Dossier d`inscription - programme ( PDF - 380.4 ko)

V O YA G E P É DA G O G I Q U E
Florence - Vinci - Sienne
Les élèves auront un dossier pluridisciplinaire à
remplir, sur le modèle de ceux élaborés par
l’équipe pour tous les voyages, intégrant des
questionnaires axés sur l’Italie, les Lettres, les
Sciences.
Chaque visite sera ainsi l’occasion de découvrir,
d’approfondir ou de mettre en perspective des
notions vues en classe de Langue, de Littérature,
de Mathématiques, de Physique ou d’Histoire.
Renseignements auprès de Mme Cohen,
M. Landes, M. Pignol, M. Vanadia, M. Vieux.
[email protected]
[email protected]
Programme
Jour 1 - 6 février 2016
Départ du lycée et route de nuit en autocar
grand-tourisme.
Jour 2 - 7 février : Florence
Matin : musée Galilée
Après-midi : visite de la basilique Santa Croce.
Soirée : installation et dîner à l’hôtel.
Jour 3 - 8 février : Vinci et Sienne
Matin : musée et maison Léonard de Vinci, à
La participation des familles est fixée
à:
180 euros
(le coût réel du voyage est 241 euros par élève).
Le prix comprend :
• le transport en autocar grand tourisme
• l’hébergement à l’hôtel à Montecatini Terme
• la pension complète du dîner du jour
d’arrivée au déjeuner (panier-repas) du jour
de départ.
• les frais d’entrée et de réservation pour :
• musée Galilée
• basilique santa-croce
Vinci.
Après-midi : Route vers Sienne ; visite de la
• musée et maison Léonard de Vinci
• Palazzo Vecchio
• cathédrale de Sienne
ville et de la cathédrale.
Soirée : retour et nuit à l’hôtel.
Jour 4 - 9 février : Florence
Matin : Visite du musée des Mathématiques
• Jardin d’Archimède (musée math)
• Palazzo Pitti
(jardins d’Archimède)
Après-midi : visite du Palazzo Vecchio.
• Jardins de Boboli
• les repas suivants : petit-déjeuner et
déjeuner du 1er jour et le dîner du dernier
jour.
• la caution de 10 euros par élève pour l’hôtel,
restituée en fin de séjour si aucun dégât n’est
commis.
Le prix ne comprend pas :
• La garantie annulation.
Soirée : retour et nuit à l’hôtel.
Jour 5 - 10 février : Florence
Matin : chapelles médicéennes.
Après-midi : visite du palais Pitti et des jardins
de Boboli. Temps libre et shopping dans le
centre-ville.
Soirée : départ pour la France.
Jour 6 - 11 février : Marseille
Paiement selon l’échéancier :
90
17 novembre 2016
17 octobre 2016
Date
1er versement
90
Somme
2ème versement
180
Versement
Total
Les deux chèques sont à remettre en
même temps et seront encaissés aux dates
ci-dessus.
Le paiement en espèce sera fait directement à
l’Intendance, un reçus sera remis (à transmettre au
professeur) aux dates ci-dessus.
•
•
•
Attestation d’assurance scolaire
Carte européenne d’assurance
maladie (faire la demande à la CPAM)
Photocopie de la carte d’identité, du
passeport ou de la carte de séjour
valable jusqu’au jour du retour.
Annexes 2, 3 et 4 complétées et
signées.
Documents à fournir :
•
L’inscription définitive est soumise aux
conditions suivantes :
• Rendre les annexes, papiers d’identité et
paiements au plus tard le 17 octobre.
• Avis favorable des CPE et de l’équipe
pédagogique.
Annexe N°2
VOYAGE SCOLAIRE FACULTATIF
ENGAGEMENT DU REPRESENTANT LEGAL
Titre : Voyage Pédagogique en Italie
Destination : Toscane : Florence, Vinci, Sienne
Date de départ : du 6 février au 11 février 2017
1/ AUTORISATION :
Nous, soussignés - père - mère - responsable légal - tuteur - (Rayez les mentions inutiles)
Nom :………………………………………….
Prénom : ……………………………………
AUTORISONS NOTRE ENFANT :
Nom :………………………………………….
Prénom : ……………………………………
Scolarisé(e) en classe de : …………..
A participer à la sortie scolaire facultative décrite selon le projet joint.
• Nous déléguons nos droits et devoirs de surveillance de notre enfant aux personnes physiques ou
juridiques désignées par le chef d’établissement qui l’encadrent.
• Nous nous engageons à acquitter le montant de la participation des familles,
• Nous reconnaissons les conditions de participation à cette sortie et nous nous portons garants des
conséquences que pourrait entraîner, pour les participants, une infection contagieuse qui n’aurait pas été
déclarée auparavant.
• Nous déclarons avoir souscrit une assurance responsabilité civile individuelle auprès de la
Société…………………………………
Police ou contrat n° ………………………..
• En cas de maladie ou d’accident, nous prenons connaissance du fait que nous serons, dans la mesure du
possible et si nous sommes joignables, informés afin de convenir des soins nécessaires à dispenser, y
compris une intervention chirurgicale, en cas d’urgence.
Renseignements complémentaires obligatoires :
Parents ou responsable à joindre éventuellement pendant la durée de la sortie.
NOM
PRENOM
ADRESSE
TELEPHONE
Santé de l’enfant (allergies, contre-indications médicales et/ou alimentaires, traitement médical en cours…) :
VOIR FICHE MEDICALE A REMPLIR en annexe 3. En cas de séparation de corps, de divorce, l’autre parent
a été consulté.
N’AUTORISONS PAS NOTRE ENFANT :
Nom :……………………………… Prénom : ……………………..
Scolarisé(e) en classe de : …………..
A participer à la sortie scolaire facultative décrite selon le projet joint.
Rappel : Tout élève qui ne participera pas à une sortie scolaire facultative sera tenu d’être présent dans
l’établissement.
2/ MODALITES FINANCIERE :
Référence : décision du conseil d’administration du 4 juillet 2016
Le coût est fixé à
180 euros (cent quatre-vingt euros)
par participant.
Les paiements par chèque sont à effectuer à l’ordre de l’agent comptable du lycée Victor Hugo suivant
l’échéancier ci-dessous :
Versement
Somme
Date
1er versement
90
17 octobre 2016
2ème versement
90
17 novembre 2016
Total
180
En cas de désistement pour d’autres motifs que ceux-ci :
-
maladie ou accident de l’élève,
-
changement d’établissement
Les sommes déjà versées ne seront pas remboursées.
Vu et pris connaissance du projet joint et de l’engagement ci-dessus.
Date :
Signature du/des parent(s) :
Il s’agit d’un voyage pédagogique et je m’engage à respecter les instructions des professeurs et
à effectuer les travaux demandés (livret à compléter).
signature de l’élève :
ANNEXE N°3
FICHE MEDICALE
VOYAGE :
ITALIE - TOSCANE
DU : 6 février 2017
AU : 11 février 2017
NOM et PRENOM de l’ELEVE :
………………………………………………………………………….
RESPONSABLE LEGAL :
………………………………………………………………………..
ADRESSE :
CLASSE :
……………………
……………………………………………………………………….
TELEPHONES :
Domicile :
……………………………………………………………………….
Portable :
……………………………………………………………………….
A.AUTORISATION
Je soussigné(e), Madame ou Monsieur (responsable légal) :
……………………………………………………………………….
En cas d’urgence, j’autorise mon enfant à se faire hospitaliser :
oui
non
❒
❒
B.RENSEIGNEMENTS SUR LA SANTE DE L’ENFANT
1.
Est-il en bonne santé ?
oui ❒
non
2.
Souffre-t-il d’allergies (médicaments ou autres) ?
oui ❒
Suit-il un régime ?
❒
❒
non
❒
Si oui, lesquelles ?
3.
oui ❒
non
Si oui, lequel ?
4.
Prend-il régulièrement des médicaments ?
oui
❒
non
❒
Si oui, lesquels et joindre la prescription médicale et le traitement.
Si d’autres informations vous semblent nécessaires pour la surveillance de votre enfant, veuillez
les inscrire ci dessous :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Fait à :
Le :
Signature :
ANNEXE N°4 BO N°29 du 18 juillet 2013
AUTORISATION DE PARTICIPATION D’UN ELEVE MINEUR A UNE SORTIE
OU A UN VOYAGE SCOLAIRE A CARACTERE FACULTATIF
Je soussignée, Mme………………………………………et/ou je soussigné, Mr …………………………………………
exerçant l’autorité parentale sur l’enfant ……………………………………………..
élève de la classe de ……………………………………..
né(e) le ………………………………..
à
………………………………..
de nationalité ……………………………………………
Autorise - autorisons / n’autorise pas - n’autorisons pas* l’enfant …………………………………
à participer au voyage pédagogique en Toscane Organisé(e) par le Lycée Victor Hugo à destination de l’Italie
se déroulant du 6 au 11 février 2017
A renseigner dans le cas d’une sortie ou d’un voyage scolaire impliquant la sortie du territoire national
1) J’autorise/Nous autorisons)* expressément l’enfant …………………………………..
à sortir du territoire national :
Oui □ Non □
2) L’enfant………………………………….. fait l’objet d’une mesure conservatoire d’opposition à la sortie du territoire
(OST) : Oui □ Non □
3) L’enfant ………………………………….. fait l’objet d’une décision judiciaire d’interdiction de sortie du territoire
(IST) : Oui □ Non □
4) a) L’enfant………………………………….. fait l’objet d’une décision judiciaire d'interdiction de sortie du territoire
sans l'autorisation des deux parents :
Oui □ Non □
b) Si oui, une autorisation temporaire a été donnée par le juge des affaires familiales du tribunal de grande instance
de ………………………………….. par décision du …………………………………..
OU
Les deux parents ensemble ou séparément ont donné leur autorisation à la sortie du territoire de l’enfant devant un
officier de police judiciaire conformément à la procédure d’autorisation prévue à l’article 1180-4 du code de
procédure civile. Oui □ Non □
Avertissement
Il est rappelé que l’inscription au fichier des personnes recherchées des oppositions à la sortie du territoire (OST), des
interdictions de sortie du territoire (IST) et des IST sans l'autorisation des deux parents concernant des mineurs est
systématiquement vérifiée par les services chargés du contrôle aux frontières si le déplacement s’effectue hors espace
Schengen. Elle peut être vérifiée par ces mêmes services si le déplacement a lieu au sein de l’espace Schengen.
Dès lors, s’il s’avère que l’enfant :
- fait l’objet d’une OST ;
- ou fait l'objet d’une IST ;
- ou fait l'objet d'une IST sans l'autorisation des deux parents mais que celle-ci n’a pas été levée devant les
officiers de police judiciaire,
Il ne pourra pas franchir la frontière et sera remis directement aux services de sécurité intérieure.
Nous vous rappelons que toute fausse déclaration peut engager votre responsabilité pénale, le faux et
l’usage de faux étant punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (article 441-1 du
code pénal)
* Rayer la mention inutile
Fait le ………………………………
Signature(s) d’une ou des personnes exerçant l’autorité parentale sur l’enfant