Annexe 5

Annexe 5
demande de consultation
au C.R.D.T.A. ou
à l’unité neuro-pédiatrique St Vincent de Paul
année scolaire
…. / ….
Identité de l’élève
nom …………………………………………………………………
prénom …………………………………..……………..
date de naissance ……………………………..............
adresse du responsable légal
…………………………………………………………………………
école ou établissement fréquenté(e)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………….……..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………….……..
téléphone : …………………………………………………….…...
Nature des difficultés rencontrées
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mesures déjà mises en place
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées des spécialistes médicaux ou para -médicaux (ou du service de soins) qui suivent
éventuellement l’enfant :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Identité du demandeur
Nous, soussignés, ………………………………………………………………………………………………, responsables légaux de l’élève
demandons à ce que l’élève …………………………………….………………………………………..……...……… puisse bénéficier d’une
consultation au CRDTA ou à l’unité neuro-pédiatrique St Vincent de Paul.
responsables légaux, date et signature
ou
L’élève majeur …………………………………………………………………………………….. demande à pouvoir bénéficier d’une consultation
au CRDTA ou à l’unité neuro-pédiatrique St Vincent de Paul.
date et signature
Documents à fournir en appui à la demande
 descriptif des adaptations pédagogiques déjà mises en œuvre et bilan - document obligatoire  évaluations scolaires récentes - document obligatoire  PPRE (le cas échéant)
 bilan psychologique incluant un bilan normé (sous enveloppe) - document obligatoire  dernier résultat du dépistage infirmier (sous enveloppe) - document obligatoire  bilans médicaux ou para-médicaux actualisés et mise sous pli cacheté et confidentiel remis par le responsable légal ou l’élève majeur
(le cas échéant)
Annexe 5
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volet retour
Je, soussigné(e) – nom et prénom du médecin de l’EN - ..……………………………………….…………………………….……………………….
au vu des difficultés présentées par l’élève ………………………………………………..……………………………………………………………..
et des éléments transmis
 émets un avis favorable à la demande de consultation au CRDTA ou à l’unité neuro-pédiatrique St Vincent de Paul.
 émets un avis défavorable à la demande de consultation au CRDTA ou à l’unité neuro-pédiatrique St Vincent de Paul :
………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
 sollicite un ou des document(s) complémentaire(s) – à préciser –
………………………………………………………………………………………………………………………….
 autre préconisation
…………………………………………………………………….……………………………………………………
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date, signature et cachet
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