Demande d`affranchissement de droit d`auteur pour les œuvres du
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Demande d`affranchissement de droit d`auteur pour les œuvres du
Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du gouvernement du Canada Énoncé de confidentialité Les renseignements personnels ainsi recueillis servent à donner suite à votre demande d’affranchissement des droits d’auteur sur les œuvres du gouvernement du Canada. L’information demandée sur ce formulaire est fournie sur une base volontaire. Nous pouvons partager cette information avec d’autres ministères fédéraux uniquement si votre demande les concerne. Un formulaire incomplet peut entraîner le rejet de votre demande ou un délai de traitement. Tous les renseignements personnels créés, détenus ou recueillis par le ministère de la Justice sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels du gouvernement fédéral. À tout moment au cours de la collecte de données, vous serez invité à consentir à la collecte de vos renseignements personnels, et vous serez informé de son objet et de la manière d'exercer votre droit d'accès à ces renseignements. Pour de l’assistance à compléter ce formulaire, veuillez s’il vous plaît communiquer avec nous aux coordonnées indiquées sur la dernière page de ce formulaire. Veuillez prendre note que ce formulaire s’adresse aux oeuvres du Ministère de la Justice du Canada seulement, et que toutes les cases marquées d’un astérisque (*) doivent être complétées. 1. INFORMATION SUR LE DEMANDEUR (*) Nom : Titre (M., Mme, Mlle), Prénom, Nom de famille Nom de l’organisation (*) Type d’organisation (*) Adresse postale (*) Ville (*) Province/État (*) No. de téléphone (*) Code postal ou zip No. de télécopieur (*) Pays Courriel Adresse du site Web (*) Si la permission est accordée, nom de la personne ou de l’organisation qui a besoin de l’autorisation Individu mentionné ci-haut Organisation mentionné ci-haut Autre (préciser) Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du Ministère de la Justice du Canada 1/4 2. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU DEMANDEUR (*) But Reproduction Adaptation Révision Traduction (préciser les langues de votre ouvrage ci-dessous) N.B. Si le matériel doit être adapté ou révisé, des copies de l’adaptation et/ou de la révision de votre œuvre ainsi que de l’œuvre du Ministère de la Justice du Canada doivent être soumises avec votre demande. (*) Titre de votre ouvrage (*) Format(s) de votre oeuvre Cédérom audio Audiocassette Braille DVD Électronique / Internet Gros caractères Carte Papier Cédérom (*) Utilisation finale Commerciale Non commerciale Recouvrement de coûts Promotion (*) Prix pour vente commerciale ou pour recouvrement (*) Nombre de copies à être imprimées ou produites OU (*) Adresse(s) URL où votre ouvrage sera publié Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du Ministère de la Justice du Canada 2/4 3. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU GOUVERNEMENT DU CANADA (*) Titre de l'ouvrage de la Couronne Année/Date de publication AAAA (*) Format de la source du matériel Cédérom audio Audiocassette Braille Cédérom Disquette DVD Électronique / Internet Gros caractères Carte Microfiche Papier Vidéocassette (*) Numéros de référence (ISBN, ISSN, No. de catalogue ou de la publication) OU (*) URL exact où le matériel est publié (*) Description précise du matériel à être utilisé Figure Métrage Illustration Base de données Logo Carte Photo Tableau Texte Ouvrage entier Autre (préciser sous information supplémentaire) Volume / No. de fascicule No. des pages No. de la Table / Figure Image / No. de Photo / Description Information supplémentaire (Veuillez annexer une nouvelle feuille de papier s’il vous faut plus d’espace) Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du Ministère de la Justice du Canada Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du Ministère de la Justice du Canada 3/4 4. INFORMATION ADDITIONNELLE No. de dossier du demandeur (Si vous voulez attribuer un numéro) J’aimerais recevoir une réponse avant le AAAA/MM/JJ Avez-vous précédemment reçu une approbation pour l’utilisation de ce même matériel? Oui Non Si oui, numéro de dossier du Droit d’auteur de la Couronne antérieur. Toute correspondance doit être adressée à : Ministère de la Justice du Canada Direction des communications Administrateur du droit d’auteur 284, rue Wellington Ottawa, Ontario K1A 0H8 Télécopieur : (613) 948-2983 | Courriel : [email protected] Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du Ministère de la Justice du Canada 4/4