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Gale (angl.scabies) « Scabies: a ubiquitous neglected skin disease » U R Hengge et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:769–79 IFMT-MS.2006 1 Introduction • Une maladie cutanée très commune, ubiquitaire, et très contagieuse • Causée par un acarien ectoparasite : Sarcoptes scabiei qui vit dans les couches superficielles de l’épiderme • Le diagnostic est relativement aisé • La gale est curable, mais le traitement doit être collectif • Elle est négligée parce qu’elle ne met pas la vie en danger • Pourtant, la très fréquente surinfection par le streptocoque A est la source principale de la glomérulo-néphrite aigue streptococcique (GNAS) qui est une maladie sévère IFMT-MS.2006 2 Epidémiolgie • • • • • 5% de la population mondiale serait atteinte par la gale la transmission est directe de personne à personne, par contact cutané favorisée par la promiscuité, le manque d’hygiène, et la pauvreté les cas sont en général familiaux (plusieurs personnes dans la famille) endémique dans les pays défavorisés, elle peut y atteindre des prévalences de 10-20%, voire > 50% de la population générale • elle touche surtout les enfants <10 ans (les adultes s’immunisent) • elle existe aussi en pays riches, touchant par épidémies tous les défavorisés (vieux et malades mentaux en institution, prisoniers, sans domicile.. • l’immunodépression favorise la gale sévère, profuse, très contagieuse IFMT-MS.2006 3 Epidémiolgie : Sarcoptes scabiei Dimensions 0.3 / 0.4 mm, non visibles à l’œil nu, mais à la loupe Acarien adulte de la gale translucide, 8 pattes brunes… Prélèvement cutané de vésicule, sillon, ou squamme (sous les ongles). La femelle vit dans la couche cornée de l’épiderme ou elle creuse des sillons ou galeries; ses déjections sont responsdables du prurit par un mécanisme d’hypersensibilité. Le contact cutané direct ou le fait de dormir dans le même lit permet la transmission. Il existe une espèce propre à l’homme et de nombreuses espèces parasitant les animaux IFMT-MS.2006 4 Epidémiolgie : Sarcoptes scabiei sarcopte de la gale dans la peau (examen direct d’un frottis de squamme) œufs et fecès de sarcopte de la gale (examen direct) sillon et sarcopte de la gale (biopsie cutanée) D’après : Scabies: an ubiquitous neglected skin disease Ulrich R Hengge, Bart J Currie, Gerold Jäger, Omar Lupi, Robert A Schwartz Lancet Infect Dis 2006; 6:769–79 IFMT-MS.2006 5 Un cas clinique typique Attapeu, sud Laos : une mère amène son enfant de 10 mois parce qu’il a des boutons sur le corps, se gratte beaucoup, et à cause de cela, n’arrive pas à dormir la nuit Regardez bien l’image de droite : que remarquez vous sur les mains de la mère ? qu’en déduisez vous ? …. la maladie en Lao s’appelle « Khii Hit » IFMT-MS.2006 6 Signes cliniques 2. Eruption caractéristique 1. Prurit • • • • constant, sauf immunodéprimés féroce, nocturne, durable souvent familial prédomine aux membres, organes génitaux, fesses • • • • • • • • de papules érythémateuses avec vésicules et sillons de siège particulier + lésions de grattage + surinfection bactérienne adénopathies fréquentes muqueuses indemnes absence de fièvre NB. l’incubation est assez longue (2-3 semaines) IFMT-MS.2006 7 Eruption de la gale : topographie IFMT-MS.2006 8 Clinique : atteinte des doigts, mains, poignets papules, vésicules sillons squammes vésicules + pustules (surinfection) IFMT-MS.2006 9 atteinte des organes génitaux, tronc, face interne des membres érythème, papules, vésicules, prurit IFMT-MS.2006 10 Clinique : surinfection bactérienne streptocoque pustules, ulcères, croûtes IFMT-MS.2006 11 Formes cliniques gale infantile: fréquentes pustules (sur les extrémités) gale crouteuse ou norvégienne: chez l’immuno-déprimé, très contagieuse IFMT-MS.2006 12 Les formes cliniques • gale du bébé • acropustulose infantile • gale endémique des pays pauvres • nodules post scabieux • gale épidémique en institution • gale des gens propres • gale norvégienne ou g. croûteuse IFMT-MS.2006 13 Gale : diagnostic • La clinique est évocatrice et suffit au diagnostic: prurit, topographie des lésions, sillons, caractère familial… • La recherche d’acariens : gratter au scalpel des squammes dans les sillons, sous les ongles (ni les pustules, ni les vésicules), étaler sur lame : acariens visibles au microscope objectif x10 • Un test sérologique est à l’étude pour études communautaires IFMT-MS.2006 14 Gale : diagnostic differentiel • piqures d’insectes : moustiques, puces, aoutats, punaises, poux, et autres acariens • gale animale (chiens, oiseaux) • prurigo nodulaire subaigu • prurigo du SIDA • dermite de contact • mycose superficielle (tinea corporis) • folliculite/impetigo •eczema atopique • eruption papuleuse de la grossesse (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy ou PUPPP) • exanthème viral • dermatite herpétiforme IFMT-MS.2006 15 Complications 1. Eczématisation : lésions inflammat. auto-entretenues par le grattage 2. Surinfection bactérienne : impétigo à strepto ou staphylocoque, sepsis 3. Glomérulo-néphrite aigue post streptococcique (GNAPS) 4. Complications des erreurs thérapeutiques : 5. Maladies associées au contexte de pauvreté et manque d’hygiène : ex. enfants aborigènes d’Australie, 40-60% ont la gale, et 50-70% des pyodermites à strepto dues à la gale, incidence GNAPS est la + élevée au monde sa prévalence est directement liée à celle de la G Æ voi r aggravation du tableau et surinfection après usage de corticoides topiques malnutrition, diarrhée, parasitoses intestinales IFMT-MS.2006 16 Glomérulo-néphrite aigue post streptococcique • GNAS: quasi disparue des pays riches • reste un enjeu majeur en Afrique, Inde, Jamaica • liée au streptocoque A de la peau : certaines souches épidémiques sont néphritogènes, la GNA survenant 3-6 sem après l’infection cutanée • immunopathologie mal comprise: le collagène rénal (glomérule) fixerait les anticorps antistrepto • Clinique variable depuis l’hématurie-protéinurie asymptomatique jusqu’au tableau complet avec oedèmes, HTA, oligurie, insuffisance cardiaque • Evolution rare vers l’insuffis. rénale chronique • Traitement : penicilline, hypotenseurs, balance hydro-électrolytique IFMT-MS.2006 17 Traitements Local Général • différents antiparasitaires (anti-acariens) par voie topique : • permethrine 5% crème • alethrine 0.6% aérosol • lindane 1% lotion • benzoate benzyle 10% lotion • crotaminon 10% crème • soufre précipité 3-10% lotion Ivermectine per os • 0.2 mg/kg en prise unique • ou 2è prise le lendemain ou 1 semaine + tard 1 étude comparative : Permethrin topic vs Ivermectine 2 doses Æ permethr = 98% efficacité Æ ivermect = 95% effic. IFMT-MS.2006 18 Traitements (d’après Ulrich R Hengge, et al. Lancet Infect Dis 2006; 6:769–79 Retenir 2 points : 1. il faut traiter de facon synchrone tous les membres de la famille atteints 2. les traitts topiques ont des risques et des effets IIaires - ils doivent être appliqués pour un temps limité, puis lavés - ils ont des contrindications : nourrissons, femmes enceintes ou allaitant IFMT-MS.2006 19 Exemple des limites des traitements topiques: l’usage du lindane le lindane est neurotoxique Æ en conséquence : – – – – – – éviter l’application immediatement après le bain appliquer pour une durée ne dépassant pas 6 h, puis rincer éviter les applications répétées sur une courte période de temps empêcher les bébés de sucer leur pouce imprégné de lindane précaution chez nourrissons & femmes enceintes ou allaitant qui ont une peau très abimée (eczema, ichthyose, psoriasis) et chez les sujets épileptiques ou atteints de maladie neurologique IFMT-MS.2006 20 Recommandations : épidémie de gale en institution Traitement de l’environnement : • changer literie, matelas, tapis, vêtements • nettoyer normalement chambre, mobilier, literie • pas de dispositions particulières concernant les objets inertes (vaisselle, couverts..) Traitement médical des personnes • patients index = ttt topique et systemique :par ex. permethrin et ivermectin • tous les sujets contacts et porteurs de lésions ou de prurit : Ttt topique synchrone • réévaluer à 2 semaines et traiter à nouveau si besoin • couper les ongles à tous les pensionnaires et brosser les ongles avec anti-acariens General • quarantaine de 10 jours pour les patients index • réduire tous les contacts sociaux : pas de réunions, repas individuels en chambre… • bannir les animaux de compagnie • pour le soins aux patients, le personnel doit utiliser gants, blouses, lavage des mains.. IFMT-MS.2006 21 Gale animale La gale touche de nombreux animaux : chiens, oiseaux, pigeons. Chaque espèce a ses propres acariens parasites qui peuvent éventuellement – rarement – se transmettre à l’homme IFMT-MS.2006 22