Formulaire de demande d`inscription en crèche

- SRIAS Bretagne -
Demande d’admission en crèche
Partie réservée à la SRIAS Bretagne
Date de réception de la demande :
Nom :
Téléphone :
Rendez-vous le :
Commentaires
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1
Renseignements concernant l’enfant (ou les enfants) à inscrire

Nom :

Prénom (si connu) :
 Sexe (si connu) :
 Masculin
 Féminin

Date prévue de la naissance :
Ou date de naissance :

S’il s’agit d’une grossesse ou naissance multiple, préciser :
 Jumeaux
 Autre : nombre de bébés :
 S’agit-il d’une adoption ?

 Oui
 Non
Une autre demande d’accueil est-elle effectuée pour un frère ou une sœur ?
 Oui
 Non
 Un frère ou une sœur est-il (elle) déjà en accueil dans cette crèche ?
 Oui
 Non
 La demande d’accueil concerne-t-elle un enfant ayant des problèmes de santé ou enfant en situation de handicap ?
 Oui
 Non
Renseignements concernant les parents
Père
Mère
Etat civil
Nom et prénom
Date de naissance
Adresse
Code postal
Commune
Téléphone domicile
Téléphone travail
Téléphone portable
e-mail
N° de sécurité sociale
Liste des pièces à joindre à la demande d’admission :




Photocopie du livret de famille,
Avis d'imposition en cours ou les 2 si vous faites des déclarations séparées,
Bulletin de salaire de décembre de l'année précédant la date de demande, pour les 2 parents
Bulletins de salaire des 2 parents des trois mois précédant la date de la demande
2
Père
Situation professionnelle
Profession
Mère
1
Nom de l’employeur
Code MIN
Adresse de l’employeur
N° de téléphone de l’employeur
Nécessité d’éloignement
géographique1 liée au travail
Oui 
Non 
Oui 
Non 
Prestations familiales – organisme
N° allocataire régime général (Caf)
N° allocataire autre régime
(préciser)
Préciser dans « situation particulière » ou joindre courrier explicatif
Situation Familiale
Situation matrimoniale
Situation monoparentale (préciser)
Marié 
Pacsé 
Union libre 
Oui 
Veuf 
Divorcé 
Célibataire 
Non 
Nombre d’enfants à charge dont
celui pour lequel vous faîtes une
demande en crèche
Situation particulière : préciser tout élément vous paraissant important quant votre situation professionnelle et/ou
familiale
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Renseignements concernant la demande d’accueil
VŒUX – à classer par ordre de priorité
VEZIN — ʺLes Minusculesʺ
RENNES — ʺAtalante Champeaux 123 Soleilʺ
Durée envisagée de l’accueil :
RENNES — ʺBeauregard / CG35ʺ
RENNES — ʺBrocéliandeʺ
 3 ans
 2 ans
 1 an
 6 mois
 Moins de 6 mois, préciser :
RENNES — ʺLa Courrouze - Parenbougeʺ
RENNES — ʺRigolo comme la vie
St MALO — ʺTy Moussesʺ
Type d’accueil demandé (cocher la case correspondante) :
VERN S/SEICHE — ʺ123 Soleilʺ
 Régulier (jours et horaires connus)
AUTRE — ʺprécisezʺ
Date souhaitée de l’entrée à la crèche :
 Occasionnel - jours et horaires non connus
selon la disponibilité du multi accueil
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1
3
Pour un accueil Régulier, préciser les jours et horaires d’accueil souhaités (barrer les jours d’absence) :
Nombre de jours d’accueil par semaine : ……… jours
Commentaires
Lundi
Heure arrivée :
Heure départ :
Mardi
Heure arrivée :
Heure départ :
Mercredi
Heure arrivée :
Heure départ :
Jeudi
Heure arrivée :
Heure départ :
Vendredi
Heure arrivée :
Heure départ :

Avez-vous d’autres besoins de garde complémentaires qui ne seraient pas couverts par la crèche ?
 Oui
 Non
Merci de préciser la nature et le volume de ces besoins :
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 Votre demande d’accueil est-elle effectuée en remplacement d’un autre mode d’accueil ?
 Oui
 Non
Si oui, pourquoi : ……………………………………………………………………………………………………………………
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 Si vous habitez Rennes, avez-vous constitué un dossier auprès de l’Etoile – Centre d’information petite enfance ville
de Rennes ?
 Oui
 Non
Si, oui, à quelle date ? ……………………..………………………………………………………………………………………
Ce dossier dûment complété est à renvoyer à :
Fait à :.........................................................
Annie PICHAVANT
Le : …..........................................................
Mutualité Enfance Famille
Signature(s) :
205 Rue de Kerervern 29490 GUIPAVAS
 : 06 31 46 54 65
 : [email protected]
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