Questionnaire pour sauvetage ou réhabilitation Rehab/Rescue

Questionnaire pour sauvetage ou réhabilitation
Rehab/Rescue Questionnaire
Nom / Name
Date
Adresse / Address
Ville/City-Province-Code postal/ZIP
Téléphone / Phone number
Courriel / Email
Possédez-vous un permis de
réhabilitation? / Do you possess a
rehabilitation permit?
Oui / Yes
Non / No
No. du permis / Permit #
Possédez-vous un permis zoologique? / Do
you possess a zoological permit?
Date d’expiration /
Expiry date
Oui / Yes
Non / No
No. du permis / Permit #
Date d’expiration /
Expiry dat
Si vous n’êtes pas détenteur d’un permis, mais que vous êtes famille d’accueil pour le compte d’un
détenteur de permis, veuillez inscrire son nom et ses coordonnées :
If you are not a permit holder, but foster for a permit holder, please state the name and contact
information of the permit holder you work with:
Nom / Name
Adresse / Address
Téléphone / Phone number
Courriel / Email
Depuis combien de temps faites-vous de la réhabilitation? / How long have you been rehabilitating?
Quelle(s) espèce(s) réhabilitez-vous? / What species of wildlife do you rehab?
À partir de quel âge acceptez-vous les différentes espèces? / At what age are you able to take a specific species?
Veuillez spécifiez pour chaque espèce / Please specify for each species
Combien de membres de chaque espèce pouvez-vous accepter? / How many of each species are you able to
accommodate?
Où avez-vous appris à réhabiliter la faune sauvage? / Where did you learn to rehab wildlife?
Où les animaux en réhabilitation résideront-t-ils? / Where are your rehab animals housed? Veuillez décrire
l’emplacement et les dimensions de vos enclos / Please describe the location and size of your enclosures:
Veuillez utiliser le verso si vous manquez d’espace (joignez des photos des enclos).
Please use the back of this form if more space is needed (include pictures of the enclosures).
Décrivez les équipements utilisés pour nourrir les animaux sous vos soins :
Please describe the types of equipment you use for feeding/care of animals in your care:
Quel type de nourriture fournissez-vous aux animaux sous vos soins? (Veuillez décrire le protocole pour chaque
espèce.)
What types of food do you give animals in your care? (Please describe feeding protocol for each species you
rehab.)
Décrivez vos protocoles de réhabilitation (y compris votre méthode et l’emplacement de remise en liberté) :
Please describe your rehab procedure (including release method and location):
Veuillez utiliser le verso si vous manquez d’espace / Please use the back of this form if more space is needed
Nom et no. de tél. de votre vétérinaire / Name & tel # of your veterinarian
Name/Nom
Tél. / Tel
Si un animal s’affaiblit et que sa mort est imminente, avez-vous accès à un vétérinaire pour une euthanasie
d’urgence?
If an animal weakens and death is imminent, do you have access to a veterinarian for emergency euthanasia?
Oui / Yes
Non / No
Si vous n’aviez pas accès à des services vétérinaires d’urgence, que feriez-vous pour minimiser la souffrance de
l’animal?
In the event you do not have access to emergency veterinarian services, what would you do to minimize the
suffering of the animal?
Dans le cas où l’animal ne peut être relâché dans la nature, veuillez expliquez quelles sont vos procédures (p. ex.
euthanasie, placement de l’animal en sanctuaire, etc.)
In the event that an animal cannot be released into the wild, please explain how you proceed (i.e. euthanasia,
placement of animal at a sanctuary, etc.)
Veuillez énumérer les refuges, sanctuaires, jardins zoologiques et centres de réhabilitation avec lesquels vous
travaillez, ainsi que les noms des personnes-ressources de chaque organisme et de leurs coordonnées.
Please list all shelters, sanctuaries, zoos, and rehabilitation facilities that you work with along with a name and
contact information for each organization.
Avez-vous déjà fait l’objet de plaintes ou d’enquêtes pour avoir enfreint les lois ou règlements suivants?
Have you ever been the subject of charges or investigations for violations under the following pieces of legislation?
Code criminel / Criminal Code
Oui / Yes
Non / No
Loi sur la protection sanitaire des animaux
(+ règlements) / Animal Health Protection
Act (+ regs)
Oui / Yes
Non / No
Loi sur la conservation et la mise en valeur
de la faune ou ses règlements /
Respecting the conservation and
development of wildlife
Oui / Yes
Non / No