Formulaire Demande remboursement cotisation Etudiante_20162017

Demande de remboursement
Cotisation de Sécurité sociale étudiante
Aquitaine
Année scolaire : ………… / ……………
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de tél : ………………………………………..…
- Courriel : ………………………………………………………………….........
Etablissement d’inscription : ...……………………………………………………………………………………………………….
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Diplôme préparé : ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
N° d’étudiant (INE) : ………………………………………..…….. - N° Sécurité sociale : ………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motif de la demande
Boursier
Ayant droit (des parents, du conjoint ou autre)
Salarié(e)
Annulation d’inscription
Double inscription
Pièces justificatives
Joindre obligatoirement à la demande de remboursement :
1 - le (ou les) certificats d’inscription mentionnant le montant payé pour la cotisation de Sécurité sociale,
2 - un RIB à votre nom et prénom. Si le RIB est au nom d’un tiers, joindre une procuration.
3 - le justificatif correspondant à votre situation :
boursier : copie recto-verso de l’avis définitif d’attribution de bourses pour l'année scolaire concernée.
étudiant âgé de moins de 20 ans au 31/08/2017 : copie de la carte d'identité.
étudiant âgé de plus de 28 ans au 01/09/2017 : copie de la carte d'identité.
ayant droit :
- Mariage ou PACS : copie de l'attestation de droits précisant la notion d'ayant droit et couvrant l'année
universitaire (01/09/2016 au 31/08/2017) + copie du livret de famille, ou un autre justificatif d'état civil.
- Concubinage : copie de l'attestation de droits précisant la notion d'ayant droit et couvrant l'année
universitaire (01/09/2016 au 31/08/2017) + attestation sur l'honneur complétée par le demandeur.
salarié(e) : copie du contrat de travail couvrant l'ensemble de l'année scolaire (du 01/09/2016 au 31/08/2017).
annulation d’inscription : certificat de radiation de l'établissement scolaire spécifiant impérativement la date à laquelle
l'étudiant a formulé sa demande d'annulation d'inscription.
double inscription : copie des justificatifs mentionnant les dates de paiement, délivrés par les deux établissements lors
de l'inscription.
Adresser l’ensemble de vos documents à :
Urssaf Aquitaine
Pôle Etudiant
10 Rue Antoine de Bourbon
64145 Billère Cedex
NB : La demande de remboursement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations familiales indûment versées
se prescrit par 3 ans, à compter de la date à laquelle lesdites cotisations ont été acquittées (art L243-6, alinéa 1 du
Code de la Sécurité Sociale).
Urssaf Aquitaine – Pôle Etudiants – juillet 2016