Techniques d`entraînement à la réparation périnéale

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Techniques d’entraînement à la
réparation périnéale
V. LETOUZEY 1 *, P. VIEILLE 1, E. VINTEJOUX 2, W. BADIOU 3,
P. MARÈS 1, R. DE TAYRAC 1
(Nîmes)
Résumé
But - Évaluer l’impact d’un atelier de formation à la réparation des lésions
obstétricales du sphincter anal et de la muqueuse rectale sur les compétences des internes
et chefs de clinique-assistants.
Matériels et méthodes - Au cours de séances de formation, il est proposé aux
internes de gynécologie-obstétrique et chefs de clinique-assistants (CCA) un enseignement
théorique avec support vidéo fournissant des rappels anatomiques et sur la classification
des lésions périnéales. Les méthodes de suture « bout à bout » et « en paletot » sont
enseignées. Puis un enseignement pratique sur modèle de périnée de porc est réalisé. Un
questionnaire évaluant les connaissances pratiques et théoriques a été envoyé aux internes
et chefs de clinique. Les scores obtenus ont été comparés en fonction de la participation
ou non à l’atelier.
1 - CHU Caremeau - Service de gynécologie-obstétrique - Place du Professeur Robert
Debré - 30900 Nîmes cedex 09
2 - CHU Arnaud de Villeneuve - Service de gynécologie-obstétrique - 371 avenue du
Doyen Gaston Giraud - 34295 Montpellier cedex 5
3 - Clinique Saint-Jean Languedoc - Service de gynécologie-obstétrique - 20 route de
Revel - 31077 Toulouse cedex
* Correspondance : [email protected]
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Résultats - Les scores étaient significativement plus élevés dans le groupe atelier que
dans le groupe contrôle pour les connaissances théoriques, les connaissances pratiques et
les scores globaux. Il n’y avait pas de différence significative entre les CCA des deux
groupes. Dans le groupe atelier les participants s’estimaient statistiquement plus
performants que dans le groupe contrôle, en ce qui concerne la réparation des lésions du
sphincter anal et de la muqueuse rectale.
Conclusion - Un atelier de formation à la réparation des lésions obstétricales du
sphincter anal et de la muqueuse rectale semble améliorer significativement les connaissances théoriques et pratiques.
Mots clés : formation, sphincter anal, obstétrique, internes
Déclaration publique d’intérêt
Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt sur ce sujet.
Les lésions périnéales des troisième et quatrième degré compliquent
6 à 18 % des accouchements par voie basse spontanée ou instrumentée
[1]. Les conséquences possibles de ces lésions périnéales sévères sont
l’incontinence anale, les complications cicatricielles et les fistules rectovaginales. Les facteurs de risque reconnus de lésions périnéales sévères
sont la macrosomie, la primiparité, le dégagement en occipito-sacré,
l’extraction instrumentale, l’épisiotomie associée aux extractions
instrumentales mais aussi l’utilisation séquentielle de deux instruments,
les antécédents de lésions périnéales et l’existence d’une difficulté ou
dystocie aux épaules [2].
Malgré ces connaissances, le taux de lésions périnéales reste encore
trop élevé, sans compter les « lésions occultes », et encore les lésions
passées inaperçues donc non correctement réparées. Il apparaît important de savoir reconnaître et réparer ce type de lésions dans la pratique
quotidienne de tout gynécologue-obstétricien afin d’améliorer la qualité
de vie à long terme de nos patientes.
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Certaines études font part du manque de connaissances et d’habileté dans la réparation périnéale des médecins accoucheurs et des
internes. Ainsi dans une étude réunissant 75 médecins et 75 sagesfemmes, Sultan et al. ont montré qu’un tiers des médecins classent des
déchirures du troisième degré comme des déchirures du deuxième
degré [3]. Une autre étude récente relate que 80 % de médecins participant à un atelier de réparation périnéale ne sont pas satisfaits de leurs
performances avant la formation [4]. Uppal et al. ont évalué 40 internes
sur un modèle animal de langue de bœuf (Figure 1 a et b) en utilisant
une grille d’évaluation portant sur la reconnaissance et la réparation du
sphincter anal externe (SAE) et interne (SAI) et la sélection du matériel
de suture. Le taux de succès initial de réparation n’était que de 42,5 %
[5]. Enfin dans l’étude de Sidigghi et al., 80 % des internes échouent au
pré-test car ils ne reconnaissent pas le SAI [6].
Figure 1 - Modèles animaux
a - Modèle de langue de bœuf ; b - Modèle de périnée de porc
Ces « lacunes » ont été évaluées et ont permis d’intégrer des
« trainings » spécifiques de réparation périnéale au cours de la formation
des internes de gynécologie-obstétrique. Quelques articles ont déjà
validé l’intérêt et l’efficacité de ces formations. Ainsi Sidigghi et al. ont
démontré de façon objective que les internes bénéficiant d’un atelier de
formation améliorent leur habilité chirurgicale dans la prise en charge
de lésions périnéales sévères [6].
Concernant la réparation périnéale (hors périnée complet), SeloOjeme et al. ont également montré une amélioration significative des
connaissances théoriques et gestes pratiques (p < 0,001) [7]. Sidigghi et
al. ont même proposé une méthode de mesure de l’habileté chirurgicale
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ou objective (structured assessment oftechnical skills (OSATS)) appliquée à
la réparation des lésions périnéales sévères [4, 8]. L’équipe d’Oyama et
al. utilise une langue de bœuf comme support anatomique, une
formation à partir de DVD et une évaluation sous forme de pré-test et
post-test [9]. L’équipe de Chao et al. se sert d’un support audiovisuel [1].
Les internes de la filière gynécologie-obstétrique de MontpellierNîmes peuvent depuis 2007 bénéficier d’une formation de réparation
périnéale. Cette formation a lieu sous forme d’une séance double
théorique et pratique, et d’un support audiovisuel sous forme d’un DVD
délivré à chacun. La partie « théorique » expose l’anatomie périnéale,
les différents types de déchirures et leur distinction, les différentes
techniques de réparation (Figure 2) et les conditions entourant ce geste.
Elle est illustrée par des schémas et des films. La partie « pratique »
utilise des périnées de porcs (Figure 1b). Chaque interne peut ainsi
s’exercer à reconnaître directement les différentes lésions périnéales et
à les suturer sous l’œil attentif et critique d’un senior. Les techniques
« bout à bout » et en « paletot » sont enseignées. La mise en pratique
est ensuite rapidement réalisée lors d’un passage en salle d’accouchement, permettant une continuité dans cette formation. Il s’agit autant
d’un atelier d’apprentissage que de perfectionnement ou mise à niveau.
Suite à ces séances, un questionnaire évaluant les connaissances
pratiques et théoriques a été envoyé aux internes et chefs de clinique.
Nous avons comparé les connaissances théoriques et pratiques chez
les internes et chefs de clinique-assistants (CCA) selon qu’ils aient ou
non participé à l’atelier d’apprentissage de réparation périnéale entre
2007 et 2011 aux Journées nationales des gynécologues-obstétriciens en
formation ( Jn’GOF).
L’auto-évaluation des performances diagnostiques fait apparaître que
dans le groupe des personnes ayant assisté à un atelier, plus de 75 %
s’estimaient performant ou très performant pour faire le diagnostic d’une
lésion obstétricale du sphincter anal contre près de 50 % dans le groupe
contrôle. En ce qui concerne le diagnostic des lésions de la muqueuse
rectale, près de 70 % s’estimaient performant ou très performant contre
un peu plus de 50 % dans le groupe contrôle. À la question : « Pensezvous que cet atelier vous ait aidé à améliorer votre pratique en termes
de réparation périnéale ? », plus de 75 % ont répondu « énormément »
ou « beaucoup ».
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Figure 2 - Différentes techniques de réparation [Sultan AH, Thakar R. Third- and
fourth-degree tears. Chapitre 4]
CONCLUSION
Emmanuelli et al. en 2013 ont étudié l’impact d’un atelier constitué
de séances de formation théorique et pratique sur les connaissances des
internes en termes de réparation périnéale [10]. Ils ont retrouvé une
amélioration significative des scores après la formation dans tous les
domaines évalués : anatomie périnéale, connaissance de la classification
de Sultan, temps opératoires, identification du sphincter anal interne et
externe et techniques de réparation. Le modèle utilisé dans cette étude
était le périnée de truie comme dans le nôtre.
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Ce type de formation permet une progression plus rapide des
jeunes internes aussi bien sur le plan théorique que pratique mais ne
semble pas changer les performances en fin d’internat (aucune différence n’est retrouvée entre les CCA des deux groupes). Les internes
atteindraient donc, grâce à cette forme d’apprentissage, une meilleure
compétence dans les réparations périnéales. Chez les CCA, les performances s’homogénéisent, probablement du fait de l’expérience acquise.
Cependant, l’intérêt reste majeur car il permet de rendre le travail des
internes sécuritaire pour les patientes en salle d’accouchement, et ce,
même en début d’internat.
Pour conclure, cet atelier de formation semble améliorer significativement les connaissances théoriques et pratiques chez les participants. Il semble important de poursuivre le développement de ces
méthodes de formation qui permettent un enseignement pratique
d’accès facile sur des modèles animaux (ou synthétiques), tout en restant
sécuritaire pour les patientes et ainsi d’améliorer les pratiques en salle
de travail.
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