Demande d`admission au multiaccueil de Brest
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Demande d`admission au multiaccueil de Brest
- SRIAS Bretagne - Demande d’admission en crèche Partie réservée à la SRIAS Bretagne Date de réception de la demande : Nom : Téléphone : Rendez-vous le : Commentaires ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………. 1 Renseignements concernant l’enfant (ou les enfants) à inscrire Nom : Prénom (si connu) : Sexe (si connu) : Masculin Féminin Date prévue de la naissance : Ou date de naissance : S’il s’agit d’une grossesse ou naissance multiple, préciser : Jumeaux Autre : nombre de bébés : S’agit-il d’une adoption ? Oui Non Une autre demande d’accueil est-elle effectuée pour un frère ou une sœur ? Oui Non Un frère ou une sœur est-il (elle) déjà en accueil dans cette crèche ? Oui Non La demande d’accueil concerne-t-elle un enfant ayant des problèmes de santé ou enfant en situation de handicap ? Oui Non Renseignements concernant les parents Père Mère Etat civil Nom et prénom Date de naissance Adresse Code postal Commune Téléphone domicile Téléphone travail Téléphone portable e-mail N° de sécurité sociale Liste des pièces à joindre à la demande d’admission : Photocopie du livret de famille, Avis d'imposition en cours ou les 2 si vous faites des déclarations séparées, Bulletin de salaire de décembre de l'année précédant la date de demande, pour les 2 parents Bulletins de salaire des 2 parents des trois mois précédant la date de la demande 2 Père Mère Situation professionnelle 1 Profession Nom de l’employeur Code MIN Adresse de l’employeur N° de téléphone de l’employeur Nécessité d’éloignement géographique 1 liée au travail Oui Non Oui Non Prestations familiales – organisme N° allocataire régime général (Caf) N° allocataire autre régime (préciser) 1 Préciser dans « situation particulière » ou joindre courrier explicatif Situation Familiale Situation matrimoniale Situation monoparentale (préciser) Marié Pacsé Union libre Oui Veuf Divorcé Célibataire Non Nombre d’enfants à charge dont celui pour lequel vous faîtes une demande en crèche Situation particulière : préciser tout élément vous paraissant important sur votre situation professionnelle et/ou familiale …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Renseignements concernant la demande d’accueil Date souhaitée de l’entrée à la crèche : Durée envisagée de l’accueil : 3 ans 2 ans 1 an Moins de 6 mois, préciser : VŒUX – à classer par ordre de priorité VEZIN — « Les Minuscules » RENNES — « Atalante Champeaux-123 Soleil » Type d’accueil demandé (cocher la case correspondante) : RENNES — « M’Ti moun » Régulier (jours et horaires connus) RENNES — « La Courrouze-Enfantaisy » Occasionnel - jours et horaires non connus selon la disponibilité du multi accueil RENNES — « Rigolo comme la vie » Adresses des crèches : St MALO — « Ty Mousses » - Les Minuscules Rue du Petit Pré 35132 VEZIN-LE-COQUET VERN S/SEICHE — « 123 Soleil » - 123 Soleil Atalante Champeaux - Allée Ermangarde d’Anjou - Bât E 35000 RENNES AUTRE — « précisez » 6 mois - M’Ty Moun 146 A Rue de Lorient 35000 RENNES - Enfantaisy 2 Rue Nicéphore Niépce 35136 SAINT-JACQUES DE LA LANDE - Rigolo comme la vie 15 Avenue des Français Libres 35000 RENNES - Ty Mousse ZAC Mottais 3 Rue Brégeons 35700 SAINT-MALO - 123 Soleil 1 Rue du Pré Long 35770 VERN-SUR-SEICHE …............................................................................... ................................................................................. .................................................................................. 3 Pour un accueil Régulier, préciser les jours et horaires d’accueil souhaités (barrer les jours d’absence) : Nombre de jours d’accueil par semaine : ……… jours Commentaires Lundi Heure arrivée : Heure départ : Mardi Heure arrivée : Heure départ : Mercredi Heure arrivée : Heure départ : Jeudi Heure arrivée : Heure départ : Vendredi Heure arrivée : Heure départ : Avez-vous d’autres besoins de garde complémentaires qui ne seraient pas couverts par la crèche ? Oui Non Merci de préciser la nature et le volume de ces besoins : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……….…………………………………………………………………………………………………………………………… Votre demande d’accueil est-elle effectuée en remplacement d’un autre mode d’accueil ? Oui Non Si oui, pourquoi : …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous habitez Rennes, avez-vous constitué un dossier auprès de l’Etoile – Centre d’information petite enfance ville de Rennes ? Oui Non Ce dossier dûment complété est à renvoyer à : Si, oui, à quelle date ? ……………………..……………………………………………………………………………………… Annie PICHAVANT Fait à :......................................................... Le : ….......................................................... Signature(s) : Mutualité Enfance Famille 205 Rue de Kerervern 29490 GUIPAVAS : 06 31 46 54 65 : [email protected] 4