Effets secondaires de la chimiothérapie V 2011

Mieux comprendre :
Effets secondaires de la
chimioth
érapie
chimiothérapie
Isabelle VAN PRAAGH - DOREAU
Quels sont les objectifs d
’un
d’un
traitement de chimioth
érapie ?
chimiothérapie
Guérir le patient
Réduire le risque de récidive
(traitements adjuvants après chirurgie)
Augmenter la durée de vie
Améliorer la qualité de vie
Dans quelles
prescrit
-on une
prescrit-on
circonstances
chimioth
érapie ?
chimiothérapie
* Pour une maladie localis
ée
localisée
Avant traitement chirurgical : nnéoadjuvant,
éoadjuvant, objectif
favoriser ll’opérabilité
’opérabilité
Apr
ès le traitement chirurgical : pour d
étruire
Après
détruire
d
’éventuelles cellules invisibles et pr
évenir les rrécidives
écidives
d’éventuelles
prévenir
Comme traitement unique pour des tumeurs à croissance
rapide tr
ès chimiosensibles
très
Associ
ée à une radioth
érapie, augmente ll’effet
’effet de la
Associée
radiothérapie,
radioth
érapie dite aussi radiochimioth
érapie
radiothérapie
radiochimiothérapie
* En cas de rechute m
étastatique
métastatique
Pour d
étruire les cellules m
étastatiques
détruire
métastatiques
Pour agir sur les symptômes
M
écanisme d
’action
Mécanisme
d’action
* Comment ç
a marche ?
ça
En induisant la mort cellulaire imm
édiate ou
immédiate
diff
érée
différée
En agissant sur les diff
érentes phases du
différentes
cycle cellulaire
* Pourquoi ç
a marche ?
ça
Parce que les cellules tumorales ont acquis des
anomalies qui les rendent plus fragiles vis à vis
des traitements de chimioth
érapie
chimiothérapie
Notion de croissance tumorale
Durée du cycle cellulaire
G2 (6h)
M (2h)
S (17h)
G0
(durée indéterminée)
G1 (23h)
Coefficient de prolifération
rapport :
nombre de cellules
en cycle
Coefficient de perte cellulaire
nombre de cellules
en phase quiescente G0
nécrose tumorale
évolution métastatique
Conception théorique des traitements
1ère cure de Chimiothérapie
Nombre de
cellules
tumorales
2ème cure de Chimiothérapie
3ème cure de Chimiothérapie
109
105
0
Temps
Principe de l'effet dose
Pronostic des tumeurs
meilleur ou moins bon si évolution
rapide de la maladie ?
Nombre de cellules en cycle / nombre de cellules quiescentes
Cas des cancers du sein
Cas des leucémies aiguës
5%
5%
quiescente
en cycle
95%
95%
Efficacité de la chimiothérapie si renouvellement cellulaire rapide !!
Toxicité thérapeutique ?
- Tube digestif
- Muqueuse
- Moelle osseuse
Et sur les cellules saines ?
* Pourquoi est
-ce toxique ?
est-ce
Car les cellules saines se divisent aussi
Car ll’index
’index th
érapeutique est faible
thérapeutique
* Pourquoi nn’est
’est ce pas mortel ?
Car les cellules saines ont des capacit
és de
capacités
rréparation
éparation
* Pourquoi peut
-il y avoir des sséquelles
équelles ?
peut-il
Car les capacit
és de rréparation
éparation sont plus ou
capacités
moins limit
ées selon les tissus
limitées
Comment choisit-on le traitement ?
En Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire ou RCP
En fonction du type de cancer et de son stade
d’évolution
De la localisation de la tumeur
De l’état de santé du patient et en particulier
de ses antécédents médicaux
De son âge (avis oncogériatre)
Des effets secondaires attendus
De l’avis du patient et de ses préférences
De l’existence d’essais thérapeutiques pouvant
être proposés
Comment se d
éroule une cure ?
déroule
Le traitement ne débute qu’après la réalisation d’un
bilan d’imagerie et biologique
La dose est calculée de manière individuelle en
fonction du poids, de la taille, parfois de la fonction
rénale (Carboplatine)
Il est établi un calendrier, les traitements
standards sont répétés tous les 15 à 21 jours pour
tenir compte des effets secondaires
La durée du traitement est variable selon les cas,
de 3 mois à plusieurs années
Effets secondaires
On peut les envisager selon plusieurs angles :
*
*
*
*
Hématologique / Extra-hématologique
Temporaire / Définitive
Cumulative / Non cumulative
Accessible à une prévention /
accessible
Non
Toxicité hématologique (1)
C'est la toxicité la plus répandue, elle concerne
80% des traitements cytotoxiques.
Elle est habituellement transitoire, spontanément
résolutive, maximale 5 à 15 jours après le
traitement, parfois cumulative.
Elle est prédominante sur la lignée granuleuse
(globules blancs ou leucocytes), mais survient
également sur les plaquettes et plus rarement sur
la lignée érythrocytaire (globules rouges).
GLOBULES BLANCS =
Leucocytes
3 sortes
Toxicité hématologique (2)
* APLASIE :
- Correspond à une leucopénie et à une
granulopénie, elle est considérée comme
grave en dessous de 500 PNN. Elle
expose le patient à des infections.
- Elle peut être prévisible ou accidentelle.
- Elle peut être limitée en durée par
l'adjonction de facteurs de croissance
hématopoïétiques G-CSF ou GM-CSF
Gestion de l'aplasie (1)
A domicile
APLASIE PREVISIBLE
APLASIE ACCIDENTELLE
Symptômes infectieux
Fièvre
Surveillance
hémogramme
Surveillance température
Si Temp>38°5 et/ou
symptômes infectieux:
ABT large spectre
Réalisation d'un
hémogramme
ABT large spectre
Si température persiste au delà 48 h : HOSPITALISATION
Gestion de l'aplasie (2)
A l'hôpital
Il s'agit d'une aplasie profonde et/ou
prolongée,ou compliquée par une infection
Bilan entrée : 2 hémocultures, ECBU,
coproculture, prélèvements gorge...,
Rx Pulmonaire
Antibiothérapie injectable +/- antifungiques
Gestion de l'aplasie (3)
* Prévention ou traitement par CSF :
G-CSF stimule électivement granuleux
GM-CSF stimule granuleux et monocytes
* Toxicité :
syndrome grippal
douleurs osseuses et musculaires
douleurs et réactions au point d'injection
syndrome anaphylactoïde
Toxicité hématologique (3)
* ANEMIE :
- Elle est plus rare, et survient de façon progressive.
- Elle peut être compensée par des transfusions.
- Elle peut être limitée par l'Erythropoïétine ou EPO.
EPO
* THROMBOPENIE :
- Elle survient préférentiellement avec certaines
drogues ( Carboplatine, Nitrosourée, Mitomycine).
- Elle peut être compensée par des transfusions.
- Actuellement elle ne peut pas être limitée ou prévenue.
Prévention de l'anémie
* Prévention ou traitement précoce par EPO
* 3 produits : Aranesp*, Néorecormon*, Eprex*
* Schéma :
– Aranesp*50 000 UI 1 injection/3 semaines
– Eprex* 40 000 UI 1 injection hebdomadaire
– Néo-Recormon* 30 000 UI 1 injection hebdo
* Evaluation à l’issue de 8 semaines, possibilité de
doubler la dose si augmentation < 1g d’Hb
Toxicité hématologique (4)
* TROUBLES DE LA COAGULATION :
- Ils sont très rares.
- Ils surviennent avec l’Asparaginase et
parfois avec la Mitomycine.
- Ils ne peuvent pas être prévenus.
venus
Toxicité extra-hématologique
Elle est souvent cumulative.
Elle est dose-dépendante dans certains cas.
Elle est dose-limitante pour certaines drogues.
Elle peut être prévenue dans certains cas.
Elle peut être réversible (alopécie, nausées ...) ou
irréversible (cardiaque, aménorrhée, rénale..).
C'est actuellement l'obstacle majeur à la poursuite
ou à l'intensification de certaines chimiothérapies.
Toxicité digestive ( 1)
* MUCITE :
-
Il s'agit le plus souvent de phénomènes d'abrasion.
Survient avec Méthotrexate, Fluoro-Uracile, Anthracyclines
- Peut être prévenue et/ou traitée par bains de bouche.
- Grande efficacité du laser athermique
* DIARRHEE :
- Due le plus souvent au Fluoro-Uracile et à l'Irinotecan.
- Sensible aux anti-diarrhéiques.
- Attention aux déshydratations.
* CONSTIPATION/ ILEUS PARALYTIQUE :
- Dus aux Vinca-alcaloïdes, peuvent être améliorés par
Métoclopramide IV
Nausées-vomissements /
définitions
* Vomissements aigus : survenant au cours
des 24 premières heures
* Vomissements retardés : survenant
après H24 jusqu'à 1 semaine après le
traitement.
* Vomissements anticipés : apparaissant
avant toute administration de chimiothérapie (réflexe Pavlovien).
Nausées / vomissements
Facteurs de risque
*
Liés au traitement
- Type de cytostatique
- Dose administrée
- Association d'agents
anticancéreux
- Durée et heure
d'administration
* Liés au patient
-
Age
Sexe
Consommation
d'alcool
- Etat général
- Anxiété
SCORE DE RISQUE
Potentiel émétogène des
cytostatiques
* Risque >90% :
Cisplatyl >75 mg/m2
* Risque 60-90% : Cisplatyl <75 mg/m2
Cyclophosphamide 0,5-1g/m2
* Risque 30-60% : Cyclophosphamide <0,5g/m2
Doxorubicine 20-75 mg/m2
Fluorouracile >1g/m2
* Risque 10-30% : Doxorubicine <20mg/m2
Methotrexate <100mg/m2
* Risque 10% :
Cyclophosphamide per os
Docétaxel et Paclitaxel
Toxicité uro/néphrologique
* INSUFFISANCE RENALE :
- Concerne les sels de Platine et surtout le CISPLATYL,
il s'agit d'une tubulopathie distale prévenue par
hyperdiurèse sodée.
Pour des hautes doses de MTX, il s'agit d'une
précipitation tubulaire prévenue par diurèse alcaline.
Nitrosourées: toxicité cumulative conduisant à IRC.
* CYSTITE :
Concerne les alkylants :
Cyclophosphamide et
Ifosfamide par l'intermédiaire du métabolite final
(aniline) vesico-toxique.
Prévention par tampon: Uromitexan
Toxicité cardiaque (1)
* TROUBLES DU RYTHME :
Concerne les Anthracyclines et les Alkylants et le FU.
Pas de traitements préventif
* SPASMES CORONARIENS/ANGOR :
A été décrit avec les perfusions continues de FU.
Pas de traitement préventif.
* MYOCARDIOPATHIE :
Dose cumulative, liée à accumulation de radicaux libres,
signes d'IC globale. Surveillance FEV.
DMT Adriblastine 550 mg/m2, Epirubicine 900-1000
mg/m2, Novantrone 180 mg/m2
Toxicité cardiaque (2)
* Mécanisme :
Formation de radicaux libres convertis en radicaux
hydroxylés par apport par anthracyclines de fer
ferrique; atteinte lipides membranaire en particulier
cardiaque contenant nombreuses mitochondries.
* ICRF ou CARDIOXANE * piège fer ferrique et
empêche réaction
dose = dose anthracycline en mg/m2 x 20
Action protectrice sans effet délétaire semble-t-il
sur efficacité du produit
* Cas particulier de l’Herceptin*
Toxicité pulmonaire
* VARIABLE SELON LES TRAITEMENTS :
METHOTREXATE : pneumopathie interstitielle
aiguë allergique.
BLEOMYCINE : fibrose pulmonaire, DMT 300
mg/m2 surveillance par EFR.
MITOMYCINE
BUSULFAN
Toxicité cutanéo-muqueuse
* ALOPECIE :
Due aux Antracyclines, Alkylants, Taxanes...
Prévention possible par casque réfrigérant.
* PHANERES :
Stries unguéales.
Décollement des ongles (Docétaxel).
* PEAU :
Syndrome pied-main par toxicité du FU, Capécitabine
(Xéloda*) et Caelyx *.
Mélanodermie avec le Busulfan.
* CONJONCTIVES :
Survient avec MTX, Endoxan* et Bléomycine*,
Taxotère* (sténose canal lacrymal)
Toxicité neurologique
* POLYNEVRITE :
Concerne les Sels de Platine (Cisplatyl*) et les vincaalcaloïdes (Oncovin*) et les Taxanes.
Débute par atteinte sensitive puis motrice.
DMT Cisplatyl *: 470 mg/m2.
Pas de traitement préventif pour l’instant.
* ILEUS PARALYTIQUE :
Concerne les vinca-alcaloïdes ( Oncovin*).
Amélioré par Métoclopramide IV.
* SYNDROME CEREBELLEUX :
Décrit avec FU et ARA-C.
Toxicité gonadique
* FEMMES :
Aménorrhée (arrêt des cycles menstruels) chimioinduite, temporaire avant 40 ans, souvent définitive
après 40 ans.
Concerne surtout les agents Alkylants.
* HOMMES :
Stérilité masculine
Elle est souvent consécutive à un traitement par
Alkylants pour des lymphomes hodgkiniens ou non
hodgkiniens ou des cancers testiculaires.
Pas de prévention possible.
Prévenir le patient et prévoir un prélèvement de
sperme au CECOS.
Toxicité hépatique
* DIRECTE :
Le Méthotrexate, le FU, l'ARA-C sont susceptibles
d'entraîner une cytolyse.
Habituellement, les perturbations sont uniquement
biologiques et n'entraînent pas l'arrêt du
traitement.
* METABOLISME :
Certains médicaments ont une élimination hépatobiliaire, avec un risque de toxicité accrue dans des
conditions d'insuffisance hépato-cellulaire.
Cela concerne les anthracyclines, les taxanes, les
épipodophyllotoxines, certains alkylants
Toxicité générale
* FIEVRE :
Concerne la Bléomycine
Prévenue par l'adjonction d'anti-pyrétiques.
* REACTIONS ALLERGIQUES :
Concerne la Bléomycine, prévenu par des anti H1
Paclitaxel prévenu par l'adjonction d'anti H1 et
H2 et de corticoïdes, Docetaxel par corticoïdes.
Irinotecan (Campto*) : syndrome cholinergique
prévenu par de l’atropine.
Toxicité locale / extravasations
évitée par la mise en place de dispositif intra-veineux central
* TYPE DE MANIFESTATIONS :
Irritation type allergique (anthracyclines).
Endoveinite (Navelbine) impose la pose d'un PAC.
Extravasation (cf tableau).
Risque élevé
Risque faible
Intercalants
Alkylants
Vinca-alcaloïdes
Carboplatine
Antimétabolites
Cisplatyl
Taxanes
Vepeside
Pour plus d
’informations
d’informations
Espace Rencontre Information
Sites Internet
Institut National du Cancer : rubrique cancer
info service : www.e-cancer.fr
Réseau Oncauvergne : www.oncauvergne.fr
Ligue nationale contre le cancer : www.liguecancer.net
Merci de votre attention