L`enrichissement des interventions en psychiatrie les tableaux de Beck

L'enrichissement des interventions en soins psychiatriques :
les tableaux de Beck
Margot Phaneuf, Inf. PhD.
Sept. 2009, révision oct. 2012
« En soins infirmiers le côté pratique des
choses est toujours intéressant à rechercher »
Le travail de l’infirmière en psychiatrie peut être diversifié et présenter un caractère actif,
mais trop souvent, on réduit le rôle de la soignante à un état plutôt passif, centré sur la
médication et la surveillance du comportement des malades. Il faut évidemment
reconnaître l’importance de ces interventions, mais la présence suivie de l’infirmière
permet cependant l’utilisation de moyens plus constructifs, pertinents et déployés en
temps opportun au moment où le problème se manifeste. Ces interventions pourraient
se révéler fort utiles pour aider la personne et continuer le travail de l’équipe
interdisciplinaire en assurant un suivi plus rigoureux des interventions auprès de certaines
personnes soignées.
Les tableaux de Beck
Les tableaux ou bilans de Beck sont de ces interventions simples qui sont appliquées à
des situations spécifiques d’anxiété, de dépression où prédominent les injonctions
personnelles contraignantes, les pensées catastrophiques, les généralisations et autres
pensées que l’on qualifie
d’automatiques. Ils sont
souvent utiles afin d’aider
Les cognitions
la personne à prendre
conscience de ces pensées
• Sont l'ensemble des connaissances, des croyances
et à mieux les gérer. Les
et des représentations qu’une personne se fait de
tableaux ont été suggérés
sa réalité.
par Aaron Temkin Beck,
• Les cognitions comprennent les mécanismes
un psychiatre américain
mobilisés pour acquérir l'information et pour
que l’on reconnaît comme
apprendre, de même que ceux qui sont nécessaires
le père de la psychologie
pour la traiter et s’en servir.
cognitive. Il est aussi
• Nos cognitions sont nos pensées et elles génèrent
célèbre pour ses échelles
nos émotions.
d’appréciation
de
la
• Elles sont influencées par notre éducation, par
dépression, du désespoir et
notre mémoire sélective, par nos perceptions et
des idées suicidaires.
par nos capacités symboliques.
Le bilan de certaines idéations ou cognitions, c’est-à-dire de la formation et de
l’enchaînement des idées d’une personne, nous éclaire sur ce qui la fait agir et nous aide à
la mieux comprendre. Ces tableaux présentent de manière claire, concrète et ordonnée
1
l’apparition des comportements identifiés et facilitent la saisie de leur nature et la
fréquence de leur occurrence.
Par exemple, la personne déprimée a tendance à se voir de manière négative, à percevoir
les autres sous un jour hostile et prévoir son avenir sur un mode morose et alarmiste ; ces
perceptions alimentent
son pessimisme et son
Les cognitions: pensées,
mal de vivre. Elle
dialogue intérieur entretenus
entretient ces pensées
par la personne et qui
sous
forme
d’un
suscitent ses interprétations
dialogue
intérieur
qui
négatives, catastrophiques et
revient constamment
anxiogènes.
dans sa tête et les
Les émotions :
La réalité
émotions qu’il suscite
trouble, agitation
extérieure: faits,
s’emballent ensuite en
générés par les
événements du
une spirale d’idées
pensées et
quotidien et
interprétations,
noires. Ainsi, est-il
relations aux
et
non
pas
par
la
utile de proposer une
autres.
L’agir : actions
réalité extérieure.
stratégie
qui
la
conditionnées par les
conscientise et l’aide à
pensées et les
émotions et non par
mieux
gérer
ses
les événements.
pensées
et
Adapté de: http://therapie.cognitive.free.fr/principes.htm l
subséquemment
ses
émotions, de même que ses actions.
Une adaptation de la thérapie cognitive
Les tableaux de Beck sont des utilisations de la thérapie cognitive qui se fonde sur la
sollicitation d’une attention introspective de la personne aux pensées qui provoquent chez
elle un mal-être influençant ses émotions et ses
Les distorsions cognitives
comportements. Cette thérapie est une forme de
chez un patient dépressif :
counselling où les malades apprennent à faire
obstacle à leurs pensées empreintes de tristesse, de
Les cognitions sur soi : « Je
défaitisme, voire de désespoir. Elle les aide à briser
ne suis bonne à rien ".
l’infernal engrenage pensée-émotions et les amène à
Les cognitions sur les autres :
relativiser leurs perceptions pour les rendre plus
"Il n’y a pas de vrais amis ".
conformes à la réalité.
Les cognitions sur l'avenir :
"Je ne trouverai plus jamais
Ces stratégies cognitives sont utilisées depuis des
de travail ".
décades avec succès en soins psychiatriques et
plusieurs de leurs adaptations, dont les tableaux de
Beck, sont simples et utilisables en soins infirmiers. Comme des infirmières sont
présentes de façon continue auprès des malades, le recours à ces tableaux, suivi
d’interventions verbales qui découlent de leur interprétation, peut s’avérer profitable.
2
Par exemple si le but des soins est de faire prendre conscience de certaines distorsions
cognitives, comme les injonctions personnelles ou fausses obligations, l’intervention
fréquente de l’infirmière
auprès de la personne
Approche cognitive
est très utile. Ces
injonctions apparaissent
• Elle est basée sur l’attention introspective aux
dans le discours sous
pensées et comportements qui affectent notre bienforme de répétitions
être et qui ont un impact sur notre gestion du stress
fréquentes de « Il faut
et des situations difficiles.
que je… », de « Je
• Son but est de développer des façons de penser et de
devrais
absolument
se comporter qui favorisent une meilleure humeur,
faire…».
une estime de soi positive et une qualité de vie
L’infirmière peut ainsi
supérieure.
suggérer de remplir un
• En ciblant les pensées négatives, la thérapie
petit tableau indiquant le
cognitive aide à analyser le lien entre nos
nombre de fois où les
sentiments, nos pensées, nos réactions physiques et
injonctions
se
notre agir.
présentent,
ce
qui
• Elle vise ainsi à arrêter la récurrence de nos
permet d’en prendre
émotions négatives et de leurs effets nocifs.
conscience
et
la
personne développe ainsi sa métacognition. Des interventions subséquentes de
l’infirmière pour lui en faire le rappel, lorsqu’elle y recourt de nouveau, pour la
confronter doucement au besoin et l’aider à trouver des pensées alternatives, sont des
actions simples et efficaces qui peuvent s’inscrire dans un registre infirmier.
De plus, les soignantes en psychiatrie ont des entretiens réguliers avec les malades et
certaines se demandent parfois comment les meubler. Ces tableaux écrits ou leur pendant
exprimé verbalement sont des interventions qui s’adaptent à diverses situations et qui
découlent d’une relation d’aide dynamique.
Nécessité d’une utilisation infirmière appropriée aux conditions
juridiques de l’heure
Depuis le mois de juin dernier, la Loi 21i, dans la foulée de la Loi 90, loi modifiant le Code
des professions et autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, est venue
définir le partage des activités professionnelles dans le domaine de la santé mentale et des
services sociaux.ii Cette loi, adoptée le 18 juin 2009, par l’Assemblée nationale du Québec,
modifie deux autres textes législatifs importants : soit la Loi sur les infirmières et les
infirmiers (L.R.Q., chapitre I-8)iii et le Code des professions (L.R.Q., chapitre C-26)iv
En revisitant le Code des professions, ce document législatif est venu policer le domaine
de la psychothérapie et établir une réserve d’exercice à des professionnels reconnus pour
les pratiques les plus complexes. Il règlemente ainsi la psychothérapie, en exigeant pour
son exercice la reconnaissance de compétences en santé mentale. Cette loi, encadrant la
pratique de la psychothérapie, l’affecte aux médecins, aux psychologues et à d’autres
3
professionnels parmi lesquels se trouvent les infirmières, à la condition d’obtenir un permis
de l’ordre professionnel des psychologues du Québec.
Bien que ce document législatif réponde à des besoins bien présents pour les personnes
soignées, il crée des zones d’ombre quant au rôle actuel des infirmières dans ce secteur. Les
activités propres à la psychothérapie et celles qui n’en sont pas, seront éventuellement
décrites et une liste sera publiée à cet effet. Il est par ailleurs prévu que, pour un certain
temps, un permis de psychothérapeute puisse être délivré pour une période transitoire, à des
personnes compétentes. Il est en effet précisé à l’article 187.3.2 que l’Office des professions
est autorisé, au cours des six premières années, à prendre des mesures transitoires.v vi
Ainsi, les interventions ici proposées devront se plier à ces exigences et être utilisées selon
les conditions prévues pour l’application pratique de cette loi, c’est-à-dire par des
infirmières possédant la compétence expressément recommandée.
L’utilisation des tableaux de Beck
Les tableaux de Beck peuvent prendre divers visages selon l’utilisation que l’on en fait,
mais ils comportent généralement à peu de choses près, les catégories suivantes.
EXEMPLE D’EN-TÊTES D’UN TABLEAU DE BECK
Description de la
situation
Émotions
ressenties
Pensées à ce
moment
Pensées alternatives
réalistes
Selon le sujet abordé et les objectifs poursuivis, le nombre de colonnes et les en-têtes
peuvent varier.
Un exemple concret : le bilan des colères
Certaines personnes éprouvent de la difficulté à contrôler leurs réactions violentes de colère.
Sans souffrir d’un problème important de santé mentale, elles ne sont pas toujours
conscientes de cette tendance et peuvent même glisser dans l’agressivité. Elles éprouvent
parfois de la culpabilité pour leurs sautes d’humeur envers leurs proches ou pour leurs
emportements avec des collègues de travail, ce qui risque de leur nuire. Pour les aider, le
bilan de ce comportement peut leur apporter des résultats intéressants.
Buts de l’intervention
-
Aider la personne à prendre conscience des moments ou des facteurs déclenchant ses
réactions de colères.
Lui permettre d’en réaliser la fréquence et l’intensité.
Trouver des moyens alternatifs de contrôle et d’autogestion des situations de stress.
4
Première étape : déroulement
-
Élaborer un tableau permettant de noter les comportements colériques.
Expliquer à la personne les buts de cette stratégie.
Lui suggérer de prendre note du comportement, de ce qu’elle a pensé à ce moment
(ce qui l’a provoqué), de l’émotion ressentie et de ce qu’elle a fait pour se contrôler.
On peut aussi lui suggérer d’indiquer par un chiffre de 1 à 10, le niveau d’intensité
de sa réaction de colère.
Lui demander d’identifier, ou lui suggérer au besoin, des comportements alternatifs
en situation de stress.
Elle doit aussi noter au dossier le résultat obtenu : succès ou insuccès.
Suggestions de stratégies d’autocontrôle
Il est important de tenter de faire émerger de la personne elle-même les moyens
d’autocontrôle qui sont à sa portée. Mais si cela se révèle impossible, on peut lui suggérer
les stratégies suivantes :
-
-
-
-
Se demander ce que ce mouvement de colère va lui apporter de plus.
S’imaginer les conséquences de ce geste ou du problème non réglé que ce geste n’a
pas contribué à résoudre.
Préparer avec la personne un scénario à consulter où figurent certaines conséquences
à prévoir lesquelles sont adaptées à sa
situation. Exemple : « Les gens me jugent. »,
« J’ai honte de perdre ainsi le contrôle. »,
« Mon entourage est malheureux, ne me fait
plus confiance. », « Je risque de dire des
choses qui dépassent ma pensée, de passer à
des gestes violents ou de prendre des
décisions malheureuses que je regretterai. »,
« Mes collègues n’aiment pas travailler avec
moi. », « Ma femme/mon mari est fatigué de
ma conduite et se désintéresse de moi. »
Demander à la personne d’écrire ce scénario
et de le porter sur elle pour le consulter.
Après avoir cerné les événements ou les gens
qui déclenchent en elle des pensées d’accusation, de blâme des autres, de jugement
négatif, de revanche et de représailles qui suscitent sa réaction de colère, lui
recommander de les éviter si possible, au moins pour un temps.
Au moment où la colère monte, lui recommander de chercher une pensée
« distractrice » par exemple, de penser au grand nez, aux larges oreilles, aux beaux
yeux ou encore à la cravate originale de la personne placée devant elle. Enfin, à tout
sujet qui peut faire une diversion.
Lui suggérer de penser au chagrin qu’elle risque de faire à ses proches contre
lesquels s’exerce son comportement.
5
-
La détente avec quelques inspirations profondes au moment où la « moutarde lui
monte au nez », est aussi une suggestion utile.
EXEMPLE DE BILAN POUR LES COLÈRES
DATE/
ÉVÉNEMENT
HEURE DÉCLENCHEUR
ET INTENSITÉ
09/ 07 : 8 Le
retard
h
enfants
l’école (6).
PENSÉES ET
ÉMOTIONS À
CE MOMENT
des « Ces enfants font
pour tout
pour
m’exaspérer. »
Je suis énervée.
09/ 07 :10 Le téléphone ne « Je n’en peux
h
cessait pas de plus, tout s’en mêle
sonner et le bébé pour me taper sur
pleurait en même les nerfs. »
temps (8).
Je deviens de plus
en plus exaspérée.
Mon mari m’a « Il ne manquait
09/ 07 : 11 appelée pour me plus que cela. C’est
h
dire qu’il amenait le comble! »
un collègue de J’ai un moment de
travail pour le dîner colère, puis de
(8, puis 3).
découragement.
Ensuite,
à
la
réflexion, je pense :
« Après tout, ce
n’est
pas
si
compliqué d’avoir
une personne de
plus! »
DESCRIPTION DU
COMPORTEMENT
MOYEN
UTILISÉ
RÉSULTAT
J’ai crié, je les ai traités Aucun
de tous les noms.
Ils sont partis
perturbés et je
me
sentais
coupable.
J’ai lancé le téléphone. Je me suis dit Ma colère est
que ce geste tombée, mais
n’avait aucune je suis restée
utilité.
de
mauvais
poil.
Je lui dis d’abord de
manière très brusque :
« Avec
tout
mon
travail, à quoi pensestu
d’amener
un
visiteur. » J’allais faire
une colère, puis plus
calme, je lui ai dit
« très bien, tout sera
prêt. »
J’ai pensé que
mon mari me
reproche de plus
en plus souvent
mon
caractère
coléreux et que
cette invitation
était importante
pour son travail.
J’étais
contente
de
moi et mon
mari n’avait
rien à redire.
Deuxième étape : l’analyse du tableau et le dialogue infirmière-client
Le deuxième temps fort de cette stratégie est l’analyse du tableau avec la personne
soignée et le dialogue qui s’instaure au sujet de la difficulté mise en évidence. Il s’agit de
faire exprimer la personne soignée sur ce qu’elle a vécu, sur ses réactions et sur leurs
conséquences. À cet effet, il est important de l’amener à parler des répercussions de son
comportement sur les siens, sur son travail et sur sa satisfaction personnelle. Cette
stratégie perdrait de son effet si on négligeait d’aborder ce qu’elle pense de son
comportement, de manière à renforcer sa capacité métacognitive et à lui faire réaliser
pleinement comment ses pensées influent sur ses émotions et ses comportements. C’est
6
Nous
ressentons et
agissons en
fonction de nos
pensées.
aussi le moment de lui faire identifier, si possible, des pensées alternatives ou sinon, de
lui en suggérer, si elle ne l’a pas déjà fait au moment de la rédaction du tableau.
Si la personne n’aime pas remplir ces tableaux, une fois qu’elle en a pris connaissance ou
lorsqu’elle les a déjà utilisés, cette stratégie peut trouver un pendant verbal lors des
entretiens avec l’infirmière. Celle-ci peut lui poser les mêmes questions que les en-têtes
des tableaux, à savoir « Quelle était la situation difficile lors de la montée de l’émotion
? », « Quelles pensées l’ont alors assaillie ? », « Quelles émotions ont surgi à ce moment
? », « Quels comportements ont été déclenchés ? » « Cela a engendré quelles
conséquences ? », « Quelles pourraient être les pensées alternatives à développer afin
d’arrêter la spirale des émotions et des comportements nocifs ? »
Bilan des idées catastrophiques
Certaines personnes, surtout celles qui sont dépressives, ont tendance à se faire des scénarios
de catastrophes à la moindre occasion, ce qui augmente d’autant leur niveau de stress déjà
très élevé et nuit à leur qualité de vie. Les aider à en prendre conscience, à réaliser leur
fréquence et leurs effets nocifs favorise leur progression vers un état de plus grande sérénité.
Buts de l’intervention
-
Aider la personne à prendre conscience de cette habitude de
tout voir de manière terrible, l’aider à réaliser la fréquence de
ces pensées, leur intensité et la futilité de ces scénarios affligeants.
L’amener à réaliser les bénéfices secondaires qu’elle en tire, c’est-à-dire la pitié des
autres et leur soutien, une bonne excuse pour ne pas agir et demeurer passive.
L’aider à trouver des pensées de substitution ou lui en suggérer au besoin.
Soutenir ses capacités métacognitives en établissant un dialogue pour analyser le
tableau et la faire s’exprimer.
Déroulement
-
Expliquer la stratégie et ses buts.
Fournir un tableau approprié.
En analyser le contenu avec la personne.
Exemple d’un modèle différent de tableau et pour diverses situations
DATE/
HEURE
SITUATIONS DÉCLENCHANTES
PENSÉES ET ÉMOTIONS À CE
MOMENT
PENSÉES DE
SUBSTITUTION À FAIRE
IDENTIFIER OU À
7
SUGGÉRER
O9/09/05
17 h.
Retard d'un enfant au retour de l’école :
peur d'un accident.
Je suis très anxieuse. (7)
Il doit s'être attardé à jouer avec
des copains. Il va bientôt
rentrer.
09/09/07
11h00.
Orage qui s'annonce :
peur de la destruction de la récolte.
Je suis inquiète et apeurée. (6)
Il y a souvent des orages et c’est
rarement une catastrophe.
09/09/20
8 h.
Baisse du cours de la Bourse :
peur de tout perdre et de tomber dans le
besoin.
Je me sens affolée à cette pensée. (8)
Ce sont les fluctuations
habituelles du marché. La
Bourse reprendra bientôt son
cours.
Des tableaux de Beck peuvent être faits pour divers types de pensées, d’émotions et de
comportements, par exemple, pour les pensées négatives qui dépriment la personne et
minent sa confiance en elle-même, pour les injonctions personnelles ou fausses
obligations qu’elle se donne, de même que pour divers autres comportements destructeurs
qui seraient à modifier.
Conclusion
Les soins infirmiers psychiatriques peuvent être d’une grande richesse lorsque l’on se donne
la peine de chercher comment aider le malade à progresser vers un mieux-être. La présence
chaleureuse de l’infirmière, la pratique de la relation d’aide doivent parfois déboucher sur
des actions concrètes et les tableaux de Beck sont de cette nature. Ils sont simples et
efficaces et avec la ligne de vie,vii le génogramme,viii ix le sociogramme et le circept,x ils
peuvent servir de fil rouge pour des entretiens constructifs avec le malade. Ils sont autant de
moyens d’enrichissement des interventions infirmières en soins psychiatriques.
Webographie
i
. Projet de loi no 21 (2009, chapitre 28) Loi modifiant le Code des professions et
d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations
humaines Présenté le 24 mars 2009, Principe adopté le 12 juin 2009. Adopté le 18 juin
2009. Sanctionné le 19 juin 2009. p.10.
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=5&fi
le=2009C28F.PDF.
ii
. Assemblée nationale Projet de loi no 90 (2002, chapitre 33) Loi modifiant le Code des
professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé :
8
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=5&fi
le=2002C33F.PDF
iii
L.R.Q., chapitre I-8. Loi sur les infirmières et les infirmiers. À jour le 27 juillet 2009 :
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&fi
le=/I_8/I8.html .
iv
. L.R.Q., chapitre C-26. Code des professions :
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=2&fi
le=/C_26/C26.htm&PHPSESSID=36617b2f4fa6d2928dd8ec6f1def1284
v
. Projet de loi no 21 (2009, chapitre 28) Loi modifiant le Code des professions et
d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations
humaines Présenté le 24 mars 2009. Principe adopté le 12 juin 2009. Adopté le 18 juin
2009. Sanctionné le 19 juin 2009, p.10.
http://www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/telecharge.php?type=5&fi
le=2009C28F.PDF
vi
. Phaneuf, Margot. Les soins psychiatriques infirmiers au Québec dans un contexte de
changement.
vii
. Phaneuf, Margot. La ligne de vie, moyen d’enrichissement de l’entretien auprès des
malades.
viii
. Phaneuf, Margot. Le génogramme. Moyen d’enrichissement de l’entretien, 1re
partie.
ix
. Phaneuf, Margot. Le génogramme. Moyen d’enrichissement de l’entretien, 2e partie.
Infiressources,
x
. Phaneuf, Margot. Le circept, moyen d’enrichissement de l’entretien auprès des
malades.
9