DRESS Résultats de RegiSCAR Le concept de DRESS

22/02/2011
DRESS Résultats de RegiSCAR
Jean‐Claude Roujeau
Université Paris‐Est Créteil UPEC
Le concept de DRESS
N ’est pas nouveau
•
•
•
•
Anticonvulsant hypersensitivity syndrome
Dapsone syndrome
Phenytoine hypersensitivity Carbamazepine hypersensitivity syndrome
1
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« Hypersensibilité » à la minocycline
• Hépatites
• tardives (1 à 2 ans) auto‐immunes avec Ac AN
• précoces (médiane35 jours) fièvre, éruption, adénopathies, éosinophilie, nécrose hépatocytaire + granulomes
• Pneumopathies
– infiltrats interstitiels + adénopathies + pleurésie
– fièvre 7/8, éruption 3/8, éosinophilie 7/8
• Néphrites
– lésions tubulo‐interstitielles, éruption, adénopathies, éosinophilie
L ’acronyme DRESS
Souligne
• le rôle de l’éosinophilie
• l ’atteinte multi‐viscérale
• l ’absence de spécificité du terme « hypersensibilité »
• La particularité de certaines réactions médicamenteuses graves 2
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DRESS ou DIHS ?
• DIHS = Drug Induced Hypersensitivity Syndrome
• Pubmed Octobre 2010
– DRESS: – DIHS: 1030 références
59 références
DIHS ou DRESS: accord sur les critères
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reaction immunologique à un médicament Début plus tardif que les réactions habituelles
Evolution plus prolongée (parfois des mois)
Atteinte de plusieurs organes (peau, foie, rein poumons….)
Activation lymphocytaire (adénopathies, lymphocytosis, lymphocytes atypiques)
Eosinophilie
Reactivation virale fréquente
DIHS Shiohara T et al. Allergol Int 2006;55:1-8
DRESS Kardaun SH et al. Br J Dermatol 2007;156:609-11.
3
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Maladie à score. Le score RegiSCAR
Item
présent
absent
Fièvre
0
‐1
Adénopathies
1
0
Eosinophilie
1 ou 2
0
Eruption > 50%
1
0
Eruption suggestive
1
0
Atteinte viscérale
1 ou 2
0
Durée > 15 jours
0
‐1
Bilan excluant d’autres causes
1
0
Score total: < 2 Exclu
2‐3 Possible
3‐4 probable > 4 certain Kardaun SH et al. Br J Dermatol 2007;156:609‐11
DRESS Flow Chart of inclusions in RegiSCAR
Feb 2003-May 2009
117 cases
4
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DRESS dans RegiSCAR : DEMOGRAPHIE
n = 117
Sexe ratio H/F
0.77 (51/66)
Age Tous (médiane, interquartile)
48 (30-62.5)
Age Hommes (médiane, interquartile)
57 (34-66)
Age Femmes (médiane, interquartile)*
43 (29-59)
Cas communautaires
96 (82%)
*p= 0.03 versus hommes
Un terrain original
Rhumatisme/collagénose
Cancer évolutif
Radiothérapie
Infection VIH
Hépathopathie chronique
Néphropathie chronique
DRESS (117)
SJS/TEN (379)
Témoins
(1505)
9%
5.1 %
1.7%
0.9 %
5%
6%
7,1 %
10,6%
4,2%
6,6 %
6,6 %
8 %
1,9%
5,8 %
0,5%
0,2%
3,5%
3,2%
5
22/02/2011
Manifestations cutanées et muqueuses
Eruption cutanée
100%
Oédème facial
Surface > 50%
Pustules
76%
76%
30%
Atteinte muqueuse
56%
Orale
Oculaire
Génitale
52 %
13%
7%
Manifestations générales
Fièvre ≥ 38,5 °C
90%
Atteinte viscérale
( ≥ 2)
91% (56%)
Foie
Rein
Poumon
Splénomégalie
Muscle/cœur
T. digestif
S. nerveux
75%
37%
32%
15%
13%
6%
5%
Adénopathies
54%
Evolution > 15 jours
97%
6
22/02/2011
Altérations biologiques
Eosinophilie
≥ 1 500
95%
81%
Neutrophilie
76%
Monocytose
68%
Lymphocytes « atypiques »
67%
Lymphocytose
47%
Thrombopénie
7%
Chevauchement entre SCAR • 8 cas sur 118 (7%) avaient une ou des manifestations compatibles avec AGEP ou TEN
• Après application des scores correspondants 3 cas
(3%) de vrais chevauchement
– 1 DRESS “probable” classé AGEP “certain” (exclu de l’analyse des DRESS)
– 1 DRESS “probable” validé aussi comme AGEP “probable”
– 1 DRESS “certain” validé aussi comme SJS/TEN “probable”
7
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Pronostic à court terme
• Durée moyenne d’hospitalisation (cas
communautaires) : 18.7 ± 11.5 jours (médiane 17, IQR 11‐23)
• 2/117 décès durant la phase aigue
• Suivi à plus long terme en cours
Réactivation virale
• Pas d’évaluation systématique, mais collection des résultats des recherches faites à des dates variables par les notificateurs
• Sur les cas investigués
–
–
–
–
20/56 HHV6 (36%)
3/56 EBV
1/32 Parvo B19
1/54 CMV
8
22/02/2011
DRESS: Médicaments Inducteurs chez 117 patients ( RegiSCAR)
with a total of 102 probable very probable medications in 93 patients
Antiepileptiques
40
- carbamazepine
22
- lamotrigine
8
- phenytoine
7
Allopurinol
21
Sulfamides
14
- salazopyrine
8
- dapsone
3
- sulfamethoxazole
2
Antibiotiques
17
-vancomycine
7
-minocycline
4
Divers
11
DRESS: Médicaments Inducteurs chez 117 patients ( RegiSCAR)
with a total of 102 probable very probable medications in 93 patients
Antiepileptiques
40
- carbamazepine
22
- lamotrigine
8
- phenytoine
7
Allopurinol
21
Sulfamides
14
- salazopyrine
8
- dapsone
3
- sulfamethoxazole
2
Antibiotiques
17
-vancomycine
7
-minocycline
4
Divers
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DRESS Médicaments Inducteurs
• Causalité très probable ou probable dans 80% des cas (69% dans SJS/TEN)
• 6 médicaments rendent compte de 60% des cas
–
–
–
–
–
–
Carbamazépine
Allopurinol
Lamotrigine
Salazopyrine
Phénytoine
Vancomycine
Délai d’apparition avec la carbamazépine
16
14
12
10
DRESS
SJS/TEN
8
6
4
2
0
1‐8
9‐16 17‐24 25‐32 33‐40 41‐48 > 48
Jours
10
22/02/2011
Pruritus Pain Fever Dysphagia Lymph nodes ‐10 ‐5 0 5 10
15 20 Day of onset of early signs and symptoms in relation to onset of erythema . Onset of erythema is defined as Day 0. Horizontal bars= extreme values, boxes= interquartile range, vertical bars= median Force et limites de cette étude
• Moins biaisée que les séries préalables
– Recrutement prospectif, standardisé, multicentrique
– Validation standardisée à l’insu des facteurs de risque
• Pas d’investigation « mécanistique » en particulier sur virus, traitement non évaluable
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Conclusion
• le syndrome DRESS existe… nous l’avons tous rencontré
• Il est probablement moins grave que ce qui était préalablement suspecté
• Il a suffisamment de particularités pour être individualisé des autres toxidermies graves • ….mais les principaux médicaments inducteurs sont souvent les mêmes
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