinée. Pour ceux-ci, il semble aux professionnels que des
améliorations pourraient être trouvées, notamment à partir des dates des commissions qui
examinent les cas, par rapport aux dates de sorties.
Les peines très courtes posent aussi des problèmes quant à la continuité des soins, car elles
laissent très peu de temps pour organiser une prise en charge. C’est pour cela qu’une action
spécifique « courtes peines » avait été initiée à la maison d’arrêt de la Santé (Paris) consistant à
organiser une séance d’information minimale pour un groupe de détenus sur le dispositif de
prise en charge médicale.
Le projet de loi pénitentiaire en cours d’examen devant le Parlement au premier semestre 2009
vise, notamment, à limiter la détention provisoire en développant les alternatives, et à
développer les aménagements de peine254. Ces éléments pourraient contribuer à limiter les
situations de sorties inopinées et donc les ruptures de soins.
Une recherche ethnographique récente, réalisée auprès des populations errantes des gares du
Nord et de l’Est à Paris (dont une part importante sont des usagers de drogues) montre
nettement que l’un des processus permettant d’expliquer les raisons pour lesquelles ces
personnes se sont retrouvées à vivre dans la très grande précarité dans le quartier des gares était
liées à des sorties de prison non préparées255.
254 Voir http://www.vie-publique.fr/actualite/panorama/texte-discussion/projet-loi-penitentiaire.html
[site consulté le 6 mai 2009].
255 REYNAUD-MAURUPT C., AMAOUCHE M. HALFEN S., RIMBERT G. Conduites addictives,
errance, prostitution à l’intérieur et aux abords des gares du Nord et de l’Est, Paris 10ème. Étude
ethnographique et qualitative. État des lieux, besoins et ressources en 2008. Rapport GRVS, mars 2009.
208
La question de l’hébergement est le problème le plus important
Les professionnels réunis par l’ORS ont unanimement considéré que la question de
l’hébergement était le problème principal qui se posait à la sortie des détenus. L’hébergement
est l’élément sur lequel va reposer toute la prise en charge du patient, puisque c’est sa
domiciliation qui va décider du choix des structures vers lesquelles il va être orienté.
D’après les éléments rapportés, il semble que dans certains cas, l’existence d’un logement soit
nécessaire pour bénéficier d’une sortie conditionnelle. Le dernier « appel à projet » de la
MILDT prévoit d’ailleurs de développer les dispositifs destinés aux sortants de prison256. La
question du logement, lors de la sortie de prison, ne se pose, bien sûr, pas exclusivement dans le
cas des usagers de drogues incarcérés et le gouvernement a déclaré vouloir débloquer trois
millions d’euros sur cette question257.
Les comorbidités psychiatriques chez les usagers de drogues constituent un frein à la
continuité des soins
Malgré une comorbidité psychiatrique très fréquente des usagers de drogues, le secteur
psychiatrique se révèle peu préparé à accueillir des usagers également dépendants aux produits
psychoactifs, et les services de prise en charge en addictologie peu préparés à accueillir des
usagers dépendants souffrant également de pathologies psychiatriques quelquefois lourdes.
La comorbidité psychiatrique fréquente des usagers de drogues et la difficile articulation de la
prise en charge entre la psychiatrie de secteur et le secteur des addictions (cf. chapitre 2) rendent
la continuité des soins particulièrement difficile pour les usagers de drogues sortant de prison
présentant des comorbidités psychiatriques.
•
Articulations entre structures de prise en charge
La substitution est un vecteur de collaboration entre les différents interlocuteurs et structures
L’articulation, à l’entrée ou la sortie de prison, entre les services de médecine pénitentiaire
(Ucsa, SMPR ou CSST) et les dispositifs de prise en charge des addictions à l’extérieur de la
prison (structures médico-sociales ou non) est variable selon les caractéristiques des
256 Circulaire DGS/MILDT du 23 février 2009.
257 Le Monde, 14 avril 2009.
209
consommations et des prises en charge. En ce qui concerne le cas des détenus usagers de
drogues les plus précarisés, la collaboration entre les services de médecine pénitentiaire et les
structures d’accueil médico-sociales « d’origine » (CSST, Caarud ou autre) prend appui sur
l’existence de traitement de substitution aux opiacés.
Ainsi, chez les usagers déjà substitués, dès l’entrée en prison, des contacts (téléphones, fax, etc.)
sont pris par le service de médecine pénitentiaire avec la structure ou le médecin qui suit déjà le
patient. L’existence de traitement avant la détention facilite la prise en charge et sa continuité en
prison, ne serait-ce que par la nécessité qu’il y a de renouveler une prescription et de connaître
les posologies déjà prescrites. L’exigence de faire perdurer la prescription assure, de fait, un lien
« minimal » et nécessaire entre les structures qui pourra être réactivé au moment de la sortie de
prison. La continuité d’accès aux traitements assure un minimum de continuité dans la prise en
charge. Cet aspect était d’ailleurs déjà l’un des arguments en faveur de la substitution lors de sa
mise en place. En revanche, chez les usagers de drogues non substitués, la nécessité de
l’articulation est moins évidente. Le représentant d’une structure médico-sociale travaillant très
souvent avec une prison, a précisé, lors du groupe focal, que si l’usager de drogue qu’il suivait à
l’extérieur n’était pas substitué, la structure n’était pas informée immédiatement de son
incarcération. En effet, dans ce type de situation, il n’y a pas de « nécessité » pour le service
médical pénitentiaire de prendre contact rapidement avec la structure d’origine.
En ce qui concerne les personnes ayant des difficultés avec l’alcool, le travail entamé en prison
est plus difficile à faire perdurer. Les problématiques sociales de ce public sont différentes,
particulièrement du point de vue du logement, et il n’y a pas le lien créé par la substitution. Si
un travail est fait avec le patient pour l’amener vers le soin, les soignants ont très peu de
garanties que celui-ci soit prolongé à la sortie. Dans l’un des établissements représentés258, les
rencontres directes entre représentants du CCAA local et détenus ont été abandonnées. Le
nombre de détenus se rendant effectivement au centre à la sortie était trop faible au regard des
moyens en temps, en personnel, etc., qui étaient déployés pour les rendez-vous. Il a donc été
convenu qu’une simple information sur le dispositif existant et sa localisation serait faite en lieu
et place de l’organisation de rencontres en face à face.
210
L’intrication des prises en charge médicale et sociale rend compliquée une répartition claire
des tâches
La prise en charge médicale des personnes ayant des problèmes d’addiction, particulièrement
celle des toxicomanes, est une prise en charge qui nécessite souvent de s’occuper parallèlement
de problématiques sociales. Ces problématiques, causes et/ou résultat des problèmes
d’addiction, sont en effet un levier important pour apporter un mieux-être à l’individu. Comme
le souligne un intervenant en milieu pénitentiaire259 : « Source de revenus, couverture sociale et
logement sont trois éléments qui vont de pair avec le bon déroulement de la prise en charge
médicale ». Le projet thérapeutique et le projet de réinsertion sociale sont intimement liés. Pour
assurer une bonne continuité des soins, les acteurs de la prise en charge médicale sont donc
amenés à s’occuper de problèmes sociaux. Bien que ce constat relève de l’évidence, sa mise en
pratique n’est pas sans poser un certain nombre de problèmes dans la mesure où le suivi social
et éducatif est, en prison comme à la sortie de prison, a priori, du ressort du Service pénitentiaire
d’insertion et de probation (SPIP). Or l’articulation entre les différents services (médicaux et
SPIP) n’existe pas toujours. Cette articulation, qui faisait l’objet d’une attention toute
particulière dans la circulaire du 9 août 2001, semble toujours en partie problématique. Plusieurs
éléments peuvent expliquer cette situation :
Le manque de moyens260 du SPIP est un facteur important. Un conseiller d’insertion et
de probation (CIP) peut, en effet, avoir à suivre plus de deux cents détenus. Le SPIP
travaille essentiellement au moment de la sortie de prison, ce qui ne permettrait pas la
mise en place des mêmes actions de réinsertion qu’un suivi durant la détention. Or, il
apparaît difficile d’assurer une bonne continuité des soins si celle-ci n’est pensée qu’au
moment de la sortie.
Un autre élément, qui a été évoqué par les professionnels261, est la question des
compétences des SPIP en matière de dispositifs spécialisés sur des pathologies
260 Selon les statistiques du ministère de la Justice, il y aurait en France 3 115 personnels d’insertion et
de probation pour suivre près de 210 000 personnes : 148 000 personnes soumises à une obligation de
justice en milieu ouvert (sursis avec mise à l’épreuve, libération conditionnelle, contrôle judiciaire, etc.)
et 61 300 détenus. Source : FRANCE. Ministère de la Justice. L’administration pénitentiaire en chiffres
au 1er janvier 2008, juillet 2008.
211
médicales, notamment sur l’addictologie, rendant le travail d’orientation des personnes
concernées particulièrement difficile. Ce constat a conduit certains services médicaux
pénitentiaires à mettre en place des actions spécifiques. Par exemple, une Ucsa a mis sur
pied, en lien avec son programme d’accès à la méthadone, un dispositif qui lui permet
d’avoir à temps plein, à l’intérieur de ses locaux, un éducateur du CSST local, qui, en
parallèle de la prise en charge médicale des détenus, s’occupera de leurs problématiques
sociales. Dans les établissements pénitentiaires où il y a un CSST, le travail avec le
détenu du projet de sortie est intégré à la prise en charge médicale, comme à la maison
d’arrêt de la santé (Paris), où ce sont les psychologues qui gèrent cet aspect. Dans cette
perspective, l’un des participants à la réunion de l’ORS a suggéré que soit généralisée
l’embauche d’assistantes de service social dans les services de médecine pénitentiaire,
comme cela se pratique déjà dans certains d’entre eux.
Un autre aspect problématique des relations entre les Services pénitentiaires d’insertion
et de probation et les services médicaux semble être, du point de vue de ces derniers,
l’échange d’information sur les détenus. En effet, la double mission des personnels
d’insertion et de probation « travail social/application des peines » est une difficulté aux
yeux de certains professionnels sanitaires et sociaux.
La qualité des relations avec le SPIP et le niveau d’informations échangées entre le SPIP et les
services médicaux sont variables d’un établissement à l’autre, et la situation ne saurait être trop
schématisée. Des efforts sont faits dans plusieurs prisons pour organiser des réunions régulières
entre les services médicaux d’une part, et entre services médicaux et le SPIP d’autre part.
Selon une représentante de la Ddass d’un département francilien rencontrée lors d’une réunion
du comité de pilotage du Schéma régional d’addictologie262, le discours du SPIP est l’exact
opposé du discours des acteurs médicaux. Le premier reproche aux seconds de tout organiser
pour le détenu, sans toujours en référer aux services de probation. C’est pourtant ces services
qui sont en lien avec le juge d’application des peines et l’institution pénale et judiciaire, et qui
sont donc potentiellement bien placés pour anticiper les sorties et aider à ce que la continuité des
soins s’organise au mieux pour le détenu.
262 Comité de pilotage de la Drass dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 7
avril 2009.
212
Annexe
Situation de la population pénale au 16 février 2009 dans la région Ile de France
selon les établissements pénitentiaires
Établissement*
Femmes
Hommes
Total
écroués
Total non
Total
hébergés** hébergés
MA Bois-d’Arcy
MA Fleury-Mérogis
MA Fresnes
MA Nanterre
MA Osny Pontoise
MA Paris - la Santé
MA Versailles
MA Villepinte
CSL Corbeil
CSL Gagny
CSL Melun
QSL Villejuif
QPA Villejuif
Quartier MA Hommes Meaux-Chauconin
Quartier CD Meaux-Chauconin
CD Melun
MC Poissy
EPM Porcheville
0
316
95
3
3
3
55
7
1
0
2
0
0
3
0
0
0
0
807
3 473
2 180
906
795
606
75
1 005
105
103
57
124
25
623
184
302
228
33
807
3 789
2 275
909
798
609
130
1 012
106
103
59
124
25
626
184
302
228
33
64
25
61
57
103
67
1
90
0
0
22
0
0
40
0
1
0
1
743
3 764
2 214
852
695
542
129
922
106
103
37
124
25
586
184
301
228
32
Total Ile-de-France
488
11 631
12 119
532
11 587
* MA : Maison d’arrêt (courtes peines et prévenus)
CSL/QSL : Centre et Quartier de semi-liberté (le détenu travaille à l’extérieur de la prison la journée)
QPA : Quartier pour peine aménagée (préparation à un aménagement de peine)
CD : Centre de détention (condamnés)
MC : Maison centrale (condamnés à de longues peines)
** L’effectif « Non hébergés » est composé de personnes placées sous surveillance électronique et qui, bien qu’ayant
un statut d’écrouées, ne sont pas présentes physiquement dans l’établissement pénitentiaire mais résident à domicile.
Source : Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris, données adressées le 17 février 2009 à notre
demande, dans le cadre de ce travail.
213
214
Annexe
Annexe
215
216
Annexe
Liste des tableaux et figures
Chapitre 2
•
Tableau 1 : Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009
•
Tableau 2 : Addictions prises en charge par les CSST et les CCAA franciliens en 2007
•
Tableau 3 : Orientations principales de l’activité des équipes de liaison (Elsa) franciliennes en
2005 (plusieurs réponses possibles)
•
Figure 1 : Domaines de l’addictologie non pris en compte par les équipes de liaison (Elsa)
•
Tableau 4 : Taille moyenne des équipes de salariés en Équivalent temps plein (ETP) des CSST et
CCAA d’Ile-de-France en 2007
•
Tableau 5 : Taille et composition des équipes des CSST franciliens en 2007, selon le type de
gestion de la structure
•
Tableau 6 : Taille et composition des équipes des CCAA franciliens en 2007, selon le type de
gestion de la structure
•
Tableau 7 : Taille et composition des équipes des Consultations jeunes consommateurs
•
Tableau 8 : Pourcentage de personnel administratif, socio-éducatif, médical et para-médical dans
les Caarud en Ile-de-France en 2007
•
Tableau 9 : Taille et composition des équipes de liaison en Ile-de-France en 2005
•
Tableau 10 : Files actives des CSST, des CCAA et des Caarud en Ile-de-France en 2007
•
Tableau 11 : Actes de prise en charge individuelle réalisés dans les CSST et les CCAA
franciliens en 2007
•
Tableau 12 : Actes de soins réalisés dans les Caarud franciliens en 2007
•
Tableau 13 : Actes de consultation réalisés par les Elsa en 2005 en Ile-de-France
•
Tableau 14 : Origine des patients à l’entrée dans les CSST et CCAA franciliens en 2007
•
Tableau 15 : Proportion de services hospitaliers prenant en charges les addictions, selon le statut
de l’établissement, ayant établi un partenariat
•
Tableau 16 : Répartition des 143 partenariats selon le type d’établissements avec lesquels ils sont
établis et proportion de partenariats formalisés
217
Chapitre 3
•
Tableau 1 : Répartition de l’offre des CSST avec hébergement, d’après les données disponibles
dans les rapports d’activité de 2007 des structures franciliennes
•
Figure 1 : Répartition des personnes hébergées par des CSST en Ile-de-France en 2007, en
fonction du type d’hébergement
•
Tableau 2 : Nombre de places au 1er janvier 2008 dans le dispositif d’accueil et d’hébergement
pour population en difficulté en Ile-de-France
•
Tableau 3 : Répartition, en Ile-de-France, des usagers des CSST, CCAA et Caarud en fonction
du type de logement/hébergement dont ils disposent (en %)
•
Tableau 4 : Proportion, en Ile-de-France, d’usagers des CSST, CCAA et Caarud n’ayant pas la
possibilité de rester les six prochains mois dans le même logement ou étant SDF (personnes en
situation de logement précaire)
•
Tableau 5 : Répartition du type d’hébergement estimé le plus souhaitable par l’intervenant de la
structure selon le type de structure et d’hébergement obtenu trois mois après la demande (quelle
que soit la demande initiale). Données France, 2008
•
Tableau 6 : Motif de refus d’admission dans une structure d’hébergement et situation du patient
expliquant le refus (réponses multiples possibles). Données France, 2008
•
Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques socio-démographiques des usagers des CSST avec
hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007
•
Tableau 8 : Comparaison des caractéristiques des consommations déclarées (produit principal et
usage de l’injection) des usagers des CSST avec hébergement et des usagers des CSST
ambulatoires. Données Ile-de-France 2007
•
Tableau 9 : Estimation de la durée moyenne d’hébergement par usager accueilli en 2007, en
fonction du type de structure en Ile-de-France
•
Tableau 10 : Durée moyenne des séjours dans les CSST avec hébergement en 2004 en Ile-deFrance
•
Tableau 11 : Motifs de sortie des résidents des CSST avec hébergement en 2007 en Ile-deFrance
•
Tableau 12 : Type de projets préparés avec les personnes sorties en 2007 des CSST avec
hébergement en Ile-de-France
218
Annexe
Chapitre 4
•
Tableau 1 : Expérimentation et consommation régulière de cannabis : évolutions entre 1997 et
2005 chez les garçons et les filles de 15-19 ans selon le lieu de résidence (en % de l’ensemble
des jeunes de 15-19 ans)
•
Figure 1 : Proportion de personnes en Ile-de-France et en province ayant déclaré avoir
consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois par sexe et âge (données 2005)
•
Tableau 2 : Répartition par sexe et âge, et âge moyen des consommateurs accueillis dans les
Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
•
Tableau 3 : Répartition par âge et activité des consommateurs accueillis dans les Consultations
jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
•
Tableau 4 : Mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations
•
Figure 2 : Mode d’usage du cannabis selon l’âge et le sexe chez les consommateurs accueillis
dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
•
Tableau 5 : Origine de la démarche selon le mode d’usage du cannabis chez les consommateurs
accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007
•
Tableau 6 : Décision prise à l’issue de la consultation d’inclusion selon le mode d’usage du
cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ilede-France, en 2007
•
Figure 3 : Répartition des recours judiciaires chez les personnes orientées par la justice
accueillies dans les Consultations jeunes consommateurs en 2007 en France et en Ile-de-France
•
Tableau 7 : Type de professionnel(s) rencontré(s) par les consultants dans les Consultations
Chapitre 5
•
Tableau 1 : Répartition en Ile-de-France des interpellations pour une infraction à la législation
sur les stupéfiants (ILS) par type d’infraction en 2007
•
Tableau 2 : Répartition, en France, des condamnations relatives aux infractions sur les
stupéfiants en 2005
•
Tableau 3 : Consommations de substances psychoactives et de traitements de substitution parmi
les entrants en prison en France en 2003
•
Annexe : Situation de la population pénale au 16 février 2009 dans la région Ile de France selon
les établissements pénitentiaires
219
220

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Transcription

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