2016 feuille de demande de tests adn

N° ANTAGENE (inscrit sur le tube de prélèvement)
Réservé à ANTAGENE
ANTAGENE - 6 allée du Levant - CS 60001 - 69890 La Tour de Salvagny - France
3,
Jeanne
Garnerin
- 91320
Wissous • Tél. : +33
1 81 30 00 08 • Email : [email protected]
tél :rue
+33
(0)4 37
49 90 03
- @ : [email protected]
- www.antagene.com
FEUILLE DE DEMANDE DE TESTS ADN
2016
Novembre 2016
ANIMAL
Chien
Race :
Nom d’usage :
Chat
Mâle
Femelle
Date de naissance :
Nom officiel :
N° iden"fica"on :
N° pedigree :
(obligatoire)
Prélèvement :
Fro#is buccal
Sang (EDTA)
L’ADN extrait à pa$ir de ce prélèvement pourra être u"lisé à des fins de recherche
Autre (préciser) :
PROPRIÉTAIRE
Mr
Mme
Mr/Mme
Nom :
Prénom :
Si les informa"ons ci-dessous ne sont pas renseignées, seul le vétérinaire recevra les résultats
Email obligatoire :
Nom de l’élevage :
Téléphone :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Signature propriétaire (obligatoire) :
Le propriétaire a#este posséder l’animal et accepte les
condi"ons générales de vente (disponible sur antagene.com
rubrique co%ander/documents)
TEST ADN DEMANDÉS
Renseigner les tests demandés en pages 2 et 3 du présent formulaire
Prescrip"on médicale :
Les tests ADN sont demandés par le vétérinaire et lui seul recevra les résultats
(aucun ce$ificat géné"que ne sera envoyé au propriétaire de l’animal)
Reproduc"on / sélec"on :
Les résultats seront envoyés par email au propriétaire et au vétérinaire sous forme
d’un ce$ificat géné"que PDF
Autre :
Vétérinaire
Propriétaire (règlement joint)
Dépôt Laboratoire
Courrier postal (J+4)
Coursier Cerba (J+2)
Factura"on :
Transpo$ :
Autre :
Poche#e température ambiante Cerba Vet : tube dans la poche#e et formulaire rempli dans la poche kangourou transparente
L’au&en"fica"on du prélèvement par un vétérinaire est OBLIGATOIRE pour une reconnaissance officielle du résultat et pour la délivrance d’un ce$ificat géné"que au propriétaire
Nom :
N° Ordre (obligatoire) :
Prénom :
Email (obligatoire) :
Nom cabinet/clinique :
Date de prélèvement :
(obligatoire)
Signature du vétérinaire :
(obligatoire) Le vétérinaire ce$ifie avoir
réalisé lui-même le prélèvement et avoir
vérifié le n° d’iden"fica"on de l’animal, et
accepte les CGV.
Tampon obligatoire
VÉTÉRINAIRE
Op"on Papier
5€ TTC
Les résultats des tests demandés pour cet animal sont envoyés par courrier postal au propriétaire
DIAGNOSTIC MÉDICAL
Ci-dessous les principaux tests u"lisés par les vétérinaires en prescrip"on médicale :
TESTS CHAT:
TESTS CHIEN :
MDR1 - Sensibilité Médicamenteuse
PKD - Polykystose Rénale
NCL-A - Ataxie Cérébelleuse
HCM-A - Cardiomyopa&ie Hype$rophique
DM - Myélopa&ie Dégénéra"ve
GSD-4 - Glycogénose de type IV
ICT-A - Ichtyose
PKDef - Déficience en Pyruvate Kinase
Bri"sh, Exo"c, Persan, Sacré de Birmanie, Sco#ish Fold
Colley, Shetland, Berger Australien, Berger Blanc Suisse, Border Collie, Bobtail
Maine C(n
Staffordshire Terrier Américain (AmStaff)
Norvégien
Toutes races
Toutes races
Golden Retriever
VWD1 - Maladie de von Willebrand de Type 1
Dobermann, Corgi, Caniche, Bouvier Bernois, Pinscher, Papillon, Phalène, Coton de
Tuléar, Wes"e
IDENTIFICATION ADN & VÉRIFICATION DE PARENTÉ
ID chien - Iden"fica"on ADN
ID chat - Iden"fica"on ADN
Toutes races
Toutes races
Inclut le groupe sanguin sauf pour les races suivantes : Sphynx, Ragdoll, Angora Turc, Chats
sauvages et hybrides
VP chien - Vérifica"on de parenté
VP chat - Vérifica"on de parenté
Renseigner les parents ci-dessous
Renseigner les parents ci-dessous
VÉRIFICATION DE PARENTÉ - Les propriétaires des parents ont autorisé l’u"lisa"on des empreintes géné"ques de leurs animaux pour vérifier les parentés
Mère
Nom de l’animal
Nom du propriétaire
N° d’iden"fica"on
N° ANTAGENE
Père
Si les parents n’ont pas été iden"fiés géné"quement par le laboratoire ANTAGENE, joindre le ce$ificat d’iden"té géné"que au format ISAG.
TESTS MALADIES CHIEN
MALADIES DERMATOLOGIQUES
DEB - Epidermolyse Bulleuse Dystrophique
Golden Retriever
MALADIES RENALES (suite)
FS - Syndrome de Fanconi
Basenji
HFH-B - Hyperkératose Héréditaire des Coussinets
MALADIES SQUELETTIQUES
Dogue de Bordeaux
SD2 - Dysplasie Squele#ique 2
ICT-A - Ichtyose
MPS7 - Mucopolysaccharidose de Type VII
Golden Retriever
CKCSID - Kérato-Conjonc"vite Séche et Dermatose
Retriever du Labrador
Terrier Brésilien
OI - Ostéogénèse Imparfaite
Te'el
Ichtyosiforme
Cavalier King Charles
MDR1 - Sensibilité Médicamenteuse
Berger Allemand, Berger Australien, Berger Blanc Suisse, Border Collie, Bouvier Australien, Bobtail, Shetland, Colley, Whippet à poil long
AMS - Syndrome d’Automu"la"on des Pa#es
Epagneul Français, Braque Allemand, English Springer Spaniel,
Pointer Anglais, Co'er Anglais
MALADIES RESPIRATOIRES
PCD - Dyskinésie Ciliaire Primi"ve
Bobtail
MALADIES RENALES
CYST - Cys"nurie
Terre-Neuve, Landseer
HUU - Hyperuricosurie
Terrier Noir Russe, Bulldog, Br Hongrois/Weimar, Berger Australien, AmStaff,
Schnauzer Géant, Spitz Allemand, B Allemand, Parson/Ja'/RusselTerrier
NF - Néphropa&ie Familiale
Co'er Anglais
Braque Allemand à poil dur et à poil cou$, Collie, Chien Chinois à
Crête
VWD3-A - Maladie de von Willebrand de Type 3
Sco#ish Terrier
VWD3-B - Maladie de von Willebrand de Type 3
Chien de Berger des Shetland
GT - Thrombas&énie de Glanzmann
Chien de Montagne des Pyrénées
Cairn Terrier, Terrier Ecossais, West Highland White Terrier
Chien et Berger Finnois de Laponie, Lapphund Suédois
VWD2 - Maladie de von Willebrand de Type 2
CMO - Ostéopa&ie Cranio-Mandibulaire
TP-A - Thrombopa&ie
Landseer, Terre-Neuve
MALADIES MÉTABOLIQUES
GSD2 - Glycogénose de Type II
VWD1 - Maladie de von Willebrand de Type 1
Dobermann, Corgi, Caniche, Bouvier Bernois, Pinscher, Papillon,
Phalène, Coton de Tuléar, Wes"e
HFH-A - Hyperkératose Héréditaire des Coussinets
Terrier Irlandais, Kromfohrlander
MALADIES DU SANG ET DE LA COAGULATION
(SUITE)
MALADIES DE CROISSANCE
IGS-A - Déficit en Vitamine B12
CLAD - Insuffisance d’Adhérence Leucocytaire
Se#er Irlandais
Border Collie
NEWS - Encéphalopa&ie Néonatale
Caniche
MLS - Musladin-Lueke Syndrome
CANCERS
SH - Sarcome His"ocytaire (test sélec"on)
Bouvier Bernois
Beagle
NAH - Nanisme Hypophysaire
MALADIES NEUROMUSCULAIRES
Berger Allemand, Chien Loup Tchécoslovaque & de Saarl(s
L2HGA - Acidurie L-2-Hydroxyglutarique
MALADIES DU SANG ET DE LA COAGULATION
F7 - Déficience en Facteur VII
Airedale Terrier, Beagle, Lévrier Ecossais, Schnauzer Géant, Welsh
Springer Spaniel
PK-A - Déficience en Pyruvate Kinase
Basenji
PK-B - Déficience en Pyruvate Kinase
Carlin
P2Y12 - Hémorragie Postopératoire
Grand Bouvier Suisse
Staffordshire Bull Terrier
HA - Ataxie Cérébelleuse
Bobtail, Se#er Gordon
LSD - Ataxie Cérébelleuse
Chien d’Eau Romagnol
BNAT - Ataxie Néonatale
Coton de Tuléar
SCA - Ataxie Spinocérébelleuse
Ja' Russel Terrier, Terrier du Révérend Russell
2
TESTS MALADIE CHIEN (suite)
MALADIES NEUROMUSCULAIRES (SUITE)
MALADIES NEUROMUSCULAIRES (SUITE)
LOA - Ataxie Tardive
NCL-D - Céroïde-Lipofuscinose Neuronale
BULLY - Déficience en Myosta"ne
NCL-E - Céroïde-Lipofuscinose Neuronale
Ja' Russell Terrier, Terrier du Révérend Russell
Se#er Anglais, Se#er Gordon
ATROPHIES DE LA RÉTINE (SUITE)
APR-rcd4 - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Se#er Irlandais, Se#er Anglais, Se#er Gordon, Terrier Tibétain, Pe"t
Epagneul de Munster, Bouvier Australien, Berger Polonais de Plaine
Bouledogue Américain, American Bully
APR-rho - Atrophie Progressive de la Ré"ne
CMSD-A - Dégénérescence Mul"systéma"sée
NCL-F - Céroïde-Lipofuscinose Neuronale
APR-rpgr - Atrophie Progressive de la Ré"ne
CMSD-B - Dégénérescence Mul"systéma"sée
NCL-G - Céroïde-Lipofuscinose Neuronale
Whippet
Chien Chinois à Crête
Golden Retriever
Terrier Kerry Blue
Chien Chinois à Crête, Chihuahua
SD - Dysraphisme Spinal
NAD - Dystrophie Neuro-Axonale
Braque de Weimar
Chien d’Eau Espagnol
DM-sod1a - Myélopa&ie Dégénéra"ve
HYM - Hypomyélinisa"on
Bouvier Bernois
Braque de Weimar
Bouvier Bernois
APR-shet - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Chien de Berger des Shetland
APR-pap - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Epagneul Nain Con"nental Papillon & Phalène
GR-PRA1 - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Golden Retriever
CNB - Cécité Nocturne
Berger de Brie
West Highland White Terrier, Cairn Terrier
DM - Myélopa&ie Dégénéra"ve
CNM- Myopa&ie Centronucléaire
Husky, Samoyède
AUTRES MALADIES OCULAIRES
DM-sod1b - Myélopa&ie Dégénéra"ve
GLD - Leucodystrophie à Cellules Globoïdes
Mas"ff, Bullmas"ff
Toutes races (sauf Bouvier Bernois)
CD - Dégénérescence Précoce des Cônes
Braque Allemand
POAG-A - Glaucome Primaire à Angle Ouve$
Retriever du Labrador
Basset Fauve de Bretagne
CATARACTES
MC - Myotonie Congénitale
Schnauzer Nain
JLPP - Paralysie Laryngée Juvénile et Polyneuropa&ie
Ro#weiler, Terrier Noir Russe
HC - Cataracte Héréditaire
PLL-A - Luxa"on du Cristallin
Staffordshire Bull Terrier
Bull Terrier Mini, Chien Chinois à Crête, Fox Terrier, Jagd/Parson/Ja'
Terrier, Terrier Tibétain, Bouvier Australien, Welsh Terrier
HSF4-A - Cataracte Héréditaire
CMR1 - Ré"nopa&ie Mul"focale
Berger Australien, Berger Américain Miniature
AMPN - Polyneuropa&ie
EHC - Cataracte Héréditaire Juvénile
Malamute de l’Alaska
Boston Terrier
LPN1 - Polyneuropa&ie de Type 1
CMR2 - Ré"nopa&ie Mul"focale
ATROPHIES DE LA RÉTINE
Leonberg, Saint Bernard
APR-bas - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Basenji
EFS - Syndrome de Chute Episodique
APR-pde6b - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Cavalier King Charles
Sloughi
NCL-A - Ataxie Cérébelleuse
Montagne des Pyrénées, Mas"ff, Bullmas"ff, Dogue Bordeaux,
Berger Australien, Dogue des Canaries, Cane Corso, Bouledogue
Américain, Bulldog
Staffordshire Terrier Américain, American Bully
APR-rcd1 - Atrophie Progressive de la Ré"ne
NCL-C - Céroïde-Lipofuscinose Neuronale
APR-rcd3 - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Se#er Irlandais
Coton de Tuléar
MALADIES OCULAIRES OPTIGEN
APR-prcd - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Berger Australien, Caniche, Co'er, Golden Retriever, Labrador
AOC - Anomalie de l’Oeil du Colley
Berger Australien, Border Collie, Shetland, Colley, Retriever de la
Nouvelle Ecosse, Berger Américain Miniature
Welsh Corgi Cardigan, Chien Chinois à Crête
Terrier Tibétain
TESTS MALADIE CHAT
MALADIES NEUROMUSCULAIRES
MALADIES OCULAIRES
SMA - Atrophie Musculaire Spinale
APR-rdac - Atrophie Progressive de la Ré"ne
Maine C(n
Abyssin, Somali, Siamois, Cornish Rex, Oriental, Bengal, Balinais,
Tonkinois, Singapura, Munchkin, Ocicat, American Wirehair, American Curl, Thaï
HK - Myopa&ie Hypokaliémique
Burmese, Burmilla, Tonkinois, Sphynx, Devon Rex, Cornish Rex,
Bombay, Singapura
CMS - Spas"cité
MALADIES CARDIAQUES
HCM-A - Cardiomyopa&ie Hype$hrophique
Sphynx, Devon Rex
Maine C(n
MALADIES IMMUNITAIRES
Ragdoll
Sacré de Birmanie
GSD4 - Glycogénose de Type IV
Norvégien
PKDef - Déficience en Pyruvate Kinase
Abyssin, Bengal, Norvégien, Laperm, Maine C(n, Mau Egyp"en,
Savannah, Sibérien, Singapura, Somali
MALADIES RÉNALES
PKD - Polykystose Rénale
HCM-C - Cardiomyopa&ie Hype$hrophique
NUDE - Syndrome de Nudité
MALADIES MÉTABOLIQUES ET DU SANG
Bri"sh, Burmilla, Cha$reux, Exo"c, Persan, Ragdoll, Sacré de
Birmanie, Sco#ish Fold
TESTS PHÉNOTYPIQUES CHIEN & CHAT
CHAT
CHIEN (SUITE)
CHIEN (SUITE)
CP - Colour Point
OCA-B - Albinisme Oculo-Cutané
Lhassa Apso, Shih Tzu, Pekinois, Spitz Allemand
COUL-3 - Couleur du Pelage
AMB - Couleur Ambre
COUL-1 - Couleur du Pelage
QC - Queue Cou$e
Mul"-races
Norvégien
Terre-Neuve, Terrier Tibétain, Shar-Peï, Dobermann
Epagneul Français
Mul"-races
PL - Longueur du pelage
CHIEN
Mul"-races
MERLE - Couleur Merle
IC - Poil Lisse ou Face Rase / Furnishings
Berger Australien, Berger de Bauce, Berger des Pyrénées, Border
Collie, Shetland, Chihuahua, Colley, Te'el, Welsh Corgi
Berger des Pyrénées, Bichon Havanais, Braque Hongrois, Caniche,
Fox Terrier, Griffon Bruxellois, Te'el, Terrier Irlandais
DIL - Dilu"on
COUL-2 - Couleur du Pelage
Mul"-races
Test validé également pour d’autres races : www.antagene.com
Retriever du Labrador, Flat Coated Retriever, Caniche, Dalma"en
Test validé également pour d’autres races : www.antagene.com
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Condi!ons Générales de Vente sur antagene.com, rubrique Co"ander / Documents
MATÉRIEL DE PRÉLÈVEMENT
Pour co%ander des tests ADN ou des kits de prélèvement ANTAGENE (fro#is buccal) :
• sur client.antagene.com (l’espace client d’ANTAGENE)
• sur www.cerbavet.com, rubrique Co%ander du matériel
• par téléphone auprès du Service Client d’ANTAGENE : 04 37 49 90 03
PRÉLÈVEMENT PAR FROTTIS BUCCAL
PRÉCAUTIONS :
• L’animal ne doit pas avoir mangé, tété ou bu depuis 30 minutes
• Si possible, isoler l’animal de ses congénères 30 minutes avant le prélèvement
• Une fois so$i de son emballage, l’écouvillon ne doit toucher que l’animal à prélever
• Ne#oyer le matériel entre chaque prélèvement (pince)
PRÉLÈVEMENT :
• Glisser la cytobrosse entre la gencive et la joue de l’animal
• Appuyer sur la joue au niveau de la cytobrosse avec le pouce et tourner la cytobrosse
pendant 20 secondes
• Me#re la cytobrosse dans le tube contenant de l’é&anol
• Couper la cytobrosse au ras de la brosse#e, afin de pouvoir fermer le bouchon sans forcer
• Vérifier que le tube ne fuit pas
• Repo$er le numéro de prélèvement sur le formulaire
AUTHENTIFICATION PAR LE VÉTÉRINAIRE
Pour la reconnaissance officielle du résultat et la délivrance d’un ce$ificat géné"que, le vétérinaire :
• vérifie l’iden"fiant de l’animal (n° de puce ou de tatouage)
• repo$e le n° du tube sur le ce$ificat de prélèvement
• complète le ce$ificat de prélèvement en apposant son n° d’ordre, tampon et signature
EXPÉDITION DU PRÉLÈVEMENT
Le prélèvement peut être collecté par Cerba Vet (J+2 garan") en u"lisant la poche#e «température ambiante»ou
envoyé par courrier postal à ANTAGENE (J+3 à J+4 en moyenne). L’envoi doit comprendre :
• le prélèvement
• le formulaire complété et signé
• le règlement à l’a#en"on d’ANTAGENE par chèque, par ca$e bancaire ou virement (formulaire et c(rdonnées bancaires sur antagene/com rubrique Co%ander/Paiement)
Compte personnel en ligne sécurisé sur client.antagene.com :
• dossiers, factures PDF et solde du compte
• animaux et tests ADN
• résultats (ce$ificats géné"ques PDF)
• co%andes des tests ADN ou des kits de prélèvement
Envoi par email :
• accusé de récep"on des prélèvements
• factures (PDF)
• résultats (ce$ificats PDF)
Pour ac!ver votre compte en ligne, se connecter sur client.antagene.com :
• cliquer sur «créer un compte ANTAGENE»
• indiquer votre adresse email dans la rubrique «Vous êtes déjà client»
FDE_ANTAGENE_15nov 2016
COMPTE EN LIGNE ANTAGENE & RÉCEPTION DES RÉSULTATS
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