République Française

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Département du Var
VILLE DE BRIGNOLES
Formulaire pour l’annonce de blessures par morsure de chien sur une personne
(annonce faite par le / la vétérinaire et autres personnes soumises à l’obligation d’annonce)
Identité de la personne mordue
Nom, prénom
Adresse
NPA, localité
Téléphone
Données sur l’animal qui a mordu (données obligatoires)
Espèce
Race
Sexe
 Mâle  Femelle  Castré
Taille / poids (*)
 Petite
 Moyenne
Informations relatives au cas
Plainte déposée auprès de la police
 oui
Date / heure
Lieu
Domaine public  oui  non
Morsure
 Une seule morsure
Type de blessure
 Hématome, tuméfaction, éraflure
(plusieurs choix sont possibles)
Localisation
(plusieurs choix sont possibles)
Age :
Numéro d’identification :
Poids :
 Grande
 Géante
 non
« Sur le territoire du chien »  oui
 non
 Plusieurs morsures
 Arrachement musculaire
 Perforation de l’épiderme
 Fracture
 Perforation musculaire
 Mordu / secoué à mort
 Lacération musculaire
 Autres __________________________
 Tête / cou
 Ventre
 Nuque
 Membres
 Dos
 Autres __________________________
(*) voir au verso
Identité du détenteur / de la détentrice du chien qui a mordu (si connue)
Nom, Prénom
Adresse
NPA, localité
Téléphone
Formulaire pour l’annonce de blessures par morsure de chien sur une personne
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(*) Taille du chien :

Petite
Jusqu’à environ 45 cm au garrot et environ 15 kg
(par exemple : Caniche miniature, nain ou moyen, Carlin, Pinscher nain, Chihuahua,
West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier, Cairn Terrier et Jack Russel Terrier,
Beagle, English Cocker Spaniel, etc…)

Moyenne
D’environ 45 à 55 cm au garrot et d’environ 16 à 25 kg
(par exemple : Border Collie, Bouvier Appenzellois, Bouvier de l’Entlebuch, English
Springer Sapniel, etc…)

Grande
D’environ 56 à 70 cm au garrot et d’environ 26 à 45 kg
(par exemple : Berger Allemand, Labrador et Golden Retriever, Braque Allemand à poil
court, Grand Epagneul de Münster, Setter, Hovawart, Boxer, Dobermann, etc…)

Géante
Au dessus d’environ 70 cm au garrot ou de plus d’environ 45 kg
(par exemple : Chien Saint-Bernard, Dogue Allemand, Leonberger, Chien de Montagne
des Pyrénées, Grand Bouvier Suisse, etc…)
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