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Rapport

FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER
Standards, Options, Recommandations
101, rue de Tolbiac
75654 Paris cedex 13
Tél : 01.44.23.04.04 – Fax : 01.44.23.04.17
Site Web : http://www.fnclcc.fr/sor.htm
E-mail : [email protected]
Standards, Options et Recommandations 2003 pour la
prise en charge des patients atteints de tumeurs
malignes des glandes salivaires (lymphomes,
sarcomes et mélanomes exclus), mise à jour (rapport
intégral)
Validation du rapport initial : septembre 1997
Validation de la dernière mise à jour : mai 2003
Membres du groupe de travail
R.J. Bensadoun, oncologue-radiothérapeute, Centre Antoine Lacassagne, Nice (coordonnateur)
C. Allavena, oncologue-radiothérapeute, Clinique Catherine de Sienne, Nantes
P. Chauvel, oncologue-radiothérapeute, Centre Antoine Lacassagne, Nice
O. Dassonville, chirurgien ORL, cervicofacial et maxillo-facial, Centre Antoine Lacassagne, Nice
F. Demard, chirurgien ORL et cervico-facial, Centre Antoine Lacassagne, Nice
L. Dieu-Bosquet, FNCLCC, Paris (méthodologiste adjoint)
J. Lacau St Guily, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital Tenon, Paris
F. Ettore, pathologiste, Centre Antoine Lacassagne, Nice
G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
P.Y. Marcy, radiologue, Centre Antoine Lacassagne, Nice
E. Reyt, chirurgien ORL et cervico-facial, CHU Michallon, Grenoble
Prise en charge des patients atteints de tumeurs malignes des glandes salivaires
Rapport intégral – mai 2003
Copyright © FNCLCC - Tous droits réservés
1
Contributeurs
Date de la relecture : novembre 2002
L. Arnould, pathologiste, Centre Georges François Leclerc, Dijon
E. Babin, chirurgien ORL et cervico-facial, CHU Côte de Nacre, Caen
P. Baldet, pathologiste, CHU Lapeyronie, Montpellier
M. Bethouart, pathologiste, Cabinet médical, Roubaix
R. Beurton, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital Sainte Blandine, Metz
P. Breton, chirurgien ORL et maxillo-facial, Centre Hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite
F. Collin, pathologiste, Centre Georges François Leclerc, Dijon
D. Dehesdin, chirurgien ORL et cervico-facial, CHU Charles Nicolle, Rouen
Y. Denoux, pathologiste, Centre François Baclesse, Caen
P. Desprez, oncologue-radiothérapeute, Centre Saint-Yves, Vannes
G. Dolivet, chirurgien ORL et cervico-facial, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy
F. Eschwege, oncologue-radiothérapeute, Institut Gustave Roussy, Villejuif
M.J. Ennen-Simard, oncologue-radiothérapeute, Hôpital Bel air, Thionville
A. Faucher, chirurgien cervico-facial et plastique, Institut Bergonié, Bordeaux
J.C. Horiot, oncologue-radiothérapeute, Centre Georges-François Leclerc, Dijon
G.M. Jung, oncologue-radiothérapeute, Centre Paul Strauss, Strasbourg
L. Laccourreye, chirurgien ORL et cervico-facial, Cnetre Paul Papin, Angers
X. Lavicher, chirurgien ORL, Clinique chirurgicale du Val d'Or, St Cloud
H. Lacombe, chirurgien ORL et cervico-facial, CHG, St Denis
M. Lapeyre, oncologue-radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-les-Nancy
P. Lindas, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital Sainte Blandine, Metz
J. Magnan, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital Nord, Marseille
P. Maingon, oncologue-radiothérapeute, Centre Georges François Leclerc, Dijon
P. Marandas, ORL, Institut Gustave Roussy, Villejuif
T. Nasser, chirurgien ORL, cervico et maxillo-facial, polyclinique Coulancy, Reims
K.T. Nguyen, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital de Roubaix, Roubaix
S. Orsel, chirurgien ORL et cervico-facial, CHU Dupuytren, Limoges
J.J. Pessey, ORL, CHU Rangueil, Toulouse
J.C. Pignat, ORL, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
J.M. Polonovski, chirurgien ORL et cervico-facial, Hôpital A. Mignot, Le Chesnay
C. Ruaux, chirurgien ORL et cervico-facial, Clinique de la Sagesse, Rennes
F. Siberchicot, chirurgien maxillo-facial, Hôpital Pellegrin Tripode, Bordeaux
J.F. Sztermer, oncologue-radiothérapeute, Hôpital Jean Monnet, Epinal
M. Talbi, chirurgien ORL et maxillo-facial, CHR, Metz
M. Viale, chirurgien ORL et cervico-facial, Le Mans
M. Zanaret, ORL, CHU de la Timone, Marseille
2
Comité d’organisation des SOR
T. Philip, directeur des SOR, pédiatre, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
B. Fervers, directeur adjoint des SOR, oncologue médical, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
P. Bey, radiothérapeute, représentant du Conseil d’administration de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
D. Maigne, délégué général de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif)
A. Bataillard, coordinatrice des SOR spécialistes, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
M. Haugh, méthodologiste, biochimiste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
E. Luporsi, méthodologiste associé, oncologue médical, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
L. Bosquet, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
N. Fabre, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Rousmans, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes)
S. Brusco, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
J. Carretier, méthodologiste, chargé de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
V. Delavigne, linguiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient)
S. Guillo, documentaliste scientifique, FNCLCC, Paris (Documentation)
A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris (Documentation)
S. Debuiche, responsable administrative, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
E. Esteves, secrétaire, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
D. Ropé, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial)
3
Table des matières
MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE..........................................................................................................11
Le projet SOR......................................................................................................................................11
Définitions............................................................................................................................................11
Propriété intellectuelle .........................................................................................................................12
Sources de financement......................................................................................................................12
Remerciements ...................................................................................................................................12
1. SYNTHÈSE DES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS ......................................13
Bilan diagnostique locorégional ..........................................................................................................13
Document initial 1997..........................................................................................................................13
Mise à jour 2003..................................................................................................................................13
Diagnostic anatomocytopathologique .................................................................................................13
Mise à jour 2003..................................................................................................................................13
Bilan d’extension à distance................................................................................................................14
Mise à jour 2003..................................................................................................................................14
Facteurs pronostiques.........................................................................................................................14
Mise à jour 2003..................................................................................................................................14
Classification .......................................................................................................................................14
Mise à jour 2003..................................................................................................................................15
Place de la chirurgie............................................................................................................................15
Mise à jour 2003..................................................................................................................................15
Critères d'opérabilité et de résécabilité ...............................................................................................15
Mise à jour 2003..................................................................................................................................15
Modalités d’irradiation .........................................................................................................................16
Mise à jour 2003..................................................................................................................................16
Place de la radiothérapie pour les patients ayant eu une chirurgie complète .....................................16
Mise à jour 2003..................................................................................................................................16
Place de la radiothérapie pour les patients opérés - chirurgie macroscopiquement ou
microscopiquement incomplète...........................................................................................................17
Mise à jour 2003..................................................................................................................................17
Place de la radiothérapie pour les patients non opérables et/ou non résécables et/ou récidivants ?.17
Mise à jour 2003..................................................................................................................................17
Place de la chimiothérapie ..................................................................................................................17
Mise à jour 2003..................................................................................................................................18
Surveillance.........................................................................................................................................18
4
Mise à jour 2003..................................................................................................................................18
2. INTRODUCTION.............................................................................................................................32
3. OBJECTIFS ....................................................................................................................................33
4. MÉTHODES ....................................................................................................................................34
4.1. Stratégie de recherche bibliographique .......................................................................................34
4.2. Critères de sélection.....................................................................................................................34
4.3. Critères d’évaluation.....................................................................................................................34
5. DIAGNOSTIC ET BILAN D’EXTENSION LOCORÉGIONAL ........................................................35
5.1. Résultats de la recherche bibliographique ...................................................................................35
5.1.1 Document initial 1997.................................................................................................................35
5.1.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................35
5.2. Clinique ........................................................................................................................................35
5.3. Imagerie .......................................................................................................................................36
5.3.1. Document initial 1997................................................................................................................36
5.3.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................36
5.3.3. Conclusion.................................................................................................................................37
5.3.4. Commentaires ...........................................................................................................................37
5.3.5. Diagnostic par imagerie : confrontation.....................................................................................37
Au total : bilan diagnostique locorégional............................................................................................38
5.4. Anatomopathologie ......................................................................................................................38
5.4.1. Introduction ...............................................................................................................................38
5.4.2. Objectifs de l’examen anatomopathologique ............................................................................39
5.4.4. Mise à jour 2003........................................................................................................................39
5.4.5. Conclusion.................................................................................................................................40
5.4.6. Commentaires ...........................................................................................................................40
5.4.7. Diagnostic anatomopathologique : confrontation ......................................................................40
Au total : diagnostic anatomopathologique .........................................................................................40
6. BILAN D’EXTENSION À DISTANCE .............................................................................................41
6.1. Résultat de la recherche bibliographique .....................................................................................41
6.2. Clinique ........................................................................................................................................41
6.3. Imagerie .......................................................................................................................................41
6.3.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................41
6.4. Ganglion sentinelle.......................................................................................................................41
6.5. Conclusion....................................................................................................................................41
6.6. Commentaires ..............................................................................................................................42
6.6. Bilan d’extension à distance : confrontation .................................................................................42
Au total : Bilan d’extension à distance ................................................................................................42
7. FACTEURS PRONOSTIQUES.......................................................................................................43
7.1. Introduction ..................................................................................................................................43
7.2. Résultats de la recherche bibliographique ...................................................................................43
5
7.2.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................43
7.3. Facteurs cliniques - histologiques ................................................................................................43
7.3.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................44
7.3.2.1. Caractéristiques cliniques .............................................................................................................. 44
7.3.2.2. Types et grades histologiques ....................................................................................................... 44
7.3.2.3. Stades............................................................................................................................................ 45
7.3.2.4. Type de résection .......................................................................................................................... 45
7.3.2.5. Traitements complémentaires........................................................................................................ 45
7.3.2.6. Autres critères................................................................................................................................ 45
7.4. Facteurs biologiques ....................................................................................................................46
7.4.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................46
7.5. Conclusion....................................................................................................................................46
7.6. Commentaires ..............................................................................................................................46
7.7. Facteurs pronostiques : confrontation ..........................................................................................46
Au total : Quels facteurs pronostiques faut-il considérer ?..................................................................47
8. CLASSIFICATION ..........................................................................................................................48
8.1. Classification TNM et stades........................................................................................................48
8.1.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................48
8.2. Classification histologique par grades..........................................................................................48
8.2.2. Mise à jour 2003........................................................................................................................48
8.3. Commentaires ..............................................................................................................................48
Au total : Quelle classification utiliser pour définir la stratégie thérapeutique ? ..................................49
9. TRAITEMENT .................................................................................................................................50
9.1. Introduction ..................................................................................................................................50
9.2. Chirurgie.......................................................................................................................................50
9.2.1. Résultats de la recherche bibliographique ................................................................................50
9.2.1.1. Document initial 1997..................................................................................................................... 50
9.2.1.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 50
9.2.2. Chirurgie de la glande ...............................................................................................................50
9.2.2.1. Principe .......................................................................................................................................... 50
9.2.2.2. Glandes salivaires principales (GSP)............................................................................................. 51
9.2.2.3. Glandes salivaires accessoires (GSA) ........................................................................................... 51
9.2.2.4. Commentaires................................................................................................................................ 51
9.2.3. Exérèse du nerf facial (VII)........................................................................................................52
9.2.3.1. Problématique................................................................................................................................ 52
9.2.3.3. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 52
9.2.3.4. Conclusion ..................................................................................................................................... 52
9.2.4. Chirurgie de réduction tumorale ................................................................................................53
9.2.4.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 53
9.2.4.3. Conclusion ..................................................................................................................................... 53
9.2.4.4. Commentaires................................................................................................................................ 53
9.2.5. Curage ganglionnaire ................................................................................................................53
9.2.5.1. Problématique................................................................................................................................ 53
9.2.5.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 54
9.2.5.3. Conclusion ..................................................................................................................................... 54
9.2.6. Chirurgie des récidives..............................................................................................................54
6
9.2.6.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 54
9.2.6.3. Commentaires................................................................................................................................ 54
9.2.7. Chirurgie des métastases pulmonaires .....................................................................................54
9.2.8. Chirurgie : confrontation ............................................................................................................54
Au total : Chirurgie...............................................................................................................................55
9.2.9. Critères d'opérabilité et résécabilité ..........................................................................................56
9.2.9.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 56
Au total : Critères de résécabilité ? ............................................................................................................. 57
9.3. Radiothérapie externe ..................................................................................................................57
9.3.1. Introduction ...............................................................................................................................57
9.3.2. Méthodes ..................................................................................................................................58
9.3.2.1. Critères d’évaluation ...................................................................................................................... 58
9.3.2.2. Critères de sélection ...................................................................................................................... 58
9.3.3.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 58
9.3.4. Techniques d'irradiation ............................................................................................................58
9.3.4.1. Irradiation aux photons et aux électrons ........................................................................................ 58
9.3.4.2. Irradiation aux neutrons ................................................................................................................. 59
9.3.4.3. Radiothérapie conformationnelle ................................................................................................... 59
9.3.4.4. Autres modalités d’irradiation......................................................................................................... 60
Au total : Modalités d’irradiation .................................................................................................................. 61
9.3.5. Patients opérables et résécables ..............................................................................................61
9.3.5.1. Radiothérapie aux photons ............................................................................................................ 61
9.3.5.3. Neutronthérapie ............................................................................................................................. 62
9.3.5.4. Radiothérapie des patients opérables : confrontation .................................................................... 63
Au total : Place de la radiothérapie pour les patients opérables ................................................................. 63
9.3.6. Patients non opérables et/ou non résécables et/ou récidivants ................................................64
9.3.6.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 65
9.3.6.3. Conclusion ..................................................................................................................................... 66
9.3.6.3. Radiothérapie des patients non opérables et/ou non résécables et/ou récidivants : confrontation 66
Au total : Place de la radiothérapie pour les patients non opérables et/ou non résécables et/ou récidivants66
9.3.7. Séquelles et complications de la radiothérapie .........................................................................67
9.3.7.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 67
9.4. Chimiothérapie .............................................................................................................................67
9.4.1. Introduction ...............................................................................................................................67
9.4.2.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 68
9.4.3. Monochimiothérapie ..................................................................................................................68
9.4.3.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 68
9.4.4. Polychimiothérapie ....................................................................................................................68
9.4.4.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 68
9.4.5. Monochimiothérapie versus polychimiothérapie .......................................................................69
9.4.5.2. Mise à jour 2003 ............................................................................................................................ 69
9.4.6. Conclusion.................................................................................................................................69
9.4.7 Commentaires ............................................................................................................................69
9.4.7. Chimiothérapie : confrontation ..................................................................................................70
Au total : Place de la chimiothérapie ...................................................................................................70
7
10. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE : MISE À JOUR 2003 ..............................................................71
10.1. Patients opérables et résécables ...............................................................................................71
10.1.1. Stades I bas grade / haut grade : T1a-T2a, N0, M0................................................................71
10.1.2. Stades II bas grade / haut grade : T1b-T2b-T3a, N0, M0 .......................................................71
10.1.2.1. Tumeurs de bas grade ................................................................................................................. 71
10.1.2.2. Tumeurs de haut grade................................................................................................................ 72
10.1.3. Stades III bas grade / haut grade : T3b-T4a, N0, M0 ou tout T (sauf T4b), N1, M0 ...............72
10.1.3.1. Tumeurs de bas grade ................................................................................................................. 72
10.1.3.2. Tumeurs de haut grade................................................................................................................ 72
10.1.4. Stades IV.................................................................................................................................73
10.1.4.1. T4b bas grade et haut grade tout N, M0 ...................................................................................... 73
10.1.4.2. Tout T, N2-N3, M0 ....................................................................................................................... 73
10.1.4.3. Tout T, tout N, M1 (formes métastatiques)................................................................................... 73
10.2. Patients non opérables et/ou non résécables (quel que soit le stade )......................................73
10.3. Patients récidivants ....................................................................................................................74
11. SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT.....................................................................................75
11.1 Introduction .................................................................................................................................75
11.2. Document initial 1997.................................................................................................................75
11.3. Mise à jour 2003.........................................................................................................................75
11.4. Conclusion..................................................................................................................................75
11.5. Surveillance : confrontation ........................................................................................................75
Au total : Modalités de la surveillance après traitement ......................................................................76
TABLEAUX DE DONNÉES ................................................................................................................77
ANNEXE 1. ÉQUATIONS DE RECHERCHE .....................................................................................88
Pronostic .............................................................................................................................................88
Diagnostic et anatomopathologie ........................................................................................................88
Chirurgie..............................................................................................................................................88
Chimiothérapie ....................................................................................................................................89
Radiothérapie ......................................................................................................................................89
Surveillance.........................................................................................................................................89
ANNEXE 2. RÉSULTATS DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE – MISE À JOUR 2003........90
ANNEXE 3. RÉSULTATS DU PROCESSUS DE REVUE..................................................................91
FICHE SIGNALÉTIQUE......................................................................................................................93
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ..............................................................................................94
8
Table des tableaux
TABLEAU 1. MALIGNITÉ EN FONCTION DE LA LOCALISATION ............................................................ 77
TABLEAU 2 : ETUDES PROSPECTIVES ET RÉTROSPECTIVES AYANT ÉVALUÉ LES PERFORMANCES DE
L'ASPIRATION À L’AIGUILLE FINE POUR LE DIAGNOSTIC DE MALIGNITÉ ........................................ 77
TABLEAU 3. FACTEURS PRONOSTIQUES PRINCIPAUX DE LA SURVIE*. DOCUMENT INITIAL 1997. ........ 78
TABLEAU 4. AUTRES FACTEURS PRONOSTIQUES. DOCUMENT INITIAL 1997 ..................................... 79
TABLEAU 5. ÉVALUATION DES FACTEURS PRONOSTIQUES SUR LE CONTRÔLE LOCORÉGIONAL. MISE À
JOUR 2003 ............................................................................................................................. 80
TABLEAU 6. ÉVALUATION DES FACTEURS PRONOSTIQUES SUR LA SURVIE GLOBALE*. MISE À JOUR
2003...................................................................................................................................... 81
TABLEAU 7. CLASSIFICATION TNM ................................................................................................ 82
TABLEAU 8. CLASSIFICATION PAR STADES*.................................................................................... 82
TABLEAU 9. CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE PAR GRADES.............................................................. 83
TABLEAU 10. RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES DANS LES STADES I ET II. DOCUMENT INITIAL 1997...... 84
TABLEAU 11. RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES DANS LES STADES III ET IV. DOCUMENT INITIAL 1997. . 84
TABLEAU 12. RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES DANS LES STADES I À IV. DOCUMENT INITIAL 1997...... 84
TABLEAU 13. ÉVALUATION DE LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE : ÉTUDES RÉTROSPECTIVES IDENTIFIÉES
DEPUIS 1997. MISE À JOUR 2003............................................................................................ 85
TABLEAU 14. ESSAI CONTRÔLÉ PROSPECTIF MULTICENTRIQUE RANDOMISÉ (1980-1986) COMPARANT
LA NEUTRONTHÉRAPIE EXCLUSIVE À LA RADIOTHÉRAPIE CLASSIQUE (PHOTONS). DOCUMENT
INITIAL 1997........................................................................................................................... 85
TABLEAU 15. ÉVALUATION DE LA RADIOTHÉRAPIE AUX PHOTONS DANS LES TUMEURS DES GLANDES
SALIVAIRES NON OPÉRABLES/RÉSÉCABLES : ÉTUDES RÉTROSPECTIVES. DOCUMENT INITIAL 1997
.............................................................................................................................................. 86
TABLEAU 16. ÉVALUATION DE LA NEUTRONTHÉRAPIE EXCLUSIVE. ÉTUDES RÉTROSPECTIVES.
DOCUMENT INITIAL 1997......................................................................................................... 86
TABLEAU 17. ÉVALUATION DE LA NEUTRONTHÉRAPIE EXCLUSIVE. ÉTUDES RÉTROSPECTIVES
IDENTIFIÉES DEPUIS 1997. MISE À JOUR 2003 ......................................................................... 87
TABLEAU 18. FACTEURS PRONOSTIQUES. NOUVELLES ÉTUDES IDENTIFIÉES .................................... 90
TABLEAU 19. RADIOTHÉRAPIE. NOUVELLES ÉTUDES IDENTIFIÉES.................................................... 90
TABLEAU 20. RÉSULTATS DU PROCESSUS DE RELECTURE ............................................................... 91
9
Table des arbres de décision
ARBRE DE DÉCISION 1. SUSPICION DE TUMEUR MALIGNE DES GLANDES SALIVAIRES .......................... 19
ARBRE DE DÉCISION 2. STAGING TNM APRÈS BILAN DIAGNOSTIQUE INITIAL ET BILAN D’EXTENSION .... 20
ARBRE DE DÉCISION 3. GRADING .................................................................................................... 21
ARBRE DE DÉCISION 4. STADE I : T1AN0-M0 ET T2AN0M0 TUMEUR DE BAS GRADE ........................ 22
ARBRE DE DÉCISION 5. STADE I : T1A, T2A, N0 M0 TUMEUR DE HAUT GRADE ................................ 23
ARBRE DE DÉCISION 6. STADE II : T1B-T2B-T3A, N0, M0 TUMEUR DE BAS GRADE ........................... 24
ARBRE DE DÉCISION 7. STADE II : T1B-T2B-T3A, N0, M0 TUMEURS DE HAUT GRADE OU STADE III :
T3B-T4A, N0 M0 OU TOUT T (SAUF T4B), N1, M0 TUMEUR DE BAS GRADE .............................. 25
ARBRE DE DÉCISION 8. STADE III : T3B-T4A, N0, M0 ; TOUT T ( SAUF T4B) N1, M0 TUMEUR DE HAUT
GRADE.................................................................................................................................... 26
ARBRE DE DÉCISION 9. STADE IV TUMEUR NON MÉTASTATIQUE ....................................................... 27
ARBRE DE DÉCISION 10. STADE IV TUMEUR MÉTASTATIQUE ............................................................ 28
ARBRE DE DÉCISION 11. TUMEURS NON RÉSÉCABLES PATIENTS NON OPÉRABLES TOUT TNM........... 29
ARBRE DE DÉCISION 12. TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES : RÉCIDIVE LOCORÉGIONALE ............... 30
ARBRE DE DÉCISION 13. SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT ........................................................... 31
10
Méthodologie générale
Le projet SOR
L’opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initiée par la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s’agit d’un travail
coopératif national des Centres de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation active
d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L’objectif de l’opération SOR est
d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux
praticiens une aide à la décision facilement utilisable. La projet comprend la définition de
recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et
l’évaluation de leur impact sur la pratique clinique.
La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une analyse critique des données scientifiques
disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode dite « mixte » combine le
niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. La validation des recommandations est assurée
par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail.
Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins.
Les SOR sont publiés sous forme de monographies et d’articles de revue et, sur support électronique,
sous forme de cédérom. Ils sont mis à disposition progressivement sur Internet
(http://www.fnclcc.fr).
Définitions
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve,
repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best
Available Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non
randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est
basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).
La définition des Standards, Options et Recommandations
Standards
Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité.
Options
Interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours
accompagnées de recommandations.
Recommandations
Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en
fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts
d’exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception
et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais
thérapeutiques.
11
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la
cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des
méthodes/interventions considérées selon la classification suivante :
La définition des niveaux de preuve
Niveau A
Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés
« de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.
Niveau B
Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études
prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans
l'ensemble.
Niveau C
Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs
résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau D
Il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Accord d’experts
Il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est
unanime.
(NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995] [FERVERS2001]
Propriété intellectuelle
Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La
FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment
investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des
modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.
Sources de financement
Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des Centres régionaux de lutte contre le cancer
(CRLCC), du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, de la Ligue
nationale contre la cancer et de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Le partenariat avec
l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et
financière dans la phase d’élaboration.
Remerciements
Nous remercions les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), le ministère de la Santé,
de la Famille et des Personnes handicapées, la Ligue nationale contre la cancer, la Fédération
Hospitalière de France (FHF), la Fédération Nationale de Cancérologie des CHRU (FNCHRU) et la
Fédération Française de Cancérologie des CHG (FFCCHG).
12
1. Synthèse des Standards, Options et Recommandations
Bilan diagnostique locorégional
(cf. Arbre de décision 1)
Document initial 1997
L’examen clinique standard doit évaluer les mensurations de la lésion, l’extension locorégionale et
les manifestations traduisant des signes de malignité (paralysie faciale, trismus, perméation cutanée,
etc.) (standard). En cas de tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (pharynx et larynx
notamment), l’examen clinique sera complété par un examen endocavitaire, éventuellement sous
anesthésie générale, pour permettre des prélèvements biopsiques (standard).
Les examens paracliniques pouvant être proposés sont la TDM cervicofaciale ou l'échographie haute
résolution (options, niveau de preuve B2).
Le bilan peut éventuellement être complété par l’IRM ou la sialographie (options). L'imagerie
complémentaire peut être pratiquée dans le but de détecter les signes évocateurs de malignité (lyse
osseuse, prise de contraste scanographique, etc.).
Mise à jour 2003
L’IRM peut également être proposée comme une alternative à l’échographie haute résolution et à la
TDM (niveau de preuve B2).
Il n’y a pas d’indication actuelle de la TEP-FDG dans le bilan diagnostique des patients atteints
d’une tumeur des glandes salivaires en dehors d’essais cliniques (standard, accord d’experts).
La sialographie n’est plus une alternative dans le bilan d’imagerie complémentaire.
Une TDM peut être utile pour mieux explorer les ganglions après une IRM. Il est recommandé
d’évaluer la sialo-IRM et la sialo-TDM.
Diagnostic anatomocytopathologique
Un examen histologique extemporané doit être réalisé lors de l’exérèse chirurgicale afin de préciser
le diagnostic de malignité (standard). Il n’y a pas d’attitude standard dans le cas où un diagnostic
préopératoire s’avère nécessaire. L’aspiration à l’aiguille fine peut être une alternative à l’examen
histologique extemporané réalisé lors de l’exérèse chirurgicale dans le cas où un prélèvement
diagnostique préopératoire s’avère nécessaire pour préciser l’indication de traitement (option, niveau
de preuve B2).
Mise à jour 2003
Pas de changements.
13
Bilan d’extension à distance
Un bilan de l’état général, un bilan nutritionnel et des grandes fonctions métaboliques, un bilan
clinique, biologique et par imagerie doivent être réalisés pour définir les critères généraux
d’opérabilité et de résécabilité (standard).
Le bilan clinique d'extension à distance doit rechercher d’éventuelles adénopathies secondaires
cervicales (notion de relais ganglionnaires successifs) et métastases systémiques, notamment
pulmonaire. Une radiographie du thorax (face et profil) doit être pratiquée dans ce but (standard,
accord d’experts). Le bilan peut être complété par un panoramique dentaire en cas de tumeur d’une
glande sous-maxillaire, par l’IRM et la sialodensitométrie (options). L'imagerie complémentaire peut
être pratiquée pour apprécier l'extension extraglandulaire (recommandation).
Mise à jour 2003
Le scanner est une nouvelle option. La radiographie du thorax (face et profil) ou un scanner
thoracique peuvent être proposés pour réaliser le bilan d’extension à distance (accord d’experts).
Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques à considérer pour définir les situations cliniques et les stratégies
thérapeutiques sont le stade clinique et la taille tumorale (standard, niveau de preuve B2).
Le grade histologique, l’envahissement perinerveux, la qualité de l’éxérèse chirurgicale et la
présence ou non d’une radiothérapie postopératoire doivent également être utilisés (standard, niveau
de preuve C).
Mise à jour 2003
Pas de changements concernant les facteurs cliniques et histologiques. Les marqueurs biologiques et
génétiques ne doivent être recherchés que dans le cadre de l’évaluation prospective de leur valeur
pronostique (recommandation). Leur utilisation n’apporte pas d’aide à la décision thérapeutique.
Classification
(cf. Arbre de décision 2et Arbre de décision 3)
Le staging clinique TNM AJCC/UICC reste le plus pratique et le plus adapté à la décision du
protocole thérapeutique (standard, accord d’experts) (cf. Arbre de décision 2). La classification
histologique présentée, regroupée en tumeurs malignes de bas grade et de haut grade doit être
utilisée (standard, accord d’experts) (cf. Arbre de décision 3).
14
Mise à jour 2003
Les classifications complètes de l’OMS et de l’AFIP peuvent être également utilisées.
Place de la chirurgie
Pour les tumeurs des glandes salivaires, il est indiqué de pratiquer une exérèse chirurgicale complète
qui devra être élargie dans le cas d’une tumeur des glandes salivaires accessoires (standard). En cas
d’extension aux éléments nobles, une chirurgie élargie mutilante peut être envisagée (nerf VII, fosse
infratemporale, mandibule, bas du crâne) (option). En présence d’un envahissement capsulaire, une
éxérèse extracapsulaire doit être envisagée. En cas de métastases pulmonaires isolées, la chirurgie
des métastases peut être envisagée.
Le curage ganglionnaire homolatéral est un standard pour les tumeurs classées T2 de haut grade, T3a
de haut grade, T3b et T4a et une option pour les tumeurs classées T1a et T3a de bas grade. Le curage
ganglionnaire cervical doit être pratiqué en cas de stade N clinique (standard).
Mise à jour 2003
Des recommandations relatives à la place de l’exérèse, la reconstruction et la préservation du nerf
facial ont été établies. En l’absence de paralysie préopératoire et en cas d’envahissement
macroscopique du VII, la préservation du nerf facial suivie d'une radiothérapie postopératoire ou
l'exèrése du nerf facial peuvent être proposées (options). En présence d’un déficit facial
préopératoire, la résection-greffe, si elle est possible, est l’attitude thérapeutique appropriée. La
réparation par greffe ou par transposition nerveuse sera associée aussi systématiquement que
possible à la chirurgie d’exérèse.
En cas de N0 clinique et radiologique, il n’y pas d’attitude standard concernant le curage
ganglionaire. En 2003, plusieurs attitudes peuvent être envisagées : curage homolatéral (ou
bilatéral), curage sous-digastrique (IIa) suivi d’un examen histologique extemporané ou curage des
niveaux IIa, IIb, III, IV et V (options). Il est recommandé de pratiquer un curage de principe pour les
tumeurs T2, T3, T4 de haut grade et T4b. En cas de lésion tumorale médiane, il est recommandé de
réaliser un curage bilatéral.
Critères d'opérabilité et de résécabilité
Les critères d'opérabilité et de résécabilité n'étaient pas abordés de manière explicite lors de
l'élaboration initiale du document.
Mise à jour 2003
Il n’existe pas à ce jour de définition unanimement acceptée du concept de résécabilité.
L’évaluation de la résécabilité doit se faire dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire
(standard, accord d'experts), en sachant que la chirurgie, si elle est possible, reste le temps essentiel
du traitement de ces tumeurs.
15
Il est recommandé de considérer un cancer comme non carcinologiquement résécable :
s'il existe un doute sur la possibilité d’une exérèse anatomiquement et macroscopiquement
satisfaisante ;
si l’intervention même associée à une radiothérapie complémentaire, ne peut a priori assurer le
contrôle local ou régional.
Pour la prise en charge des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires, la stratégie à adopter
est identique en cas de non-résécabilité ou de non-opérabilité (accord d'experts) (cf. Arbre de
décision 11).
Modalités d’irradiation
Les modalités d’irradiation n'étaient pas abordées de manière explicite lors de l'élaboration initiale
du document.
Mise à jour 2003
Il n'y a pas de technique d'irradiation standard. La technique d’irradiation de ces tumeurs peut être
une irradiation conformationnelle avec dosimétrie prévisionnelle 3D (avec ou non modulation
d’intensité) ou une irradiation 2D. L'irradiation conformationnelle avec modulation d'intensité
(RCMI) est recommandée pour les équipes bénéficiant de l'ensemble des techniques requises, dans
toutes les indications de la radiothérapie aux photons. En neutronthérapie, une dosimétrie 3D est
préconisée.
Place de la radiothérapie pour les patients ayant eu une chirurgie
complète
La radiothérapie postopératoire aux photons n’est pas indiquée pour les tumeurs de bas grade de
stades I et II complétement réséquées (standard, niveau de preuve B2).
La radiothérapie postopératoire aux photons est indiquée dans les tumeurs de haut grade de stades II,
III et IV et dans les tumeurs de bas grade de stades III et IV (standard, niveau de preuve B2).
La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète (standard, niveau de preuve D).
Mise à jour 2003
Pas de changement.
16
Place de la radiothérapie pour les patients opérés - chirurgie
macroscopiquement ou microscopiquement incomplète
La radiothérapie postopératoire est indiquée dans tous les cas où la chirurgie est macroscopiquement
ou microscopiquement incomplète (standard). Il n'y a pas de type de radiothérapie standard.
La neutronthérapie ou la radiothérapie aux photons peuvent être proposées (options).
La neutronthérapie peut être préférée en cas de gros reliquat tumoral (recommandation).
Mise à jour 2003
Pas de changement.
Place de la radiothérapie pour les patients non opérables et/ou non
résécables et/ou récidivants ?
Il n’y pas d’attitude thérapeutique standard. La radiothérapie aux photons et la neutronthérapie
peuvent être proposées chez les patients non opérables (options, niveau de preuve B2).
La neutronthérapie exclusive ou une chirurgie de réduction tumorale suivie d’une radiothérapie aux
photons peuvent être proposées pour des patients récidivants ou dont la tumeur n’est pas
complètement résécable (options, niveau de preuve C).
Mise à jour 2003
Les champs d’application des différentes options ont été précisées. La neutronthérapie exclusive,
quand elle est réalisable, doit être préférée dans les formes non opérables/récidivantes car elle
permet une amélioration du contrôle local (niveau de preuve B1) à la radiothérapie exclusive aux
photons et à la chirurgie de réduction tumorale suivie d’une radiothérapie aux photons
(recommandation, accord d’experts). Les traitements mixtes (photonthérapie - neutronthérapie) ne
sont pas recommandés.
Place de la chimiothérapie
La chimiothérapie ne doit pas être utilisée chez les patients porteurs d’un cancer des glandes
salivaires quel que soit son stade (y compris métastatique), en dehors d’essais cliniques (standard,
niveau de preuve D).
Les chimiothérapies ne doivent être envisagées qu’au sein d’essais thérapeutiques multicentriques
(recommandation, accord d’experts), évaluant notamment de nouveaux médicaments.
17
Mise à jour 2003
Pas de changements.
Surveillance
Les données de la littérature n’ont pas permis de définir le rythme et le contenu des bilans pour la
surveillance des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires.
Une surveillance mensuelle après traitement est préconisée pendant les six premiers mois (pendant
trois mois pour les formes de bas grade de stades I et II). Cette surveillance est ensuite espacée,
trimestrielle puis semestrielle pendant trois à quatre ans, puis annuelle.
Le bilan complémentaire comprendra une radiographie du thorax (face et profil), tous les six mois,
puis tous les ans (recommandations, accord d’experts).
Mise à jour 2003
Le rythme de la surveillance a été modifié. En l’absence de données et connaissant l’évolution des
tumeurs, le groupe d’experts recommande une surveillance trimestrielle la première année (pendant
deux ans pour les formes de haut grade) puis semestrielle pendant trois ans (cinq ans pour le formes
de haut grade).
Une surveillance annuelle très prolongée reste préconisée par la suite pour les lésions de haut grade
(dépistage des métastases pulmonaires uniques opérables).
Il est recommandé de surveiller les sequelles et les complications liées aux traitements (chirurgie
et/ou radiothérapie).
18
Arbre 1 : Suspicion de tumeur maligne des glandes
salivaires
Suspicion
Suspicionde
detumeur
tumeurmaligne
malignedes
desglandes
glandes
salivaires
salivaires
Bilan
Bilandiagnostique
diagnostiqueclinique
clinique
Standards
Standards::
•• évaluation
évaluationdes
desmensurations
mensurations
de
la
lésion
de la lésion
•• évaluation
évaluationde
del’extension
l’extension
locorégionale
locorégionale
•• examen
examenclinique
cliniquedes
desaires
aires
ganglionnaires
cervicales
ganglionnaires cervicales
•• recherche
recherchede
designes
signes
évocateurs
évocateursde
demalignité
malignité: :
paralysie
faciale,
paralysie faciale,trismus,
trismus,
perméation
perméationcutanée,
cutanée,etc.
etc.
•• examen
examenendocavitaire
endocavitaire(en
(encas
cas
de
lésion
des
GSA
de lésion des GSA
Bilan
Bilandiagnostique
diagnostiqueparaclinique
paraclinique
Standard
Standard::
pas
pasd’attitude
d’attitudestandard
standard
Bilan
Bilandiagnostique
diagnostiqueanatomopathologique
anatomopathologique
Standard
Standard::
examen
examenhistologique
histologiqueextemporané
extemporané
Options
Options::
•• TDM
TDMcervicofacial
cervicofacial
•• échographie
échographiehaute
hauterésolution
résolution
•• IRM
IRM
Option
Option::
aspiration
aspirationààl'aiguille
l'aiguillefine
finepour
pourdiagnostic
diagnostic
préopératoire
préopératoire
Bilan
Biland’extension
d’extension
Standards
Standards::
•• bilan
bilande
del’état
l’étatgénéral
généraldu
dupatient
patient
•• bilan
nutritionnel
du
patient
bilan nutritionnel du patient
•• recherche
recherched’éventuelles
d’éventuellesadénopathies
adénopathies
secondaires
secondairescervicales
cervicales
•• bilan
bilanbiologique
biologique
•• bilan
bilanpar
parimagerie
imagerie
•• recherche
recherchede
demétastases
métastasessystémiques
systémiques
(pulmonaires)
(pulmonaires)
Options
Options::
•• radiographie
radiographiedu
duthorax
thorax(face
(faceetetprofil)
profil)
•• scanner
thoracique
scanner thoracique
oui
non
Patient
Patientopérable
opérable??
Patients
Patients
non
nonopérables
opérables
Arbre
Arbre11
11
Staging
Staging
Arbre
Arbre22
19
Arbre 2 : Staging TNM après bilan
diagnostique initial et bilan d’extension
Staging
StagingTNM
TNMaprès
aprèsbilan
bilandiagnostique
diagnostiqueinitial
initial
et
bilan
d’extension
et bilan d’extension
Standards
Standards::
classification
classificationTNM
TNMAJCC/UICC
AJCC/UICC
Taille
Taillede
delala
tumeur
tumeur??
oui
T≤
T≤2cm
2cm
T1
T1
2<T≤
2<T≤4cm
4cm
T2
T2
Extension
Extension
locale
locale??
Extension
Extension
locale
locale??
T1a
T1a
T2a
T2a
oui
N0
N0??
N0
N0??
oui
N1
N1??
oui
M0
M0??
oui
M0
M0??
M0
M0??
Stade
StadeIV
IV
Extension
Extension
locale
locale??
N1
N1??
T3a
T3a
oui
M0
M0??
T>
T>6cm
6cm
T4
T4
oui
Extension
Extension
locale
locale??
T3b
T3b
oui
oui
T4a
T4a
M0
M0??
oui
T4b
T4b
oui
N0
N0??
N0,
N0,N1
N1??
oui
oui
oui
Forme
Forme
métastatique
métastatique
Forme
Forme
métastatique
métastatique
M0
M0??
Stade
StadeIIIIII
Stade
StadeIV
IV
Arbre
Arbre10
10
Arbre
Arbre10
10
Arbre
Arbre99
Stade
StadeIIIIII
Arbre
Arbre99
Stade
StadeIIII
Stade
StadeI I
oui
M0
M0??
Stade
StadeIII
III
Arbre
Arbre33
Grading
Grading
oui
T2b
T2b
T1b
T1b
oui
4<T≤
4<T≤6cm
6cm
T3
T3
Arbre
Arbre33
Grading
Grading
Stade
StadeIIII
Arbre
Arbre33
Grading
Grading
oui
Forme
Forme
métastatique
métastatique
M0
M0??
oui
oui
N1
N1??
M0
M0??
M0
M0??
o
Arbre
Arbre33
Grading
Grading
Stade
StadeIIIIII
Forme
Forme
métastatique
métastatique
Arbre
Arbre33
Grading
Grading
Arbre
Arbre10
10
Stade
StadeIV
IV
Forme
Forme
Prise
en 10
charge
des patients
atteints de tumeurs malignes des glandes salivaires
Arbre
Arbre99
Arbre
Arbre
10
métastatique
métastatique
20
Stade
StadeI
Arbre 3 : Grading
Grading
Grading
Standard
Standard::
classification
classificationhistologique
histologiquepar
pargrade
grade
Stade
StadeI I
oui
bas
basgrade
grade??
Arbre
Arbre44
stades
stadesI I
bas
basgrade
grade
Stade
StadeIIIIII
Stade
StadeIIII
non
non
Arbre
Arbre55
stades
stadesI I
haut
hautgrade
grade
oui
oui
bas
basgrade
grade??
Arbre
Arbre77
stade
stadeIIII
haut
hautgrade
grade
Arbre
Arbre66
stades
stadesIIII
bas
basgrade
grade
Arbre
Arbre77
stade
stadeIII
III
bas
basgrade
grade
21
bas
basgrade
grade??
non
Arbre
Arbre88
stade
stadeIII
III
haut
hautgrade
grade
Arbre 4 : Stade I : T1aN0M0 et T2aN0M0
Tumeur de bas grade
Stade
StadeI I::T1aN0-M0
T1aN0-M0et
etT2aN0M0
T2aN0M0
Tumeur
Tumeurde
debas
basgrade
grade
Standards
Standards::
•• exérèse
exérèsechirurgicale
chirurgicalecomplète
complètede
delalaglande
glande(tumeur
(tumeurdes
desGSP)
GSP)
•• exérèse
chirurgicale
élargie
(tumeurs
des
GSA)
exérèse chirurgicale élargie (tumeurs des GSA)
Option
Option::
curage
curageganglionnaire
ganglionnairebilatéral
bilatéral(lésions
(lésionsmédianes)
médianes)
oui
Résection
Résectionmacroscopiquement
macroscopiquement
etetmicroscopiquement
microscopiquementcomplète
complète
etet
absence
absencede
deganglions
ganglionsenvahis
envahis??
non
Standard
Standard::
radiothérapie
radiothérapiepostopératoire
postopératoire
Standard
Standard::
pas
pasde
deradiothérapie
postopératoire
Options
Options::
•• photons
photonsde
dehaute
hauteénergie
énergie
•• neutronthérapie
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
volumineux
macroscopique volumineux
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
22
Arbre 4 : Stade I : T1a-T2a,N0M0
Tumeur de haut grade
Stade
StadeI I::T1a,
T1a,T2a,
T2a,N0
N0M0
M0
Tumeur
Tumeurde
dehaut
hautgrade
grade
Standards
Standards::
•• exérèse
complètede
delalaglande
glande(tumeur
(tumeurdes
desGSP)
GSP)
•• exérèse
chirurgicaleélargie
élargie(tumeurs
(tumeursdes
desGSA)
GSA)
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante(VII,
(VII,FIT,
FIT,mandibule,
mandibule,base
basedu
ducrâne)
crâne)
•• curage
ganglionnaire
homolatéral
curage ganglionnaire homolatéral
•• curage
curageganglionnaire
ganglionnairebilatéral
bilatéral(lésion
(lésionmédiane)
médiane)
oui
Résection
macroscopiquementetet
microscopiquement
complète
etet
absence
absencede
deganglions
ganglionsenvahis
envahis??
non
Standard
Standard::
radiothérapie
postopératoiretumorale
tumorale
etetganglionnaire
ganglionnaire
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Options
Options::
•• photons
photonsde
dehaute
hauteénergie
énergie
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
volumineux
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
23
Arbre 5 : Stade II : T1b-T2b-T3a,N0M0
Tumeur de bas grade
Stade
StadeIIII::T1b-T2b-T3a,
T1b-T2b-T3a,N0,
N0,M0
M0
Tumeur
Tumeurde
debas
basgrade
grade
Standards
Standards::
•• exérèse
complètede
delalaglande
glande(tumeur
(tumeurdes
desGSP)
GSP)
•• exérèse
chirurgicale
élargie
(tumeurs
des
GSA)
exérèse chirurgicale élargie (tumeurs des GSA)
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante(VII,
(VII,FIT,
FIT,mandibule,
mandibule,base
basedu
ducrâne)
crâne)
•• curage
ganglionnaire
(homolatéral,
bilatéral
ou
cervical
curage ganglionnaire (homolatéral, bilatéral ou cervical
fonctionnel)
fonctionnel)
non
Résection
microscopiquement
complète
et
et
absence
absencede
deganglions
ganglionsenvahis
envahis??
Standard
Standard::
radiothérapie
radiothérapieganglionnaire
ganglionnaireetet
tumorale
tumoralepostopératoire
postopératoire
oui
Standard
Standard::
pas
pasde
deradiothérapie
radiothérapie
postopératoire
postopératoire
Options
Options::
•• photons
photonsde
dehaute
hauteénergie
énergie
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
volumineux
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
24
Arbre 6 : Stade II : T1b-T2b-T3a,N0M0 Tumeur de
haut grade ou
Stade III : T3b-T4a, N0M0 ou Tout T(sauf T4b),
N1M0
Tumeur de bas grade
Stade
StadeIIII::T1b-T2b-T3a,
T1b-T2b-T3a,N0,
N0,M0
M0Tumeurs
Tumeursde
dehaut
hautgrade
grade
ou
ou
Stade
StadeIII
III::T3b-T4a,
T3b-T4a,N0
N0M0
M0ou
outout
toutTT(sauf
(saufT4b),
T4b),N1,
N1,M0
M0
Tumeur
Tumeurde
debas
basgrade
grade
oui
non
Envahissement
Envahissementganglionnaire
ganglionnaire??
Standards
Standards::
•• tumeur
tumeurdes
desGSP
GSP: :exérèse
exérèse
chirurgicale
complète
•• tumeur
tumeurdes
desGSA
GSA: : exérèse
exérèse
chirurgicale
élargie
chirurgicale élargie
Standards
Standards::
chirurgie
chirurgietumorale
tumorale++curage
curageganglionnaire
ganglionnaire
++radiothérapie
postopératoire
radiothérapie postopératoire
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante(VII,
(VII,FIT,
FIT,
mandibule,
base
du
crâne)
mandibule, base du crâne)
•• photons
photonsde
dehaute
hauteénergie
énergie
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
volumineux
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante(VII,
(VII,
FIT,
mandibule,
base
FIT, mandibule, basedu
ducrâne)
crâne)
•• curage
curageganglionnaire
ganglionnaire
non
Résection
microscopiquement
complète
etet
absence
absencede
deganglions
ganglionsenvahis
envahis??
Standard
Standard::
radiothérapie
postopératoiretumorale
tumoraleet
et
ganglionnaire
ganglionnaire
Options
Options::
•• photons
photonsààhaute
hauteénergie
énergie
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
tumoral
tumoralmacroscopique
macroscopique
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
oui
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Standard
Standard::
pas
pasd’attitude
standard
Options
Options::
•• radiothérapie
postopératoire
•• pas
pasde
detraitement
traitementadjuvant
adjuvant
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
25
Arbre 7 : Stade III : T3b-T4a,N0M0 ou Tout T(sauf
T4b),N1M0
Tumeur de haut grade
Stade
StadeIII
III::T3b-T4a,
T3b-T4a,N0,
N0,M0
M0;;Tout
ToutTT((sauf
saufT4b)
T4b)N1,
N1,M0
M0
Tumeur
Tumeurde
dehaut
hautgrade
grade
oui
non
Tumeur
Tumeurréséquable
réséquable??
Standards
Standards::
•• chirurgie
chirurgiecomplète
complètetumorale
tumorale++curage
curageganglionnaire
ganglionnaire
++radiothérapie
postopératoireaux
auxphotons
photons(T1-T2,
(T1-T2,N1)
N1)
•• pas
d’attitude
standard
pour
les
autres
tumeurs
pas d’attitude standard pour les autres tumeurs
Arbre
Arbre11
11
Tumeurs
Tumeursnon
non
réséquables
réséquables
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgiemutilante
mutilanteélargie
élargie(VII,
(VII,FIT,
FIT,mandibule,
mandibule,base
basedu
du
crâne)
crâne)
neutronthérapiepostopératoire
postopératoireen
encas
casde
degros
grosreliquat
reliquat
tumoral
tumoral
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
26
Arbre 8 : Stade IV, Tumeur non
métastatique
Stade
StadeIV
IV
Tumeur
Tumeurnon
nonmétastatique
métastatique
Tumeur
Tumeurréséquable
réséquable??
non
Arbre
Arbre12
12
Tumeurs
Tumeursnon
non
réséquables
réséquables
oui
Tout
ToutT,
T,N2-N3
N2-N3
oui
Standard
Standard::
chirurgie
chirurgietumorale
tumoraleetet
ganglionnaire
ganglionnaire
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
T4b
T4btout
toutgrade,
grade,tout
tout
NN
Tumeurs
Tumeursfacilement
facilement
réséquables
réséquables
(T1
(T1--T2)
T2)??
non
Standard
Standard::
chirurgie
chirurgie++radiothérapie
postopératoire
(photons
(photonsààhaute
hauteénergie)
énergie)
Standard
Standard::
pas
pasdd’attitude
’attitudestandard
standard
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante++
radiothérapie
postopératoire
radiothérapie postopératoire
neutronthérapieexclusive
exclusive
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgieélargie
élargiemutilante
mutilante
•• curage
curageganglionnaire
ganglionnaire
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
macroscopiquevolumineux
volumineux
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
27
Arbre 9 : Stade IV, Tumeur métastatique
Stade
StadeIV
IV
Tumeur
Tumeurmétastatique
métastatique
oui
non
Métastase
Métastasepulmonaire
pulmonaireréséquable
réséquable??
Standard
Standard::
pas
pasd’attitude
standard
Standard
Standard::
traitement
traitementpalliatif
palliatif
Options
Options::
•• chirurgie
chirurgietumorale+
tumorale+curage
curageganglionnaire
ganglionnaire
neutronthérapieen
encas
casde
dereliquat
reliquat
macroscopique
macroscopiquevolumineux
volumineux
•• traitement
traitementpalliatif
palliatif
Options
Options::
radiothérapie
•• chirurgie
chirurgiede
deréduction
réductiontumorale
tumorale
•• chimiothérapie
chimiothérapie(tumeur
(tumeurde
dehaut
hautgrade)
grade)
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
28
Arbre 10 : Tumeur non réséquable, patient
non opérable
Tout TNM
Tumeurs
Tumeursnon
nonréséquables
réséquables
Patients
Patientsnon
nonopérables
opérables
Tout
ToutTNM
TNM
Standard
Standard::
pas
pasd'attitude
d'attitudestandard
standard
Options
Options::
exclusive
•• chirurgie
chirurgiede
deréduction
réductiontumorale
tumorale++radiothérapie
radiothérapie
postopératoire
postopératoire(photons
(photonsààhaute
hauteénergie)
énergie)
chimiothérapiedans
danslelecadre
cadrede
deprotocoles
protocoles
d’évaluation
d’évaluation(formes
(formesde
dehaut
hautgrade)
grade)
Arbre
Arbre13
13
Surveillance
Surveillance
29
Arbre 11 : Rédicive locorégionale
Tumeur
Tumeurdes
desglandes
glandessalivaires
salivaires
Récidive
locorégionale
Récidive locorégionale
oui
non
Récidive
Récidiveopérable
opérable??
Standard
Standard::
pas
pasd'attitude
d'attitudestandard
standard
Options
Options::
exclusive
radiothérapieaux
auxphotons
photons
associée
associéeààde
del’hyperthermie
l’hyperthermie
localisée
localisée
chimiothérapiedans
danslelecadre
cadrede
de
protocoles
protocolesévalués
évalués(formes
(formesde
de
haut
hautgrade)
grade)
oui
Récidive
Récidiveaprès
après
chirurgie
chirurgieseule
seule??
non
Standard
Standard::
pas
pasd’attitude
standard
Standard
Standard::
pas
pasd’attitude
standard
Options
Options::
•• reprise
reprisechirurgicale
chirurgicalepuis
puis
radiothérapie
radiothérapie
postopératoire
postopératoire
•• curage
curageuniuni-ou
oubilatéral
bilatéralen
en
cas
casde
derécidive
récidive
ganglionnaire
ganglionnaire
exclusive
Options
Options::
•• reprise
reprisechirurgicale
chirurgicale
•• curage
curageuniuni-ou
oubilatéral
bilatéralen
encas
cas
de
derécidive
récidiveganglionnaire
ganglionnaire
neutronthérapieààdose
doselimitée
limitée
par
l’irradiation
antérieure
par l’irradiation antérieure
chimiothérapiedans
danslelecadre
cadre
d’un
essai
thérapeutique
d’un essai thérapeutique
30
Arbre 12 : Surveillance après traitement
Surveillance
Surveillanceaprès
aprèstraitement
traitement
Standards
Standards::
pas
pasd’attitude
standard
Options
Options::
•• examen
examenclinique
clinique: :mensuel
mensuelpendant
pendant33àà66mois,
mois,
notamment
pour
les
tumeurs
notamment pour les tumeursde
dehaut
hautgrade
grade(selon
(selon
stade
stadeinitial
initialetetgrade),
grade),puis
puis trimestriel,
trimestriel,puis
puis
semestriel
semestrielpendant
pendant33àà44ans,
ans,puis
puisannuel
annuel
•• examens
paracliniques
:
radiographie
examens paracliniques : radiographiedu
duthorax
thorax(face
(face
etetprofil)
profil)
31
2. Introduction
L'incidence des tumeurs des glandes salivaires est faible, inférieure à 1/100 000, sans disparité
géographique notable [JOHNS1989]. Ces tumeurs représentent un peu moins de 5 % des tumeurs de
la tête et du cou.
On distingue glandes salivaires principales (parotide, sous-maxillaire et sublinguale) et glandes
salivaires accessoires (au niveau notamment du palais, du plancher buccal, de la base de la langue,
des trigones rétromolaires, des régions périamygdaliennes, des parois pharyngées, du larynx et des
sinus de la face) [SPIRO1991].
La glande parotide est le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires principales (GSP),
le palais le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires accessoires (GSA).
Approximativement, 20-25 % des tumeurs parotidiennes, 35-40 % des tumeurs des glandes sousmaxillaires, 50 % des tumeurs salivaires du palais, 95-100 % des tumeurs des glandes sublinguales
sont malignes [THERIAULT1986] [MYERS1996] (cf. Tableau 1).
Les cancers des canaux salivaires (localisation surtout parotidienne) sont d’individualisation plus
récente et de haute malignité [GUZZO1997].
Les métastases des cancers des glandes salivaires sont observées dans environ 20 % des cas
[MYERS1996].
Certains facteurs de risque ont été évoqués : antécédent d'irradiation de la région cervico-faciale
[SPITZ1990], antécédent d'irradiation cutanée [SPITZ1984], tabac pour les carcinomes
épidermoïdes (notamment des GSA) [SPITZ1984].
32
3. Objectifs
L’objectif de ces Standards, Options et Recommandations est de définir, sur la base d’une revue des
données scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique et
thérapeutique et la surveillance après traitement des patients adultes atteints de tumeurs malignes des
glandes salivaires. La prise en charge thérapeutique concerne les patients opérables et réséquables
(stades I à IV), les patients non opérables et/ou non réséquables et le patients récidivants. Ces
recommandations ne concernent ni les lymphomes, ni les sarcomes, ni les mélanomes des glandes
salivaires.
Ces recommandations pour la pratique clinique sont destinés aux professionnels de santé impliqués
dans la prise ne charge des patients atteints de tumeurs malignes des glandes salivaires.
Ces « Standards, Options et Recommandations » ont été actualisés en 2003. Le rapport original avait
été validé et publié en 1997.
Le thème de la prise en charge des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires n’a pas fait
l’objet de conférences de consensus, ni de méta-analyses spécifiques. Peu de données à haut niveau
de preuve existent dans la littérature scientifique.
Des recommandations internationales ont été établies sur l’avis d’experts par le National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) et la BC Cancer Agency (BCCA) [NCCN2001]
[BCCA2002].
Parmi les thèmes abordés dans ce document, plusieurs thèmes font l'objet de controverses sur
l’interprétation des données :
La place de la neutronthérapie, notamment dans les formes résécables. En revanche, pour les
formes non résécables, la neutronthérapie a fait l’objet d’une évaluation clinique et économique
conduite par l’Agence Nationale pour le développement de l’Évaluation Médicale en 1995
[ANAES1995]. L’émergence de nouvelles modalités d’irradiation aux photons telles que la
radiothérapie par modulation d’intensité (RCMI) rend encore plus actuelle cette controverse.
La place du diagnostic anatomopathologique par aspiration à l’aiguille fine ou cytoponction.
Les critères de résécabilité, qui doivent être clairement définis, afin de limiter les indications
opératoires inutiles.
Les principales questions posées par le groupe de travail dans le cadre de la mise à jour ont été les
suivantes :
Quelle est la place de la ponction cytologique avec aspiration à l’aiguille fine dans le diagnostic
préopératoire ? (cf. chapitre 5.4. Anatomopathologie).
Quelle est la place du traitement chirurgical des aires ganglionnaires cervicales ? (cf. chapitre
9.2.5. Curage ganglionnaire).
Quelle est la place de l’irradiation postopératoire (quelles indications, quelles techniques, quelle
place pour la RCMI, etc.) ? (cf. chapitre 9.3.5. Patients opérables et résécables).
Quelle est la place de la neutronthérapie dans le traitement des tumeurs malignes des glandes
salivaires non résécables ? (cf. chapitre 9.3.6. Patients non opérables et/ou non résécables et/ou
récidivants).
Quelle technique d’imagerie doit être utilisée dans le bilan diagnostique et notamment quelle est la
place de l’IRM dans cette indication ?
33
4. Méthodes
4.1. Stratégie de recherche bibliographique
La recherche bibliographique du rapport initial a été réalisée dans la base de données Medline®
jusqu’en 1997.
La nouvelle recherche bibliographique a été conduite par interrogation de la base de données
Medline® sur la période 1997 - 2002. Les équations de recherche sont présentées en annexe 1.
Cette bibliographie a été complétée par des références bibliographiques non obtenues par
l’interrogation de la base de données Medline®.
Le résultat de la recherche est présenté spécifiquement dans chaque chapitre.
4.2. Critères de sélection
La recherche bibliographique a été limitée aux publications de langue française ou anglaise. Les
éditoriaux, les lettres, les cas rapportés ainsi que les études conduites spécifiquement chez l’animal
ont été éliminés de la stratégie de recherche.
Une recherche spécifique des essais randomisés a également été effectuée.
4.3. Critères d’évaluation
Dans le cadre de la mise à jour 2003, les thérapeutiques ont été évaluées selon deux critères
principaux, le taux de récidive locale et la survie globale. Les effets indésirables ont également été
pris en compte dans l’évaluation des traitements lorsque les études le permettaient.
34
5. Diagnostic et bilan d’extension locorégional
5.1. Résultats de la recherche bibliographique
5.1.1 Document initial 1997
Douze articles ont été revus pour le diagnostic par imagerie dont 10 revues narratives de la littérature
[BRUNETON1993] [NIH1988] [TABOR1989] [KATZ1991] [LARSSON1991] [WEBER1992]
[FRELING1994] [STEINER1994] [SARTORETTISCHEF1995] [SCHRATTER1994] et 1 essai
prospectif [RINAST1989] et 1 étude rétrospective [GRITZMANN1989].
Onze articles ont été revus sur le thème du diagnostic anatomopathologique, dont 3 essais
rétrospectifs [MORGAN1988] [COHEN1990] [CHAN1992] et 8 revues narratives de la littérature
[BATSAKIS1989] [SANTUCCI1989] [YOUNG1989] [BATSAKIS1990] [BATSAKIS1990A]
[BATSAKIS1990B] [SEIFERT1990].
5.1.2. Mise à jour 2003
Au total, 65 références ont été retrouvées par la nouvelle recherche bibliographique sur le thème du
diagnostic : 30 références concernaient le diagnostic par imagerie et 35 références portaient sur le
diagnostic anatomopathologique.
Une nouvelle étude rétrospective sur l’IRM a été analysée dans le cadre de la mise à jour 2003
[KIM1998] .
Deux nouveaux essais prospectifs concernant le diagnostic par TEP-FDG, technologie non évaluée
dans le rapport initial de 1997, ont été analysés [KEYES1994] [OKAMURA1998].
Cinq nouvelles études rétrospectives et 2 études prospectives ont également été sélectionnées sur le
thème du diagnostic anatomopathologique par aspiration à l’aiguille fine [CRISTALLINI1997]
[KAPADIA1997] [NAGEL1997] [TEW1997] [ALKHAFAJI1998] [FILOPOULOS1998].
5.2. Clinique
Les signes cliniques et de découverte sont en général, la détection d'un nodule ou d'une tuméfaction,
en région parotidienne ou sous-maxillaire, ou d’un nodule sous-muqueux (sublingual, basilingual,
palatin, etc.). Cette tuméfaction est très généralement indolore (84 % des cas)
[FITZPATRICK1986]. Parfois, le diagnostic clinique peut être réalisé sur la base de signes
d'emprunt liés à la localisation : diagnostic d'une tumeur des sinus de la face ou des fosses nasales,
dysphagie, voire dysphonie. Plus rarement, le diagnostic initial est lié à une paralysie faciale ou une
adénopathie prévalente.
L'examen clinique doit évaluer les dimensions de la lésion (mensurations) et apprécier son extension
locale. Il recherchera des signes évocateurs de malignité (paralysie faciale, trismus, perméation
cutanée, etc.). Dans le cas des tumeurs malignes des GSA (pharynx, larynx, notamment), il sera
complété par un examen endocavitaire (éventuellement sous anesthésie générale permettant des
prélèvements biopsiques).
35
5.3. Imagerie
5.3.1. Document initial 1997
Les places respectives de l'échographie, du scanner et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM)
dans le diagnostic et le bilan d'extension locorégionale sont en cours d'évaluation. La radiographie
standard et la sialographie ne conservent qu'une place limitée. Le panoramique dentaire est indiqué
principalement dans le bilan préthérapeutique des tumeurs des glandes sous-maxillaires.
L'échographie, méthode simple et peu coûteuse, est pour certains l'examen complémentaire de
référence [GRITZMANN1989] [RINAST1989] [KATZ1991] [BRUNETON1993] [STEINER1994].
D’après Bruneton et al. l'échographie haute résolution présenterait un intérêt dans l’approche du
diagnostic de bénignité ou de malignité [BRUNETON1993]. Elle peut éventuellement être couplée à
une cytoponction guidée [BRUNETON1993].
L’échographie est à préférer à la sialographie dans le bilan préopératoire des tumeurs de la parotide
(sensibilité et spécificité comparables, mais échec de l’opacification en sialographie non
exceptionnel) [GRITZMANN1989] [RINAST1989], la sialographie n'étant pratiquée qu'en cas de
doute à l'échographie (exemple : parotide pseudotumorale). L’inconvénient majeur de cette
exploration est qu’elle demeure très dépendante de l’opérateur.
Le scanner apprécie de façon comparable l'extension tumorale intraglandulaire et présente l'avantage
de fournir des images pouvant être notamment utilisées pour la dosimétrie si l'indication de
radiothérapie est posée [RINAST1989] [LARSSON1991] [WEBER1992] [FRELING1994]. Le
scanner est intéressant dans l'estimation de l'extension tumorale profonde, par exemple au niveau de
la fosse infratemporale ou des espaces parapharyngés, dans l'estimation de l'extension au complexe
tympano-méatal et à l'oreille moyenne, à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), à la base du
crâne, à l'os mandibulaire et aux muscles masticateurs [WEBER1992]. L'examen est plus sensible
s'il est couplé à la sialographie (sialotomodensitométrie) [RINAST1989] ou à la scintigraphie
[LARSSON1991]. L'invasion du tissu osseux est mieux visualisée au scanner [WEBER1992].
En IRM, les lésions malignes non inflammatoires prennent le contraste au gadolinium [NIH1988]
[TABOR1989] [WEBER1992] [FRELING1994] [SARTORETTISCHEF1995]. De plus, elles ont un
contour en général irrégulier [TABOR1989]. L’IRM semble plus performante que le scanner dans la
détection des glandes salivaires [WEBER1992].
L'IRM pourrait donner des indications supplémentaires dans l'extension aux tissus mous, en
particulier pour les tumeurs du lobe profond de la parotide [TABOR1989]
[SARTORETTISCHEF1995].
La sialographie est un examen difficile à réaliser et à interpréter, pénible pour le patient et présentant
de nombreux faux négatifs (40 %) [RINAST1989] [SCHRATTER1994]. Elle reste indiquée dans le
diagnostic différentiel entre tumeur parotidienne et affection inflammatoire. Le taux d'échec de la
méthode dans cette indication est de l’ordre de 10 %.
La scintigraphie au technétium présente peu d'intérêt en pathologie tumorale, sauf pour la détection
de rares cancers occultes [WEBER1992].
5.3.2. Mise à jour 2003
Une série rétrospective publiée en 1998 comparant le scanner et l’IRM a porté sur 147 patients
porteurs d’une masse localisée au niveau des glandes salivaires pour lesquels le diagnostic
histologique a été confirmé. Les patients ont subi soit un scanner (120 patients), soit une IRM
(31 patients), soit les 2 examens (4 patients) et les résultats de l’imagerie ont été confrontés à ceux
de l’histologie. Les résultats n’ont pas montré de différence entre le scanner et l’IRM pour faire le
36
diagnostic de malignité avec des sensibilités et spécificités respectives de 93 % et 61 % pour le
scanner et 83 % et 63 % pour l’IRM.
Deux essais publiés en 1994 et 1998 ont étudié la possibilité de réaliser le diagnostic de malignité
des masses parotidiennes en utilisant le fluorodéoxyglucose (FDG) [KEYES1994]
[OKAMURA1998]. Il existe une accumulation physiologique du FDG au niveau des glandes
salivaires, ce qui rend difficile la détection des cancers de petite taille ou faiblement fixants (cf. SOR
pour l’utilisation de la tomographie par émission de positons en cancérologie [BOURGUET2003]).
Grâce à l’analyse visuelle des images TEP, Keyes et al. constatent sur une série de 26 patients une
sensibilité de 100 % mais une spécificité de 42 %.
Aucune aide n’a été apportée par le calcul du SUV (standard uptake value). L’exactitude est
inférieure à celle de l’examen clinique avec interrogatoire du patient (69 % versus 85 %)
[KEYES1994].
Okamura et al. ont repris la même problématique et ont retrouvé chez 28 patients une fixation élevée
dans les cancers et les tumeurs de Warthin, avec un large chevauchement des valeurs de SUV avec
celles des adénomes bénins. Les auteurs concluent également que la TEP ne permet pas de
différencier les tumeurs parotidiennes bénignes des tumeurs malignes [OKAMURA1998].
5.3.3. Conclusion
L'IRM semble plus performante que le scanner dans la détection et la délimitation des tumeurs des
glandes salivaires (coupes coronales) et dans la distinction entre adénopathie et vaisseaux sanguins
mais les données de la littérature disponibles sur la TEP ne permettent pas de conclure sur la place
de cet examen dans le diagnostic et le bilan d’extension locorégional.
5.3.4. Commentaires
Les données de la littérature sont en faveur de l’IRM. La plupart des experts continuent cependant à
reconnaître une meilleure performance du scanner pour les ganglions. Le bilan par imagerie est
indispensable pour préciser l’indication opératoire.
De plus, le scanner est globalement plus accesible que l’IRM.
5.3.5. Diagnostic par imagerie : confrontation
Les experts s’accordent à dire qu’il n’existe pas de nouvelles données qui remettent en cause les
Standards, Options et Recommandations concernant le diagnostic des tumeurs malignes des glandes
salivaires. En 2003, les expert considèrent néanmoins que la sialographie n’est plus une option du
bilan diagnostique. La sialo-IRM et la sialotomodensitométrie sont actuellement en cours
d’évaluation.
L’utilisation de la TEP-FDG dans cette indication n’a pas montré de modification dans la prise en
charge des tumeurs des glandes salivaires.
37
Au total : bilan diagnostique locorégional
Au total
Bilan diagnostique locorégional initial
Standards
L’examen clinique standard doit évaluer les mensurations de la lésion, l’extension locorégionale et
les manifestations traduisant des signes de malignité (paralysie faciale, trismus, perméation cutanée,
etc.).
En cas de tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (pharynx et larynx notamment),
l’examen clinique sera complété par un examen endocavitaire, éventuellement sous anesthésie
générale, pour permettre des prélèvements biopsiques.
Il n’y a pas d’indication actuelle de la TEP-FDG dans la prise en charge des patients atteints d’une
tumeur des glandes salivaires en dehors d’essais cliniques (accord d’experts).
Options
Les examens paracliniques pouvant être proposés sont (niveau de preuve B2) :
la TDM cervicofaciale ;
l'échographie haute résolution ;
l'IRM.
Recommandations
Il est recommandé de baser le choix de l'examen paraclinique sur les caractéristiques de la tumeur.
L'échographie haute résolution doit être pratiquée par des équipes habituées à cette méthode (accords
d’experts).
L'imagerie complémentaire, IRM ou TDM, peut être pratiquée dans le but de détecter les signes
évocateurs de malignité (lyse osseuse, prise de contraste scanographique, etc.). Une TDM peut être
utile pour mieux explorer les ganglions après une IRM. Il est recommandé d’évaluer la sialo-IRM et
la sialo-TDM.
5.4. Anatomopathologie
5.4.1. Introduction
Prenant naissance chez l'embryon après la sixième semaine, les glandes salivaires dérivent des
bourgeons épithéliaux de la muqueuse buccopharyngée, tous endodermiques, sauf ceux de la
parotide qui sont ectodermiques. À la différence des autres glandes salivaires, la parotide subit une
encapsulation tardive qui peut rester incomplète ; son développement s'effectue en même temps que
celui du tissu lymphoïde, d'où la fréquence de l'intrication des tissus lymphoïde et salivaire dans la
loge parotidienne [BATSAKIS1989].
D'un point de vue histologique, les glandes salivaires comprennent une partie sécrétrice constituée
d'acini, un système canalaire excréteur et d’un tissu conjonctif de soutien. Les différents types de
tumeurs des glandes salivaires dérivent de ces zones tissulaires : tumeurs bénignes (adénome
pléïomorphe ou tumeur mixte, adénome monomorphe, myoépithéliome) qui ne sont pas ici
considérées et tumeurs malignes, elles-mêmes subdivisées en néoplasies de bas grade et de haut
grade
[MORGAN1988]
[SANTUCCI1989]
[BATSAKIS1990]
[BATSAKIS1990A]
[BATSAKIS1990B] [SEIFERT1990] [SEIFERT1992].
38
5.4.2. Objectifs de l’examen anatomopathologique
La biopsie préopératoire, nécessairement un véritable acte chirurgical du fait du risque d’atteinte du
nerf facial, est en règle générale remplacée par l'examen extemporané de la pièce d'exérèse
[SEIFERT1992]. L'examen anatomopathologique de la pièce biopsique, ou plus souvent de la pièce
opératoire, a pour objectif d’affirmer le diagnostic de néoplasie maligne et précisera la forme
histologique [BATSAKIS1990] [BATSAKIS1990A] [BATSAKIS1990B], la présence éventuelle de
marges de résection envahies, d'invasion périneurale, vasculaire, ganglionnaire, d'un envahissement
de la capsule ou des tissus mous.
Le geste opératoire thérapeutique est adapté au résultat de cet examen histologique extemporané
(chirurgie élargie ou non). L'indication opératoire repose donc sur le diagnostic clinique et sur
l'imagerie, avec ou non présomption sur la nature maligne de la lésion.
La biopsie opératoire est à proscrire dans les tumeurs des glandes salivaires principales (en dehors
d’exceptionnelles tumeurs majeures) mais une biopsie exérèse à visée diagnostique est envisageable
dans les tumeurs développées dans les glandes salivaires accessoires (massif facial par exemple).
Avant intervention chirurgicale, le diagnostic de malignité peut être approché par la
biopsie-aspiration à l'aiguille fine (Fine Needle Aspiration ou FNA). Certaines études lui accordent
une valeur diagnostique comparable à celle de l'analyse sur coupes congelées [YOUNG1989]
[COHEN1990] [CHAN1992], avec une sensibilité proche de 90 % et une spécificité autour de 75 %
[YOUNG1989]. Dans l’étude de Chan et al. la fiabilité de la FNA est maximale dans le diagnostic
différentiel entre tumeur bénigne et inflammation et moins bonne dans le diagnostic d’une tumeur
maligne [CHAN1992]. Cet examen reste très controversé, notamment du fait du risque
d'ensemencement tumoral multifocal le long du trajet de ponction.
Pour certaines localisations de tumeurs des GSA accessibles (langue, palais, oropharynx), une
biopsie simple peut être effectuée en première intention, à but diagnostique, éventuellement suivie
de l'exérèse glandulaire complète après réponse de l'examen extemporané.
L'étude de facteurs biologiques pronostiques, cinétiques ou moléculaires, sur prélèvement biopsique
pourra compléter l'arsenal diagnostique.
5.4.4. Mise à jour 2003
Les nouvelles données identifiées concernent la technique d’aspiration à l’aiguille fine (Fine needle
aspiration).
Les résultats présentés par les 2 études prospectives et les 5 études rétrospectives montrent des
sensibilités et spécificités respectives variant de 64 à 97 % et de 86 à 100 % pour la diagnostic de
malignité des masses parotidiennes [CRISTALLINI1997] [NAGEL1997] [TEW1997]
[ALKHAFAJI1998] [FILOPOULOS1998] (cf. Tableau 2).
Certains auteurs ont également évalué la sensibilité de cette technique pour établir le diagnostic
histologique des carcinomes adénoïdes cystiques (ACC) rapportant des résultats de sensibilité de 68
à 91 % [KAPADIA1997] [NAGEL1997] [NAGEL1999].
Aucune de ces études n'a étudié le risque d’ensemencement lié à la pratique d’une aspiration à
l’aiguille fine.
39
5.4.5. Conclusion
Les performances de la cytoponction à l’aiguille fine (sensibilité, spécificité) semblent proches des
valeurs de références retrouvées par l’examen extemporané.
5.4.6. Commentaires
Les données récentes publiées concernent uniquement la place de la cytoponction. Cependant si
certains éléments de la littérature retrouvent des performances intéressantes pour la cytoponction, de
nombreux experts émettent des réserves sur cet examen dans les glandes salivaires car il ne fournit
pas d’éléments sur les arguments architecturaux de diagnostic pathologique. Cette argumentation
rejoint les données de la littérature de référence par comparaison avec la pratique courante.
5.4.7. Diagnostic anatomopathologique : confrontation
Les nouvelles données sont cohérentes avec les données du document de 1997. L’examen
anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de malignité.
Les nouvelles données disponibles sur la technique d’aspiration à l’aiguille fine permettent de
confirmer l'utilisation de cette technique dans le cas où un prélèvement diagnostique
préthérapeutique s’avère nécessaire.
L’ensemble de ces données ne remet cependant pas en cause la place de l’examen extemporané dans
cette indication.
Au total : diagnostic anatomopathologique
Au total
Diagnostic anatomocytopathologique
Standards
Un examen histologique extemporané doit être réalisé lors de l’exérèse chirurgicale afin de préciser
le diagnostic de malignité.
Il n’y a pas d’attitude standard dans le cas où un diagnostic préopératoire s’avère nécessaire.
Option
L’aspiration à l’aiguille fine peut être une alternative à l’examen histologique extemporané réalisé
lors de l’exérèse chirurgicale dans le cas où un prélèvement diagnostic préopératoire s’avère
nécessaire pour préciser l’indication de traitement (niveau de preuve B2).
40
6. Bilan d’extension à distance
6.1. Résultat de la recherche bibliographique
Aucune nouvelle donnée bibliographiques concernant le bilan d’extension des patients atteints d’une
tumeur des glandes salivaire n’a été sélectionnée pour la mise à jour 2003 de ce document.
6.2. Clinique
Le bilan clinique d'extension à distance doit être cervical, à la recherche d'adénopathies secondaires
(notion de relais ganglionnaires successifs), et somatique complet, à la recherche de métastases
systémiques (poumons essentiellement).
Un bilan de l'état général, bilan nutritionnel et des grandes fonctions métabolique, clinique et
biologique fournira les critères généraux d'opérabilité ou d'inopérabilité.
6.3. Imagerie
Pour ces tumeurs, l'atteinte métastatique, de loin la plus fréquente, est l'atteinte parenchymateuse
pulmonaire. Elle doit être recherchée systématiquement dans les tumeurs de haut grade.
Le bilan radiologique de base devra donc comprendre la radiographie du thorax (face/profil),
complétée par un scanner thoracique en cas de doute diagnostique [JOHNS1989].
Les autres examens complémentaires sont guidés par l’éventualité de signes cliniques associés
(échographie hépatique et abdominale, scintigraphie osseuse, etc.)
6.3.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée concernant le bilan d’extension à distance des tumeurs de glandes
salivaires n’a été identifiée.
6.4. Ganglion sentinelle
Il n’existe pas de données de la littérature permettant l’utilisation de cette technique en routine dans
la prise en charge des patients porteurs d’une tumeur des glandes salivaires, en dehors des
mélanomes. Les mélanomes ne sont pas abordés dans ce document.
6.5. Conclusion
Les seules données de la littérature ne permettent pas d’établir des recommandations sur le bilan
d’extension à distance à la recherche de métastases.
En dehors des mélanomes, la technique du ganglion sentinelle est à évaluer.
41
6.6. Commentaires
Bien qu’aucune nouvelle donnée de la littérature n’ait été identifiée sur le thème du bilan
d’extension à distance, la pratique quotidienne laisse une place au scanner en tant qu’alternative à la
radiographie du thorax dans cette indication.
Dans les cylindromes (CAK), la détection de métastases pulmonaires multiples asymptomatiques
reste discutée, dans la mesure où aucun traitement efficace n’est disponible.
6.6. Bilan d’extension à distance : confrontation
Malgré l’absence de nouvelles données concernant le bilan d’extension à distance des patients
atteints d’une tumeur des glandes salivaires, les Standards, Options et Recommandations relatifs à ce
thème ont été modifiés concernant la place du scanner et de la radiographie du thorax : la
radiographie du thorax était considérée en 1997 comme l’examen standard complété, en cas de doute
diagnostic, par un scanner thoracique, alors que dans le cadre de l’actualisation 2003, le scanner
devient une alternative à la radiographie du thorax.
Au total : Bilan d’extension à distance
Au total
Bilan d’extension à distance
Standards
Un bilan de l'état général, un bilan nutritionnel et des grandes fonctions métaboliques, un bilan
clinique, biologique et par imagerie doivent être réalisés pour définir les critères généraux
d'opérabilité ou d'inopérabilité.
Le bilan d'extension à distance doit rechercher d’éventuelles adénopathies secondaires cervicales
(notion de relais ganglionnaires successifs), et métastases systémiques, notamment pulmonaires.
Options
Une radiographie du thorax (face et profil) ou un scanner thoracique doit être pratiqué (accord
d’experts).
Recommandations
Il est recommandé d'effectuer un bilan d'imagerie complémentaire pour apprécier l'extension
extraglandulaire.
42
7. Facteurs pronostiques
7.1. Introduction
L’identification de facteurs pronostiques permet de mieux comprendre l’évolution de la maladie et
permet de définir les différentes situations cliniques et les stratégies thérapeutiques correspondantes.
Deux catégories de paramètres à valeur pronostique ont été étudiées :
les facteurs cliniques et histologiques,
les facteurs liés aux traitements.
7.2. Résultats de la recherche bibliographique
Douze essais rétrospectifs ayant étudié la valeur pronostique de facteurs cliniques et/ou histologiques
ont été pris en considération [LEVITT1981] [BORTHNE1986] [FITZPATRICK1986] [SPIRO1986]
[THERIAULT1986] [BATSAKIS1990B] [HAMPER1990] [NORTH1990] [SEIFERT1990]
[FRANKENTHALER1991] [SPIRO1991] [STERN1993]. Un seul d’entre eux a présenté une
analyse
statistique
multivariée
du
poids
pronostique
des
facteurs
étudiés
[FRANKENTHALER1991].
Une étude prospective a également évalué la valeur pronostique de facteurs histologiques
[SANTUCCI1989].
7.2.2. Mise à jour 2003
Dix-huit études ont été identifiées par la nouvelle recherche documentaire (cf. Tableau 18).
Treize des 18 études ont évalué la valeur pronostique de facteurs histologiques et cliniques
[HUANG1997] [SPIRO1997] [CALEARO1998] [GOODE1998] [LASKAWI1998] [LOPES1998]
[DOUGLAS1999] [HOSOKAWA1999] [RENEHAN1999] [VANDER1999] [VANDER1999A]
[VANDER2000] [SUZUKI1998] et 4 d’entre elles ont fait une analyse statistique multivariée du
poids pronostique des facteurs étudiés [LOPES1998] [DOUGLAS1999] [HOSOKAWA1999]
[RENEHAN1999]. L’étude de Douglas et al. a analysé des patients traités pour une tumeur
récidivante et n’a donc pas été prise en compte dans l’analyse [DOUGLAS1999].
Six des 18 études ont étudié la valeur pronostique de facteurs biologiques (E-cadherin, p53, HER2/neu, Ki-67, tumor associated antigen, AgNOR…) [KARJA1997] [NORDGARD1997] [XIE1997]
[SUZUKI1998] [FRANCHI1999] [PLAMBECK1999].
Seules les études en analyses multivariées ont servi de base à l’analyse des nouvelles données.
7.3. Facteurs cliniques - histologiques
Trois études ont montré que le stade clinique au diagnostic et le grade histologique de malignité
quelle que soit la localisation (GSA ou GSP) sont les deux facteurs pronostiques principaux des
tumeurs des glandes salivaires pour le taux de survie et/ou le contrôle locorégional
[FITZPATRICK1986] [THERIAULT1986] [FRANKENTHALER1991]. Les tumeurs malignes des
glandes salivaires de bas grade et de stade précoce sont habituellement curables par la chirurgie
43
exclusive [CHANG1989] et leur pronostic est plus favorable pour ce qui est des tumeurs de la
parotide, moins favorable pour les glandes sous-maxillaires, moins favorable encore pour les
tumeurs des glandes sublinguales et accessoires (larynx et sinus de la face notamment)
[SPIRO1986].
Les grosses tumeurs mal limitées ou les tumeurs de haut grade conservent un pronostic plus péjoratif
et sont au mieux traitées par résection chirurgicale suivie de radiothérapie postopératoire
[NORTH1990], ou par neutronthérapie exclusive [GRIFFIN1988] [POTTER1990]. Là encore, le
pronostic dépend du site d'émergence, de l'histologie, de l'invasion ou non du nerf facial, de la
fixation ou non à la peau et aux tissus mous, de l'atteinte ganglionnaire [BORTHNE1986]
[SPIRO1986].
Les principaux résultats de ces études sont présentés dans le Tableau 3 et dans le Tableau 4.
La survie à cinq ans varie très largement en fonction de ces différents facteurs pronostiques,
supérieure à 95 % pour les tumeurs de bas grade de stade I, inférieure à 10 % pour les tumeurs de
haut grade de stade IV.
7.3.2. Mise à jour 2003
7.3.2.1. Caractéristiques cliniques
La valeur pronostique de l’âge a été prise en compte dans trois études [LOPES1998]
[RENEHAN1999] [HOSOKAWA1999] selon différents critères. Deux études ont évalué la valeur
pronostique de l’âge sur la survie globale et la survie sans récidive [LOPES1998] [RENEHAN1999],
et une étude a réalisée cette évaluation sur le taux de survie et le contrôle local [HOSOKAWA1999].
Ce facteur n’est pas retrouvé comme étant un facteur pronostique indépendant pour les différents
critères évalués.
Deux de ces études ont étudié la valeur pronostique du sexe sur le risque de décès et de récidive
locorégionale [LOPES1998] ou sur le contrôle local et taux de survie [HOSOKAWA1999]. Les
résultats obtenus sont discordants : ce facteur n’a pas été retrouvé comme significatif dans l’étude de
Lopes et al. [LOPES1998]. En revanche, sa valeur pronostique apparaît significative (p < 0,05) sur
le taux de survie (en faveur des femmes) dans l’étude de Hosakawa et al. [HOSOKAWA1999] (cf.
Tableau 6). Le sexe masculin a une valeur pronostique péjorative (p < 0,05) sur le stade N et le grade
de la tumeur dans cette étude [HOSOKAWA1999].
7.3.2.2. Types et grades histologiques
La valeur pronostique du grade histologique pour le contrôle général et la survie a été prise en
compte dans les 3 études [RENEHAN1999] [LOPES1998] [HOSOKAWA1999]. Les résultats de
ces études sont hétérogènes (cf. Tableau 5 et Tableau 6).
Dans l’étude de Lopes et al., le type histologique ressort comme étant un facteur prédictif significatif
de la survie sans récidive, mais pas sur la survie globale. Les carcinomes épidermoïdes et les
carcinomes adénoïdes kystiques ont été associés à une survie sans récidive inférieures[LOPES1998].
Dans l’étude de Renehan et al., l’importance du type histologique est également significative, mais
uniquement sur la survie globale [RENEHAN1999]. Les tumeurs de haut grade et les carcinomes
adénoïdes kystiques ont présenté un pronostic plus défavorable que les tumeurs de bas grade.
Dans l’étude de Hosokawa et al., il a été montré qu’au sein d’une population de carcinomes mucoépidermoides, les tumeurs de haut grade pouvaient affecter négativement le taux de survie ; aucune
donnée n’est disponible dans cette étude concernant l’influence du grade histologique sur le contrôle
local [HOSOKAWA1999].
44
7.3.2.3. Stades
Le stade tumoral n’a pas été directement pris en compte dans les 3 études [LOPES1998]
[HOSOKAWA1999] [RENEHAN1999]. Les critères étudiés ont été la taille tumorale (stade T)
[RENEHAN1999] [LOPES1998] et l’envahissement ganglionnaire (stade N) [LOPES1998]
[HOSOKAWA1999] (cf. Tableau 5 et Tableau 6).
Les résultats concernant la valeur pronostique de la taille de la tumeur sont hétérogènes entre les 2
études. Seule l’une des deux études a retrouvé une importance significative de la taille de la tumeur à
la fois sur la survie sans récidive et sur la survie globale [RENEHAN1999]. La différence a été
observée en défaveur des tumeurs de taille supérieure ou égale à 4 cm par rapport aux tumeurs de
taille inférieure à 4 cm (RR = 8,17 [2,4-27,5] pour la survie globale).
Les études de Lopes et al. et de Hosokawa et al. ont étudié la valeur pronostique de l’envahissement
ganglionnaire [LOPES1998] [HOSOKAWA1999]. Le stade clinique N a été retrouvé comme un
facteur indépendant pour la survie sans récidive et la survie globale dans l’étude de Lopes et al.
[LOPES1998] et l’étude de Hosokawa et al. a montré que la présence d’un envahissement
ganglionnaire était un facteur pronostique péjoratif sur le taux de survie (p < 0,05)
[HOSOKAWA1999].
7.3.2.4. Type de résection
La valeur pronostique du type de résection a été étudiée dans deux études [RENEHAN1999]
[LOPES1998]. Les résultats n’ont pas montré de valeur pronostique du type de chirurgie sur la
survie sans récidive. Concernant la survie globale, les résultats sont hétérogènes. Seule une des
études a retrouvé une importance significative du type de chirurgie en faveur de la résection
complète [LOPES1998] (cf. Tableau 5).
7.3.2.5. Traitements complémentaires
La valeur pronostique de la radiothérapie postopératoire a été étudiée dans deux des trois études
[HOSOKAWA1999] [RENEHAN1999] (cf. Tableau 5 et Tableau 6). Les résultats de ces 2 études
sont hétérogènes. Dans l’étude de Renehan et al. la radiothérapie postopératoire a été retrouvée
comme ayant une importance significative avec une valeur positive sur le contrôle local mais pas
sur la survie [RENEHAN1999]. En revanche, les résultats ont été non significatifs dans l’étude de
Hosokawa et al. Cette étude a montré que la radiothérapie postopératoire était plus fréquemment
effectuée lorsque les marges d’exérèse étaient positives [HOSOKAWA1999].
7.3.2.6. Autres critères
invasion perineurale : indice significatif sur la survie [RENEHAN1999]
invasion osseuse : indice significatif sur le contrôle locorégional mais non significatif sur la survie
globale [LOPES1998] ;
extension locorégionale : indice non significatif sur la survie globale et sans récidive
[RENEHAN1999].
45
7.4. Facteurs biologiques
D’autres facteurs biologiques et moléculaires sont recherchés [ELNAGGAR1990], notamment avec
les techniques de cytométrie en flux, la valeur du contenu cellulaire en ADN (ploïdie) et celle du
pourcentage de cellules en phase S (cinétique de prolifération). Une corrélation a été retrouvée entre
le grade histologique et le contenu en ADN [BATSAKIS1990]. Bien que pour l'heure aucun lien
n'ait été démontré avec la survie des patients, ces critères biologiques semblent être appelés à
devenir des facteurs pronostiques utiles, complétant les classifications clinique et histologique, et
susceptibles d’orienter la stratégie thérapeutique.
7.4.2. Mise à jour 2003
L'ensemble des nouvelles données n'apporte pas d'élément indiscutable nouveau : E-cadherin
[FRANCHI1999], régions de réorganisation nucléolaire [XIE1997], Ki67 [NORDGARD1997]
expression de la p53 [KARJA1997], antigènes associés à la tumeur [PLAMBECK1999] expression
de HER-2/neu [SUZUKI1998] sont autant de facteurs pronostiques retrouvés, sans qu'aucun ne
puisse constituer actuellement de test prédictif fiable pouvant modifier la stratégie thérapeutique.
7.5. Conclusion
Le stade clinique et la taille tumorale sont significativement liés à la survie globale et à la survie sans
récidive (niveau de preuve B2).
Le grade histologique, l’envahissement périnerveux, la qualité de l’éxérèse chirurgicale et la
réalisation d’une radiothérapie postopératoire sont également des facteurs qui ont été évalués dans
certaines études comme des facteurs indépendants prédictifs de la survie ou du contrôle local (niveau
de preuve C).
7.6. Commentaires
Toute la stratégie thérapeutique est basée sur les facteurs pronostiques cliniques et histologiques
mais les facteurs liés au traitement doivent également être pris en compte pour une optimisation du
résultat carcinologique.
L’utilisation des facteurs pronostiques biologiques et génétiques n'apporte pas d'aide à la décision
thérapeutique.
7.7. Facteurs pronostiques : confrontation
Pour les facteurs cliniques, histologiques et biologiques, les nouvelles données sont cohérentes avec
les données du document initial et n’induisent pas de modifications des Standards, Options et
Recommandations établis en 1997.
46
Au total : Quels facteurs pronostiques faut-il considérer ?
Au total
Facteurs pronostiques
Standards
Les facteurs pronostiques à considérer pour définir les situations cliniques et les stratégies
thérapeutiques sont le stade clinique et la taille tumorale (niveau de preuve B2).
Le grade histologique, l’envahissement perinerveux, la qualité de l’éxérèse chirurgicale et la
présence ou non d’une radiothérapie postopératoire doivent également utilisés (niveau de preuve C).
Recommandation
Les marqueurs biologiques et génétiques ne doivent être recherchés que dans le cadre de l'évaluation
prospective de leur valeur pronostique.
47
8. Classification
8.1. Classification TNM et stades
Les tumeurs des glandes salivaires sont classées en fonction de leur taille, de leur mobilité et, pour la
parotide, en fonction de l'invasion ou non du nerf facial [LEVITT1981] [SPIRO1975].
La classification TNM clinique et paraclinique préthérapeutique [AJCC1993] est complétée par une
classification TNM « postchirurgicale » dans laquelle interviennent les constatations opératoires et
anatomopathologiques de la pièce : pTNM.
Il existe également une classification clinique par stade [LEVITT1981] [SPIRO1989] [SPIRO1975]
[AJCC1993].
8.1.2. Mise à jour 2003
La classification TNM et par stade (AJCC/UICC) a été actualisée depuis l’élaboration du document
initial en 1997 [AJCC1997]. Ces classifications sont présentées dans le Tableau 7 et le Tableau 8.
8.2. Classification histologique par grades
La classification présentée dans le Tableau 9 a pour objectif de préciser le degré de malignité de la
tumeur, dont dépend en partie la stratégie thérapeutique globale, et aboutit au choix d'une
classification simple avec regroupement de lésions de pronostic sensiblement identique dont le
traitement sera comparable (distinction haut grade / bas grade). Cette classification simplifiée permet
d’appréhender la grande majorité des situations cliniques. [SIMPSON1994] [SIMPSON1995]
[BATSAKIS1990] [BATSAKIS1990A] [BATSAKIS1990B].
Les classifications complètes de l’OMS et de l'AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) peuvent
être également utilisées [SEIFERT1992] [ELLIS1996] mais les arbres de décision et la stratégie
thérapeutique présentés dans ce rapport ne sont pas basés exclusivement sur ces classifications. La
stratégie thérapeutique proposée par le groupe de travail repose sur la classification présentée dans le
Tableau 9.
En France, les adénocarcinomes et les carcinomes adénoïdes kystiques sont les tumeurs les plus
fréquentes, précédant les tumeurs muco-épidermoïdes.
8.2.2. Mise à jour 2003
La classification par grade présentée dans le Tableau 9 a été modifiée depuis l’élaboration du
document initial en 1997 [AJCC1997].
8.3. Commentaires
Les limites de l’utilisation de la classification TNM résident dans le fait que le T est basé
uniquement sur la taille alors que l’envahissement de proximité (nerf par exemple) est un élément
important dans le traitement, ses séquelles et résultats.
48
Au total : Quelle classification utiliser pour définir la stratégie
thérapeutique ?
Au total
Classification
Standards
Le stade clinique TNM AJCC/UICC reste le plus pratique et le plus adapté à la décision du protocole
thérapeutique (accord d’experts).
La classification histologique présentée, regroupée en tumeurs malignes de bas grade et tumeurs
malignes de haut grade, doit être utilisée (accord d’experts).
Options
Les classifications complètes de l’OMS et de l'AFIP peuvent être également utilisées.
49
9. Traitement
9.1. Introduction
Le traitement des tumeurs des glandes salivaires est principalement et en premier lieu chirurgical.
Les interventions thérapeutiques utilisées dans la pratique et évaluées dans la littérature pour la prise
en charge des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires sont :
La chirugie de la glande.
L’exérèse du nerf facial (VII).
La parotidectomie totale (et l’élargissement de la chirurgie de la glande au masséter, à la
mandibule et à la base du crâne).
La chirurgie de réduction tumorale.
Le curage ganglionnaire.
La chirurgie des métastases.
L’irradiation postopératoire (radiothérapie aux photons, neutronthérapie…).
L’irradiation des patients non opérables ou récidivants (neutronthérapie, radiothérapie aux
photons…).
La chimiothérapie dans les cancers avancés ou récidivants.
Lors de la mise à jour du document en 2003, une nouvelle technique d’irradiation a été évaluée,
l’irradiation conformationnelle avec ou sans modulation d'intensité (RCMI ou IMRT pour les
Anglos-Saxons).
9.2. Chirurgie
9.2.1. Résultats de la recherche bibliographique
9.2.1.1. Document initial 1997
Aucune méta-analyse, synthèse méthodique de la littérature, recommandation pour la pratique
clinique ou consensus d’experts n’a été identifié.
Au total, 11 références ont été analysées [MATSUBA1985] [CUMMINGS1986] [EAPEN1988]
[CHANG1989] [RODRIGUEZBIGAS1989] [TROTOUX1990] [FRANKENTHALER1991]
[ARMSTRONG1992] [BUCHHOLZ1992] [WOLF1995] [COIFFIER1996].
9.2.1.2. Mise à jour 2003
Une nouvelle étude a été analysée concernent la réparation par greffe ou par transposition nerveuse
[KERREBIJN1998].
9.2.2. Chirurgie de la glande
9.2.2.1. Principe
Son principe est l’exérèse de la lésion (extracapsulaire si existence d'une capsule), associant
l’ablation de toutes les structures atteintes, avec une marge macroscopique de sécurité permettant un
contrôle extemporané au moindre doute [CHANG1989] [MATSUBA1985].
50
9.2.2.2. Glandes salivaires principales (GSP)
9.2.2.2.1. Document initial 1997
Pour les glandes salivaires principales, il y a toujours, sauf à de très rares exceptions près, indication
d’exérèse complète de la glande.
Pour la parotide, cette chirurgie obéit à des principes stricts relevant de connaissances précises,
anatomiques en premier lieu. Ses principes de base [CUMMINGS1986] reposent sur :
la parotidectomie exploratrice avec abord et repérage premier du VII, grâce aux repères capitaux
que sont le processus triangulaire de Schwalbe et le ventre postérieur du muscle digastrique,
l'examen histologique extemporané,
parotidectomie subtotale, totale ou élargie (élargie au VII, à la fosse infratemporale, à la
mandibule, à la base du crâne…), associée ou non à un évidement ganglionnaire cervical.
La chirurgie des tumeurs malignes des glandes sous-maxillaires repose également sur une parfaite
connaissance de leur loge musculo-aponévrotique et des rapports vasculonerveux. La technique
unique est l'exérèse complète de la glande, plus ou moins élargie à certaines structures adjacentes
(nerfs, os) et à un évidement cervical homolatéral (suivi d'irradiation postopératoire systématique en
cas de tumeurs de haut grade) [EAPEN1988] [MATSUBA1985].
9.2.2.2.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été identifiée lors de la recherche documentaire dans le cadre de la mise
à jour.
9.2.2.3. Glandes salivaires accessoires (GSA)
Pour les glandes salivaires accessoires, la chirurgie d'exérèse dépend de la localisation de la tumeur
au sein des voies aérodigestives supérieures (VADS). Ce sera toujours une chirurgie carcinologique
passant au large de la tumeur, avec une éventuelle réparation ou reconstruction dans le même temps
opératoire.
9.2.2.3.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été identifiée lors de la recherche documentaire dans le cadre de la mise
à jour.
9.2.2.4. Commentaires
Pour les tumeurs localisées au niveau des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la
glande est toujours indiquée.
Pour les glandes salivaires accessoires, la chirurgie d'exérèse dépend de la localisation de la tumeur
au sein des voies aérodigestives supérieures.
Il est néanmoins important d’évoquer la problèmatique de la définition des marges de sécurité
d’exérèse. Il est en effet nécessaire que les chirugiens et les pathologistes les définissent.
51
9.2.3. Exérèse du nerf facial (VII)
9.2.3.1. Problématique
L'exérèse ou la conservation du nerf facial est une question controversée. Les pratiques sont
divergentes.
Certaines équipes préservent systématiquement le nerf facial en cas d'envahissement macroscopique
et effectuent une radiothérapie postopératoire. D'autres équipes réalisent l'exérèse du nerf facial en
cas d'envahissement macroscopique.
Quatre études ont été analysées [MATSUBA1985] [FRANKENTHALER1991] [WOLF1995]
[COIFFIER1996].
Une étude rétrospective a porté sur 37 patients parmis lesquels 14 patients ont présenté des marges
d’exérèse positives après un traitement combiné chirurgie et radiothérapie adjuvante. Six d’entre eux
ont bénéficié d’une conservation du nerf facial et seul 1 patient a développé une récidive
[MATSUBA1985].
Une étude prospective comparative non randomisée portant sur 59 patients [WOLF1995] et une
étude rétrospective portant sur 178 patients [FRANKENTHALER1991] semblent montrer que la
conservation du nerf VII en cas d'invasion périneurale serait possible [FRANKENTHALER1991]
[WOLF1995] même pour les lésions de haut grade, au prix d'une radiothérapie postopératoire
systématique.
Une étude rétrospective portant sur 60 patients a retrouvé un contrôle local identique, que le nerf
facial soit conservé ou sacrifié [COIFFIER1996].
9.2.3.3. Mise à jour 2003
Dans une analyse rétrospective sur 10 ans, 21 patients porteurs d’une tumeur parotidienne primaire
(19 patients) ou d’une récurrence bénigne (2 patients) ont subi une résection du nerf facial
[KERREBIJN1998]. L’objectif de cette étude était l’évaluation de l’activité musculaire après
reconstruction. Cinq patients ont subi une résection totale avec reconstruction des 5 branches par des
techniques de microchirurgie, 4 patients n’ont eu qu’une reconstruction de la branche orbitale,
12 patients ont bénéficié d’une reconstruction des rames mandibulaires et 1 patient a subi une
résection partielle du nerf suivi d’une anastomose [KERREBIJN1998]. Les résultats ont globalement
montré que ces patients n’ont pas présenté de graves problèmes fonctionnels suite à la reconstruction
du VII même après une radiothérapie postopératoire.
9.2.3.4. Conclusion
Les données de la littérature concernant l'impact carcinologique de la conservation ou la préservation
du nerf facial sont de faible niveau de preuve. Ces données ne permettent donc pas de répondre à la
question de la place de l’éxérèse du nerf facial. Les standards et les options sont donc exclusivement
basés sur l'avis des experts.
52
9.2.4. Chirurgie de réduction tumorale
Une analyse en sous-groupe [BUCHHOLZ1992], effectuée à partir des données d’un essai
randomisé comparant la radiothérapie aux photons à la neutronthérapie [GRIFFIN1988A] (cf.
chapitre 9.3.6.1.1. Études randomisées) (cf. Tableau 14) a montré un taux de contrôle locorégional à
5 ans de 92 % chez des patients traités en première intention par neutronthérapie (13 patients dont 10
ayant une tumeur classée T3 ou T4) et un taux de 63 % chez des patients traités par neutronthérapie
après une chirurgie incomplète (24 patients avec une tumeur résiduelle macroscopique dont 15 avec
une tumeur classée T3 ou T4).
Dans les deux groupes, la moitié des patients présentaient un envahissement ganglionnaire.
9.2.4.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été identifiée sur la chirurgie de réduction tumorale dans le cadre de la
mise à jour 2003.
9.2.4.3. Conclusion
Les données de la littérature sont de faible niveau de preuve. Le taux de contrôle local semble
meilleur après un traitement de première intention par neutronthérapie par rapport à une chirurgie
incomplète suivie de neutronthérapie.
En l’absence de données suffisantes, les experts considèrent que la radiothérapie exclusive
(neutronthérapie ou autres modalités telles que la RCMI) serait préférable à la chirurgie incomplète
suivie de radiothérapie dans les formes avancées (niveau de preuve C).
9.2.5. Curage ganglionnaire
9.2.5.1. Problématique
L'intérêt du curage ganglionnaire systématique dans le traitement chirurgical des tumeurs malignes
des glandes salivaires principales demeure controversé pour les patients classés N0 clinique et
radiologique.
Pour les patients N0 clinique et radiologique, le curage ganglionnaire homolatéral est réservé aux
tumeurs de stades III et IV de haut grade, ainsi qu’aux tumeurs T2 de haut grade (niveau de
preuve B2) [ARMSTRONG1992].
Dans les autres cas, une adénectomie sous-digastrique (IIa) peut être effectuée avec examen
histologique extemporané [TROTOUX1990] [COIFFIER1996].
Un curage ganglionnaire cervical (IIa, IIb, III, IV et V) doit être entrepris en cas de stade N clinique
et radiologique (accord d’experts).
53
9.2.5.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été retrouvée sur ce thème en dehors de l’actualisation de la
terminologie des différents niveaux de curage [ROBBINS1998]. Cependant, en 2003, les experts
s’accordent à dire qu’un curage ganglionnaire homolatéral peut être pratiqué pour les lésions T1 de
haut grade, les lésions T3 et T4a de bas grade (accord d’experts).
9.2.5.3. Conclusion
Les données de la littérature sont à elles seules insuffisantes et trop hétérogènes pour permettre
definir les attitudes thérapeutiques. En l’absence de données scientifiques robustes, l’attitude
proposée est basée sur l’accord d’experts. Le niveau de curage (I à V) sera fonction de la glande
salivaire atteinte et de la taille de la tumeur.
9.2.6. Chirurgie des récidives
L’étude rétrospective de Rodriguez-Bigas et al. a porté sur 99 patients récidivants, dont 33 pouvaient
être traités en intention curative, soit par chirugie seule, soit par chirurgie et radiothérapie adjuvante,
soit par radiothérapie exclusive, soit par radiothérapie et chimiothérapie adjuvante
[RODRIGUEZBIGAS1989]. La survie à 5 et 10 ans a été respectivement de 15,1 % et 12,1 %.
9.2.6.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été identifiée sur la chirurgie des récidives dans le cadre de la mise à
jour 2003.
La chirurgie des récidives est une chirurgie difficile, notamment en terrain irradié. Son indication
doit être rigoureusement posée en s'assurant de la possibilité effective d'une exérèse
carcinologiquement satisfaisante et relativement peu délabrante. En cas de récidive, la
neutronthérapie peut être une alternative à la chirurgie.
9.2.7. Chirurgie des métastases pulmonaires
La présence de métastases pulmonaires (isolées ou multiples) peut être une indication chirurgicale
(accord d’experts).
9.2.8. Chirurgie : confrontation
Les nouvelles données sont cohérentes avec les données du document initial et n'induisent pas de
modifications des Standards, Options et Recommandations.
Malgré l’absence de nouvelles données sur la place du curage ganglionnaire pour les lésions sans
envahissement ganglionnaire, les experts s’accordent à dire qu’un curage ganglionnaire homolatéral
54
peut être pratiqué pour les lésions T1 de haut grade, les lésions T3 et T4a de bas grade (niveau de
preuve D).
Au total : Chirurgie
Au total
Chirurgie de la tumeur
Standards
Pour les tumeurs des glandes salivaires, il est indiqué de pratiquer une exérèse chirurgicale complète
qui devra être élargie dans le cas d’une tumeur des glandes salivaires accessoires.
Option
En cas d’extension aux éléments nobles, une chirurgie élargie mutilante peut être envisagée (nerf
VII, fosse infratemporale, mandibule, base du crâne).
Recommandation
En présence d’un envahissement capsulaire, une exérèse extracapsulaire doit être envisagée.
En cas de métastases pulmonaires isolées, la chirurgie des métastases peut être envisagée.
Au total
Exérèse du nerf facial en cas d'envahissement macroscopique
Standard
Il n'y a pas d'attitude standard.
Options
En l'absence de paralysie préopératoire, la préservation du nerf facial suivie d'une radiothérapie
postopératoire ou l’exérèse du nerf facial peuvent être proposées.
Recommandations
En présence d’un déficit facial préopératoire, la résection-greffe, si elle est possible, est l’attitude
thérapeutique appropriée. La réparation par greffe ou par transposition nerveuse sera associée aussi
systématiquement que possible à la chirurgie d’exérèse.
Au total
Curage ganglionnaire en cas de N clinique et radiologique
Standard
Le curage ganglionnaire cervical (niveaux IIa, IIb, III, IV, V) doit être systématique en cas de
stade N clinique (accord d’experts).
55
Au total
Curage ganglionnaire en cas de N0 clinique et radiologique
Standard
Il n'y a pas d'attitude standard.
Options
Plusieurs attitudes peuvent être proposées :
Curage ganglionnaire homolatéral,
Curage sous-digastrique (IIa) + examen histologique extemporané,
Curage ganglionnaire des niveaux IIa, IIb, III, IV, V.
Recommandations
Il est recommandé de pratiquer un curage de principe pour les tumeurs T2, T3, T4 de haut grade et
T4b.
En cas de lésion tumorale médiane, il est recommandé de réaliser un curage bilatéral.
9.2.9. Critères d'opérabilité et résécabilité
Les critères d’opérabilité et de résécabilité n’ont pas été pas abordés dans le rapport initial de 1997.
9.2.9.2. Mise à jour 2003
Aucune référence bibliographique évaluant les critères d’opérabilité et de résécabilité n’a été
analysée dans le cadre de la mise à jour 2003 de ce document. Il apparaît néanmoins indispensable
d’aborder cette problématique puisque la stratégie thérapeutique à adopter pour la prise en charge
des patients atteints de tumeur des glandes salivaires dépend de ces critères d’opérabilité et de
résécabilité.
Le concept de résécabilité est utilisé par la plupart des auteurs pour classer la tumeur primitive ou les
adénopathies en vue de la décision thérapeutique.
Les critères d’opérabilité dépendent de la localisation, de la taille et de l’extension de la tumeur aux
structures avoisinantes. Le critère d’inopérabilité tient compte de la non-résécabilité de la tumeur,
mais également de l’impossibilité d’opérer pour des raisons propres au statut du patient.
Il n’existe pas à ce jour de définition unanimement acceptée du concept de résécabilité dont
l’objectif est de distinguer les tumeurs qui ne peuvent être enlevées et celles qui ne peuvent être
enlevées sans provoquer une morbidité inacceptable. L’évaluation de la résécabilité peut, de plus,
être influencée par l’expérience du chirurgien et le recrutement de l’établissement, la disponibilité ou
non d’un chirurgien plasticien, d’un rééducateur ou d’un prothésiste. Les chirurgiens expérimentés
considèrent habituellement qu’un cancer n’est pas carcinologiquement résécable s'ils doutent de la
possibilité d’une exérèse anatomiquement et macroscopiquement satisfaisante et s'ils sont
pratiquement certains que l’intervention, même associée à une radiothérapie complémentaire, ne
pourra assurer le contrôle local ou régional.
La pratique d’une chirurgie de réduction est controversée (cf. 9.2.6. Chirurgie des récidives).
56
Pour la prise en charge des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires, la stratégie à adopter
est identique en cas de non-résécabilité ou de non-opérabilité.
La notion de résécabilité prend toute sa valeur dans les tumeurs des glandes salivaires accessoires.
Au total : Critères de résécabilité ?
Au total
Critères de résécabilité
Standards
Il n’existe pas à ce jour de définition unanimement acceptée du concept de résécabilité.
L’évaluation de la résécabilité doit se faire dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire
(accord d'experts), en sachant que la chirurgie, si elle est possible, reste le temps essentiel du
traitement de ces tumeurs.
Recommandations
Il est recommandé de considérer un cancer comme non carcinologiquement résécable :
s'il existe un doute sur la possibilité d’une exérèse anatomiquement et macroscopiquement
satisfaisante ;
si l’intervention même associée à une radiothérapie complémentaire, ne peut a priori assurer le
contrôle local ou régional.
Pour la prise en charge des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires, il est recommandé
d'adopter une stratégie identique en cas de non-résécabilité ou de non-opérabilité (accord d'experts).
9.3. Radiothérapie externe
9.3.1. Introduction
La qualité de l'irradiation, en termes de dose totale délivrée, de dose par fraction, d'étalement et de
volume traité apparaît comme fondamentale dans le résultat à long terme (contrôle local et séquelles
à distance) du traitement de ces tumeurs, faussement réputées radiorésistantes [FELDMANN1991]
[GLANZMANN1990] [MARANDAS1990] [MILLION1984] (cf. SOR bonnes pratiques en
radiothérapie externe et en curiethérapie en cancérologie [BEY1995]).
De plus, ces tumeurs ont grandement bénéficié de l’avènement des particules lourdes et en
particulier des neutrons rapides qui présentent un effet biologique très supérieur à celui des
photons X, tant sur les tissus tumoraux que sur les tissus sains. L’effet différentiel doit être favorable
aux tissus sains.
Ainsi, la neutronthérapie est particulièrement indiquée dans le traitement des tumeurs volumineuses,
mal oxygénées, à croissance lente, peu radiosensibles et superficielles, ce qui est très généralement
le cas des tumeurs inopérables des glandes salivaires [GRIFFIN1991] qui ont ainsi été le terrain des
premiers essais cliniques en neutronthérapie [CATTERALL1987]. Actuellement, les cyclotrons
modernes ainsi que les progrès de la dosimétrie sur ordinateur permettent de restreindre de façon très
importante les séquelles et complications de la neutronthérapie et donc, d'optimiser l'index
thérapeutique.
D’autres voies prometteuses sont la radiothérapie hyperfractionnée, notamment dans les formes
localement avancées [WANG1991] ainsi que la radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité [BRAGG2002].
57
9.3.2. Méthodes
9.3.2.1. Critères d’évaluation
La radiothérapie externe a été évaluée selon deux critères principaux, la survie globale et le taux de
récidive locorégionale.
9.3.2.2. Critères de sélection
Les études sélectionnées devaient présenter séparement les données concernant les patients traités
avec résidus microscopiques postopératoires ou pour des tumeurs inopérables ou en récidive.
Chaque fois que cela a été possible, les données ont été présentées selon le stade TNM AJCC/UICC.
Un seul essai randomisé comparant la radiothérapie aux photons à la neutronthérapie chez les
patients inopérables ou ayant une tumeur récidivante a été identifié [GRIFFIN1988]. De très
nombreuses études rétrospectives ont été retrouvées et selectionnées.
Quatre revues de la littérature non systématiques ont également été identifiées
[HENDRICKSON1988] [SCHMITT1990] [WAMBERSIE1990] [KRULL1996]. Ces revues, ne
présentant pas de données originales et n’étant pas systématiques, n’ont pas été prises en compte
dans l’analyse et la synthèse des données.
9.3.3.2. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle méta-analyse, synthèse méthodique de la littérature ou recommandation pour la
pratique clinique n’a été identifiée. Aucune nouvelle étude randomisée n’a été identifiée.
Sept nouvelles études rétrospectives ont été retrouvées (cf. Tableau 19). L’une d’entre elle a inclus
deux populations de patients (des patients inopérables, récidivants ou incomplètement résequés et
des patients opérables) et a décrit trois modalités d’irradiation (neutronthérapie, photonthérapie et
neutronthérapie + photonthérapie) [HUBER2001].
Les 6 autres études ont concerné spécifiquement la neutronthérapie [DOUGLAS1999]
[POTTER1999] [DOUGLAS2000] ou la radiothérapie aux photons [HOSOKAWA1999]
[SYKES1999] [GARDEN1997]. Les populations étudiées dans ces études n’ont pas toujours été
décrites très précisément et il n’a donc pas été aisé de distinguer les patients opérables, non
opérables et récidivants. Néanmoins, la stratégie thérapeutique étant relative à ces populations, cela a
justifié cette distinction dans l’organisation du document.
9.3.4. Techniques d'irradiation
[ELLIS1988] [GLANZMANN1990] [WAMBERSIE1999]
9.3.4.1. Irradiation aux photons et aux électrons
Photons de haute énergie des accélérateurs linéaires et/ou cobalt 60.
Electronthérapie 7 à 16 MeV (en complément, en général à partir de la dose de 50 Gy).
Fractionnement et étalement classiques : 2 Gy/fraction ; 10 Gy/semaine.
Technique « multifaisceaux » avec dosimétrie prévisionnelle et au mieux dosimétrie 3D, épargnant
si possible les glandes salivaires controlatérales (parotide) mais couvrant, avec des marges de
58
sécurité, le site tumoral (niveau de technicité 2) [ANON1992] [GARDEN1997]
[YAPARPALVI1998].
Une radiothérapie conformationnelle avec dosimétrie 3 D est préconisée pour les tumeurs des
glandes salivaires.
Dose au lit tumoral en postopératoire : 65 Gy ; dose aux aires ganglionnaires cervicales
homolatérales : 50 Gy si le patient ne présente pas d’envahissement ganglionnaire (N-) ; 55-60 Gy
sur les aires N+R-, 65 Gy sur les aires N+R+ ou sur les zones d'atteinte interstitielle.
Une radiothérapie ganglionnaire cervicale controlatérale peut être indiquée en cas d’envahissement
ganglionnaire massif en rupture capsulaire (car le risque ganglionnaire controlatéral est d’environ
30 %).
9.3.4.2. Irradiation aux neutrons
Cyclotron de dernière génération, d'utilisation médicale exclusive ou prioritaire.
Neutrons « rapides » de haute énergie avec un rendement en profondeur au moins équivalent à
celui du cobalt 60 et une bonne précision balistique (collimateur multilames, appareil
isocentrique).
Dosimétrie sur ordinateur.
Préférer une neutronthérapie exclusive (16 à 20 Gy neutrons T + N ; trois à quatre
fractions/semaine) au complément neutrons après un premier temps de radiothérapie externe aux
photons [GRIFFIN1991].
9.3.4.3. Radiothérapie conformationnelle
La place de l'irradiation conformationelle avec ou sans modulation d’intensité n'a pas été traitée lors
de l'élaboration initiale du document du fait de l'absence de données publiées.
9.3.4.3.2. Mise à jour 2003
L’évolution technologique en radiothérapie a toujours eu pour but de permettre une irradiation plus
précise et plus sélective des divers volumes cibles. En 50 ans, la technique est passée du 200 KV au
télécobalt, puis aux accélérateurs linéaires et enfin à la radiothérapie conformationnelle considérée
actuellement comme un traitement de référence dans de nombreuses situations cliniques.
La radiothérapie conformationelle avec modulation d’intensité (RCMI) permet de mieux adapter les
isodoses d’irradiation aux divers volumes à irradier ou à protéger [VIEILLEVIGNE1999]
[ROSENWALD1999]. Elle permet notamment d’incurver les isodoses autour de volumes ou
structures concaves (ou convexes). C’est dans ce sens un progrès majeur par rapport à la
radiothérapie conformationnelle seule.
Pour les cancers ORL notamment et en particulier pour les GSA des sinus de la face et des régions
bucco-pharyngées macif facial, la radiothérapie conformationelle permet d’adapter les isodoses
d’irradiation au volume cible tumoral et surtout de diminuer le taux de complication en protégeant
mieux certains organes critiques ou organes à risque (parotide controlatérale, articulations temporomandibulaires et masséters, chiasma optique, tronc cérébral, sinus caverneux, hypophyse, lobes
temporaux de l’encéphale, mandibule).
La dose tumorale totale souhaitable (70 Gy) est limitée par la tolérance des tissus sains. L’une des
principales séquelles de cette irradiation ORL est l’asialie (et à un degré moindre l’hyposialie, et sa
conséquence la xérostomie ou sécheresse buccale), notamment dans les cancers de l’oropharynx et
du nasopharynx.
Les conséquences de l’hyposialie, toujours graves, altèrent de façon considérable la qualité de vie
des patients concernés. D’autres complications ou séquelles, plus rares doivent être évitées : trismus,
59
hypoacousie sévère, insuffisance hypophysaire, artériopathie carotidienne, atteintes postradiques des
nerfs crâniens, de l’encéphale ou de la moelle, atteintes visuelles, odontonécroses,
ostéoradionécroses mandibulaires. L’irradiation conformationnelle permettrait donc de réduire
fortement l’ensemble de ces séquelles et complications pour ces tumeurs.
Dans les cancers ORL, la RCMI semble réduire les séquelles de la radiothérapie dans les cancers de
l’oropharynx sans compromettre le taux de contrôle local et de guérison [CHAO2002] [CHAO2001]
[EISBRUCH2002] [EISBRUCH2002A]. Développée depuis 1993 aux États-Unis, elle permet
effectivement d’améliorer la conformalité et la relation dose/volume/fonction au niveau des glandes
salivaires, en limitant les doses entre 26 Gy et 40 Gy [EISBRUCH1999] [VANDIEREN2000]. La
diminution de la dose délivrée aux glandes salivaires est obtenue par modulation d’intensité en
imposant une contrainte de dose à ne pas dépasser à la parotide dans la planification inverse
[CHAO2001A] [DAWSON2000] [EISBRUCH1999] [MOHAN2000] [WU2000] [LEE2002].
Dans les cancers des glandes salivaires principales, la RCMI a fait l’objet de plusieurs publications
qui font état d’une expérience clinique préliminaire concernant l’utilisation de la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité dans les cancers, avec préservation de la parotide
controlatérale parotidiens [NUTTING2001] [ROWBOTTOM2001] [BRAGG2002]. Dans une étude
prospective publiée en 2002, la radiothérapie conformationnelle 3D simple donne cependant
d’excellents résultats avec préservation complète de la parotide controlatérale dans ces indications
[MAES2002].
9.3.4.3.3. Conclusion
Dans tous les cas, la radiothérapie conformationnelle a permis, soit d’irradier le volume tumoral à
une dose plus élevée, soit de moins irradier les organes à risque et souvent les deux en même temps.
Le résultat clinique est un taux plus élevé de stérilisation tumorale et de guérison, et une diminution
des toxicités radiques immédiates ou tardives. La radiothérapie conformationnelle avec modulation
d’intensité (RCMI) représente actuellement un progrès technologique incontestable par rapport à la
radiothérapie conformationnelle.
9.3.4.4. Autres modalités d’irradiation
D’autres modalités d’irradiation sont en cours d’évaluation chez les patients non opérables.
Certaines d’entre elles ont été décrites :
Radiothérapie hyperfractionnée, accélérée ou non accélérée ;
Hyperthermie (cancer avancé, patients non opérables) : deux séries rétrospectives
[BARNETT1990] [GABRIELE1995] (4 et 13 patients) ont utilisé l’irradiation externe aux photons
potentialisée par l'hyperthermie.
Curiethérapie interstitielle (pour les GSP). À noter aussi, la possibilité de complément d'irradiation
localisée (sur la tumeur ou le lit tumoral) par curiethérapie interstitielle [ELLIS1988], notamment
pour les localisations basilinguales et certaines localisations pharyngées ou dans certains cas de
récidives après irradiation externe.
60
Au total : Modalités d’irradiation
Au total
Modalités de l’irradiation
Standard
Il n'y a pas de technique d'irradation standard.
Options
La technique d’irradiation de ces tumeurs peut être une irradiation conformationnelle, avec
dosimétrie prévisionnelle 3D (avec ou non modulation d’intensité) ou irradiation 2D.
Recommandation
L'irradiation conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) est recommandée pour les
équipes bénéficiant de l'ensemble des techniques requises, dans toutes les indications de la
radiothérapie aux photons (accord d'experts). En neutronthérapie, une dosimétrie 3D est préconisée.
9.3.5. Patients opérables et résécables
9.3.5.1. Radiothérapie aux photons
9.3.5.1.1.1. Stades I et II
L’analyse des nombreuses séries rétrospectives n’a pas montré de différence entre les taux de
contrôle locorégional et la survie globale entre la chirurgie complète seule et la chirurgie complète
suivie de radiothérapie [FU1977] [ARMSTRONG1990] [WITTEN1990] [MIGLIANICO1987]
[NORTH1990] [ELLIS1988] (cf. Tableau 10 et Tableau 12).
Le taux de contrôle locorégional semble être différent entre les patients ayant eu une chirurgie seule,
avec résidu macroscopique ou microscopique et les patients ayant eu une radiothérapie
postopératoire. La différence a été observée en faveur des patients ayant eu une radiothérapie
postopératoire.
9.3.5.1.1.2. Stades III et IV
De nombreuses séries ont rapporté le suivi de patients en termes de survie globale et de contrôle
locorégional chez les patients ayant une tumeur de stades III et IV [FU1977] [ARMSTRONG1990]
[WITTEN1990] [ELLIS1988] (cf. Tableau 11 et Tableau 12). Dans ces séries, le contrôle
locorégional et la survie semble être améliorés par l'irradiation postopératoire.
9.3.5.1.2. Mise à jour 2003
Trois nouvelles études rétrospectives ont été identifiées [SYKES1999] [HOSOKAWA1999]
[GARDEN1999] (cf. Tableau 13). Ces études ont porté respectivement sur 30, 61 et 166 patients.
Les localisations tumorales et les types histologiques étudiés dans ces études étaient les suivants :
tumeurs des glandes sous-mandibulaires [SYKES1999] ;
tumeur des GSA et GSP, carcinome mucoépidermoïde [HOSOKAWA1999] ;
tumeur de la parotide tout type histologique [GARDEN1997].
61
Pour aucune de ces 3 études, la classification clinique en stade des tumeurs (UICC) n’a pas été
présentée. Seule l’étude de Sykes et al. a décrit la taille de la tumeur primitive (T) [SYKES1999].
Ces études ont inclus principalement des patients en traitement de première intention.
La durée du suivi a été indiquée dans 2 des 3 études [HOSOKAWA1999] [GARDEN1999]. Elle a
été de 94,5 mois [15-237 mois] dans une étude [HOSOKAWA1999] et de 155 mois dans l’autre
[GARDEN1999].
Les modalités de traitement considérées ont été :
la radiothérapie postopératoire dans 2 études [SYKES1999] [GARDEN1999] ;
la chirurgie seule et la radiothérapie postopératoire dans 1 étude [HOSOKAWA1999]. Cette étude
a également analysé rétrospectivement les résultats de deux modalités d’irradiation (pré- et
postopératoire).
Pour le traitement combiné chirurgie et radiothérapie, les taux de survie globale à 5 ans ont été de
70 %, 63,7 % et 78 % et le contrôle local à 5 ans de 85 %, 96 % et 91 % respectivement pour les
études de Sykes et al., Hosokawa et al. et Garden et al. [SYKES1999] [HOSOKAWA1999]
[GARDEN1999].
Les résultats des études rétrospectives concernant la radiothérapie postopératoire sont cohérents.
La radiothérapie postopératoire ne semble pas apporter de bénéfice en termes de survie et de
contrôle locorégional pour les patients porteurs d’une tumeur de stade I ou II (niveau de preuve B2).
La radiothérapie postopératoire ne semble apporter un bénéfice en termes de survie et de contrôle
locorégional pour les patients porteurs d’une tumeur de stade III ou IV (niveau de preuve B2).
Les données relatives à l’irradiation conformationnelle sont présentées dans le chapitre 9.3.4.
Techniques d'irradiation.
9.3.5.3. Neutronthérapie
Aucune étude concernant la place de la neutronthérapie chez les patients opérables n’a été identifiée
par la recherche documentaire lors de l’élaboration du document initial en 1997.
9.3.5.3.2. Mise à jour 2003
L’étude retrospective de Huber et al. a inclus 75 patients porteurs d’une tumeur localement avancée,
inopérables, en récidive ou incomplètement réséqués [HUBER2001]. Les résultats pour les patients
dont la tumeur a été réséquée de façon incomplète (effectif non précisé) sont en faveur de la
neutronthérapie exclusive par rapport à la radiothérapie aux photons ou l’association photonthérapie
+ neutronthérapie [HUBER2001].
Cette série a aussi inclus des patients définis comme non résécables (cf. chapitre 9.2.9. Critères
d'opérabilité et résécabilité) car opérables seulement au prix de séquelles graves. Des nouvelles
modalités d’irradiation, dans le but d’éviter des séquelles majeures sont en cours d’évaluation.
62
Les données de la littérature sont de faible niveau de preuve (série de cas) mais sont cependant en
faveur de la neutronthérapie exclusive par rapport à la radiothérapie aux photons ou l’association
photonthérapie + neutronthérapie (niveau de preuve D).
9.3.5.3.4. Commentaires
La place de la neutronthérapie exclusive reste à évaluer dans le traitement des formes localement
avancées opérables, mais au prix de séquelles fonctionnelles sévères, notamment s’il existe un risque
important de paralysie faciale opératoire.
9.3.5.4. Radiothérapie des patients opérables : confrontation
Ces nouvelles données sont cohérentes avec les données du document initial. Elles confortent les
Standards, Options et Recommandations établis en 1997, lors de la première élaboration du
document.
Au total : Place de la radiothérapie pour les patients opérables
Au total
Place de la radiothérapie pour les patients ayant eu une chirurgie
complète
Standard
La radiothérapie postopératoire aux photons n’est pas indiquée pour les tumeurs de bas grade stade I
et stade II complètement réséquées (niveau de preuve B2).
La radiothérapie postopératoire aux photons est indiquée dans les tumeurs de haut grade de stades II,
III et IV et dans les tumeurs de bas grade de stades III et IV (niveau de preuve B2).
La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète (niveau de preuve D).
Au total
Place de la radiothérapie pour les patients opérés - chirurgie
macroscopiquement ou microscopiquement incomplète
Standard
La radiothérapie postopératoire est indiquée dans tous les cas où la chirurgie est macroscopiquement
ou microscopiquement incomplète. Il n'y a pas de type de radiothérapie standard.
Options
La neutronthérapie ou la radiothérapie aux photons peuvent être proposées.
Recommandation
La neutronthérapie peut être préférée en cas de gros reliquat tumoral.
63
9.3.6. Patients non opérables et/ou non résécables et/ou récidivants
(cf. chapitre 9.2.9. Critères d'opérabilité et résécabilité)
Pour les populations de patients non opérables ou récidivants, les études portent principalement sur
l’intérêt de la neutronthérapie par rapport à la radiothérapie aux photons ou la chirugie de réduction
tumorale.
Théoriquement, une dose neutrons de 20 Gy représente un équivalent de dose aux photons de
160 Gy sur la tumeur, mais seulement de 60 à 65 Gy sur les tissus sains avoisinants
[BUCHHOLZ1992] [GRIFFIN1991].
9.3.6.1.1. Études randomisées
Un essai clinique multicentrique randomisé (RTOG/MRC) mené par Griffin et Laramore a comparé
la neutronthérapie à la radiothérapie aux photons (32 patients inclus, 25 évalués) (cf. Tableau 14)
[GRIFFIN1988A] [LARAMORE1993]. La neutronthérapie améliore de façon très significative,
pour ces lésions inopérables localement avancées, tant le contrôle local que la survie sans récidive
par rapport à l'irradiation aux photons X. La survie globale est meilleure dans le groupe neutrons
jusqu’à six ans de suivi post-thérapeutique ; au-delà, elle ne l’est plus de façon significative en
raison principalement de la fréquence des métastases tardives [LARAMORE1993].
Cet essai a été interrompu prématurément en raison d'une différence significative du contrôle local
entre les 2 bras.
9.3.6.1.2. Études rétrospectives
9.3.6.1.2.1. Radiothérapie aux photons de haute énergie
De nombreuses séries de cas évaluant la radiothérapie aux photons dans les tumeurs inopérables ou
récidivantes ont été publiées [WANG1991] [RAFLA1977] [FU1977] [ELKON1978]
[VIKRAM1984] [BORTHNE1986] [FITZPATRICK1986] [DOBROWSKY1986]. Le taux de
contrôle local à 5 ans obtenu avec la radiothérapie est de 10 à 40 %. La survie globale n’a pas été
prise en compte dans ces études (cf. Tableau 15).
Une étude a évalué la radiothérapie bifractionnée [WANG1991]. Le taux de contrôle local à 5 ans
obtenu est de 83 % et la survie à 5 ans de 85 %.
9.3.6.1.2.2. Neutronthérapie
De nombreuses séries rétrospectives non comparatives ont été rapportées [BUCHHOLZ1992]
[CATTERALL1987] [GRIFFIN1991] [POTTER1990] (cf. Tableau 16). Le taux de contrôle local à
5 ans obtenu avec la neutronthérapie varie de 50 à 77 %. Les taux de survie à 5 ans sont compris
entre 33 % et 55 %.
9.3.6.1.3. Recommandations existantes
En 1995, l’ANDEM a publié un rapport d’évaluation clinique et économique sur la neutronthérapie.
Ce rapport conlut que la neutronthérapie des tumeurs inopérables des glandes salivaires est une
indication validée par les essais thérapeutiques [ANAES1995].
64
9.3.6.2. Mise à jour 2003
9.3.6.2.1. Études randomisées
Aucune étude randomisée n’a été identifiée depuis 1997.
9.3.6.2.2. Études rétrospectives
9.3.6.2.2.1. Radiothérapie aux photons
Aucune étude rétrospective évaluant spécifiquement la radiothérapie aux photons chez les patients
inopérables ou récidivants n’a été retrouvée depuis 1997.
L’équipe de Huber et al. a comparé restrospectivement la survie après un traitement par
neutronthérapie, par radiothérapie aux photons exclusive ou un traitement mixte (photonthérapie +
neutronthérapie) [HUBER2001]. L'interprétation et les conclusions de cette étude sont présentées ciaprès (cf. chapitre 9.3.6.2.2.2. Neutronthérapie).
9.3.6.2.2.2. Neutronthérapie
Quatre nouvelles études rétrospectives ont été identifiées [DOUGLAS1999] [POTTER1999]
[DOUGLAS2000] [HUBER2001]. Elles ont suivi au total 418 patients (72 et 151 patients étant
respectivement les effectifs les plus petits et les plus grands) (cf. Tableau 17).
Les localisations tumorales et les types histologiques étudiés dans ces études étaient les suivants :
tumeur des glandes salivaires accessoires (GSA) et principales (GSP), carcinome adénoïde
kystique [POTTER1999] [DOUGLAS2000] [HUBER2001] ;
tumeur des GSP, tout type histologique [DOUGLAS1999].
Ces 4 études ont inclus des patients présentant des tumeurs ayant eu une chirurgie incomplète avec
résidu macroscopique [HUBER2001] [POTTER1999] [DOUGLAS1999] [DOUGLAS2000]. Deux
d’entre elles ont également inclus des patients ayant une tumeur primaire non opérable
[DOUGLAS2000] [POTTER1999] et 2 études ont inclus des patients ayant une maladie récidivante
non résécable [POTTER1999] [HUBER2001].
Des données concernant le suivi sont mentionnées dans 3 des 4 études ; la durée de suivi médian
varie de 32 à 51 mois [POTTER1999] [DOUGLAS2000] [HUBER2001]. Dans la quatrième étude
[DOUGLAS1999] le suivi a été d’au moins 3 mois.
La survie globale à 5 ans est disponible dans les 4 études : elle varie de 39 % [DOUGLAS1999] à
72 % [DOUGLAS2000].
Le contrôle locorégional à 5 ans a été évalué dans 3 des 4 études [DOUGLAS1999]
[DOUGLAS2000] [HUBER2001]. Il varie de 57 % à 75 %. L’étude de Potter et al. [POTTER1999]
a évalué le contrôle locorégional à 3 ans : il est de 73,4 %.
9.3.6.2.2.3. Neutronthérapie et photonthérapie
Une seule étude a comparé retrospectivement un traitement par neutronthérapie à un traitement
combiné neutronthérapie et radiothérapie aux photons sur une population de 75 patients inopérables,
récidivants ou incomplètement réséqués porteurs d’un carcinome adénoïde kystique [HUBER2001].
Le contrôle local à 5 ans est de 79 % pour le groupe de patients traités par neutronthérapie et de
43 % pour le groupe de patients traités par neutronthérapie combinée à la radiothérapie aux photons.
La différence de contrôle local entre les deux groupes de patients est significative (p = 0,015).
Aucune différence significative n’a été observée en termes de survie entre ces deux groupes de
patients.
65
9.3.6.3. Conclusion
La neutronthérapie permet d’améliorer significativement le contrôle local des tumeurs des glandes
salivaires inopérables ou récidivantes (niveau de preuve B1) par rapport à l'irradiation classique aux
photons. Aucun bénéfice significatif sur la survie globale n’a été démontré (essai de faible
puissance).
En l’absence de comparaison directe avec la chirurgie de réduction tumorale incomplète, les résultats
de la radiothérapie aux photons semblent être inférieurs (niveau de preuve D), y compris avec des
protocoles d'irradiation hyperfractionnée ou accélérée (encore en évaluation dans cette indication).
L'irradiation exclusive aux photons contrôle au maximum un tiers des lésions (17 % à 2 et 10 ans),
avec un équivalent de dose de l'ordre de 70 Gy en 7 semaines, dans l'essai RTOG/MRC de référence
[LARAMORE1993]. Avec la radiothérapie aux neutrons, le contrôle local atteint 67 % à 2 ans, 56 %
à 10 ans dans ce même essai (p < 0,009).
Les résultats d'une chirurgie de réduction tumorale (non carcinologique) suivie d'irradiation aux
photons, sont significativement moins bons que ceux de la neutronthérapie exclusive.
9.3.6.3. Radiothérapie des patients non opérables et/ou non résécables et/ou
récidivants : confrontation
Ces nouvelles données sont cohérentes avec les données du document initial et n’induisent pas de
modifications des Standards, Options et Recommandations établis en 1997.
Au total : Place de la radiothérapie pour les patients non opérables et/ou non
résécables et/ou récidivants
Au total
Place de la radiothérapie pour les patients non opérables et/ou non
résécables et/ou récidivants
Standard
Il n’y a pas d’attitude standard.
Options
La radiothérapie aux photons ou la neutronthérapie peuvent être proposées en première intention
chez les patients non opérables (niveau de preuve B2).
La neutronthérapie exclusive ou chirurgie de réduction tumorale suivie d’une radiothérapie aux
photons peuvent être proposées pour des patients récidivants ou dont la tumeur n’est pas
complètement résécable (niveau de preuve C).
Recommandations
La neutronthérapie exclusive, quand elle est réalisable, doit être préférée dans les formes non
opérables/récidivantes car elle permet une amélioration du contrôle local (niveau de preuve B1) par
rapport à la radiothérapie exclusive aux photons et à la chirurgie de réduction tumorale suivie d’une
radiothérapie aux photons (accord d’experts).
Si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important, la
neutronthérapie exclusive peut être envisagée.
Les traitements mixtes (photonthérapie-neutronthérapie) ne sont pas recommandés.
66
9.3.7. Séquelles et complications de la radiothérapie
Les effets secondaires de l'irradiation des glandes salivaires sont bien connus [EAPEN1988]
[SPIRO1986], principalement l'hyposialie qui ne sera ni complète ni définitive si la technique
d'irradiation utilisée permet d'épargner les glandes salivaires controlatérales [SPIRO1986] et
l'ostéoradionécrose mandibulaire [GARDEN1997] [EAPEN1988]. Cette dernière sera évitée en ne
dépassant pas une dose de 65 Gy en fractionnement classique sur la mandibule, et en pratiquant une
mise en état dentaire soigneuse avant traitement ainsi qu'une prévention post-thérapeutique des
surinfections bucco-dentaires.
Les paralysies (ou parésies) faciales postradiques, y compris après neutronthérapie exclusive, sont
exceptionnelles [CATTERALL1987].
Les effets secondaires précoces et tardifs de la neutronthérapie sont moindres avec les neutrons de
haute énergie actuellement utilisés (≥ 10 MV).
9.3.7.2. Mise à jour 2003
La radiothérapie conformationelle avec ou sans modulation d’intensité permet de diminuer certains
effets indésirables, notamment elle permet de réduire significativement l’hyposialie par diminution
de l’irradiation de l’aire controlatérale et de la mandibule. La détermination des volumes cibles
devra suivre les recommandations de l’ICRU62 [WAMBERSIE1999].
9.4. Chimiothérapie
9.4.1. Introduction
La rareté et la grande hétérogénéité des tumeurs malignes des glandes salivaires ont limité la valeur
des études cliniques de chimiosensibilité et il n'est pas possible actuellement, sur la base des études
publiées, d'établir des choix de combinaisons préférentielles en fonction des différents types
histologiques [DOMENGE1988]. Le taux de réponse à la chimiothérapie pourrait cependant être
important dans certains cas [EISENBERGER1985].
Il faut souligner les grandes variations de chimiosensibilité d’une forme histologique à l’autre et
l’absence d’influence sur la survie.
Aucun essai randomisé, ni aucune recommandation pour la pratique clinique n’a été retrouvé lors de
notre recherche documentaire sur la période 1991-1997.
Des études prospectives [AIROLDI1989] [DIMERY1990] [EISENBERGER1985] [KAPLAN1986]
et rétrospectives [BORTHNE1986], évaluant l’intérêt d’un traitement par chimiothérapie dans les
cancers avancés ou récidivants ont été identifiées. Une étude de cas [FARHAT1994], une revue
narrative [DOMENGE1988], une revue de la littérature [STERN1993] et un éditorial
[GRIFFIN1991] ont également été retrouvés et analysés.
Nous n’avons retrouvé aucune étude ayant évalué la place de la chimiothérapie adjuvante.
67
9.4.2.2. Mise à jour 2003
Aucune revue systématique de la littérature ni aucune recommandation pour la pratique clinique n’a
été retrouvé par la nouvelle recherche bibliographique. Seul un essai randomisé de phase II a été
identifié sur ce thème [AIROLDI2001]. Trois études prospectives non randomisées ont également
été retrouvées par notre recherche documentaire [AIROLDI2000] [AIROLDI1998] [HILL1997].
Les 4 études sélectionnées ont été menées chez des patients ayant une tumeur récidivante ou
métastatique.
Nous n’avons retrouvé aucune étude ayant évalué la place de la chimiothérapie adjuvante.
9.4.3. Monochimiothérapie
En monochimiothérapie, les anthracyclines (adriamycine, épirubicine) sont les molécules qui
donnent le meilleur taux de réponse (50 %) [BORTHNE1986] [DIMERY1990] [KAPLAN1986].
Les autres molécules intéressantes sont le 5-fluorouracile (5-FU) avec 45 % de réponse, le cisplatine
(CDDP) avec 18 à 30 % de réponse [STERN1993], et de manière moins constante le chlorambucil,
l'hydroxyurée, l’ellipticine et le cyclophosphamide [KAPLAN1986].
Les réponses complètes n’ont été observées qu’avec la mitoxantrone (anthracycline) et le platine
[MYERS1996].
9.4.3.2. Mise à jour 2003
L’étude prospective de Airoldi et al. a inclus 20 patients atteints d’une tumeur des glandes salivaires
récidivantes [AIROLDI1998]. Les patients ont reçu de la vinorelbine à la dose de 30 mg/m² par
semaine. Les critères étudiés ont été le taux de réponse à la chimiothérapie et la survie globale. Les
taux de réponse partielle ont été de 20 % et la médiane de survie de 7 mois.
9.4.4. Polychimiothérapie
À la différence des cancers épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures, les associations les
plus efficaces en polychimiothérapie comprennent des anthracyclines. Les taux de réponse varient
selon les séries entre 12 et 30 % [EISENBERGER1985] [KAPLAN1986], tant sur la maladie
métastatique que sur les récidives locorégionales, généralement en territoire irradié. Les réponses
complètes et durables sont rares (durée moyenne de réponse : 6 mois) [DIMERY1990]
[KAPLAN1986] [FARHAT1994].
Les associations les plus souvent retenues sont :
cisplatine, adriamycine, 5-FU pour les carcinomes adénoïdes kystiques, les tumeurs mixtes
malignes, les adénocarcinomes (réponses objectives de l’ordre de 16 %) et les cancers à cellules
acineuses ;
cisplatine, méthotrexate, 5-FU pour les cancers muco-épidermoïdes.
9.4.4.2. Mise à jour 2003
Deux nouvelles études prospectives non randomisées
polychimiothérapies [HILL1997] [AIROLDI2000].
ont
évalué
les
traitement
68
par
L’étude de Hill et al. publiée en 1997 a inclus 11 patients porteurs d’un carcinome adénoïde kystique
métastatique [HILL1997]. Les patients ont reçu une chimiothérapie par cisplatine à la dose de
100 mg/m² associé à du 5-fluorouracile à la dose 1 g/m2/jour pendant 4 jours. Les critères étudiés ont
été le taux de réponse, le temps jusqu’à progression et la médiane de survie. Aucune réponse
objective n’a été observée, le temps jusqu’à progression a été estimé à 9 mois (IC95 % : 0-38) et la
médiane de survie à 12 mois (IC95 % : 1-65 mois).
L’étude de Airoldi et al. a inclus 14 patients atteints d’une tumeur des glandes salivaires récidivantes
[AIROLDI2000]. Les patients ont reçu du carboplatine AUC 5.5 et du paclitaxel à la dose de
175 mg/m2. Deux réponses partielles (14 %) ont été observées et la médiane de survie a été estimée à
12,5 mois (IC95 % : 3-17 mois).
9.4.5. Monochimiothérapie versus polychimiothérapie
Aucune donnée n’était disponible sur ce thème lors de l’élaboration du document initial en 1997.
9.4.5.2. Mise à jour 2003
Un essai randomisé de phase II a comparé, chez 36 patients atteints d’une tumeur des glandes
salivaires récidivante, l’administration de cisplatine (CDDP) (80 mg/m2, J1) et de vinorelbine (VNB)
(25 mg/m2 à J1 et J8 toutes les 3 semaines) à l’administration de VNB seule (30 mg/m²/s). Trois
réponses complètes ont été observées dans chaque bras (19 %) ; le nombre de patients survivants
après 12 mois était de 6 dans le bras CDDP-VNB versus 1 survivant dans le bras VNB (p < 0,05)
[AIROLDI2001].
9.4.6. Conclusion
Il n’y a pas à l’heure actuelle de nouvelles preuves scientifiques et aucun bénéfice clinique de la
chimiothérapie (adjuvante ou d'induction) n’a été démontré.
9.4.7 Commentaires
En dehors des protocoles d'étude, les indications de chimiothérapie dans les tumeurs malignes des
glandes salivaires restent limitées au traitement palliatif des évolutions métastatiques et
locorégionales des tumeurs de haut grade.
La place de la chimiothérapie est très controversée dans les cancers des glandes salivaires de haut
grade, y compris dans les formes métastatiques. Dans les tumeurs avancées non opérables de haut
grade, l'intérêt des protocoles combinés associant chimiothérapie et radiothérapie externe reste une
voie de recherche à comparer à la neutronthérapie exclusive. Ce type d'associations présente a priori
moins d'intérêt que dans les carcinomes épidermoïdes avancés des VADS pour lesquels les taux de
réponse aux chimiothérapies (CDDP-5-FU) restent bien supérieurs.
Des essais thérapeutiques testant de nouveaux médicaments sont en cours. Le groupe de travail
recommande donc de participer à ces essais multicentriques dans les cas de formes métastatiques
évolutives en progression (par opposition aux formes métastatiques évolutives asymptomatiques ou
quiescentes).
La place de la chimiothérapie doit être précisée dans des essais randomisés en fonction des
traitements antérieurs, de la nature de l’évolution locorégionale ou métastatique, de
l’histopathologie.
69
9.4.7. Chimiothérapie : confrontation
Les nouvelles données sont cohérentes avec les données du document initial. Elles confortent les
Standards, Options et Recommandations établis en 1997, lors de la première élaboration du
document.
Au total : Place de la chimiothérapie
Au total
Chimiothérapie
Standard
La chimiothérapie ne doit pas être utilisée chez les patients porteurs d’un cancer des glandes
salivaires quel que soit son stade (y compris métastatique), en dehors d’essais cliniques (niveau de
preuve D).
Recommandation
Les chimiothérapies ne doivent être envisagées qu’au sein d’essais thérapeutiques multicentriques
(accord d’experts), évaluant notamment de nouveaux médicaments.
70
10. Stratégie thérapeutique : mise à jour 2003
10.1. Patients opérables et résécables
10.1.1. Stades I bas grade / haut grade : T1a-T2a, N0, M0
(cf. Arbre de décision 4 et Arbre de décision 5)
La résection chirurgicale complète constitue le traitement standard des tumeurs des glandes
salivaires de stade I. En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la
glande doit être pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse
chirurgicale doit être élargie (standard). Dans tous les cas, l’exérèse de la glande doit être complète
(totale ou subtotale pour la parotide) et extracapsulaire si existence d'une capsule. Si la résection
complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important, la neutronthérapie exclusive
peut être utilisée.
En cas de résection macroscopiquement et microscopiquement complète, il n’y a pas d’indication de
traitement complémentaire par radiothérapie y compris pour les tumeurs de haut grade (standard).
En cas d'exérèse incomplète ou en cas de marges positives à l'examen anatomopathologique de la
pièce opératoire, la radiothérapie postopératoire est indiquée (standard). La neutronthérapie peut être
préférée en cas de reliquat tumoral macroscopique volumineux (option).
Le curage ganglionnaire homolatéral peut être pratiqué pour les patients porteurs d’une tumeur T1 de
haut grade (option). En cas de lésion tumorale médiane, un curage ganglionnaire bilatéral est
recommandé.
La chimiothérapie n’a pas de place dans la prise en charge de ce type de tumeurs (standard).
10.1.2. Stades II bas grade / haut grade : T1b-T2b-T3a, N0, M0
10.1.2.1. Tumeurs de bas grade
La chirurgie exclusive constitue le traitement standard des tumeurs des glandes salivaires de stade II
de bas grade (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la
glande doit être pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse
chirurgicale doit être élargie (standard). Une chirurgie élargie mutilante (élargie au nerf facial, à la
fosse infratemporale et/ou à la mandibule mais également à la base du crâne) peut être pratiquée sur
ces patients, en cas d’extension aux éléments nobles.
Un curage ganglionnaire peut être pratiqué pour ces tumeurs. En cas de lésion tumorale médiane, un
curage ganglionnaire bilatéral est recommandé.
La radiothérapie postopératoire n’est pas indiquée pour les tumeurs de stade II de bas grade
complètement réséquées (standard) mais peut être proposée en cas de résection microscopiquement
ou macroscopiquement incomplète (option). La neutronthérapie peut être préférée en postopératoire
en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection complète doit
entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important.
La chimiothérapie n’a pas de place dans la prise en charge de ce type de tumeurs (standard).
71
10.1.2.2. Tumeurs de haut grade
En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la glande doit être
pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse chirurgicale doit
être élargie (standard). La chirurgie pourra être élargie et mutilante (au nerf facial, à la fosse
infratemporale et/ou à la mandibule et également à la base du crâne) en cas d’extension de la tumeur
aux éléments nobles.
Un curage ganglionnaire peut également être proposé pour ces patients (options). Il est recommandé
de réaliser un curage cervical des niveaux groupes II, III, IV et V de principe pour ces tumeurs. En
cas de lésion tumorale médiane, un curage ganglionnaire bilatéral est recommandé (standard).
La radiothérapie postopératoire tumorale et ganglionnaire est indiquée en cas de chirurgie
macroscopiquement ou microscopiquement incomplète (standard) et peut également être proposée
pour les tumeurs complètement réséquées, sans résidu macroscopique et sans envahissement
ganglionnaire (option).
La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète mais peut être envisagée en
postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection
complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important. Les traitements mixtes
(photonthérapie-neutronthérapie) ne sont pas recommandés.
La place de la chimiothérapie dans ces formes, en tant que traitement d'induction ou adjuvant ou
dans un but de radiosensibilisation, doit être évaluée dans le cadre d’essais thérapeutiques
prospectifs.
10.1.3. Stades III bas grade / haut grade : T3b-T4a, N0, M0 ou tout T (sauf
T4b), N1, M0
10.1.3.1. Tumeurs de bas grade
Les tumeurs de stade III de bas grade sans envahissement ganglionnaire doivent être traitées comme
les stades II de haut grade. (cf. 10.1.2.2. Tumeurs de haut grade).
Le traitement standard des lésions avec envahissement ganglionnaire de type N1 est la chirurgie
première tumorale et ganglionnaire, avec un curage cervical fonctionnel uni- ou bilatéral (en cas de
lésion primitive médiane) suivie d'irradiation postopératoire (standard), avec une dose aux aires
ganglionnaires dépendante des résultats histologiques définitifs du curage.
10.1.3.2. Tumeurs de haut grade
Pour les tumeurs de stade III de haut grade strictement limitées à la glande (T1-T2, N1), une
chirurgie complète tumorale et ganglionnaire suivie d’une radiothérapie postopératoire aux photons
est indiquée (standard). En cas d’extension aux éléments nobles, une chirurgie mutilante élargie (au
nerf facial, à la fosse infratemporale et/ou à la mandibule et également à la base du crâne) peut être
proposée (option).
La place de la chimiothérapie pour ces tumeurs doit être évaluée dans le cadre d’essais prospectifs.
72
10.1.4. Stades IV
10.1.4.1. T4b bas grade et haut grade tout N, M0
Une chirurgie mutilante élargie (au nerf facial, à la fosse infratemporale et/ou à la mandibule et
également à la base du crâne) peut être proposée pour les patients opérables et résécables atteints de
tumeurs des glandes salivaires classées T4b de bas grade / haut grade tout N, M0 (option). Une
chirurgie non carcinologique, non radicale, n’est pas recommandée.
Un curage ganglionnaire peut être pratiqué pour ces tumeurs (options). Un curage ganglionnaire
homolatéral est recommandé pour les tumeurs T4b.
La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète mais peut être envisagée en
postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection
complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important. Les traitements mixtes
(photonthérapie-neutronthérapie) ne sont pas recommandés.
La place de la chimiothérapie pour ce type de tumeurs doit être évaluée dans le cadre d’essais
prospectifs.
10.1.4.2. Tout T, N2-N3, M0
Si la lésion primitive est facilement résécable (T1-T2), le traitement repose sur la chirurgie tumorale
et ganglionnaire (standard). Dans les autres cas, la neutronthérapie exclusive, quand elle est
réalisable, pourra être préférée à la chirurgie élargie mutilante.
10.1.4.3. Tout T, tout N, M1 (formes métastatiques)
En cas de tumeurs des glandes salivaires métastatiques, l’attitude thérapeutique préconisée repose
sur la mise en place de traitements palliatifs (standard) et sur l’évaluation, dans le cadre d’essais
multicentriques, de la chimiothérapie et/ou chirurgie et/ou radiothérapie.
Une chirurgie tumorale et ganglionnaire peut être pratiquée dans le cas de métastases pulmonaires
isolées (avec résection possible des métastases) (option). La neutronthérapie n’est pas indiquée après
chirurgie complète mais peut être envisagée en postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en
traitement de première intention si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou
esthétique important. Dans les autres cas, la neutronthérapie exclusive, si elle est réalisable, pourra
être préférée à la chirurgie élargie mutilante.
10.2. Patients non opérables et/ou non résécables (quel que soit le
stade )
En cas de non-opérabilité du patient ou de non-résécabilité de la tumeur, il n’y a pas d’attitude
thérapeutique standard. Deux attitudes thérapeutiques peuvent être proposées : la radiothérapie
exclusive et la chirurgie de réduction tumorale suivie d’une irradiation aux photons (options).
Lorsqu’elle est réalisable, la neutronthérapie exclusive doit être préférée car les résultats de
l'irradiation classique aux photons sont significativement inférieurs, y compris avec des protocoles
d'irradiation hyperfractionnée ou accélérée (encore en évaluation dans cette indication).
La place de la chimiothérapie, notamment dans les formes de haut grade, doit être évaluée dans le
cadre d’essais prospectifs (option).
73
10.3. Patients récidivants
En cas de récidive locorégionale d’une tumeur des glandes salivaires, il n'existe pas d’attitude
thérapeutique standard. L’attitude thérapeutique dépend largement du type de récidive et surtout du
traitement de la lésion primitive.
En cas de récidive après chirurgie, une reprise chirurgicale suivie d’une radiothérapie postopératoire,
ou une neutronthérapie exclusive peuvent être envisagées (options).
En cas de récidive après radiothérapie exclusive ou après chirurgie suivie d'irradiation, une reprise
chirurgicale si elle est possible, une neutronthérapie à dose limitée par l'irradiation antérieure, une
chimiothérapie dans le cadre d’un essai prospectif, notamment pour les formes de haut grade,
peuvent être envisagées (options).
En cas de récidive ganglionnaire, un curage uni- ou bilatéral (± irradiation postopératoire) peut être
envisagé (option).
En cas de récidive non opérable, une neutronthérapie exclusive, une irradiation exclusive aux
photons associée à de l'hyperthermie localisée, une chimiothérapie dans le cadre d’essais prospectifs,
notamment pour les formes de haut grade, peuvent être envisagées.
Dans tous les cas de récidive, la neutronthérapie doit être préférée à la radiothérapie aux photons.
74
11. Surveillance après traitement
11.1 Introduction
Les questions posées par le groupe de travail ont été :
Quel rythme pour la surveillance ?
Quels sont les moyens évalués dans cette indication ?
Les interventions prises en considération ont été :
L’examen clinique,
La radiographie du thorax (face/profil),
La TDM thoracique,
L’échographie cervicale.
11.2. Document initial 1997
Lors de l’élaboration du document initial en 1997, il n’existait pas de standards ou de consensus
concernant le rythme et le contenu des bilans de surveillance pour les tumeurs des glandes salivaires.
Pour la majorité des auteurs, cette surveillance doit être régulière et prolongée, notamment dans les
formes avancées et de haut grade du fait du risque de récidive locale, et surtout d'évolutions
métastatiques à distance (pulmonaires en particulier), avec parfois un très long délai d'apparition à
l’examen d’imagerie ou des manifestations cliniques [FU1977] [SPITZ1984] [SPIRO1986]
[JOHNS1989A]
[RODRIGUEZBIGAS1989]
[ARMSTRONG1990]
[MARANDAS1990]
[GRIFFIN1991] [STERN1993].
11.3. Mise à jour 2003
Aucune nouvelle donnée n’a été retrouvée dans la littérature lors de la nouvelle recherche
bibliographique dans le cadre de la mise à jour 2003.
11.4. Conclusion
En l’absence de données de la littérature, les Standards, Options et Recommandations sont basés sur
l’accord d’experts.
11.5. Surveillance : confrontation
Les experts ont défini un nouveau rythme de surveillance.
75
Au total : Modalités de la surveillance après traitement
Au total
Surveillance
Standard
Il n'existe pas à l'heure actuelle de données de la littérature permettant de définir le rythme et le
contenu des bilans pour la surveillance des patients atteints de tumeurs des glandes salivaires.
Recommandations
En l’absence de données et connaissant l’évolution des tumeurs, le groupe d’experts recommande
une surveillance trimestrielle la première année (pendant deux ans pour les formes de haut grade)
puis semestrielle pendant 3 ans (5 ans pour le formes de haut grade).
Une surveillance annuelle très prolongée reste préconisée par la suite pour les lésions de haut grade
(dépistage des métastases pulmonaires uniques opérables).
Le bilan complémentaire comprendra une radiographie du thorax (face et profil) tous les six mois
puis tous les ans (accord d’experts).
Il est recommandé de surveiller les sequelles et les complications liées aux traitements (chirurgie
et/ou radiothérapie).
76
Tableaux de données
Tableau 1. Malignité en fonction de la localisation
[MYERS1996]
Malignité
Parotides
20 %
Sous-mandibulaires
50 %
Glandes salivaires accessoires
80 %
Tableau 2 : Etudes prospectives et rétrospectives ayant évalué les performances de l'aspiration à l’aiguille fine
pour le diagnostic de malignité
Effectifs
(évalués)
Références
Caractéristiques
des patients
Se
Sp
Exact
VPP
VPN
Masses
parotidiennes
38/40
(95 %)
84/86
(98 %)
38/40
(95 %)
84/86
(98 %)
122/126
(97 %)
18/20
(90 %)
109/109
(100 %)
18/18
109/111
(100 %) (98 %)
127/129
(98 %)
27/28
(96 %)
115/116
(99 %)
27/28
(96 %)
115/116
(99 %)
142/144
(99 %)
np
np
Études prospectives
[FILOPOULOS1998] 129 patients
(121)
[TEW1997]
195 lésions
(129 cytologies)
159 lésions
(144 examens
extemporanés)
Lésions
parotidiennes
Études rétrospectives
[NAGEL1999]
64 patients
ACC primitif (31)
ACC recurrent (33)
30/31
(97 %)
np
np
[ALKHAFAJI1998]
154 tumeurs
(150)
76 tumeurs malignes
78 tumeurs bénignes
61/74
(82 %)
65/76
(86 %)
126/150 61/72
(84 %) (85 %)
65/78
(83 %)
-
9/14
(64 %)
135/135
(100 %)
144/149 9/9
(97 %) (100 %)
135/140
(96 %)
ACC primitif (40)
ACC recurrent (18)
33/40
(83 %)
np
np
np
[CRISTALLINI1997] 153 FNA
(149)
[NAGEL1997]
58 patients
np
ACC : carcinome adénoide cystique ; FNA : aspiration à l’aiguille ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Exact : exactitude ;
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative ; np : non précisé.
77
Tableau 3. Facteurs pronostiques principaux de la survie*. Document initial 1997.
Facteurs
Critères retenus
Valeurs
Références
Cliniques
Stade clinique
Stade I
(taille tumorale < 2 cm)
Favorable
p < 0,001
[LEVITT1981]
[FITZPATRICK1986]
[HAMPER1990]
[LEVITT1981]
[SPIRO1986]
[SPIRO1991]
Défavorable
[STERN1993]
Bas grade
(carcinomes muco-épidermoides de
stades I et II ; carcinome à cellules
acineuses)
Haut grade
Favorable
p < 0,002
[NORTH1990]
[BATSAKIS1990B]
[FITZPATRICK1986]
[NORTH1990]
[SEIFERT1990]
[SPIRO1986]
Exérèse large extracapsulaire, marges
non envahies
Marges envahies
Favorable
[FITZPATRICK1986]
[NORTH1990]
Défavorable
[NORTH1990]
Stades III et IV
(surtout : taille tumorale > 4 cm)
Histologiques
Grade histologique
Liés au traitement
Qualité de l’exérèse
chirurgicale
Défavorable
*ce sont aussi les facteurs pronostiques principaux du contrôle local.
78
Tableau 4. Autres facteurs pronostiques. Document initial 1997
Fateurs significatifs
Facteurs
cliniques
Facteurs
histologiques
Facteurs liés
au traitement
Critères
retenus
Valeur
Réferences
Parotide
versus
Larynx
sinus maxillaire
Favorable
[SPIRO1986]
Pour la parotide :
présence d’une
parésie faciale
avant traitement
Présence
Défavorable
[NORTH1990]
p < 0,01
Envahissement
cutané
Présence
Défavorable
[NORTH1990]
p = 0,012
Présence
Défavorable
Présence
Défavorable
[LEVITT1981]
[NORTH1990]
Présence
Favorable
[FITZPATRICK1986]
p = 0,014
Qualité
technique
Favorable
[NORTH1990]
[ANON1992]
Critères
retenus
Valeur
Réferences
Âge
> 50 ans
Défavorable
[STERN1993]
Sexe
Masculin
Défavorable
[NORTH1990]
p = 0,008
Différenciation
cellulaire
Indifférenciation Défavorable
[STERN1993]
Mitoses et
anomalies
chromosomiques
Nombreuses
[STERN1993]
Site d’émergence
Envahissement
ganglionnaire
Capsule envahie
et envahissement
tissus mous
Défavorable
[LEVITT1981]
Emboles
vasculaires
Envahissement
périneural
Radiothérapie
postopératoire
(pour les
lésions de haut
grade)
Facteurs non significatifs
Facteurs
cliniques
Facteurs
histologiques
Facteurs liés
au traitement
Défavorable
79
Tableau 5. Évaluation des facteurs pronostiques sur le contrôle locorégional. Mise à jour 2003
Références
[LOPES1998]
[HOSOKAWA1999]
[RENEHAN1999]
Effectifs
128
61
103
Localisation
GSA
Parotide (26), GSA (35)
Carcinome muco-épidermoïde
Parotide
Période
1954-1993
1970-1994
1952-1992
Âge
ns
ns
ns
Sexe
ns
ns
nd
Site tumoral
ns
ns
nd
Stade T
ns
nd
3,09 [1,3-7,3]
p = 0,01†
Stade N
p = 0,0004
nd
nd
Histotype
p = 0,0072
nd
ns*
pN+
ns
nd
ns
Invasion osseuse
p = 0,0137
nd
nd
Invasion perineurale
(oui vs non)
nd
nd
ns
Type de chirurgie
ns
nd
ns
Radiothérapie
postopératoire
(oui vs non)
nd
ns
0,24 [0,1-0,5]
p =0,003
Extension locale (oui vs non) nd
nd
ns
*haut grade versus bas grade ; †tumeurs ≥ 4 cm versus tumeurs < 4 cm ; ns : non significatif ; GSA : glandes salivaires
accessoires ; nd : non déterminé.
80
Tableau 6. Évaluation des facteurs pronostiques sur la survie globale*. Mise à jour 2003
Références
[LOPES1998]
[HOSOKAWA1999]*
[RENEHAN1999]
Effectif
128
61
103
Localisation
GSA
Parotide (26) ; GSA (35)
Carcinome muco-épidermoïde
Parotide
Période
1954-1993
1970-1994
1952-1992
Âge
ns
ns
ns
Sexe
(homme vs femme)
ns
p < 0,05
nd
Site tumoral
ns
ns
nd
Stade T
ns
nd
8,17 [2,4-27,5]
(p < 0,001)†
Stade N
p = 0,0021
p < 0,05
nd
Haut grade vs bas grade
7,21 [1,6-33,1] ; (p = 0,01)
Histotype
ns
p < 0,05
ADCC vs bas grade
6,12 [1,4-27,6] ; (p = 0,02)
pN+
ns
ns
7,57 [2,7-21,2]
(p = 0,001)
Invasion osseuse
ns
nd
nd
Invasion perineurale
(oui vs non)
nd
nd
3,74 [1,3-10,6]
(p = 0,01)
Type de chirurgie
p = 0,0065
nd
ns‡
Marges chirurgicales
(négative vs positive)
nd
ns
nd
Radiothérapie postopératoire
(oui vs non)
nd
ns
ns
Dose radiothérapie
nd
ns
nd
Extension locale (oui vs non)
nd
nd
ns
*pour l’étude de Hosokawa et al., les résultats correspondent à une évaluation sur le taux de survie ; †tumeurs ≥ 4 cm
versus tumeurs < 4 cm ; ‡extent of surgery ; GSA : glandes salivaires accessoires ; ns : non significatif ; vs : versus ;
nd : non déterminé.
81
Tableau 7. Classification TNM
Description (constatations opératoires et anatomopathologiques)
TX
T0
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
la tumeur primitive ne peut être évaluée.
la tumeur primitive n’est pas décelable.
tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraglandulaire.
2 cm < T ≤ 4 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraglandulaire.
4 cm < T ≤ 6 cm dans ses plus grandes dimensions avec envahissement extraglandulaire sans atteinte du
nerf facial.
T >6 cm dans ses plus grandes dimensions et/ou envahissant la base du crâne, le nerf facial.
N2a
N2b
N2c
N3
pas de métastase ganglionnaire.
un seul ganglion métastatique homolatéral de diamètre < 3 cm.
un seul ganglion métastatique homolatéral de diamètre est compris entre 3 et 6 cm, ou plusieurs ganglions
métastatiques homolatéraux dont aucun n'a un diamètre ≥ 6 cm, ou métastases ganglionnaires bilatérales ou
controlatérales dont aucune n'a un diamètre ≥ 6 cm.
une métastase ganglionnaire unique homolatérale dont le diamètre est compris entre 3 et 6 cm.
plusieurs métastases ganglionnaires homolatérales dont le diamètre est < 6 cm.
métastases ganglionnaires bilatérales ou controlatérales dont le diamètre est < 6 cm.
métastase ganglionnaire dont le diamètre est ≥ 6 cm.
M0
M1
pas de métastase connue.
existence de métastase à distance.
Tableau 8. Classification par stades*
Stade
Equivalence TNM
Taux de survie à 5 ans
Stade I
T1a, N0, M0
T2a, N0, M0
90 %
Stade II
T1b, N0, M0
T2b, N0, M0
T3a, N0, M0
55 %
Stade III
T3b, N0, M0
T4a, N0, M0
quel que soit T (sauf T4b), N1, M0
45 %
Stade IV
T4b, quel que soit N, M0
quel que soit T, N2 ou N3, M0
quel que soit T, quel que soit N, M1
10 %
*classification américaine [AJCC1993] [AJCC1997] à laquelle a été ajoutée , la notion d’envahissement extraglandulaire
pour le classification T ; a : pas d’envahissement extraglandulaire ; b : existence d'un envahissement extraglandulaire
(ou extension locale peau, tissus mous, os, nerfs).
82
Tableau 9. Classification histologique par grades
Grades
Catégorie / description
Tumeurs malignes de bas
grade
Carcinome muco-épidermoïde de grades 1 et 2
Carcinome à cellules acineuses
Adénocarcinome polymorphe de bas grade (glandes accessoires)
Cystadénocarcinome papillaire
Adénocarcinome à cellules basales
Tumeurs malignes de haut
grade
Carcinomes à cellules malpighiennes
Carcinome muco-épidermoïde de haut grade
Carcinome malpighien(ou spino-cellulaire)
Carcinomes indifférenciés
A grandes cellules (anaplasiques)
De type lymphoépithélial (de type nasopharyngé)
Carcinomes à cellules myoépithéliales
Carcinome adénoïde kystique (ex. cylindrome). Avec un pronostic plus défavorable attaché
aux formes solides qu'aux formes cribriformes et mixtes
Carcinome épithélial-myoépithélial
Carcinome myoépithélial (myoépithéliome malin)
Carcinomes à cellules oncocytaires
Carcinome oncocytaire (oncocytome malin)
Carcinome dans une tumeur de Warthin
Carcinomes à cellules sébacées
Carcinome sébacé
Lymphadénocarcinome sébacé
Carcinomes autres
Carcinome des canaux salivaires
Adénocarcinome (SAI)
Carcinome à petites cellules
Adénocarcinome mucineux
Carcinome sur adénome pléomorphe (ex. tumeur mixte)
Carcinosarcome
83
Tableau 10. Résultats thérapeutiques dans les stades I et II. Document initial 1997
Références
période de suivi
Effectifs
(stades)
Caractéristiques
des patients
[FU1977]
1957-1976
26 (I)
GSP
GSA
Survie à 5 ans
13 (II)
Contrôle local à 5 ans
chir
chir+rte
rte
chir
chir+rte
rte
88 %*
np
np
80 %
(20/25)
100 %
(12/12)
100 %
(1/1)
76 %*
np
np
[ARMSTRONG1990A]
1966-1982
25
GSP
95,8 %
81,9 %
nd
nd
nd
nd
[ELLIS1988]
1964-1985
19 (I-II)
GSA
nd
np
np
nd
82 %
(9/11)
86 %
(6/7)
*s’applique aux patients du groupe chirurgie et chirurgie + radiothérapie ; chir : après chirurgie ; chir + rte : après
chirurgie et radiohérapie ; rte : après radiothérapie ; GSP : glandes salivaires principales ; glandes salivaires
accessoires ; np : non précisé ; nd : non déterminé.
Tableau 11. Résultats thérapeutiques dans les stades III et IV. Document initial 1997.
Références
période de suivi
Effectifs
(stade)
Caractéristiques
des patients
[FU1977]
1957-1976
22 (III)
GSP
GSA
Survie à 5 ans
chir
chir+rte
rte
49 %
np
2 (IV)
np
chir
chir+rte
rte
83,3 %
(5/6)
66,7 %
(6/9)
12,5 %
(1/8)
np
[ARMSTRONG1990A]
1966-1982
62
GSP
Haut et bas grades
9,5 % 51,2 %
nd
16,8 %
51,3 %
nd
[ELLIS1988]
1964-1985
27
GSA
nd
np
nd
77 %
(10/13)
15 %
(2/13)
np
chir : après chirurgie ; chir + rte : après chirurgie et radiothérapie ; rte : après radiothérapie ; GSP : glandes salivaires
principales ; GSA : glandes salivaires accessoires ; np : non précisé ; nd : non déterminé.
Tableau 12. Résultats thérapeutiques dans les stades I à IV. Document initial 1997
Références
période de suivi
Effectifs
Caractéristiques
des patients
Survie à 5 ans
chir
chir+rte
rte
chir
chir+rte
rte
[FU1977]
1957-1976
100
GSA
GSP
np
np
np
75 %
(39/52)
83 %
(24/29)
32 %
(6/19)
[EAPEN1988]
1965-1982
70
(44 % rec.)
GSP et GSA
Haut et bas
grades
np
np
np
38 %
80 %
nd
[NORTH1990]
1975-1987
87
(18 rec.)
GSP
59 %
75 %
nd
74 %
(14/19)
96 %
(48/50)
nd
[MIGLIANICO1987]
1951-1980
102
Carcinome
adénoïde
kystique
48,6 %
54,3 %
47,1 %
44 %
77,8 %
65,8 %
[WITTEN1990]
1971-1980
105
Parotide
np
np
np
59 %
(13/22)
51 %*
(28/55)
73 %
(19/26)
[ARMSTRONG1990A]
92
GSP
18,7 % 48,9 % nd
40,2 % 69,1 % nd
1966-1982
*traitements combinés chirurgie et radiothérapie post-et/ou pré-opératoire ; chir : après chirurgie ; chir + rte : après
chirurgie et radiohérapie ; rec. : récidives ; rte : après radiothérapie ; np : non précisé ; nd : non déterminé.
84
Tableau 13. Évaluation de la radiothérapie externe : études rétrospectives identifiées depuis 1997.
Mise à jour 2003
Références
Période de suivi
Effectifs
Survie à 5 ans
Caractéristiques des
patients
chir
chir+rte
rte
chir
chir+rte
rte
[SYKES1999]
1980-1993
30
Carcinome adénoïde
kystique
stade I : 4
stade II : 22
stade III : 4
nd
70 %
nd
nd
85 %
(25/30)
nd
[HOSOKAWA1999]
1970-1994
61
(32 + 29)
GSP et GSA
Carcinome mucoépidermoïde
78,4 %
63,7 %
nd
82 %
96 %
nd
[GARDEN1999]
1965-1989
166
Parotide
(pas de maladie résiduelle
macroscopique)
nd
78 %
nd
nd
91 %
(15/166)
nd
chir : après chirurgie ; chir + rte : après chirurgie et radiothérapie ; rte : après radiothérapie ;GSA : glandes salivaires
accessoires ; GSP : glandes salivaires principales.
Tableau 14. Essai contrôlé prospectif multicentrique randomisé (1980-1986) comparant la neutronthérapie
exclusive à la radiothérapie classique (photons). Document initial 1997
Références
Caractéristiques
des patients
Traitement
Effectifs
Contrôle
local
Survie globale
[STELZER1994]
actualisation de
l’essai de
[GRIFFIN1988A]
Inopérables ou
récidives locales
(haut et bas grade)
stade IV
RT photons
(70 Gy/7.5s ou 55 Gy 5s)
versus
neutronthérapie
12
25 %
15 %
versus
13
(25/32)
versus
56 %
(p = 0,009)
versus
25 %
(ns)
[LARAMORE1993]
actualisation de
l’essai de
[GRIFFIN1988A]
RT photons
15
versus
neutronthérapie
versus
17
à 10 ans
17 %
versus
56 %
(p = 0,009)
à 10 ans
25 %
versus
15 %
(ns)
[GRIFFIN1988A]
suivi à 2 ans
RT photons
15
versus
neutronthérapie
versus
17
à 2 ans
17 %
versus
67 %
(p < 0,005)
à 2 ans
25 %
versus
62 %
(ns)
N : neutronthérapie ; nd : non disponible ; ns : non significatif ; P : radiothérapie aux photons ; pts : patients ; RT :
radiothérapie ; Tm : tumeur.
85
Tableau 15. Évaluation de la radiothérapie aux photons dans les tumeurs des glandes salivaires non
opérables/résécables : études rétrospectives. Document initial 1997
Références
Période
Effectifs
Suivi
[WANG1991]*
1955-1978
24
np
[RAFLA1977]
nd
25
[FU1977]
1957-1976
Caractéristiques
des patients
Contrôle local
Survie à 5 ans
Parotide (9)
GSA (15)
25 % à 5 ans (6/24)
17 % (4/24)
np
Parotide
9/25 à 5 ans
np
19
36 mois
GSP (11)
GSA (8)
32 % à 5 ans
(6/19)
np
[ELKON1978]
1960-1973
19
168 mois
Tumeur résiduelle
inopérable (12)
Tumeurs primitives
inopérables (7)
2/19 à 168 mois
np
[VIKRAM1984]
1949-1977
47
np
np
[BORTHNE1986]
1955-1978
35
10 ans
(médian)
[2,5-27]
ACC
44/47 à 18 mois
tumeurs inopérables
récurrentes
Tumeurs inopérables 8/35 à 5 ans
Stades avancés
[FITZPATRICK1986]
1958-1980
50
np
GSP
GSA
12 % à 5 ans
(6/50)
73 %
[DOBROWSKY1986]
1970-1980
18
np
Stades évolués
41 % à 5 ans
(7/17)
7/17
(41%)
np
*radiothérapie hyperfractionnée et accélérée ; ACC : Carcinome adénoïde kystique ; GSA : glandes salivaires
accessoires ; GSP : glandes salivaires principales ; nd : non déterminé ; np : non précisé.
Tableau 16. Évaluation de la neutronthérapie exclusive. Études rétrospectives. Document initial 1997
Références
période
Suivi médian
Caractéristiques
des patients
[BATTERMANN1986] 32
1975-1981
36 mois
[SAROJA1987]
1976-1984
118
(113 évaluables)
[CATTERALL1987]
1969-1984
Contrôle local
Survie à
5 ans
np
persistant 66 %
(21/32)
médiane
22 mois
30 mois
(24-106)
Inopérable ou
récidives
GSP (63/118)
GSA (55/118)
à 5 ans
57 % (GSP)
51 % (GSA)
38 % (GSP)
46 %(GSA)
65
43 mois
89 % stade IV
(haut et bas grade)
72 %
(50/65)
[GRIFFIN1988A]
nd
32
24 mois
Tumeurs T3 (19/32) 81 %
Tumeurs T4 (13/32) (26/32)
33 %
50 %*, 0 %†
[BUCHHOLZ1992]
1974-1988
53
42 mois
Stade IV
65 %
Effectifs
92 %
50 %
*tumeurs T3 ; †tumeurs T4 ; GSA : glandes salivaires accessoires ; GSP : glandes salivaires principales ; np : non
précisé.
86
Tableau 17. Évaluation de la neutronthérapie exclusive. Études rétrospectives identifiées depuis 1997.
Mise à jour 2003
Références
période
[POTTER1999]
1986-1995
Effectifs
Suivi médian
72
36 mois
(3-60)
Caractéristiques
des patients
Survie
à 5 ans
ACC
37,5 % GSP (27/72)
62,5 % GSA (45/72)
73,4 % (à 3 ans)
58 %
SSR :
à 2 ans 81 %
à 5 ans 53 %
[DOUGLAS1999]
1984-1995
120
np
GSP
chirurgie incomplète
59 %
39 %
[DOUGLAS2000]
1985-1997
151
32 mois
(3-142)
ACC inopérable ou RM :
95 %
62 % GSA
29 % GSP
57 %
72 %
[HUBER2001]*
1983-1995
75
51 mois
(1-160)
ACC (GSP + GSA)
T3 et T4 88 % (66/75)
T2 12 % (9/75)
inopérable ou récidives ou
résection incomplète
N
versus
N/P
P
79 % (23/29)
versus
43 % (9/21)
20 % (5/25)
(p = 0,015)
52 %
versus
53 %
56 %
(ns)
*limites liées à l’interprétation des résultats : les patients inclus ne sont pas exclusivement porteurs de formes non
résécables ; ACC : Carcinome adénoïde kystique ; GSA : tumeur localisée au niveau des glandes salivaires
accessoires ; GSP : tumeur localisée au niveau des glandes salivaires principales ; N : neutronthérapie ; ns : non
significatif ; P : photonthérapie ; RM : résidu macroscopique ; SG : survie globale ; SSR : survie sans récidive ; Tm :
tumeur ; np : non précisé.
87
Annexe 1. Équations de recherche
Pronostic
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/
case report/
limit 1 to human
limit 3 to (english or french)
limit 4 to yr=1997-2001
5 not 2
limit 6 to (editorial or letter)
6 not 7
exp PROGNOSIS/
DISEASE PROGRESSION/
9 or 10
8 and 11
Diagnostic et anatomopathologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
case report/
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/cl,pa,ul
NEOPLASM STAGING/
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/di
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/ra,ri,us
limit 1 to human
limit 8 to yr=1997-2001
9 not 2
12 not 11
3 and 12
Chirurgie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
case report/
limit 1 to human
limit 4 to yr=1997-2001
5 not 2
6 not 7
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/su
8 and 9
88
Chimiothérapie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
case report/
limit 1 to human
limit 4 to yr=1997-2001
5 not 2
6 not 7
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/dt
8 and 9
Radiothérapie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
case report/
exp RADIOTHERAPY, HIGH-ENERGY/
limit 1 to human
limit 5 to yr=1997-2001
6 not 2
7 not 8
exp SALIVARY GLAND NEOPLASMS/rt
9 and 10
NEUTRON$.tw.
exp NEUTRONS/
3 or 12 or 13
9 and 14
(neutronthérapie)
11 not 15
(radiotherapie)
Surveillance
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
case report/
FOLLOW-UP STUDIES/
limit 1 to human
limit 5 to yr=1997-2001
6 not 2
7 not 8
3 and 9
89
Annexe 2. Résultats de la recherche bibliographique –
mise à jour 2003
Tableau 18. Facteurs pronostiques. Nouvelles études identifiées
Localisation
Nombre d’études
Références
Analyses multivariées
GSP
8
[CALEARO1998]
[RENEHAN1999]
[VANDER1999]
[VANDER1999A]
[GOODE1998]
[DOUGLAS1999]
[SUZUKI1998]
[HOSOKAWA1999]
4 études
[RENEHAN1999]
[DOUGLAS1999]
[LOPES1998]
[HOSOKAWA1999]
GSA
3
[LOPES1998]
[VANDER2000]
[HOSOKAWA1999]
2 études
[LOPES1998]
[HOSOKAWA1999]
Carcinome adénoïde
kystique
2
[HUANG1997]
[SPIRO1997]
aucune
Carcinome à cellule
acineuse
1
[LASKAWI1998]
aucune
6
[FRANCHI1999]
[KARJA1997]
[NORDGARD1997]
[PLAMBECK1999]
[SUZUKI1998]
[XIE1997]
2 études
[FRANCHI1999]
[XIE1997]
Facteurs biologiques
GSA : glandes salivaires accessoires ; GSP : glandes salivaires principales.
Tableau 19. Radiothérapie. Nouvelles études identifiées
Caractéristiques des patients
(traitement)
Nombre d’études
sélectionnées
Références des études
Patients opérables
(radiothérapie aux photons)
4
[HOSOKAWA1999]
[SYKES1999]
[GARDEN1997]
[HUBER2001]
4
[DOUGLAS1999]
[POTTER1999]
[HUBER2001]
[DOUGLAS2000]
Patients non opérables
(neutronthérapie)
90
Annexe 3. Résultats du processus de revue
Le rapport intégral a été revu par des experts indépendants des secteurs public et privé en décembre
2002 et janvier 2003. Une grille de relecture était proposée pour aider les relecteurs à évaluer la
validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Standards, Options et Recommandations
élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a été donnée pour clore ce processus de
revue. Seules les personnes ayant répondu à la relecture figurent de façon nominative dans le
document. En cas de commentaires ou réserves, une justification écrite et détaillée était demandée,
faisant référence aux données de la science et/ou à l’expérience argumentée des médecins.
Cent soixante-dix-huit contributeurs externes au groupe de travail ont été sollicités. Quarante et un
ont répondu (23 %). Soixante-deux pour cent étaient tout à fait d'accord pour reconnaître que les
recommandations étaient applicables dans la pratique clinique, 79 % ont approuvé les
recommandations et 74 % étaient d'accord pour utiliser les recommandations dans leur pratique
clinique (cf. Tableau 20).
Tableau 20. Résultats du processus de relecture
Tous
En grande
partie
Certains
Aucun
Recommandations applicables pour la pratique
clinique
21 (62 %)
11 (32 %)
2 (6 %)
0 (0 %)
Approbation des Recommandations
26 (79 %)
4 (12 %)
3 (9 %)
0 (0 %)
Utilisation des recommandations pour la pratique
clinique
25 (74 %)
6 (18 %)
2 (6 %)
1 (3 %)
Les commentaires ont porté sur les points suivants :
Objectif et limites des recommandations
Il a été précisé que les recommandations ne s'appliquaient pas aux patients atteints de mélanomes
des glandes salivaires. Le rapport transmis à la relecture et le rapport initial élaboré en 1997
n'excluaient que les sarcomes et les lymphomes.
Place de l'IRM dans le diagnostic et dans le bilan d'extension
Les principaux commentaires des contributeurs sur la place de l'IRM dans le diagnostic et dans le
bilan d'extension ont été les suivants :
Question insuffisamment couverte dans le rapport.
Lien insuffisant entre les recommandations et les preuves sur lesquelles elles reposent.
Décalage entre les performances de l'IRM par rapport au scanner et les recommandations classant
en standard le scanner.
Le groupe de travail a pris en compte ces commentaires de la manière suivante :
Recherche bibliographique complémentaire et synthèse des données complémentaires.
Nouvelle formulation des conclusions.
Rédaction d'un paragraphe synthétisant l'avis des experts du groupe de travail.
Amélioration de la rédaction des recommandations.
91
Modification des recommandations :
L'IRM a été classée en "Option" en alternative à la TDM et l'échographie 3D.
Une recommandation précisant les conditions d'application de ces 3 alternatives a été établie (cf.
Au total : bilan diagnostique locorégional).
Place du diagnostic cytologique
Les principaux commentaires des contributeurs sur la place du diagnostic cytologique ont été les
suivants :
Présentation hypertrophiée des données par comparaison avec la pratique courante.
Données de la littérature insuffisantes pour placer cet examen en standard. L'examen extemporané
a été jugé plus performant pour guider le chirurgien.
Les données de la littérature étant abondantes, la section présentant la synthèse des données n'a pas
été raccourcie.
Les opinions et les divergences du groupe de travail et des contributeurs ont été insérées de
manière formelle dans une section "commentaires".
Les recommandations ont été modifiées. Celles-ci ont précisé les conditions d'application et
d'utilisation de l'aspiration à l’aiguille fine.
Exérèse du nerf facial
Les principaux commentaires des contributeurs sur l'exérèse du nerf facial étaient les suivants :
Question insuffisamment développée.
La possibilité de greffe VII/XII ou de transposition du muscle temporal n’est pas abordée.
Précision du type d'études ayant servi à la synthèse des données.
Présentation de manière plus explicite des données des études et des populations étudiées.
Précision de manière plus explicite du faible niveau de preuve des données ayant servi à
l'élaboration des recommandations.
Curage ganglionnaire en cas de N0 clinique et radiologique
Les principaux commentaires des contributeurs sur le curage ganglionnaire en cas de N0 clinique et
radiologique ont été les suivants :
Classification clinique des niveaux anatomiques de curage insuffisamment présentée et imprécise.
Prise en compte insuffisante de l'histologie de la tumeur dans les recommandations.
La classification a été précisée et utilisée pour la rédaction des recommandations.
Les recommandations ont été reformulées et précisées pour prendre en compte l'histologie des
tumeurs.
Le faible niveau de preuve des données ayant servi à l'élaboration des recommandations a été
précisé de manière explicite.
Les recommandations portant sur curage ganglionnaire en cas de N clinique et radiologique ont été
séparées.
92
Fiche signalétique
Historique du rapport
Mise à jour des
Standards, Options et
Recommandations
(nouvelle validation)
Mai 2003
Publication dans le
British Journal of Cancer
(rapport abrégé)
Mai 2001
Initiation de la mise à
jour
Décembre 2000
Publication Internet
Novembre 2000
(rapport abrégé)
Validation des
Standards, Options et
Recommandations
Aôut 1999
Relecture externe
Septembre 1997
Titre
Standards, Options et Recommandations pour la prise
en charge des patients atteints de tumeurs malignes
des glandes salivaires (lymphomes, sarcomes et
mélanome exclus)
Catégorie
Cancer de l'adulte
Thèmes
Cancer des VADS
Arbres de décision
Oui
Rapport
Intégral
Autres rapports
Rapport abrégé
Guide Patient
Sans objet
Document(s)
spécialistes lié(s)
Bonnes pratiques odontologiques en cancérologie
[MAIRE1999]
Prise en charge diététique des patients atteints de
cancers des VADS [MEURIC1999]
Remplace
Rapport intégral publié sur CD ROM
[BENSADOUN1998]
Rapport abrégé (internet) [BENSADOUN1999]
Rapport abrégé anglais [BENSADOUN2001]
Formation du groupe
de travail
1995
Ce document doit être référencé de la manière suivante :
Bensadoun RJ, Allavena C, Chauvel B, Dassonville O, Demard F, Dieu-Bosquet L, Lacau St Guily J, Ettore F, GoryDelabaere G, Marcy P.Y., Reyt E. Standards, Options et Recommandations 2003 pour la prise en charge des patients
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93
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