Fertilité et cancer - oncobassenormandie.fr

Fertilité et cancer
Traitements stérilisants en
cancérologie
Pr Florence JOLY, Caen
17 Octobre 2013
Les principaux traitements
stérilisants en cancérologie
Chirurgie du pelvis
Radiothérapie du pelvis
Chimiothérapie
Nouvelles thérapies ciblées?
Chez la femme
Préservation de la fertilité
Dépend :
Pathologie
Stade d’extension
Modalités thérapeutiques
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie
Protection des ovaires et de l’utérus
4
Chirurgie pelvienne
Exemple des cancers gynécologiques
Quand peut-on proposer une chirurgie
conservatrice?
5
Chirurgie conservatrice du col
Toujours au cas par cas
A discuter systématiquement en RCP
Signature d’un consentement du couple
Col : conisations, trachélectomies
Ovaires : T borderline, Adenoc très
localisé, T . non Epithéliales
6
Amputation intravaginale du col
Dysplasies , cancer in situ
Patientes désirant une grossesse
1 % de stérilité secondaire à l’intervention
Devenir des grossesses : risque FC 20%,
cerclage 30%
Trachélectomie élarge +
lymphadénectomie
Cancer localisé au col Stade IB, T < 2 cm, N Désir de grossesse
Résultats Trachélectomie
21 ptes «évaluables»
8 ptes : infertilité (dont 4 traitées avant)
13 ptes enceinte / 20 grossesses
+ 5 grossesses en cours lors de la chirurgie
13 enfants (voisinage du terme, normaux)
6 avortements 2° trim (chorio-amniotite)
6 avortement précoces (IVG / FCS)
Dargent, 1998
Tumeurs de l’ovaire à la limite de la
malignité (Borderline)
Désescalade thérapeutique +++
Chimiothérapie : indications exceptionnelles
Chir. Conservatrice :
Kystectomies (parfois bilatérales; à répétition si rechutes)
Même pour stades avec extension régionale
10
Cancer épithélial de l’ovaire
Traitement de référence = traitement radical
Cytologie + biopsies péritonéales
Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale
Omentectomie, appendicectomie
Curages pelvien et lombo-aortique
Traitement conservateur : indications rares
PLACE MODALITES TT. CONSERVATEUR/DCA/CC/10.10.2000
11
11
Quelques indications de tt
conservateur
Tumeur de stade IA Staging complet
Bien différenciée, séreuse, mucineuse ou endométrioïde.
Femme jeune, nulli ou paucipare.
Pelvis normal.
Tumeur encapsulée et libre d’adhérence.
Bilan d’extension négatif
Biopsie épiploïque négative + ovaire controlatéral normal.
Suivi rapproché (clinique + écho + CA 125) +++
Annexectomie CL après obtention des grossesses (?)
12
12
Tumeurs germinales de l’ovaire
Bon pronostic. tumeurs le plus souvent unilatérales
Grande chimiosensibilité (cisplatine)
=> chirurgie conservatrice possible qlq soit le stade à
condition de faire ensuite la Chimio adaptée
Cette attitude ne semble pas modifier le pronostic global de
ces tumeurs qui sont très chimiosensibles.
13
Chimiothérapie et radiothérapie
Ovocytes : très sensibles à chimio et RTE
T de bon pronostic :
M de Hodgkin, certaines LA, K du sein,
T germinales, maladies trophoblastiques.
Buts : préserver
fertilité : sans risque de malformation congénitale
fonction hormonale ovarienne (ménopause précoce)
mais ne pas compromettre résultats oncologiques
14
Radiothérapie et toxicité utérine
Lésions définitives dès 20 Gy sur l’utérus : utérus et
vaisseaux
RTE dans l’enfance + grossesses
30 % complic. obstétricales
(FCS, morts IU, prématurités, hypotrophies F, ruptures
utérines.)
RTE (20- 30 Gy) dans l’enfance + impubérisme :
endomètre anormal, anomalies vasc.
15
Radiothérapie et toxicité ovarienne
Dose dépendante :
8 Gy : 100 % adultes
Fonction de l’âge (+++)
Sensibilité individuelle variable
Synergie RTE-CT
Dose minimal pour détruire 50% des ovocytes : 2
Gy
Dose directe sur les ovaires de 20Gy: 70%
d’infertilité
16
% Amenorhée en fct de l’âge et de la dose
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
> 40 ans
< 40 ans
all
15 - 40 yrs old
> 40 yrs old
0,6 Gy
1,5 Gy
2,5 à 5 Gy
5 à 8 Gy
> 8 Gy
17
ASH et al. Br J Radiol 53:271,1980
Transpositions ovariennes
Résultats dépendent de :
Âge de la patiente
Doses reçues au niveau des ovaires
Association éventuelle à la chimio
Doses au niveau utérin
Pathologies sous jacentes
Préservation fonction hormonale : 50 – 72 %
Kystes ovariens fonctionnels ultérieurs
Indications : col, épendymomes queue de cheval;
sarcomes pelviens; cancer du rectum
18
Toxicité ovairenne de la
Chimiothérapie
Variables
Dépendent essentiellement de :
l’âge de la patiente lors de la chimiothérapie la
composition de la chimiothérapie alkylants (++)
doses cumulées de chimiothérapie
Différente de celle observée au niveau testiculaire
stock d'ovocytes limité
peu de divisions cellulaires
19
Impact des traitements
RESERVE
Seulement certains
traitements
IRREVERSIBLE
EN CROISSANCE
Action sur les mitoses
REVERSIBLE
20
Incidence de l’aménorhée selon l’âge
Baisse physiologique du stock folliculaire
Augmentation du risque de stérilité avec l’âge au
moment de la chimiothérapie.
Ex : MOPP (M de Hodgkin) :
aménorrhée ou oligoménorrhée
< 30 ans : 5% des malades
> 30 ans : 63% des malades
(Swerdlow, 1996)
21
A moduler en fonction de :
L'âge
La fertilité de base (souvent inconnue)
Réserve ovarienne avant traitement (écho / AMH)
Susceptibilité individuelle
Délais après RC pour être enceinte (2 voire 5 ans
selon situation onco);or vieillissement physio
De la durée du traitement
Mode d’administration
Dose totale
22
FERTILITÉ / DOSES TOTALES DE CHIMIO
Risque d’infertilité :
augmente avec dose totale de cytotoxique
DT «nécessaire» inversement proportionnelle à
l’âge : ex : DT cyclophosphamide =>
aménorrhée
20 400 mg
à 20 ans
9 300 mg
5 200 mg
à 40 ans
à 49 ans
(Koyama, 1977)
Hormonothérapie
Chez la femme aux ATCD de cancer, pas de
risque accru de rechute
Problème de l’hormonT adjuvante pour un
cancer du sein
Durée de 5 ans
Parfois atteinte ensuite d’un âge limite avec
hypofertilité
Risque de rechute si arrêt prématuré du traitement
Chez l’homme
25
Anomalies du spermogramme
fréquentes avant tout traitement
nb patients
37
19
19
49
35
81
92
39
158
% de dyspermie
62
69
63
73
75
54
67
71
70
auteur
année
Chapman
Vigersky
Whitehead
Hendry
Ragni
Vivianni
Vivianni
Agarwal
Rüffer
1981
1982
1982
1983
1985
1988
1991
1996
2001
Ex de la maladie de Hodgkin
26
Toxicité de la radiothérapie sur les
testicules
Testicules
Très radiosensibles
8 cGy : oligospermie transitoire
Radiothérapie corporelle totale
5 - 6 Gy : spermatogonies souches
Cellules germinales / cellules de Leydig + radioR
RTE : fractionnée > unique
Durée azoospermie // dose d’irradiation
Sensibilité individuelle variable; synergie RTE-CT
Récupérations tardives possibles
27
Toxicité de la radiothérapie pelvienne
Peut être à l’origine de séquelles fibreuses au
niveau des organes génitaux internes
Lésions
Atrophie glandulaire
Réductions des sécrétions
Ejaculation rétrograde
Dysfonction érectile
28
TOXICITÉ DES CHIMIO / TESTICULES
Cellules germinales (+++)
Alkylants (+++)
Doses cumulées :
Fertilité :
azoospermies = connues
transitoire / définitive = ?
récupérations tardives
qq spermatozoïdes suffisent
Sensibilité individuelle variable
29
TOXICITE GONADIQUE de la chimiothérapie
6 cycles de MOPP (méchloréthamine, vincristine,
procarbazine, prednisone):
>90% azoospermie dans les 2 ans & >80% après 5 ans
6 cycles d’ABVD (adriamycine, vinblastine,
bléomycine, dacarbazine) ou EVPP (E = épirubicine):
toxicité mineure après 1 an & récupère le + souvent
6 cycles de MOPP/ABV (= 50% d’alkylants en moins)
toxicité intermédiaire (50%)
Ex des protocole en hématologie
Toxicité endocrinienne
Adulte
après BEP, PVB +/- à haute dose (cancer du testicule)
spermatogenèse altérée 63% ET
insuffisance leydigienne compensée 24 %, décompensée 10 %
Fertilité retrouvée > 70% 2 ans psot Chimio
Enfant
après allogreffe ou CT haute dose /TBI:
pas de spermatogenèse
quelques non-pubertés, insuffisance leydigienne,
FSH: rôle TBI
LH, 2/3
31
Altération en fonction des
traitements
CT
polychimiothérapie
Type de CT: alkylants (cyclophosphamide,
méchloréthamine, procarbazine, busulfan,
nitrosourées) > cisplatine > antimétabolites >
podophyllotoxines, vinca alkaloïdes ou
anthracyclines
CONCLUSION
Le choix du traitement oncologique:
tenir compte de toxicité gonadique
sans mettre en cause pronostic
cancérologique
Desescalade therapeutique : M de
Hodgkin ; ABVD / MOPP
Choix des protocoles à efficacités identiques
Variabilité individuelle / nouvelles drogues
évaluer la toxicité gonadique
malheureusement : pas de tests fiables
33
CONCLUSION (2)
Toutes les chimiothérapies sont
« potentiellement toxiques sur la fertilité
Fertilité après chimio fonction de :
l’âge de la femme lors de la chimio
des drogues utilisées
des doses totales administrées
La radiothérapie pelvienne peut également
entrainer des tbles de fertilité
34
CONCLUSION (3)
Progrès PMA
A discuter en cas de cancer de bon pronostic
Si traitement induisant un risque
Si pt(e) jeune
Information éclairée
35