Prise en charge diététique de l`APLV

Prise en charge diététique de
l'allergie aux protéines de lait
de vache
Dr Hugues Piloquet
CHU de Nantes
UMR 1280 Physiologie des adaptations
nutritionnelles
Epidémiologie générale
• Apparition précoce dans les 6 premiers
mois de la vie dans 80%
• Prévalence: 2 à 7%
• Incidence: 2 à 3%
– (Incidence en allaitement 0,5%)
• Sex-ratio: 1
• Importance du caractère héréditaire
Allergie alimentaire
IgE
Gastrointestinale
Syndrome oral
Anaphylaxie
gastrointestinale
Cutanée
Urticaire
Angioedème
Rash morbilliforme
Flush
Respiratoire
Rhinoconjonctivite
Bronchospasme
Généralisé
Choc
anaphylactique
IgE et cellulaire
Cellulaire
Oesophagite
éosinophile
Gastropathie
éosinophile
Coliques du nrs
Entérocolite
Colite
Entéropathie
Dermatite atopique
Hémosidérose
Asthme
(Syndrome de
Heiner)
Sampson, J Allergy Clin imunol
2005
Diagnostic APLV
• Forme IgE médiée
– Prick tests
– IgE spécifiques LV,
caséine, bétalacto…
– Suivi des taux (6 mois)
– Test provocation
• Forme digestive non
IgE
– Prick et IgE souvent
négatifs ou faiblement
+
– Patch test ou
Diallertest
– Régime d’éviction
– TPO
– Biopsies digestives
(éosinophilie)
Evolution APLV IgE médiée
Shek LP, Sampson HA, J Allergy Clin Immunol Aug 2004
La marche allergique
Gastrointestinal et cutané
Tractus respiratoire haut
(rhinite, rhino-conjonctivite, otites)
Tractus respiratoire bas
(wheezing)
Asthme allergique
Cantani, 1999 Invest Allergol Clin Immunol 9(5)- 314-20
Devenir à 5 ans - 113 enfants suivis pour
APLV
(Garrot E, Espghan 2011)
APLV
persistante
(n = 11)
Régime
normal
(n = 102)
p
Devenir à 5 ans
n
%
n
%
Asthme
Rhinite
38%
30%
8
5
73%
45%
35
29
34%
28%
<0.05
NS
Allergie respir.
Eczema
27%
8
4
73%
36%
46
27
45%
26%
NS
NS
Allergie alim. 30%
7
64%
27
26%
p<0.02
oeuf
7
64%
15
15%
arachide
4
36%
13
13%
poisson
2
18%
2
2%
moutarde
2
18%
0
0%
kiwi
1
9%
6
6%
noisette
3
27%
5
5%
Allergie aux PLV
Traitement = Régime
• Eviction complète des PLV
– Aliments interdits (beurre, yaourts, fromages….)
– Apprendre à lire les étiquettes (éducation
thérapeutique)
• Utiliser un substitut du lait
– Hydrolysats poussés de lait de vache
• 95% <1,500 Daltons
– Formules d’acides aminés
– Hydrolysats de riz
• AnaPen pour les enfants très allergiques
L’hydrolyse réduit l’allergénicité des
protéines de lait de vache
12,000
10,000
10,000
Daltons
8,000
6,000
4,000
2,000
450
1,100
0
Extensively
Partially
Hydrolyzed Casein Hydrolyzed Whey
Whole Protein
Casein/Whey
Poids moléculaire moyen des formules infantiles
Les formules pour l’allergie
• Hydrolysats de lactosérum
– Galliagène (Danone)
– Althéra (Nestlé)
– PeptiJunior (Lactalis)
• Hydrolysats de caséine
– Allernova AR (Menarini)
– Pregestimil , Nutramigen (Mead Johnson)
– Nutriben APLV
• Acides aminés de synthèse
– Neocate
(Danone)
– Nutramigen AA (Mead Johnson)
– Hydrolysats de riz
– Modilac Riz (Sodilac)
– Picot Riz (Lactalis)
Boîte 400g
Prix limite
rembourseme
nt
Charge du
patient
mutuelle
Pepti Junior
24,14
15,64
8,50
0 – 8,50
Galliagène
24,14
15,64
8,50
0 – 8,50
Alfaré
18,46
11,96
6,50
0 – 6,50
Pregestimil
21,30
13,80
7,50
0 – 7,50
Nutramigen
1GG
Nutramigen2G
G
Nutriben APLV
21,30
13,80
7,50
0 – 7,50
18,46
11,96
6,50
0 – 6,50
21,30
13,80
7,50
0 – 7,50
Novalac
allernova
24,14
15,64
8,50
0 – 8,50
Nutramigen AA
55,18
46,47
8,71
0 – 8,71
Neocate
50,70
42,70
8,00
0-8
Boite de
800g
Prix pour
400g
rembourseme
nt
Charge du
patient
mutuelle
Modilac riz 1
8,5 - 11
0
8,5 - 11
0
Modilac riz 2
7 - 10
0
7 - 10
0
DRACMA
Fiocchi, 2011
Laits mammifères
composition protéique
homologie des protéines
vache
mouton
Protéine
g
Caséine
3,2
4,9
4,3
80
84
%
Whey
20
Homologi
e
Caséine
%
Lactalb.
%
Lactobl.
chèvre dromadai
re
cheval
âne
humain
3,6
2,14
2,2
1,25
84
74
56
58
40
16
16
26
44
42
60
100
88,3
87,9
44,2
43,3
100
97,2
95,1
69,7
72,4
71,5
100
96,7
93,9
59,4
56,9
31,9
%
Restani, Anal Bioanal
Chem,2009
73,9
Carences nutritionnelles induites
par un régime sans PLV
• Ralentissement de la prise de poids ou
non rattrapage du déficit pondéral
– Efficacité nutritionnelle des substituts
– Signe de persistance de l’allergie
• Ostéoporose et fractures, rachitisme
(Carvalho, 2001; Yu, 2006)
– Apports en vitamine D et Calcium
– Corriger apports calcium (500mg/j) surtout
après un an
Suivi sur 4 ans d’enfants APLV en taille (figure haute) et Poids/taille (figure
basse) en z-score. Lait de soja (n=66) ou hydrolysats poussés (n=76)
soja
Hydrolysat
PLV
Seppo L et al. Am J Clin Nutr 2005;82:140-145
©2005 by American Society for Nutrition
Recommandations 2010 du
comité de nutrition de la SFP
Prise en charge diététique de
l’allergie aux protéines du lait de
vache
Arch F Ped 2010, vol 18
Dupont, Chouraqui, de Boissieu, Bocquet,
Bresson, Briend, Darmaun, Frelut, Ghisolfi,
Girardet, Goulet, Hankard, Rieu, Rigo, Vidailhet,
Turck
Conclusions et recommandations
Comité de nutrition, 2010
• Enfant au sein: exclusion stricte des PLV
chez la mère = guérison en moins d’une
semaine et réintroduction progressive des
PLV
• Si manifestations en cours de sevrage =
reprise de l’allaitement (meilleure option)
• Si pas d’allaitement ou pas de souhait =
hydrolysat extensif de PLV (eHF) = 1er
choix
• En cas d’échec de l’eHF = PAA (prep à
base d’aa)
Recommandations (suite)
•
•
•
•
•
Seuls produits à efficacité démontrée (allergo et
nutritionnel): Nutramigen, Neocate et Nutramigen
AA
En cas d’anaphylaxie, oesophago-gastroentéropathie à éosino, retard de croissance
sévère et colite hémorragique = possibilité
d’utiliser eHF ou une PAA
Les eHF de protéines de riz offrent une
alternative aux eHF d’origine animale.
PPS (soja) seulement après 6 mois après
vérification de la tolérance
Régime suffisamment expliqué, lecture des
étiquettes, collaboration diététicien souhaitable
initialement
Recommandations (3)
• Viande de bœuf et veau tolérée par la
majorité des enfants allergiques
• Autres aliments exclus qu’en cas de
polyallergie alimentaire
• Surveillance régulière
• Supplémentation mdc peut-être
nécessaire (vitD, fer, Calcium)
• Guérison de l’APLV, éventualité la plus
fréquente mais pas toujours complète
Questions résiduelles
• Quel traitement pour les enfants qui ne
tolèrent pas les PLV?
• Peut-on influencer l’âge de la tolérance?
• Peut-on éviter la marche allergique?
– Choix du substitut
– Introduction des autres allergènes
Induction de tolérance
par petites doses orales
•26 enfants (âge moyen 6 ans) durant une période de
6 mois
•APLV IgE-médiée sévère et persistante
•Résultats à 6 mois:
71% tolère 200ml lait (15/21)
14% tolère 40-80ml lait (3/21)
14% en échec (réaction allergique)(3/21)
Meglio, A protocol for oral desensitization in
children with Ig2-mediated cow’s milk allergy,
Allergy 2004
Recherche du seuil de réactivité aux
PLV
Variable d’un enfant à l’autre
• Test de provocation oral (TPO)
• Mesure du seuil de réaction allergique
• Si > 3,2g (100ml de lait), maintien d’un régime avec traces
de lait
• Beurre
• Gâteaux contenant des PLV
Dupont , arch Ped, 2001
Age de l’introduction des
solides
Randomisation
Kajosaari M. 1991
Résultats
Solides 3 vs. 6 mois
AD FA à 1 an
AD = FA = à 5 ans
Fergusson DM 1983
Solides < 4 vs.
solides > 4 months
AD
Asthme = at 4 ans
Fergusson DM 1990
“”
AD
ans
Asthma = à 10
< 4 vs. > 4
solides à 4 mois
AD
à 1 an
Morgan J. 2004
Zutavern A. 2004
Cohorte naissance
Pas d’effet
Zutavern A. 2006
Cohorte naissance
Pas d’effet
Poole JA. 2006
Céréales < 6 months
Cereal-specific IgE
Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; AAP Committee on Nutrition – AAP section on
Allergy and Immunology. Pediatrics. 2008;121:183-91
Atopiques : Risque allergique en
fonction de l’âge d’introduction des
aliments
n = 642
Atopie (%)
p
Eczéma (%)
p
< 8 mois
15,4
NS
30,5
0,025
> 8 mois
17,6
oeuf
39,3
lait
< 6 mois
16,9
> 6 mois
16,4
NS
32,3
0,032
41,2
poisson
< 6 mois
17,1
> 6 mois
16,9
NS
35,2
NS
35,7
Zutavern, Arch Dis Child, 2004
Risque de manifestations allergiques en
fonction de l’âge d’introduction du
poisson
• Introduction du poisson avant ou après 1 an (n =
4089)
• Risque relatif manifestations allergiques au
cours des 4 premières années
• Avant 1 an:
– Clinique : RR = 0,76 (0,61- 0,94)
– IgE spécifiques = 0,76 (0,58- 1)
Kull et al Allergy 2006
Conclusion
• Guérison 80% avant 3 ans
• 20 – 30% de formes rebelles surtout si
– IgE médié avec taux élevé persistant
– Polyallergie alimentaire
• Eviter les carences nutritionnelles
– Croissance à surveiller
– Calcium et vitamine D
• Recherche clinique nécessaire sur
l’induction de la tolérance.