Commune de SAINT-BRICE-COURCELLES Demande de

Commune de SAINT-BRICE-COURCELLES
Demande de Dérogation au Périmètre Scolaire –
PREMIERE DEMANDE
ECOLE DEMANDEE :
Cet imprimé doit être complètement rempli avant communication au Maire de l'école demandée
Enfant concerné :
Nom : ............................................................. Prénom : .................................................
Date de naissance : ......................................... Sexe : Féminin - Masculin (1)
Adresse : ....................................................................................................................................................................
Nom et prénom du responsable légal de l'enfant : .....................................................................................................
Professions : …………………….
Téléphone : ............................................... Classe fréquentée par l'enfant actuellement : ........................................
Frères et Soeurs :
Nom
Prénom
Ecole fréquentée
Classe
Nom de l'école devant normalement être fréquentée par l'enfant : ............................................................................
...................................................................................................................................................................................
Motifs de la demande (1) :
- Garde de l'enfant assurée à SAINT-BRICE-COURCELLES exclusivement par :
1- les Grands-Parents : Nom et adresse : ...............................................................................................................
2 Autre lien de parenté : ..........................................................................................................................................
Nom et adresse ....................................................................................................................................................
3-Nourrice : Nom et adresse ....................................................................................................................................
4 - Rapprochement du lieu de travail : Indiquer nom et adresse de l'entreprise : .............................................
...................................................................................................................................................................................
5- Autres raisons : ....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Date et signature des parents
Avis de la (du) Directrice(teur)
de l'école devant normalement
être fréquentée par l'enfant :
Avis du Maire de la commune
de résidence de l'enfant :
Avis de la (du) Directrice(teur)
de l'école:
Classe fréquentée à la prochaine
rentrée :
Date :
Classe fréquentée à la prochaine
rentrée :
Signature et cachet :
Signature et cachet :
Signature et cachet :
Date de réception en Mairie :
Décision du Maire de SAINT -BRICE-COURCELLES : Accord - Refus
SAINT-BRICE-COURCELLES, le
Le Maire,