Donner une valeur pratique aux données du registre du laboratoire

Int J Tuberc Lung Dis; 12(3): 294-300
© The Union 2008
Donner une valeur pratique aux données du registre du laboratoire
de tuberculose
B. Mabaera,*† J. M. Lauritsen,‡ A. Katamba,§¶ D. Laticevschi,#** N. Naranbat,†† H. L. Rieder¶
* University of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe; † University Research Co. LLC, Maseru, Lesotho; ‡ University of Southern
Denmark and EpiData Association, Odense, Denmark; § Kampala City Council, Department of Public Health, Kampala, Uganda;
¶
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France; # Tuberculosis/AIDS Project Coordination Unit,
Chisinau, Moldova; ** Global Fund to Fight AIDS, TB and Malaria, Geneva, Switzerland; †† National Center for Communicable
Diseases, Ministry of Health, Ulaanbataar, Mongolia
Résumé
OBJECTIF : Évaluer de quelle manière l’examen approfondi de l’information consignée dans le registre de laboratoire
de tuberculose (TB) pourrait aider à améliorer la performance du réseau de laboratoires de microscopie et la prise en charge
des cas de tuberculose.
CONTEXTE : Réseau de microscopie de TB en Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
MÉTHODES : Revue des enregistrements en ce qui concerne l’enregistrement complet de l’âge, du sexe, de la raison de
l’examen, de l’analyse des types de variabilité des frottis en série et de disponibilité de dossiers constituant des exemples des
processus statistiques pour les résultats très faiblement positifs au fil du temps dans les quatre pays.
RÉSULTATS : On a analysé au total 128 808 enregistrements. Les informations sur le sexe faisaient défaut dans une large
proportion des sujets examinés en Ouganda (6,9%) et au Zimbabwe (3,9%). La raison de l’examen est inconnue pour 7,4%.
Parmi les suspects dont les trois résultats de frottis comportaient au moins un résultat positif, il n’y avait pas de variation dans
le type chez 56,1%. Les dossiers des processus de contrôle statistique ont révélé des fluctuations considérables dans la fréquence
des frottis très faiblement positifs au cours d’une année calendrier.
CONCLUSION : L’analyse des informations présentes dans le registre de laboratoire de TB n’identifie pas seulement les forces
et faiblesses des laboratoires mais révèle dans une beaucoup plus large mesure les faiblesses de l’ensemble du système de prise
en charge des cas. Donc, les données de laboratoire de TB peuvent démontrer quand et où il fait agir, quel type d’action est
indiqué et comment on pourrait suivre les performances au fil du temps.
MOTS CLÉS : tuberculose ; laboratoire ; microscopie ; processus de contrôle statistique
Les personnes qui consultent les services de santé
en raison de symptômes suggestifs de tuberculose (TB)
pulmonaire doivent subir des examens de frottis de crachats à la recherche de bacilles acido-résistants (BAAR)
visant à un diagnostic alors que les patients sous traitement subissent les mêmes examens dans l’optique d’un
suivi pour déterminer leur réponse à la chimiothérapie.
Dans les pays qui ont mis en œuvre la stratégie DOTS,
tous les résultats sont enregistrés au laboratoire dans un
Registre TB standardisé de Laboratoire,1-4 qui comporte
pour chaque patient examiné les informations suivantes :
le nom, l’âge, le sexe, l’adresse, la raison de l’examen et
les résultats du frottis de crachats.
Notre objectif a été d’évaluer dans quelle mesure un
examen minutieux des informations enregistrées dans
les registres pourrait apporter une amélioration aux performances du réseau de laboratoires de microscopie en utilisant les données en provenance de Moldavie, de
Mongolie, d’Ouganda et du Zimbabwe.
MéTHODES
Cette étude rétrospective a utilisé les informations standard consignées dans le Registre TB de laboratoire pendant au moins une année calendrier au cours de la pério-
de allant de janvier 1999 à décembre 2003. Nous avons sélectionné de manière aléatoire à partir des listes nationales complètes de laboratoire de chaque pays, 23 laboratoires en Moldavie, 30 en Ouganda et 23 au Zimbabwe et
enrôlé l’ensemble des 31 laboratoires en Mongolie.
Toutes les informations pertinentes des sujets examinés en provenance de ces 107 laboratoires ont été extraites de leurs Registres TB de laboratoire comme cela a
été décrit par ailleurs.5,6 On a utilisé un même formulaire EpiData pour coder des données (version 3.1, EpiData
Association, Odense, Denmark, disponible sans frais sur
http://www.epidata.dk). Les données ont été codées à
deux reprises et validées. Les enregistrements discordants
ont été contrôlés dans le Registre TB de Laboratoire et
ont été corrigés si nécessaire pour obtenir le dossier final
des données. Les dossiers provenant des laboratoires ont
été combinés ensuite pour l’analyse.
Les données ont été analysées au moyen de EpiData Analysis (version 1.1 accessible au public et version test 2.0) pour générer les fréquences, les tabulations croisées et les diagrammes de contrôle statistique des
processus. Les mesures principales du résultat ont été
le caractère complet des enregistrements de l’âge, du
sexe et de la raison de l’examen ; on a évalué également
Auteur pour correspondance : Biggie Mabaera, University Research Co. LLC, P O Box 11975, Maseru 100, Lesotho. Tel: (+266)
2231 2700. Fax: (+266) 2232 6117. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « Making pragmatic sense of data in the tuberculosis laboratory register » Int J Tuberc Lung Dis 2008;
12(3): 294-300]
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Enregistrement du sexe, de l’âge et de la raison de l’examen parmi les sujets enrôlés
Moldavie
n (%)
Mongolie
n (%)
Ouganda
n (%)
Zimbabwe
n (%)
Total
n (%)
Total
17 725
22 555
54 050
34 478
128 808
Sexe
Connu
Inconnu
17 722 (100,0)
3 (0,0)
22,395 (99,3)
160 (0,7)
50 330 (93,1)
3 720 (6,9)
33 133 (96,1)
1 345 (3,9)
123 580 (95,9)
5228 (4,1)
Âge
Connu
Inconnu
17 628 (99,5)
97 (0,5)
22 069 (97,8)
486 (2,2)
42 463 (78,6)
11 587 (21,4)
26 997 (78,3)
7 481 (21,7)
109 157 (84,7)
19 651 (15,3)
Raison
Connue
Inconnue
17 696 (99,8)
29 (0,2)
22 497 (99,7)
58 (0,3)
48 609 (89,9)
5 441 (10,1)
30 410 (88,2)
4 068 (11,8)
119 212 (92,6)
9 596 (7,4)
RéSULTATS
la fréquence des résultats très faiblement positifs au fil du temps. Pour nous faire une idée de la variabilité
des résultats des frottis, nous n’avons sélectionné que
les enregistrements comportant des examens de frottis
pour diagnostic et parmi eux, nous n’avons analysé ensuite que les frottis comportant trois résultats de frottis
quantifiés dont au moins un était positif. Le profil des
résultats des frottis sans variation correspondait au même
degré de positivité pour les trois frottis, par exemple « 4/100 – 4/100 – 4/100 » ou « 1 + - 1 + - 1 + ».
Dans le cadre de cette étude, un cas de TB à bacilloscopie positive a été défini comme un suspect dont au
moins un des échantillons de crachats examinés contenait au moins 1 BAAR. L’unité de mesure a été le sujet
subissant l’examen et lorsque c’était indiqué, l’examen
individuel du frottis. Pour certains indicateurs tels que la
raison de l’examen et la fréquence des résultats très faiblement positifs, on a utilisé les diagrammes de contrôle
statistique du processus pour déterminer la variabilité au
fil des mois d’une année calendrier.
Enregistrement du sexe et de l’âge des sujets enrôlés
Alors que l’âge des candidats est fréquemment inconnu
dans certains pays, il ne devrait jamais y avoir de difficultés à reconnaître et à enregistrer le sexe des sujets enrôlés.
En Ouganda, l’information concernant le sexe a fait
défaut pour une grande proportion de sujets enrôlés
(6,9%) ; cette proportion a été également élevée au Zimbabwe (3,9%). L’âge n’a pas été enregistré pour environ
un cinquième des sujets enrôlés en Ouganda (21,4%) et
au Zimbabwe (21,7%) (Tableau 1).
Age (années)
Pourcentage de cas
Ouganda
Zimbabwe
Pourcentage de cas
Age (années)
Age (années)
Mongolie
Pourcentage de cas
Pourcentage de cas
Moldavie
Nous avons disposé d’un total de 130 311 enregistrements en provenance de 107 laboratoires pour les quatre
pays. Après exclusion de 1 503 sujets examinés (1,2%) en
raison de profils de résultats en série dépourvus de sens
(par exemple un frottis sans résultat suivi d’un résultat de
frottis valide), nous avons analysé les enregistrements de
128 808 sujets enrôlés.
Age (années)
Figure 1 Répartition des âges des suspects de tuberculose en Moldavie, Mongolie, Ouganda et Zimbabwe.
La ligne située en haut des histogrammes indique la limite entre les percentiles 10 et 90, le cercle plein la
moyenne d’âge en années et le carré vide la médiane.
Données du registre du laboratoire de tuberculose
Proportion des examens
dont la raison n’est pas
(%) enregistréee
LSC
Moyenne
LIC
Ouganda
pour la Moldavie et la Mongolie et plus de 10% pour
l’Ouganda et le Zimbabwe (Tableau 1). Le défaut d’enregistrement de la raison de l’examen s’est avéré fréquent
en Ouganda et au Zimbabwe; les fluctuations de défaut
peuvent être visualisées sur le diagramme de contrôle
statistique des processus (Figure 2). En Ouganda, la fluctuation s’est avérée instable alors qu’au Zimbabwe,
on a noté une dégradation nette de l’enregistrement de la
raison de l’examen.
Proportion des examens
dont la raison n’est pas
(%) enregistréee
Mois (2001)
LSC
Moyenne
LIC
Zimbabwe
Mois (2002)
Figure 2 Diagramme de contrôle statistique des processus mon-
trant la fréquence des sujets enrôlés chez qui la raison de l’examen n’a pas été enregistrée au cours d’une année calendrier,
Ouganda 2001 et Zimbabwe 2002. Les cercles vides montrent
les périodes où respectivement les limites supérieures et inférieures ont été dépassées. LSC = limite supérieure de contrôle ;
LIC = limite inférieure de contrôle.
À la Figure 1, apparaît la structure des âges des suspects de TB dans les quatre pays. Au Zimbabwe, on
observe « un entassement des âges » entre 20 et 50 ans et
en Ouganda, « une préférence pour les chiffres ronds »
comme le montrent les pics obtenus aux multiples de 10,
entre autres à 20, 30, 40 ans, etc.
Enregistrement de la raison de l’examen
La raison de l’examen n’a pas été enregistrée pour 9 596
(7,4%) des 128 808 sujets enrôlés, avec moins de 1%
Enregistrement des résultats
Parmi les suspects, 69,6% (62 178) ont eu trois examens
de frottis suivant les directives de l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (l’Union) et de l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) (lorsqu’aucun des frottis n’était positif). C’est en
Ouganda que la proportion de frottis examinés a été la plus
faible, 51,4% (Tableau 2). Là où on a instauré le système
de recueil des expectorations « sur place – petit matin –
sur place » les suspects devraient avoir eu soit un soit trois
examens de frottis de crachats mais rarement deux examens. Cette situation ne s’est retrouvée qu’en Ouganda.
Les pays qui suivent les directives de l’Union devraient examiner un frottis de crachats lors de chaque
visite de suivi et ceux qui suivent les directives de l’OMS deux frottis ; personnes de devrait avoir trois examens de
frottis. Toutefois, à l’exception de la Moldavie (14,8%),
les résultats de trois examens de frottis ont été enregistrés
chez au moins un quart des patients lors des visites de
suivi aussi bien en Ouganda qu’au Zimbabwe alors qu’en
Mongolie, presque tous les patients (95,7%) ont eu trois
examens de frottis à chaque visite de suivi.
Pour examiner l’importance de la variation dans les
séries d’examens, nous n’avons pris en compte que les
7 900 suspects pour qui trois résultats de frottis avaient
été enregistrés et dont au moins un avait révélé un ou des
BAAR. En Moldavie, chez 36,6% des suspects (318/870),
on n’a pas noté de variation dans la quantification des Tableau 2 Nombre de frottis examinés par sujet enrôlé par pays et raison de l’examen*
Moldavie
n (%)
Mongolie
n (%)
Ouganda
n (%)
Zimbabwe
n (%)
Total
n (%)
Diagnostic
1 frottis
2 frottis
3 frottis
Total
1 426 (11,4)
1 761 (14,1)
9 328 (74,5)
12 515
439 (2,9)
897 (5,9)
13 767 (91,2)
15 103
13 130 (36,4)
4 410 (12,2)
18 514 (51,4)
36 054
2 024 (7,9)
3 097 (12,1)
20 569 (80,1)
25 690
17 019 (19,0)
10 165 (11,4)
62 178 (69,6)
89 362
Suivi
1 frottis
2 frottis
3 frottis
Total
255 (4,9)
4 158 (80,3)
768 (14,8)
5 181
64 (0,9)
253 (3,4)
7 077 (95,7)
7 394
8 022 (63,9)
1 454 (11,6)
3 079 (24,5)
12 555
1 212 (25,7)
2 089 (44,3)
1 419 (30,1)
4 720
9 553 (32,0)
7 954 (26,6)
12 343 (41,4)
29 850
Raison d’examen non spécifiée
1 frottis
21 (72,4)
2 frottis
0 (0,0)
3 frottis
8 (27,6)
Total
29
2 (3,4)
3 (5,2)
53 (91,4)
58
2 937 (54)
975 (17,9)
1 529 (28,1)
5 441
345 (8,5)
648 (15,9)
3 075 (75,6)
4 068
3 305 (34,4)
1 626 (16,9)
4 665 (48,6)
9 596
505 (2,2)
1 153 (5,1)
20 897 (92,6)
22 555
24 089 (44,6)
6 839 (12,7)
23 122 (42,8)
54 050
3 581 (10,4)
5 834 (16,9)
25 063 (72,7)
34 478
29 877 (23,2)
19 745 (15,3)
79 186 (61,5)
128 808
Total
1 frottis
2 frottis
3 frottis
Total
1 702 (9,6)
5 919 (33,4)
10 104 (57,0)
17 725
* En raison de l’arrondissement des chiffres, la somme de certains pourcentages peut ne pas atteindre 100.
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Proportion de très faiblement positifs parmi les sujets enrôlés positifs, Moldavie, Mongolie,
Ouganda, Zimbabwe*
Moldavie
frottis
n (%)
Diagnostic
Negatif
Positif
TFPos
Total
TFPos sur
(positifs + TFPos,%)
Suivi
Negatif
Positif
TFPos
Total
TFPos sur
(positifs + TFPos,%)
Raison non spécifiée
Negatif
Positif
TFPos
Total
TFPos sur
(positifs + TFPos,%)
Total
Negatif
Positif
TFPos
Total
TFPos sur
(positifs + TFPos,%)
Mongolie
frottis
n (%)
Ouganda
frottis
n (%)
30 121 (91,5) 38 839 (89,2) 62 549 (80,7)
2 591 (7,9)
4 479 (10,3) 14 714 (19,0)
220 (0,7)
216 (0,5)
229 (0,3)
32 932
43 534
77 492
Zimbabwe
frottis
n (%)
Total
frottis
n (%)
61 608 (88,1) 193 117 (86,3)
7 825 (11,2) 29 609 (13,2)
492 (0,7)
1 157 (0,5)
69 925
223 883
7,8
4,6
1,5
5,9
3,8
8 969 (82,5)
1 636 (15,0)
270 (2,5)
10 875
19 711(90,4)
1 891(8,7)
199 (0,9)
21 801
17 551 (87,1)
2 441 (12,1)
175 (0,9)
20 167
8 943 (92,7)
627 (6,5)
77 (0,8)
9 647
55 174 (88,3)
6 595 (10,6)
721 (1,2)
62 490
14,2
9,5
6,7
10,9
9,9
45 (100,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
45
NA
39 135 (89,2)
4 227 (9,6)
490 (1,1)
43 852
157 (94,0)
9 (5,4)
1 (0,6)
167
10
8 051 (85,0)
9 462 (87,1)
1 417 (15,0)
1 374 (12,6)
6 (0,1)
30 (0,3)
9 476
10 866
0,4
58 707 (89,6) 88 151 (82,3)
6 379 (9,7)
18 572 (17,3)
416 (0,6)
410 (0,4)
65 502
107 133
10,4
6,1
2,2
17 715 (86,2)
2 800 (13,6)
37 (0,2)
20 552
2,1
1,3
80 013 (88,5) 266 006 (86,7)
9 826 (10,9) 39 004 (12,7)
599 (0,7)
1 915 (0,6)
90 438
306 925
5,7
4,7
* En raison de l’arrondissement des chiffres, la somme de certains pourcentages peut ne pas atteindre 100.
TFPos = très faiblement positif.
résultats des séries de frottis par comparaison avec 63,8% (957/1 499) en Mongolie, 53,6% (1 857/3 465) en
Ouganda, et 63,0% (1 302/2 066) au Zimbabwe.
En vue d’une analyse plus détaillée, on a déterminé le
nombre d’examens de frottis. Les 128 808 sujets enrôlés
ont subi un total de 306 925 examens de frottis de crachats (Tableau 3). Parmi les suspects soumis à un examen
de diagnostic, 13.2% des frottis (29 609/223 883) se sont
avérés positifs auxquels on doit ajouter 0,5% de frottis
très faiblement positifs. La proportion la plus importante
de frottis positifs a été observée en Ouganda (19,0% de
positifs plus 0,3% de très faiblement positifs) et la proportion la plus faible en Moldavie (7,9% de positifs et
0,7% de très faiblement positifs). Parmi les examens de
frottis de suivi, la proportion de frottis positifs a été de
10,5% et celle de frottis très faiblement positifs de 1,2%,
les proportions les plus élevées étant observées en Moldavie (respectivement 15,0% et 0,7%). La proportion de
résultats très faiblement positifs parmi les examens positifs de frottis de diagnostic a été de 3,8% par comparaison à 9,9% parmi les examens positifs de frottis de suivi.
Parmi tous les résultats positifs, la proportion de résultats
très faiblement positifs a varié considérablement selon
les pays : aussi bien parmi les cas nouvellement diagnostiqués que parmi les patients consultant pour le suivi, la
proportion de résultats très faiblement positifs a été la
plus élevée en Moldavie et la plus basse en Ouganda.
Parmi l’ensemble des frottis positifs, la proportion de
résultats très faiblement positifs a été déterminée en utilisant un diagramme de contrôle statistique du processus
pour 2001 (Ouganda), 2002 (Zimbabwe) et 2003 (Moldavie et Mongolie). Au cours de ces années, les taux de
frottis très faiblement positifs par rapport aux frottis très
faiblement positifs additionnés des frottis positifs ont été
de 9,8% (460/4 687) en Moldavie, de 5,3% (358/6 706) en
Mongolie, de 1,6% (100/6 424) en Ouganda et de 4,9%
(415/8 467) au Zimbabwe. Pour l’ensemble de ces quatre
pays, le seuil pour les fréquences soit élevées soit basses
non prévues (répondant à trois déviations standard) a été
dépassé à un ou plusieurs moments dans le temps quoique les niveaux de seuil aient été très différents (notez les
différences d’échelle). Par exemple, au Zimbabwe, les
extrêmes diffèrent de plus de quatre fois (Figure 3).
DISCUSSION
La bacilloscopie des frottis de crachats est un examen-clé
du processus de diagnostic de la TB dans n’importe quel
contexte. Quoique la bacilloscopie soit généralement un
procédé de diagnostic moins sensible pour l’identification des cas de TB pulmonaire qu’une culture réalisée
selon les règles de l’art, elle identifie avec une sensibilité
de près de 90%, les cas qui représentent les sources les
plus importantes d’infection dans la collectivité.2 Nous
avons analysé les données en provenance de 107 laboratoires dans quatre pays, enregistrées dans des conditions
de routine pour déterminer dans quelle mesure l’information pouvait être utilisée en vue d’améliorer la performance du programme.
Dans environ 1% des enregistrements en provenance
des 107 laboratoires, les résultats sont dépourvus de sens,
LSC
Moyenne
LIC
Moldavie
Proportion de très faiblement
positifs parmi tous les résultats
positifs (%)
Proportion de très faiblement
positifs parmi tous les résultats
positifs (%)
Données du registre du laboratoire de tuberculose
LSC
Moyenne
LIC
Mongolie
Mois (2003)
LSC
Moyenne
Ouganda
LIC
Mois (2001)
Proportion de très faiblement
positifs parmi tous les résultats
positifs (%)
Proportion de très faiblement
positifs parmi tous les résultats
positifs (%)
Mois (2003)
LSC
Moyenne
LIC
Zimbabwe
Mois (2002)
Figure 3 Le diagramme de contrôle statistique des processus montre la fréquence des frottis très faiblement
positifs sur le total des frottis positifs et très faiblement positifs au cours d’une année calendrier, Moldavie
2003, Mongolie 2003, Ouganda 2001, et Zimbabwe 2002. Les cercles vides montrent les mois pendant
lesquels les limites supérieures et inférieures ont été dépassées. LSC = limite supérieure de contrôle ; LIC =
limite inférieure de contrôle.
par exemple un résultat : pas de frottis suivi de l’indication d’un résultat de frottis. Ceci pourrait avoir résulté
soit d’erreurs sur le formulaire de demande d’examens
de frottis de crachats soit d’erreurs lors de l’enregistrement du résultat par le technicien de laboratoire. Afin de
minimiser ces erreurs, il faudrait noter les résultats dans
le registre TB du laboratoire de suite après l’examen. Si
ceci n’est pas fait systématiquement, de graves erreurs
peuvent en découler : les patients peuvent être mis sous
traitement par erreur ou se voir refuser le traitement.
Il est difficile d’évaluer rétrospectivement la diligence mise à l’enregistrement des résultats. Néanmoins certains indicateurs peuvent aider à déterminer dans quelle mesure les formulaires de demande des examens microscopiques des frottis de crachats sont bien remplis et/ou
dans quelle mesure les techniciens responsables enregistrent ces informations. Le programme TB est surtout intéressé par l’exactitude des résultats enregistrés et transmis
aux cliniciens prescripteurs. Ce type d’étude rétrospective ne permet pas de déterminer le niveau d’exactitude des
résultats enregistrés : ceci exige la mise en œuvre d’une
évaluation externe systématique de la qualité.7
Néanmoins, il existe des indicateurs relativement directs pour l’évaluation de la méticulosité de travail d’un
laboratoire et des caractéristiques qui mettent clairement
en lumière les problèmes qui doivent être abordés. Un
bon exemple est l’enregistrement du sexe du sujet enrôlé. Alors qu’il ne s’agit pas d’une variable d’un intérêt majeur pour le technicien ou le clinicien puisqu’ils en
prennent connaissance d’emblée par la vue, le fait de ne pas enregistrer le sexe d’un sujet enrôlé pourrait indiquer que les tâches apparemment secondaires ne sont
pas vraiment prises au sérieux, reflétant un manque général d’assiduité dans un travail du laboratoire qui exige un
enregistrement simple mais exact d’un très petit nombre
de variables.
L’enregistrement de la raison de l’examen est lui plus
spécifiquement pertinent pour le Programme TB. Une
détermination précise de la proportion de cas parmi les
suspects dépend de la qualité de l’enregistrement de cette
variable. Cette proportion en tant que telle a plusieurs
applications utiles à la performance du programme, y
compris son rôle dans la détermination des besoins du
laboratoire.4 Dans trois des quatre pays étudiés (exception faite pour la Mongolie), on a coché seulement diagnostic ou suivi comme raison de l’examen (données
non fournies). L’absence d’enregistrement du mois exact
du suivi est attribuable à une déficience dans le schéma
de l’ancien registre du laboratoire. Actuellement, après révision, les formulaires et les registres d’enregistrement
et de réponse en provenance de l’OMS et de l’Union demandent avec insistance que le mois exact soit enregistré au moment de l’examen de suivi.4,8 Cette information supplémentaire permettra de déterminer la fréquence des échecs et une meilleure évaluation de la qualité des services de laboratoire virtuellement sans charge de
travail supplémentaire.
Une mesure directe de l’adhésion à la stratégie est le
nombre de frottis examinés par suspect et par patients lors
du suivi. La plupart des pays recommandent de recueillir
le premier échantillon de crachats chez les suspects sur
place; le deuxième échantillon devrait être produit au petit matin et apporté au laboratoire par le patient qui produirait alors le troisième échantillon sur place. Si cette
stratégie est strictement suivie, l’enregistrement de deux
examens ne devrait exister que chez un petit nombre de
suspects. Dans cette étude, la proportion de suspects avec
deux frottis plus basse que celle avec un ou trois frottis
ne s’est retrouvée que dans un seul pays. Bien qu’aucune
organisation internationale1,9 ne recommande l’examen
de trois frottis lors de chaque visite de suivi, un des pays
de l’étude a enregistré trois examens de suivi chez plus de
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
95% des patients enrôlés. Si ces examens ont été réellement réalisés, on a gaspillé une grande quantité de temps
de travail des techniciens.
L’indicateur le plus direct de la qualité de l’examen
est peut-être le profil de quantification des résultats des
frottis de crachats dans une série d’examens. Vu le caractère non-homogène des crachats, vu le fait que la stratégie
adoptée recueille des crachats de différentes qualités10 et
vu d’autres facteurs, on s’attend à une certaine différence
quantitative de quantification des frottis dans une série de
trois examens. Si la quantification des frottis d’une série
est identique dans une grande proportion de cas, il y a
de bonnes raisons de suspecter que les résultats ont été
recopiés plutôt que détectés par un examen soigneux. On
ne connaît pas la fréquence à laquelle ces variations doivent survenir, mais une accumulation d’évidences suggèrent aujourd’hui qu’on peut raisonnablement s’attendre à
environ 60% de variations dans beaucoup de contextes.
Lors d’une étude antérieure menée dans quatre pays, la
proportion de frottis révélant un certain degré de variation dans la quantification a atteint environ 60% dans
trois pays alors que dans le quatrième, elle n’a atteint
que 15%.11 Dans notre étude, la variation de gradation a atteint 60% dans un seul pays alors que dans un autre
pays, il n’y a eu des variations que chez un tiers des suspects et dans les deux autres pays chez environ 45% des
suspects. Naturellement si l’on suspecte un recopiage
des résultats à partir de séries comportant des frottis positifs relativement faciles à identifier, le problème pourrait échapper chez les sujets enrôlés dont les frottis sont négatifs au départ.
Les examens de suivi constituent un outil relativement
sensible pour l’évaluation de la qualité de la bacilloscopie des frottis de crachats.12 Ceci est probablement lié
davantage à la nature plus paucibacillaire des frottis qui
restent positifs et à la prévision par expérience que dans
les contextes à très haut fardeau, la prévalence des résultats positifs est moins élevée que parmi les suspects.
Néanmoins, les examens de frottis de suivi restent un indicateur difficile lorsque les registres révisés du laboratoire (c’est-à-dire ceux qui exigent de spécifier le mois du
suivi) ne sont pas encore largement utilisés.
L’étude des frottis très légèrement positifs comme
outil d’évaluation de la qualité est riche en difficultés.
Alors que l’observation de résultats très faiblement positifs indique le caractère approfondi de l’examen à
condition que le technicien dispose d’un microscope de
grande qualité sans présence de champignons au niveau
du système optique, les variations de fréquence dépendent également de façon critique de la qualité du colorant
primaire, particulièrement la fuchsine basique.4 Là où
les cas de TB sont identifiés tardivement on peut s’attendre à un glissement des formes paucibacillaires vers des formes multibacillaires. La proportion de frottis très légèrement positifs parmi tous les frottis positifs pourrait dès
lors varier fortement d’un contexte à l’autre sans donner
une indication nette de la qualité de l’examen. Dans notre
étude, la proportion de résultats très légèrement positifs
a varié considérablement entre les quatre pays, variant
de moins de 2% à presque 10%. Ce qui donne beaucoup
plus d’information que cette comparaison entre les proportions d’un pays à l’autre, c’est la surveillance de la
proportion au fil du temps dans un contexte donné. Les
diagrammes de contrôle statistique des processus constituent un outil comme l’exemple donné ici pour l’ensemble des quatre pays. L’unité de choix reste néanmoins
un laboratoire unique. Une chute en dessous des valeurs
attendues peut indiquer des problèmes de colorants, d’infestation des microscopes par des champignons ou de détérioration de la qualité de l’examen. Des modifications
au dessus ou en dessous des valeurs attendues peuvent
indiquer également des changements dans la politique
de référence des patients. En ce qui concerne les sujets
soumis aux visites de suivi, l’adhésion au traitement ou
l’apparition de résistance peut contribuer à des fluctuations ou à des tendances inattendues.
Les diagrammes de contrôle statistique des processus ont été largement préconisés mais ont été rarement
utilisées, peut-être partiellement en raison de difficultés
au niveau informatique.13 Le logiciel EpiData utilisé dans
l’analyse des données de ces laboratoires constitue un
interface gratuit, facilement accessible et simple à utiliser pour la mise en route de l’outil de surveillance de
toute unité qui possède un ordinateur. La surveillance de
certains indicateurs de base du laboratoire, comme ceux
qui ont été décrits dans notre étude, peut fournir une aide
simple et à point de départ local pour l’amélioration du
réseau de laboratoire TB en complément aux schémas
plus formels d’évaluation externe de la qualité.
Remerciements
Ces études ont été menées en tant qu’application pratique des cours de recherche opérationnelle conduits par l’Union à
Paris, France. Les cours à Paris ont reçu le soutien financier de
l’Agence des États-Unis pour le Développement International
sous le terme de Award No.HRN-a-00-00-00018-00 Références
1Enarson D A, Rieder H L, Arnadottir T, Trébucq A. Management of tuberculosis: a guide for low income countries.
5th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.
2World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part I: organization and management. Geneva:
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3World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy. Geneva, Switzerland:
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4Rieder H L, Van Deun A, Kam K M, et al. Priorities for
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2nd ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2007.
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9World Health Organization. Treatment of tuberculosis:
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11Rieder H L, Chiang C Y, Rusen I D. A method to determine
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and failures. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 384-391.
12Van Deun A, Zwahlen M, Bola V, et al. Validation of candidate smear microscopy quality indicators, extracted
from tuberculosis laboratory registers. Int J Tuberc Lung
Dis 2007; 11: 300-305.
13Benneyan J C, Lloyd R C, Plsek P E. Statistical process
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